Прежде всего, следует отметить, что входные раневые отверстия всех локализаций, нанесенные 15,3 мм пулями, по сравнению с 10,2 мм пулями, превосходили последние как в диаметре, так и большей зоной ушиба мягких тканей.
Поверхностные ранения шеи из травматического оружия самообороны отмечались в 88% случаев. Практически в половине всех ранений шеи из огнестрельного травматического оружия самообороны встречались повреждения II зоны шеи (48%).
При огнестрельных ранениях груди из НКО в 79% случаев отмечался их непроникающий характер. При этом в одном из наблюдений непроникающего ранения груди 10,2 мм резиновой пулей диагностирован ушиб легкого. При проникающих ранениях груди из НКО в 3 наблюдениях они были нанесены 15,3 мм пулями, в 1 случае – 10,2 мм пулей.
Ранениях живота из НКО в основном были непроникающими (82%). В одном случае при непроникающем характере ранения живота 15,3 мм пулей выявлено осложнение в виде нагноение гематомы передней брюшной стенки. Из 4-х проникающих ранений живота (18%) в одном наблюдении была повреждена серозная оболочка тонкой кишки, в двух - отмечались сквозное и слепое ранение левой доли печени, сопровождавшиеся кровопотерей до 1500 мл, в 1 наблюдении ранение живота из НКО сопровождалось слепым ранением печени, сквозным ранением желчного пузыря и сквозным незавершенным ранением верхней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки.
Практически во всех наблюдениях огнестрельные ранения конечностей из НКО характеризовались повреждениями мягких тканей (90%). В трех случаях были диагностированы огнестрельные переломы костей предплечья и кисти
Оценивая диагностические мероприятия при ранениях из НКО, следует обратить внимание на ряд особенностей. Диагностика у поступившего раненого начиналась со сбора информации об обстоятельствах ранения, о состоянии раненного на месте полученного ранения, динамике симптомов во время транспортировки в стационар. Осматривалась одежда, носилки и повязки для оценки интенсивности наружного кровотечения. Детально осуществлялся опрос раненого о жалобах на болевые ощущения, включая их характер и локализацию. В последующем производилось выполнение ультразвукового и рентгенологического исследований. При ранениях шеи также выполнялось эндоскопическое исследование. При ранениях живота из НКО рентгенография органов брюшной полости выполнялась в двух проекциях (прямой и боковой). При сохранении подозрений на проникающий характер ранения живота из травматического оружия, использовались инструментальные методы диагностики проникающего ранения живота: исследование раны зажимом (23%), прогрессивное расширение раны (8%), лапароцентез (38%). Следует подчеркнуть, что 10,2 мм резиновые пули являются малоконтрастными и определение их локализации при рентгенологическом исследовании представляло определенную сложность. Поэтому спиральная компьютерная томография (при возможности ее выполнения) является методом выбора для диагностики ранений из огнестрельного травматического оружия. При диагностике огнестрельных переломов конечностей ориентировались на характер раны и наличие типичных клинических признаков (деформация, увеличение в объеме, патологическая подвижность, костная крепитация, болезненность при осевой нагрузке). Рентгенологическое исследование позволяло получить точное представление о виде перелома, характере смещения отломков, а в ряде случаев, при достаточной рентгенконтрастности резиновой пули - и определить её положение в тканях конечности.
Хирургическая тактика при ранениях из НКО была следующей:
При поверхностных ранениях шеи из НКО выполнялся «туалет ран», – хирургические манипуляции сводились к инфильтрации окружности раны растворами местных анестетиков и антибиотиков, обработке кожи вокруг ран и промыванию раневого канала растворами антисептиков, дренированию раневого канала силиконовыми трубками или резиновыми выпускниками. В 3 наблюдениях выполнялась первичная хирургическая обработка (ПХО) с экономным иссечением краев раны и дальнейшим её ушиванием. Инородных тел в тканях при этих хирургических пособиях выявлено не было. При глубоких (глубже m. platisma) ранениях шеи производилось оказание неотложной хирургической помощи параллельно c диагностикой повреждений внутренних структур шеи (УЗИ, рентгенография, эндоскопическая диагностика и др.). При наличии признаков повреждения внутренних структур шеи выполнялась операция ревизии внутренних структур шеи с остановкой продолжающегося наружного кровотечения, устранение асфиксии. В 1 наблюдении обнаружено ранение трахеи. Инородное ,3-мм пуля была извлечена.
