Обзор литературы (стр. 1 )

1.ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

  Нормальное развитие детей раннего возраста в значительной сте­пени определяется правильным уходом за ними. Процесс приуче­ния к горшку — важный этап в развитии и взрослении ребенка, а также в формировании его отношений с родителями. Многие родители склон­ны проявлять излишнее беспокойство, когда их ребенок не развивается в соответствии с их представлениями. В этой связи важно вселить в ро­дителей понимание и уверенность в том, что каждый ребенок индиви­дуален, как и темпы его развития.

  Практикуемые до недавнего времени методы «раннего приучения к горшку» (в течение первого года жизни) следует признать устаревши­ми и нефизиологическими, поскольку при их использовании не учи­тывается степень зрелости мышц и нервной системы ребенка (в част­ности, иннервация мочевого пузыря и кишечника). Как следствие, обучение становится долгим и малопродуктивным процессом.  Кроме того,  при их применении у детей могут возникать негативные реакции (поскольку обучение построено на давлении со стороны родителей) и соматоневрологические дисфункции, что впоследствии чревато та­кими проблемами, как запоры, недержание мочи/кала, многочислен­ные невротические реакции (включая логоневроз, тики и др.),  а по до­стижении определенного возраста — энурез, гиперактивный мочевой пузырь и стойкий энкопрез. Принудительное приучение к горшку в лю­бом возрасте может обернуться стрессом как для ребенка, так и для родителей. Описываемый стресс становится еще более выраженным, если ребенок не способен понять или интерпретировать полученную команду. Попытки навязать ребенку такие методы, основанные на до­минировании взрослого, неизбежно приводят к затягиванию процесса обучения и низкой эффективности.

  Описываемые методы раннего приучения к горшку относятся к реф­лекторным, то есть, основанным на выработке условного рефлекса, а не сознательного навыка. В процессе приучения родители определя­ют сигналы и «язык тела» ребенка перед мочеиспусканием или дефека­цией подобно тому, как приучают к туалету домашних животных. Такие приемы основаны не на реальном обучении, а на выработке рефлек­са, и поэтому неэффективны. Успех процесса зависит от того, сумеет ли взрослый распознать потребность или желание ребенка сходить в туалет (при этом отсутствуют основные элементы обучения, и процесс не но­сит ассоциативный характер). Приобретенное ребенком «умение» име­ет непостоянный характер и может быть утрачено при любой стрессовой ситуации (например, болезнь или переезд из квартиры, ссора родите­лей) или других неблагоприятных обстоятельствах. Поэтому попытки принудительного приучения ребенка к горшку до достижения им физи­ческой готовности и/или повышенная интенсивность обучения никоим образом не ускоряют и не приближают желаемый результат. Успешное приучение к горшку — это воспитание когнитивного (сознательного) на­выка или умения, которое должно быть сосредоточено вокруг ребенка; оно должно проходить позитивно и занимательно. Важно помнить, что приобретенный рефлекс легко утрачивается, если не является заученной моделью поведения.

  Формирование у детей первичных санитарно-гигиенических навы­ков - не только важный показатель психомоторного развития, но и важ­ная веха в их эмоциональном и социальном развитии ребенка. По­скольку до настоящего времени имелись существенные разногласия и противоречия по вопросу приучения детей к горшку (причем не только среди родителей, но и среди российских педиатров), рекомендации от­ражают самые современные представления мирового педиатрического сообщества на эту проблему.

  «Ориентированный на ребенка» или физиологический метод туалет­ного обучения, наоборот, является методом, учитывающим степень зре­лости центральной нервной системы. Именно ЦНС обеспечивает иннер­вацию мышц, органов мочеполовой системы и желудочно-кишечного тракта детей. Данный подход помогает педиатрам и родителям пра­вильно понять ребенка и направить процесс приучения к горшку в со­ответствие с уровнем развития ребенка. Согласно этому методу ребенок становится главной фигурой, повышается его уверенность в себе и само­уважение. Обучение, согласно такой методике, призвано не просто вы­работать у ребенка рефлекс, а ускорить усвоение соответствующей ин­формации или навыков, в случае с приучением к горшку - знакомство ребенка с собственным телом. Физиологическая модель учитывает три ведущие составляющие детского развития: физиологическую зрелость (укрепление мышц сфинктера мочевого пузыря и кишечника, необходи­мое развитие ЦНС), психологическую и эмоциональную готовность (по­нимание и желание следовать инструкциям). Согласно литературным данным, здоровый ребенок достигает необходимой физиологиче­ской зрелости в среднем в возрасте от 18 до 24 месяцев (Амери­канская Академия Педиатрии, 2003).

