Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких (стр. 8 )

Группа больных ХОБЛ	Препараты выбора	Альтернативные препараты	Другие препараты
ХОБЛ лёгкого и среднетяжёлого течения (постбронходилатационный ОФВ1 ≥ 50% от должной), с редкими обострениями и невыраженными симптомами (группа А)	1-я схема: КДАХ «по требованию» 2-я схема: КДБА «по требованию»	1-я схема: ДДАХ 2-я схема: ДДБА 3-я схема: КДБА в сочетании с КДАХ	1)Теофиллины
ХОБЛ лёгкого и среднетяжёлого течения (постбронходилатационный ОФВ1 ≥ 50% от должной) с редкими обострениями и выраженными симптомами (группа В)	1-я схема: ДДАХ 2-я схема: ДДБА	1-я схема: ДДАХ в сочетании с ДДБА	1)КДАХ и/или КДБА 2)Теофиллины
ХОБЛ тяжёлого и крайне тяжёлого течения (постбронходилатационный ОФВ1 < 50% от должной) с частыми обострениями и невыраженными симптомами (группа С)	1-я схема: ДДБА/ИГКС 2-я схема: ДДАХ	1-я схема: ДДАХ в сочетании с ДДБА 2-я схема: ДДАХ в сочетании с ингибитором ФДЭ-4 3-я схема: ДДБА в сочетании с ингибитором ФДЭ-4	1)КДАХ и/или КДБА 2)Теофиллины
ХОБЛ тяжёлого и крайне тяжёлого течения (постбронходилатационный ОФВ1 < 50% от должной) с частыми обострениями и выраженными симптомами (группа D)	1-я схема: ДДБА/ИГКС 2-я схема: Дополнительно к лекарственным препаратам 1-й схемы: ДДАХ 3-я схема: ДДАХ	1-я схема: ДДБА/ИГКС в сочетании с ДДАХ 2-я схема: ДДБА/ИГКС в сочетании с ингибитором ФДЭ-4 3-я схема: ДДАХ в сочетании с ДДБА 4-я схема: ДДАХ в сочетании с ингибитором ФДЭ-4	1) Карбоцистеин,** N-ацетилцистеин 2) КДАХ и/или КДБА 3)Теофиллины

*- КДАХ – короткодействующие антихолинергики; КДБА – короткодействующие в2-агонисты; ДДБА – длительно действующие в2-агонисты; ДДАХ – длительно действующие антихолинергики; ИГКС – ингаляционные глюкокортикостероиды; ФДЭ-4 - ингибиторы фосфодиэстеразы – 4.

** В России широко применятся N-ацетилцистеин

Другие методы лечения: длительная кислородотерапия, длительная домашняя вентиляция легких и хирургическое лечение.

Длительная кислородотерапия

Одним из наиболее тяжелых осложнений хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) является хроническая дыхательная недостаточность (ХДН). ХДН развивается на поздних (терминальных) стадиях ХОБЛ, и главным признаком ХДН служит развитие гипоксемии, т. е. снижение содержания кислорода в артериальной крови. Коррекция гипоксемии с помощью кислорода – наиболее патофизиологически обоснованный метод терапии ХДН. В отличие от ряда неотложных состояний (пневмония, отек легких, травма), использование кислорода у больных с хронической гипоксемией должно быть постоянным, длительным и, как правило, проводиться в домашних условиях, поэтому такая форма терапии называется длительной кислородотерапией (ДКТ).

Гипоксемия не только сокращает жизнь больных ХОБЛ, но обладает и другими существенными неблагоприятными последствиями: ухудшением качества жизни, развитием полицитемии, повышением риска сердечных аритмий во время сна, развитием и прогрессированием легочной гипертензии. ДКТ позволяет уменьшить или устранить все эти негативные эффекты гипоксемии.

Длительная кислородотерапия на сегодняшний день является одним из немногих методов терапии, способных снизить летальность больных ХОБЛ [A].

Перед назначением больным ДКТ необходимо также убедиться, что возможности медикаментозной терапии исчерпаны и максимально возможная терапия не приводит к повышению РаО2 выше пограничных значений.

Показания к длительной кислородотерапии представлены в таблице 17. Следует подчеркнуть, что наличие клинических признаков легочного сердца предполагает более раннее назначение ДКТ.

Таблица 17. Показания к длительной кислородотерапии.

Показания	PaO2 (мм рт. ст.)	SaO2 (%)	Особые условия
Абсолютные	≤ 55	≤ 88	Нет
Относительные (при наличии особых условий)	55-59	89	Легочное сердце, отеки, полицитемия  (Ht >55%)
Нет показаний (за исключением особых условий)	≥ 60	≥ 90	Десатурация при нагрузке Десатурация во время сна Болезнь легких с тяжелым диспное, уменьшающимся на фоне О2

Параметры газообмена, на которых основываются показания к ДКТ, должны оцениваться только во время стабильного состояния больных, т. е. через 3-4 недели после обострения ХОБЛ [С], так как именно такое время требуется для восстановления газообмена и кислородного транспорта после периода ОДН.

Задачей кислородотерапии является коррекция гипоксемии и достижение значений  РаО2 > 60 мм рт. ст. и SaO2 > 90%.