При поступлении всем пострадавшим с ранениями груди из НКО выполняли обзорную рентгенографию (в прямой и боковой проекциях). Непроникающие ранения требовали выполнения «туалета раны» или первичной хирургической обработки раны грудной стенки. При поступлении раненых с проникающими ранениями груди им выполнялась первичная хирургическая обработка, дренирование плевральной полости. В отсроченном порядке всем этим 4 раненым была выполнена торакоскопия, удаление инородных тел (пуль), санация и дренирование плевральной полости, индукция плевродеза.
При поступлении в клинику пострадавших с ранениями живота из НКО, выполняли обзорную рентгенографию (в прямой и боковой проекциях), ультразвуковое исследование. При сохранении подозрений на проникающий характер огнестрельного ранения, выполняли инструментальные методы диагностики проникающего ранения живота: исследование раны зажимом (23%), прогрессивное расширение раны (8%), лапароцентез (38%), диагностическая лапароскопия (18%). При непроникающих ранениях живота из НКО рана в 75% случаев локализовалась поверхностно в мягких тканях, и не требовала первичной хирургической обработки, - выполнялся туалет огнестрельной раны и ее дренирование. При глубоких непроникающих ранениях мягких тканей производилась первичная хирургическая обработка (25% наблюдений), которая заключалась в рассечении раны, удалении явно нежизнеспособных тканей, извлечении инородного тела (пули). Завершающим этапом первичной хирургической обработки было выполнение противовоспалительной блокады, дренирования. В случае диагностики проникающего характера ранения производили срединную лапаротомию с устранением выявленных повреждений полых и паренхиматозных органов.
При ранениях из НКО в области таза наблюдались слепые непроникающие и или касательные ранения без повреждения кровеносных сосудов и внутренних органов таза. Диагностика данных ранений заключалась в выполнении рентгенографии (в прямой и боковой проекциях), УЗИ, катетеризации мочевого пузыря, ректального исследования. В 86% случаев производился туалет огнестрельной раны, в остальных наблюдениях выполнялась первичная хирургическая обработка ран мягких тканей.
При ранениях мягких тканей конечностей из НКО, сопровождающиеся только повреждением, ограничивались туалетом раны 80%. Первичная хирургическая обработка была выполнена 20% раненым. Во всех этих случаях оперативное пособие дополнялось адекватным дренированием, противовоспалительной блокадой и лечебной иммобилизацией конечности. Лечение раненых с огнестрельными переломами при ранениях из НКО заключалось в выполнении первичной хирургической обработки, противовоспалительной блокады с последующей иммобилизацией гипсовой повязкой. Раненым с огнестрельными переломами костей предплечья на 8 и 9 сутки по заживлению ран, был выполнен малоинвазивный интрамедуллярный остеосинтез стержнями с блокированием.
Ведение огнестрельных ран из НКО осуществлялось открытым образом, через 2-3 суток рана ушивалась отсроченным первичным швом. Из 57 наблюдаемых раненых из НКО только в 1 случае при непроникающем огнестрельном ранении живота пулей патрона 9 мм РА на 4 сутки развилось осложнение в виде нагноение гематомы передней брюшной стенки. Было произведено вскрытие и дренирование нагноившейся гематомы передней брюшной стенки с последующим выздоровлением.
