Эндопротезирование тазобедренного сустава у пациентов с тяжелыми степенями дисплазии (стр. 6 )

Мы в своей практике выполняем эндопротезирование при высоком вывихе бедра с остеотомией бедренной кости по T. Paavilainen. Планирование вмешательства начинают с определения разницы в длине конечностей. При одностороннем процес - се и при наличии каких-либо операций в анамнезе целесообразно выполнение телерентгенограмм обеих нижних конечностей с захватом таза, поскольку односторонний вывих приводит к разнице в степени нагружения конечностей и интенсивности их роста. соответственно, со временем может развиться существенная диспропорция правой и левой нижних конечностей с разницей в длине контралатеральных бедер и голеней, которую не - возможно определить по обзорным рентгенограм - мам таза. Такую разницу в длине конечностей можно определить клинически путем ее посегментного измерения, но телерентгенограммы более точно отражают данные изменения, поскольку не зависят от степени мышечной атрофии.

В своей практике в качестве хирургического доступа мы используем разрез по наружной поверхности бедра в положении пациента на «здоровом» боку от точки, расположенной на 1–2 см выше смещенного в проксимальном направлении большого вертела до уровня на 3–4 см дистальнее зоны предполагаемой остеотомии. После рассечения кожи и фасции освобождается кость по заднему краю наружной порции четырехглавой мышцы бедра и частично непосредственно под мышцей. осуществляется ви - зуализация малого вертела как ориентира для опре - деления уровня остеотомии (в случае затруднения с визуализацией малого вертела уровень может быть определен от верхушки большого вертела). если планируемый уровень остеотомии локализу - ется ниже малого вертела, место прикрепления ла - теральной порции четырехглавой мышцы остается интактным и освобождается только кость на уров - не будущей резекции, а мягкие ткани защищают ретракторами хомана или лопатками буяльского.

Если же уровень остеотомии планируется осуществить в области малого вертела, заднюю часть латеральной порции отсекают от места прикрепления к кости. Производится поперечная остеотомия бедренной кости на уровне, определённом при предоперационном планировании (как правило, несколько ниже малого вертела). Проксимальный фрагмент ассистент захватывает однозубым крючком за спил и постепенно отводит кверху и кнаружи, пока хирург осуществляет его мобилизацию по внутренней поверхности и рассекает перерастянутую капсулу сустава, чтобы вывести головку бедренной кости в рану. Затем осуществляется продольная остеотомия большого вертела, при этом сохраняется его наружная часть с прикрепляющимися к нему мышцами, а головка и шейка бедренной кости удаляются. остеотомированный вертел отводится в проксимальном направлении и удерживается там с помощью гвоздя Штаймана, вследствие этого появляется широкий доступ к вертлужной впадине. для ее визуализации резецируют гипертрофированную капсулу сустава и несколько кпереди и глубже идентифицируют истинную вертлужную впадину, которая имеет вытянутую форму, малые размеры и заполнена рубцовой и жировой тканями. После удаления мягких тканей осуществляется расстановка ретракторов хомана: для удержания ретрактором бедра в его канал вводится толстый гвоздь Штаймана, на передний край устанавливается широкий ретрактор, узкий ретрактор заводится за нижний край впадины, чтобы убедиться в правильности ее локализации, и второй узкий ретрактор устанавливается на задне-верхний край впадины как ориентир для оценки возможного смещения реконструированной впадины в краниальном направлении. обработку впадины начинают при помощи фрез малого размера (36 мм). После первой фрезы можно повторно сориентироваться относительно правильности локализации истинной вертлужной впадины с помощью шила, проверив переднюю и заднюю стенки. В отдельных случаях при контакте краев впадины с малым вертелом происходит ее заполнение костно-хрящевыми напластованиями, что значительно затрудняет интраоперационную ориентацию. В таких ситуациях целесообразно долотом удалить остеофит, шилом проверить направление рассверливания и только потом приступить к обработке впадины фрезами. После того как первыми фрезами сформирована полусферическая впадина, дальнейшую обработку осуществляют обратным ходом фрезы, чтобы не выбирать ос - лабленную вследствие ненагружаемости кость, а уплотнять ее.

