Для синдрома Криглера-Найяра II типа свойственно умеренное снижение активности УДФ-глюкуронилтрансферазы, и билирубиновая энцефалопатия у таких новорожденных развивается редко. Выраженность желтухи существенным образом уменьшается под действием низких доз фенобарбитала, которые активируют УДФ-глюкуронилтрансферазу.

Желтуха с преимущественно конъюгированной гипербилирубинемией встречается при:

1. Нарушениях экскреции желчи в желчные капилляры вследствие:

    повреждения гепатоцитов (вирусный гепатит, токсический гепатит, цирроз печени) застоя желчи в желчных капиллярах печени, то есть при внутрипеченочном холестазе наследственно-обусловленных дефектах транспорта конъюгированного билирубина из гепатоцитов в желчные капилляры (синдром Дабина-Джонсона, синдром Ротора)

2. Повреждении внутрипеченочных желчных протоков. Это наблюдается при:

    первичном билиарном циррозе печени первичном склерозирующем холангите опухолях печени отторжении трансплантированной печени функциональном внутрипеченочном холестазе у беременных наследственно-обусловленных заболеваниях, характеризующихся внутрипеченочным холестазом.

3. Обструкции внепеченочных желчевыводящих путей вследствие:

    холедохолитиаза и холелитиаза (закупорки желчевыводящих протоков конкрементами) опухолей желчевыводящих путей и головки поджелудочной железы либо отека поджелудочной железы стриктур желчевыводящих протоков попадания гельминтов в просвет желчевыводящих путей первичного склерозирующего холангита.

Рассмотрим эти причины боле подробно.

НЕ нашли? Не то? Что вы ищете?

Гепатоцеллюлярные заболевания печени (гепатиты, циррозы, острая дистрофия печени) проводят к конъюгированной гипербилирубинемии потому, что при этих заболеваниях из-за повреждения архитектоники гепатоцитов нарушается экскреция конъюгированного билирубина в желчные капилляры. Однако следует отметить, что при гепатоцеллюлярных заболеваниях в крови может увеличиваться содержание непрямого билирубина вследствие нарушения его конъюгации с глюкуроновой кислотой.

Синдром Дабина-Джонсона (хроническая идиопатическая желтуха) характеризуется нарушением выведения конъюгированного билирубина, а также некоторых метаболитов лекарственных препаратов из гепатоцитов в желчные капилляры. Эта форма патологии наследуется по аутосомно-рецессивному типу. В основе патогенеза этого синдрома лежит инактивирующая мутация гена MRP 2, который кодирует образование соответствующего белка. Этот белок в физиологических условиях ответственен за АТФ-зависимый перенос конъюгированного билирубина в желчные капилляры. Синдром Дабина-Джонсона часто может протекать бессимптомно, однако при этой форме обнаруживаются макро - и микроскопические признаки поражения печени. Внешне печень имеет темно-коричневую окраску из-за отложения в гепатоцитах и Купферовских клетках пока не идентифицированного пигмента темно-коричневого цвета.

Синдром Ротора (семейная конъюгированная гипербилирубинемия) наследуется по аутосомно-рецессивному типу и характеризуется, как и синдром Дабина-Джонсона, нарушением транспорта конъюгированного билирубина из гепатоцитов в желчные капилляры. Однако, в отличие от синдрома Дабина-Джонсона, пигментная дистрофия печени при нем не развивается.

Наследственно-обусловленные заболевания, характеризующиеся внутрипеченочным холестазом

Болезнь Байлера характеризуется прогрессирующим внутрипеченочным холестазом, диареей и недостаточностью экзокринной функции поджелудочной железы, а также быстрым развитием печеночной недостаточности. Клинические проявления этого заболевания сходны с проявлениями прогрессирующего семейного внутрипеченочного холестаза. Эти формы патологии, а также злокачественный рецидивирующий внутрипеченочный холестаз  обусловлены мутацией гена FIC1 (Familial Intrahepatic Cholestаsis). Предполагается также, что наследственно-обусловленные заболевания с признаками внутрипеченочного холестаза являются результатом мутаций других генов, например гена, кодирующего образование белка, переносящего соли желчных кислот и билирубин в желчные капилляры, а также гена, кодирующего синтез белка-переносчика фосфолипидов через стенку желчных капилляров.

При внутрипеченочном, а особенно внепеченочном холестазе развивается холестатический синдром. Для него характерны следующие признаки:

Желтуха. Механизм конъюгированной гипербилирубинемии при внепеченочном холестазе: обтурация внепеченочных желчевыводящих протоков → повышение давления внутри желчевыводящих протоков  → увеличение проницаемости их стенок или разрыв желчевыводящих протоков → конъюгированная гипербилирубинемия (желтуха), холемия. Кожный зуд. Он возникает в результате раздражения нервных окончаний попадающими в кровь желчными кислотами. Мальабсорбция и стеаторея. Они вызваны нарушением эмульгирования жирных кислот в тонком кишечнике из-за снижения выделения в него желчи. При этом могут наблюдаться признаки дефицита жирорастворимых витаминов - А, Д, Е, К.

Нарушения липидного обмена, гиперхолестеринемия. Эти расстройства обусловлены повреждением гепатоцитов в результате длительного холестаза.

