Патофизиология печени (стр. 8 )

При портальной гипертензии развиваются ее осложнения:

Активируются портокавальные анастомозы. Они располагаются в подслизистом слое нижней трети пищевода и верхней части желудка (анастомоз между портальной веной и коронарной веной желудка); подкожно в околопупочной области селезенки (между диафрагмой и брюшной стенкой живота), а также в подслизистом слое прямой кишки. Наиболее опасно варикозное расширение вен пищевода, которое часто сопровождается пищеводным кровотечением. В 30-50% случаев кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода приводит к смертельному исходу из-за острой массивной кровопотери на фоне гипокоагуляции, как правило, сопровождающей тяжелые заболевания печени. Расширение околопупочных подкожных вен внешне проявляется как характерное усиление венозного рисунка – «caput medusae» (голова медузы). Развивается спленомегалия,  осложняющаяся синдромом гиперспленизма. Важнейшим проявлением гиперспленизма является уменьшение содержания эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов в единице объема периферической крови. Это происходит из-за повышенного разрушения форменных элементов крови активированными мононуклеарными фагоцитами. Кроме того, из-за венозной гиперемии сосудов селезенки может развиться их тромбоз. Часто появляется асцит – скопление свободной жидкости в брюшной полости. По своему характеру асцитическая жидкость при портальной гипертензии является транссудатом. Патогенетические механизмы асцита при портальной гипертензии многочисленные:

в соответствии с механизмами транскапиллярного обмена Старлинга, поышение давления в системе воротной вены приводит к увеличению гидростатического давления в просвете этих кровеносных сосудов и увеличению фильтрации жидкой части крови через хорошо пронициамый эндотелиальный слой синусоидов в пространство Диссе. Оттуда транссудат быстро проникает в лимфатические капилляры, и в том случае, если процесс образования лимфы начинает превышать ее способность поступать в лимфатическую цистерну и грудной проток, происходит экстравазация жидкости в брюшную полость. При лапароскопии при этом наблюдается «плачущая печень». Происходят задержка Na+, нарушение экскреции воды и увеличение объема циркулирующей крови. В настоящее время существует три теории, пытающихся объяснить механизмы активации РААС при портальной гипертензии. В соответствии с теорией «малого наполнения сосудистого русла», скопление жидкости в брюшной полости вызывает уменьшение эффективного внутрисосудистого объема крови с последующей активацией РААС. Однако в некоторых случаях при портальной гипертензии и асците ОЦК бывает увеличен. Теория «избыточного кровотока» объясняет механизм формирования асцита тем, что при увеличении давления в системе воротной вены снижается чувствительность механорецепторов печени. Это приводит к задержке Na+ и воды в организме из-за активации СНС и образования эндотелина-1 с последующим нарушением почечного кровотока, активацией РААС и увеличением транссудации жидкости в брюшную полость. Теория «периферической артериальной вазодилатации» полагает, что в основе активации РААС лежит снижение кровенаполнения сосудистого русла, вызванное расширением артериальных сосудов брюшной полости в результате повышения локальной продукции оксида азота и глюкагона и нарушения их деградации в печени. При этом активируется не только РААС, но и симпатическая нервная система, а также увеличивается секреция в кровь АДГ. В результате возрастает объем циркулирующей крови  и усиливается транссудация жидкости в брюшную полость. Гипоальбуминемия, наблюдающаяся при заболеваниях печени, способствует прогрессированию асцита из-за снижения внутрисосудистого онкотического давления.

Портальная гипертензия часто осложняется спонтанным бактериальным перитонитом. Основными микроорганизмами, вызывающими это опасное для жизни осложнение, являются Escherichia coli, Streptococcus pneumoniae, Klebsiella и другие грам-отрицательные бактерии. Они проникают в брюшную полость гематогенным и лимфогенным путями, а также через стенку кишечника. Спонтанный бактериальный перитонит развивается преимущественно у тех пациентов, содержание белка у которых в асцитической жидкости очень невысоко, а значит, низка и ее опсонизирующая активность. К серьезным осложнениям портальной гипертензии относится гепаторенальный синдром и портосистемная энцефалопатия (см. выше).

ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) характеризуется образованием камней (конкрементов) в желчном пузыре и/или желчевыводящих протоках. Если конкременты обнаруживаются в желчном пузыре, говорят о холелитиазе, если общем желчном протоке – о холедохолитазе. В зависимости от преобладающего состава желчных камней, они могут быть пигментными, холестириновыми и смешанными.