При достижении хорошего покрытия и плотной посадки фрезы имплантируется вертлужный ком - понент бесцементной фиксации и, как правило, до - полнительно фиксируется одним-двумя винтами.  В нашей практике мы обязательно использу - ем минимум два винта, поскольку в процессе примерочного вправления нередко возникают значи - тельные нагрузки на край вертлужного компонента, которые могут привести к потере его фиксации. После установки вертлужного компонента выпол - няются обработка бедра и имплантация бедренного компонента эндопротеза. далее осуществляют подбор модульной головки и вправление бедра. После окончательного вправления эндопротеза осуществляют низведение большого вертела, для чего в ряде случаев необходимо провести тщатель - ный релиз мягких тканей, и выполняют его транспозицию на наружную поверхность бедренной кости с фиксацией, обычно при помощи проволоки и вин - тов или иногда специальной пластиной.  (рис 24)

Рис 24 этапы хирургического вмешательства при эндопротезировании по T. Paavilainen:
а – смещенный проксимальный отдел бедра, истинная вертлужная впадина находится ниже головки бедренной кости; б – производится поперечная остеотомия на запланированном уровне, а затем продольная резекция проксимального отдела; в – продольная резекция осуществляется после выведения проксимального отдела бедра в рану и удержания фрагмента костными щипцами

Рис 24-1 этапы хирургического вмешательства при эндопротезировании по T. Paavilainen:
г – внутренняя часть проксимального отдела удаляется, оставшаяся часть большого вертела отводится вверх, а дистальный отдел бедра – кзади и фиксируются гвоздями Штаймана; д – удаленная медиальная часть большого вертела; е – отсутствие проксимального отдела позволяет добиться хорошей визуализации вертлужной впадины; ж – после установки компонентов осуществляется вправление головки эндопротеза; з – большой вертел с умеренным натяжением укладывается по наружной поверхности диафиза бедренной кости и фиксируется серкляжом и винтами

Указанная операция является технически сложной и имеет несколько «подводных камней». в ряде случаев достаточно сложно добиться хорошей первичной фиксации вертлужного компонента. это связано с двумя факторами: 1) рудиментарная вертлужная впадина часто имеет вид полукольца с большим дефицитом костной ткани по передне - нижней поверхности, а атрофичная губчатая кость не позволяет добиться press-fitt эффекта; 2) дефицит покрытия чашки и тонкая передняя стенка не позволяют имплантату зайти за кольцо вертлужной впадины, а локальная слабость кости затрудняет надежную фиксацию винтов. возможным вариантом выбора является использование вертлужного компонента с пористым покрытием (для обеспечения быстрой вторичной остеоинтеграции) и тщательный выбор места и направления введения винтов. один из винтов должен войти в толщу под - вздошной кости и располагаться строго соосно отверстию в чашке. При несоблюдении второго условия при затягивании винта происходит разворот чашки, как правило, в вертикальную позицию со всеми вытекающими отсюда негативными послед - ствиями. Второй винт проходит спереди-назад и обеспечивает дополнительную ротационную стабильность. в нашей практике в подавляющем боль - шинстве случаев вертлужные компоненты имели размер 44–46 мм, поэтому для профилактики быстрого износа мы используем поперечносвязанный полиэтилен. учитывая полную мобилизацию отводящих мышц, антеверсию чашки задавали как при заднем доступе – около 25°. Забивание чашки должно проводиться очень аккуратно, т. к. нередко дном вертлужной впадины является тонкая костная пластинка, не имеющая достаточной механической прочности. Последствия перелома дна вертлужной впадины, а особенно поперечного перелома с раз - витием нестабильности вертлужной впадины, могут иметь крайне тяжелые последствия из-за осте - опороза и дефицита костной ткани.

Могут возникнуть сложности при низведении большого вертела. это связано с двумя причина - ми: рубцовым перерождением мышц после ранее перенесенных операций либо попыткой слишком большого одномоментного удлинения ноги. как мы уже говорили, рекомендованное удлинение ноги не должно превышать 3 см. Поэтому в случае от - сутствия предшествующих операций низведение большого вертела на 5,5–6 см и контакт между кост - ными фрагментами на протяжении 3 см не составляет проблем. При наличии послеоперационных рубцов, различных реконструкций костной ткани, даже при удлинении ноги на 3 см могут возникнуть проблемы с обеспечением должной величины контакта костных поверхностей. Периодически сложность с низведением вертела возникает также при типе с1 по Hartofilakidis, когда костные разрастания в области ложной впадины и плотная рубцовая капсула значительно ограничивают растяжимость отводящих мышц и смещение вертела. существуют некоторые технические приёмы, позволяющие уве - личить низведение большого вертела. Прежде всего, это тщательная ревизия мышц с рассечением рубцовых перетяжек, препятствующих перемещению, остеотомия крыла подвздошной кости вместе с прикрепляющимися ягодичными мышцами с целью их последующего дистального низведения. в случае ограниченного контакта большого вертела с диафизом бедренной кости для обеспечения стабильной фиксации целесообразно использо - вать вильчатую пластину. введение в большой вертел двух-четырех винтов с угловой стабильностью создает хорошую ротационную стабильность и обеспечивает условия для сращения (рис. 25).