ДКТ не показана больным ХОБЛ:

продолжающим курить; не получающих адекватную медикаментозную терапию, направленную на контроль течения ХОБЛ (бронходилататоры, ингаляционные кортикостероиды и т. д.); недостаточно мотивированным для данного вида терапии.

Большинству больных ХОБЛ рекомендуется поток О2 1-2 литра в минуту, хотя, конечно у наиболее тяжелых больных поток может быть увеличен и до 4-5 л/мин. На основании данных приведенных исследований MRC и NOTT, показано проведение ДКТ не менее 15 часов сутки [A]. Максимальные перерывы между сеансами О2-терапии не должны превышать 2-х часов подряд.

Алгоритм ДКТ у больных ХОБЛ представлен на рисунке 3.

Рисунок 3. Алгоритм длительной кислородотерапии.

Таким образом, длительное назначение кислорода (> 15 часов в день) увеличивает выживаемость у больных с хронической дыхательной недостаточностью и выраженной гипоксемией в покое (В, 2++).

Для проведения ДКТ в домашних условиях сегодня, в основном, используют автономные источники кислорода - концентраторы кислорода. В основе их работы лежит принцип разделения воздуха на кислород и азот при прохождении воздуха через «молекулярное сито» - цеолитовый или алюминосиликатовый фильтры.

Длительная домашняя вентиляция легких

Гиперкапния (т. е. повышение РаСО2 ≥ 45 мм рт. ст.) является маркером снижения вентиляционного резерва при терминальных стадиях легочных заболеваний и также служит отрицательным прогностическим фактором для больных ХОБЛ. Ночная гиперкапния изменяет чувствительность дыхательного центра к СО2 (ресеттинг), приводя к более высокому уровню РаСО2 и в дневное время,  что имеет негативные последствия для функции сердца, головного мозга и дыхательных мышц. Дисфункция дыхательной мускулатуры в сочетании с высокой резистивной, эластичной и пороговой нагрузкой на аппарат дыхания еще более усугубляет гиперкапнию у больных ХОБЛ, таким образом, развивается «порочный круг», разорвать который может только проведение респираторной поддержки (вентиляции легких).

Учитывая тот факт, что в основе функциональных изменений у больных ХОБЛ лежат необратимые структурные изменения, респираторная поддержка, как и в случае с ДКТ, должна проводиться длительно, на постоянной основе, в домашних условиях. Длительная домашняя вентиляция легких (ДДВЛ) – метод долговременной респираторной поддержки больных со стабильным течением ХДН и не нуждающихся в интенсивной терапии.

Использование ДДВЛ у больных ХОБЛ сопровождается рядом положительных патофизиологических эффектов, основными из которых являются улучшение показателей газообмена – повышение РаО2 и снижение РаСО2 [A], улучшение функции дыхательных мышц [В], повышение переносимости физических нагрузок [A], улучшение качества сна [В], уменьшение легочной гиперинфляции [В].

Показания к ДДВЛ у больных ХОБЛ:

Наличие симптомов ДН: слабость, одышка, утренние головные боли Наличие одного из следующих показателей:
PaCO2 > 55 мм рт. ст.; PaCO2 50-54 мм рт. ст. и эпизоды ночных десатураций (SрO2<88% в течение более 5 мин во время O2-терапии 2 л/мин); PaCO2 50-54 мм рт. ст. и частые госпитализации вследствие развития повторных обострений (2 и более госпитализаций за 12 мес).

Как правило, при проведении ДДВЛ пациенты используют респираторы в ночное время и, возможно, несколько часов в дневное время [В]. Параметры вентиляции обычно подбирают в условиях стационара, а затем проводится регулярное наблюдение за пациентами и обслуживание аппаратуры специалистами на дому. Обычно при проведении ДДВЛ у больных ХОБЛ требуется дополнительная подача кислорода из кислородного концентратора или из резервуаров с жидким кислородом. Критерии дозирования О2 такие же как при ДКТ (РаО2 > 60 мм рт. ст. и SaO2 > 90%).

Комбинация ДДВЛ с длительной кислородотерапией может быть эффективна у отдельных больных особенно при наличии явной гиперкапнии в дневное время.

Противопоказания к ДДВЛ у больных ХОБЛ:

Тяжелые расстройства глотания и неспособность контролировать откашливание (для масочной вентиляции); Плохая мотивация и неадекватный комплайенс больных; Ажитация; Тяжелые когнитивные расстройства; Потребность в постоянной (около 24 ч/сутки) респираторной поддержке; Недостаточность финансовых или страховых ресурсов; Отсутствие поддержки больного медицинскими учреждениями.

Техническое обеспечение длительной домашней вентиляции легких

В домашних условиях используются преимущественно портативные респираторы. Общими чертами портативных респираторов является их малый размер, низкая стоимость, простота настройки, возможность эффективно компенсировать даже высокую утечку, однако данные аппараты, как правило, не обладают теми возможностями мониторинга и тревог, что есть у «реанимационных» респираторов. Большинство портативных респираторов используют одиночный контур (инспираторный), эвакуация выдыхаемого дыхательного объема осуществляется через клапан выдоха или специальные отверстия в маске или контуре.