Пигментные камни бывают черными и коричневыми.  Основным компонентом этих камней является билирубинат кальция. Черные камни чаще всего встречаются при гемолизе эритроцитов и заболеваниях печени. Основной механизм их образования – увеличение концентрации неконъюгированного билирубина в желчи, и осаждение его вместе с ионами Ca+ на муциноподобных гликопротеинах желчи. Коричневые пигментные камни, как правило, образуются вне желчного пузыря и состоят из кальциевых солей неконъюгированного билирубина, включений холестерина и кальциевых солей жирных кислот. Образование коричневых камней связано с бактериальными инфекциями желчевыводящих путей (вызванных чаще всего E. coli) и паразитарными заболеваниями (аскаридозом, клонорхозом). Существенная роль в механизмах камнеобразования в этом случае принадлежит застою желчи. Патогенез образования коричневых камней можно представить в виде следующей схемы:

Застой желчи → массивный рост бактериальной микрофлоры → образование бактериями больших количеств фосфолипазы А2 → расщепление фосфолипидов желчи до свободных жирных кислот; Продукция E. coli и/или эпителиальными клетками желче-выводящих протоков β-глюкуронидазы → деконъюгация билирубина диглюкуронида → образование в присутствии свободных жирных кислот и желчных кислот кальциевых солей билирубина; Уменьшение содержания желчных кислот и фосфолипидов в составе желчи → повышение насыщения желчи холестерином → увеличение вязкости желчи («сладж», желчь в виде замазки) → осаждение холестерина, кальциевых солей билирубина и желчных кислот на молекулах муцина и компонентах цитоскелета слущивающихся эпителиоцитов желчевыводящих путей → образование коричневых пигментных камней.

По частоте встречаемости холестериновые камни занимают первое место среди всех конкрементов желчного пузыря и желчевыводящих протоков. В физиологических условия холестерин секретируется гепатоцитами в желчь, где он и присутствует в виде смешанных липидных мицелл при оптимальном соотношении желчных кислот и лецитина. В том случае, если содержание холестерина в желчи возрастает и/или снижается концентрация желчных кислот и фосфолипидов, желчь становится перенасыщенной холестерином, и он выпадает в осадок в виде кристаллов. Образуются холестериновые камни, при этом в гепатоцитах снижается активность 7-гидроксилазы, превращающей холестерин в желчные кислоты. В результате формируется «порочный круг», способствующий дальнейшему образованию холестериновых камней. Обязательным условием для камнеобразования является наличие муциноподобных гликопротеинов и компонентов цитоскелета, которые являются «ядром» конкрементов.

Существует мнемоническое правило «5F» (англ.), определяющее факторы риска возникновения ЖКБ:

F – female (женщина);

F – forty (в возрасте старше 40 лет);

F – fertile (фертильная, имевшая несколько беременностей);

F – fat (страдающая ожирением);

F – flatulence (страдающая метеоризмом).

Действительно, в репродуктивном возрасте ЖКБ чаще страдают женщины – соотношение женщин-пациенток к мужчинам составляет приблизительно 2:1. Такая особенность объясняется влиянием эстрогенов на повышение секреции холестерина в желчь и снижение тонуса желчевыводящих путей, способствующее застою желчи. Часто первые проявления ЖКБ возникают после беременности, что также обусловлено повышением содержания холестерина в желчи и физиологическим холестазом. При ожирении гиперхолестеринемия приводит к увеличению выделения холестерина в желчь и повышению индекса насыщения желчи холестерином. Метеоризм сопровождается застоем желчи. Кроме того, факторами риска развития ЖКБ являются: наследственная предрасположенность, принадлежность к определенной этнической группе (чаще ЖКБ страдают женщины-чилийки и женщины северных народностей Европы), питание высококалорийной пищей со значительными количествами животных жиров, гиперхолестеринемия.

Смешанные камни образуются при выпадении в осадок кристаллов холестерина и при сопутствующих нарушениях обмена билирубина.

ЖКБ может вызвать развитие многочисленных осложнений, к которым относятся:

обтурационная (подпеченочная желтуха);

воспаление желчевыводящих протоков – холангит; обструкция желчного пузыря → отек желчного пузыря → острый холецистит → гангрена или абсцесс желчного пузыря → перитонит; хронический калькулезный холецистит; острый панкреатит; водянка желчного пузыря (мукоцеле); опухоли желчного пузыря.