Договор об оказании услуг по предоставлению спутниковых каналов связи (стр. 17 )

Клиент _________//

Оператор _________/______________________/

Приложение 3

к Стандартной оговорке

«Требования в области промышленной и пожарной безопасности, охраны труда и окружающей среды к организациям, привлекаемым к работам и оказанию услуг на объектах ПАО «ВЧНГ»

АКТ № _____

проверки состояния ПБОТОС 

  от  «  »  201  г.  ____________________________

          (указать место проведения проверки) 

Мной (нами):

(Ф. И.О., должность)

проведена проверка состояния ПБОТОС объекта:

(наименование проверяемого объекта, проверяемой организации.)

В присутствии:

(Ф. И.О., должность представителей проверяемой организации)

в ходе проверки установлено: 

(№ договора (указываются  реквизиты  договора) наличие лицензии и т. п.)

В результате проверки выявлены следующие нарушения требований ПБОТОС и предложены следующие меры для их устранения:

№п/п	Фотография выявленного нарушения	Краткое изложение нарушения/нарушенные положения действующего законодательства, локальных нормативных  актов  ПАО «ВЧНГ» (с  указанием  наименования акта, статей, пунктов)	Предложенные мероприятия по устранению нарушения	Сроки и ответственные за выполнение (должность, Ф. И.О.)
1	2	3	4	5
1.

Акт составил:  ________________________  _______________________

  (подпись)  (расшифровка  подписи) 

С актом ознакомлен,

согласен, один экземпляр акта  получил: 

  (подпись, расшифровка  подписи,  должность  представителя  подрядной и  (или)  субподрядной  организации)

СОГЛАСОВАНО В КАЧЕСТВЕ ФОРМЫ

Клиент _________//

Оператор _________/______________________/

Приложение 4

к Стандартной оговорке

«Требования в области промышленной и пожарной безопасности, охраны труда и окружающей среды к организациям, привлекаемым к работам и оказанию услуг на объектах ПАО «ВЧНГ»

Заявка №________

на оказание специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи (форма)

1.        Заявитель        

(наименование Подрядной (Субподрядной) организации)

2.        Руководитель (ответственное лицо) заявителя _____________________________________________________________________________________

(Ф. И.О., должность, наименование Подрядной (Субподрядной) организации, номер телефона)

3.        Местонахождения больного        

(наименование производственного объекта ВЧНГКМ, ПСП)

4.        Сведения о больном/пострадавшем        

(Ф. И.О., должность, наименование организации, пол, возраст)

Диагноз (полный)         Степень тяжести         Наличие документов больного/пострадавшего: паспорт, направление врача медпункта на месторождении         Показания к вызову специалиста         Профиль специалиста (консультанта) или бригады         Местонахождение и степень готовности вертолётной площадки *         Дополнительная информация        

Представитель ПАО «ВЧНГ» *                 

(подпись)  (, должность, дата, время)

  МП

Врач медпункта ВЖП **                 

(подпись)  (, должность, дата, время)

  МП

Руководитель заявителя ***                        

(подпись)  (, должность, дата, время)

  МП

*  -  заполняет заместитель директора укрупненного нефтяного промысла (в его отсутствие работник его замещающий)

**  -  заполняет врач (в его отсутствие фельдшер) здравпункта ВЖП

***  -  заполняет представитель заявителя на ВЧНГКМ, ПСП

СОГЛАСОВАНО В КАЧЕСТВЕ ФОРМЫ

Клиент _________//

Оператор _________/______________________/

Приложение 5

к Стандартной оговорке

«Требования в области промышленной и пожарной безопасности, охраны труда и окружающей среды к организациям, привлекаемым к работам и оказанию услуг на объектах ПАО «ВЧНГ»

Заявка №________

на неспециализированную авиационную эвакуацию по медицинским показаниям (форма)

1.        Заявитель                

(наименование Подрядной (Субподрядной) организации)

2.        Руководитель (ответственное лицо) заявителя        

               

(Ф. И.О., должность, наименование Подрядной (Субподрядной) организации, номер телефона)

3.        Местонахождения больного                

(наименование производственного объекта ВЧНГКМ, ПСП)

4.        Сведения о больном/пострадавшем                

(Ф. И.О., должность, наименование организации, пол, возраст)

Диагноз (полный)                                                                 Степень тяжести         Наличие документов больного/пострадавшего: паспорт, направление врача медпункта на месторождении         Показания к медицинской эвакуации         Куда направляется больной/пострадавший         Местонахождение и степень готовности вертолётной площадки *         Дополнительная информация        

Представитель ПАО «ВЧНГ» *                 

(подпись)  (, должность, дата, время)

  МП

Врач медпункта ВЖП **                 

(подпись)  (, должность, дата, время)

  МП

Руководитель заявителя ***                        

(подпись)  (, должность, дата, время)

  МП

*  -  заполняет авиадиспетчер (в его отсутствие работник его замещающий)

**  -  заполняет врач (в его отсутствие фельдшер) здравпункта ВЖП

***  -  заполняет представитель заявителя на ВЧНГКМ, ПСП        

СОГЛАСОВАНО В КАЧЕСТВЕ ФОРМЫ

Клиент _________//

Оператор _________/______________________/

Приложение 6

к Стандартной оговорке

«Требования в области промышленной и пожарной безопасности, охраны труда и окружающей среды к организациям, привлекаемым к работам и оказанию услуг на объектах ПАО «ВЧНГ»

Заявка №________

на неспециализированную эвакуацию автомобильным транспортом по медицинским показаниям (форма)

1.        Заявитель                

(наименование Подрядной (Субподрядной) организации)

2.        Руководитель (ответственное лицо) заявителя        

               

(Ф. И.О., должность, наименование Подрядной (Субподрядной) организации, номер телефона)

3.        Местонахождения больного                

(наименование производственного объекта ВЧНГКМ, ПСП)

4.        Сведения о больном/пострадавшем                

(Ф. И.О., должность, наименование организации, пол, возраст)

Диагноз (полный)                                                                 Степень тяжести         Наличие документов больного/пострадавшего: паспорт, направление врача медпункта на месторождении         Показания к медицинской эвакуации         Куда направляется больной/пострадавший         Дополнительная информация        

Представитель ПАО «ВЧНГ» *                 

(подпись)  (, должность, дата, время)

  МП

Врач медпункта ВЖП **                 

(подпись)  (, должность, дата, время)

  МП

Руководитель заявителя ***                        

(подпись)  (, должность, дата, время)

  МП

*  -  заполняет представитель транспортной службы (в его отсутствие работник его замещающий)

**  -  заполняет врач (в его отсутствие фельдшер) здравпункта ВЖП

***  -  заполняет представитель заявителя на ВЧНГКМ, ПСП

СОГЛАСОВАНО В КАЧЕСТВЕ ФОРМЫ

Клиент _________//

Оператор _________/______________________/

Приложение к Договору № ______________ от «___» ___________ 20___г.

Стандартная оговорка