Средние сроки лечения раненных НКО внечерепной локализации составили 7,4+2,4 суток, летальных исходов не было.
Таким образом, диагностика и хирургическое лечение ранений из НКО осуществлялись по принципам, применяемым в отношении подобных огнестрельных ранений из низкоскоростного стрелкового оружия, отличающихся небольшой зоной первичного и вторичного некроза.
В целом процесс изучения ранений из травматического оружия самообороны нельзя считать завершенным. Получают распространение все новые образцы огнестрельного травматического оружия самообороны с ПЭ, отличающимися еще более значительной площадью поперечного сечения и дульной энергией. К образцам НКО с увеличенным калибром относятся:
- травматический револьвер «Ратник» с калибром пули 16 мм;
- травматический пистолет Grand Power с калибром пули 12 мм;
- модернизированный пистолет «Макарыч» с калибром пули 13 мм
Постоянное появление новых образцов огнестрельного травматического оружия, несомненно, потребует дальнейшей разработки как новых аспектов в изучении этой проблемы, так и применения более эффективных методов диагностики и хирургического лечения данных видов огнестрельных ран.
ВЫВОДЫ
При ранениях из бесствольного комплекса «ОСА» огнестрельные раны имеют характерную овальную форму, соответствующую калибру пули 15,3 мм. В ряде случаев ранения сопровождаются образованием более значительного размера огнестрельной раны, что свидетельствует о подходе пули боковой поверхностью. Особенностью ранений из травматического пистолета «Макарыч» является образование огнестрельных ран округлой формы, незначительно превышающих диаметр круглой резиновой пули 10,2 мм, с наличием вокруг умеренных кровоизлияний овальной формы. В ходе оценки особенностей раневой баллистики на блоках из баллистического пластилина установлено, что объем ударной деформации и глубина повреждений блоков при выстрелах из травматического оружия «ОСА» больше на 50%, чем при выстрелах из пистолета «Макарыч». Это обусловлено большей массой пули патрона 18Ч45Т, калибром и площадью поперечного сечения, превышающими параметры пули патрона 9 мм РА. В опытах на 20% желатиновых блоках установлено, что с увеличением расстояния выстрела длина раневого дефекта и объема временной полости снижаются, но эти показатели для травматического оружия «ОСА» оставались существенно выше, чем для пистолета «Макарыч». За последние 6 лет частота огнестрельных ранений из травматического оружия самообороны в Санкт-Петербурге выросла в 5 раз. В структуре ранений из НКО частота ранений из пистолетов «ОСА» и «Стражник» (15,3 мм пуля патрона 18Ч45Т) достигает 81%, частота ранений из пистолетов типа «Макарыч» (10,2 мм пуля патрона 9 мм РА) - 19%. Во всех изученных случаях ранений из травматического оружия самообороны они носили слепой характер, что определяется сравнительно небольшой кинетической энергией (по сравнению с традиционным стрелковым оружием) в сочетании со значительными размерами ранящих снарядов. В основном ранения из травматического оружия самообороны приходились на область головы и шеи (53,8%). Ранения груди составляли - 14,9%, живота – 10,3%. Проникающий характер ранений груди и живота с повреждением внутренних органов встречался в 27,9% случаев и в 33,3%, соответственно. Ранения конечностей с огнестрельным переломом (21,7% от общего числа), наблюдались только при повреждении кисти и предплечья. Общая летальность при ранениях НКО составила 8,4%. Причиной летальных исходов явились проникающие ранения черепа с тяжелыми повреждениями головного мозга, требующие ранней специализированной медицинской помощи. Хирургическая тактика при ранениях из НКО внечерепной локализации строится по принципам, применяемым для низкоскоростных ранений из стрелкового оружия либо высокоскоростных «на излете пули». При поверхностных непроникающих ранениях мягких тканей, составляющих до 86% всех ранений из НКО внечерепной локализации, хирургическая помощь ограничивается туалетом ран.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 |