Проявления геморрагического диатеза. Механизмы: (а) холемия способствует нарушению целостности сосудистой стенки; (б) в условиях дефицита витамина К нарушается синтез II, VII, IX и X факторов свертывания крови; (в) желчные кислоты при попадании в кровь способствуют нарушению функций тромбоцитов и уменьшению продолжительности их жизни; (г) при ДВС-синдроме, во многом обусловленном активацией XII фактора свертывания крови желчными кислотами, развивается коагулопатия потребления. Нарушения функций сердечно-сосудистой системы -  артериальная гипотензия из-за снижения сосудистого тонуса и брадикардия. Последняя обусловлена замедлением образования импульсов в синусовом узле под действием желчных кислот. Нервно-психические расстройства. Вначале отмечаются быстрая утомляемость, раздражительность, диссомнические расстройства (сонливость днем и бессонница ночью), которые сменяются вялостью, сонливостью, заторможенностью. Это связано с токсическим действием желчных кислот на активность нейронов ЦНС. Кроме того, замедляются процессы нервно-мышечной передачи, что приводит к уменьшению ответных реакций  на действие внешних раздражителей. В условиях длительной холемии могут поражаться гепатоциты. Это приводит к усугублению нарушений функций печени. Повышение активности печеночных ферментов  - щелочной фосфатазы, АлАТ и АсАТ в сыворотке крови вследствие повреждения гепатоцитов и/или нарушения их функций на фоне длительного холестаза.

После установления типа гипербилирубинемии необходимо выяснить ее причину. С этой целью следует проанализировать характер изменения содержания билирубина и продуктов  его метаболизма в крови, моче и кале (табл.).

Таблица

Дифференциально-диагностические признаки желтухи

(R. K. Murray, 1993 с изменениями и дополнениями)

Вид желтухи

Цвет кожных покровов

Кровь

Моча

Кал

Гемолити-

ческая

Лимонно-желтый

Билирубин общ.↑;

билирубин неконъюгированный ↑

Стеркобилиноген↑

Стеркоби-лин ↑

гиперхоличный кал

Печеночная

Шафранно-желтый

Билирубин общ.↑;

билирубин конъюгированный и неконъюгированный ↑

Стеркобилиноген↓

Билирубин (+)

Уробилиноген ↑

Стеркоби-лин  ↓

гипохоличный кал

Обтура-цион-

ная

Желтый с зеленоватым оттенком

Билирубин общ.↑ ;

билирубин конъю-гированный ↑

(при длительно существующем хо-лестазе вследствие вторичного повреж-дения гепатоцитов может возрастать содержание и не-конъюгированного билирубина

Стеркобилиноген (-)

Билирубин (+)

Стеркобилин (-)

или ↓↓↓ (кал ахоличен)

Условные обозначения: ↑ - содержание увеличено; (+) - содержится; (-) - не содержится; ↓ - содержание снижено; ↓↓↓ - содержится в следовых концентрациях.

Примечание: В некоторых лабораториях качественные и полуколичественные методы определения желчных пигментов не позволяют дифференцировать стеркобилиноген от уробилиногена.

Принципы лечения желтухи

До начала лечения этого синдрома необходимо установить причину желтухи. При печеночной желтухе необходимо комплексное лечение основного заболевания (гепатита, острой печеночной недостаточности, гепатоцеллюлярной карциномы, цирроза печени и др.). Гемолитическая желтуха требует лечения той формы патологии, которая провела к ней. С целью уменьшения токсического действия неконъюгированного билирубина на нейроны ЦНС у новорожденных проводится фототерапия и назначаются низкие дозы фенобарбитала. Целесообразность фототерапии объясняется тем, что билирубин - пигмент желтого цвета, который хорошо поглощает цвет “синей” лампы с длиной волны около 450 μм. При этом неконъюгированный билирубин превращается в водорастворимый люмирубин, выводящийся из организма с мочой. Фенобарбитал, повышая активность УДФ-глюкуронилтрансферазы, способствует снижению концентрации в крови неконъюгированного билирубина. Наличие обтурационной желтухи требует устранения препятствия оттоку желчи. Если достигнуть этого не удается, проводится симптоматическое лечение холестатического синдрома.

ГЕПАТОЦЕЛЛЮЛЯРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

К гепатоцеллюлярным заболеваниям относятся гепатиты, циррозы печени и гепатозы.

Гепатиты - воспалительные заболевания печени, характеризующиеся повреждением гепатоцитов, активацией клеток крови и разрастанием соединительной ткани. По этиологии гепатиты могут быть инфекционной и неинфекционной природы.

Инфекционные гепатиты вызываются следующими агентами:

    вирусами, в частности, вирусами гепатита А; В; С; Д; Е; вирусами Эпштейна-Барра, Ласса, Марбурга, Эбола; вирусами краснухи, простого герпеса, цитомегаловирусами, энтеровирусами другими микроорганизмами: лептоспирами, а также простейшими, например, Entamoeba histolytica и др.

Неинфекционные гепатиты развиваются в результате действия гепатотропных ядов и некоторых лекарственных препаратов (ацетаминофена, алкоголя, препаратов золота; изониазида, галотана и др.). Эти гепатиты называют токсическими. Кроме того, неинфекционные гепатиты могут быть следствием нарушения артериального кровообращения при различных формах патологии, например, при шоке. В этом случае принято говорить об ишемических гепатитах.

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 8