  Проведено исследование, которое показало,  что в России 95 % матерей начинают приучать своих детей к горшку слишком рано, когда они еще к этому не готовы, то есть не обладают достаточной физиологи­ческой зрелостью. Две трети матерей не знают, каков оптимальный воз­раст для начала обучения ребенка санитарно-гигиеническим навыкам. При этом преждевременное (раннее) приучение ребенка к горшку ведет к увеличению продолжительности этого процесса: у матерей, начинаю­щих в возрасте до 8 месяцев, процесс обучения занимает до 12-15 ме­сяцев. Если процесс обучения ребенка начинать по достижении го­товности, которая обычно отмечается в возрасте около 18 месяцев, продолжительность значительно сокращается (примерно до 7 месяцев); приучение к горшку происходит быстрее, легче и с меньшим стрессом как для матери, так и для ребенка.

Методы обучения

Самым распространенным методом на сегодняшний день является так называемый метод Бразелтона. Это ориентированный на ребенка, физиологический подход, при котором, за средний возраст, подходя­щий для начала приучения к горшку, принимается 18 месяцев. Хотя су­ществует несколько других методов, претендующих на более быстрое и раннее приучение к горшку (Fox R. М. и Azrin N. Н., 1973, de Vries М. W. и de Vries М. R., 1977, Sun M. и Rugolotto S., 2004), они либо не получи­ли широкого распространения, либо не продемонстрировали большой эффективности, по-видимому, в связи с необходимостью активного уча­стия родителей в процессе обучения ребенка.

Критерии успеха и потенциальные неудачи

Контроль над мочевым пузырем обычно достигается в возрасте 24-48 месяцев (Berk L. B. и Friman PC., 1990). Это результат процесса со­зревания, в течение которого развиваются нервные пути от кишечника и мочевого пузыря. Возраст начала приучения к горшку также находится в отрицательной корреляции с продолжительностью успешного приучения к горшку (Blum N. J. и соавт., 2003). Авторы отмечают низкую ценность и эф­фективность интенсивного обучения с возраста менее 27 месяцев. Хотя на­чало приучения к горшку до проявления признаков готовности само по себе не представляет риска, эффективность процесса обучения с точки зрения устойчивости результата и продолжительности обучения в этом случае счи­тается более низкой. Методы приучения к горшку, в которых применяются давление и наказание, могут привести к значительным проблемам, таким как энурез, инфекции мочевых путей, расстройство мочеиспускания и де­фекации, запоры, энкопрез и отказ от пользования горшком (Brazelton Т. В. и SparrowJ. D., 2004, Mota D. M. и Barros A. J. D., 2008).

Физиологические и психологические условия и факты

Обычно дети сначала обретают контроль над кишечником, затем над мочевым пузырем в дневное время, и, наконец, в ночное время. По ре­зультатам первого этапа лонгитудинальных исследований Largo R. H. и соавт. (1954-1956 гг.), выполненных в Швейцарии, в то время 96% детей начинали приучаться к горшку к 12-месячному возрасту. По про­шествии двух десятилетий туалетное обучение начиналось уже более чем на год позднее и проходило менее интенсивно, что было связано с из­менениями в образе жизни. Однако сколько-нибудь значимой задержки в достижении контроля над мочевым пузырем по сравнению с наблюда­емым ранее контингентом не отмечалось. На основании этих исследова­ний Largo R. Н. и соавт. (1996) пришли к выводу, что приучение к горш­ку и готовность относятся к процессу созревания, который невозможно ускорить ранним началом и высокой интенсивностью обучения.

Как правило, признаки готовности достигаются примерно к возрасту 18 месяцев (Brazelton Т. В., 1962, Cristophersen Е. R., 1991, Stadtler А. С. и соавт., 1999). К этому времени начинает более заметно проявляться аспект социально-эмоциональной готовности.

Раннее начало интенсивного приучения к горшку, когда ребенка просят пользоваться унитазом или горшком >3 раз в день, коррелиру­ет не только с более ранним возрастом к моменту завершения обуче­ния, но и с большей продолжительностью приучения к горшку (Blum N. J. и соавт., 2003). Таким образом, процесс приучения к горшку дол­жен включать целостную оценку усилий, затрачиваемых в зависимости от возраста начала и интенсивности обучения.

Jansson U. В. и соавт. (2005) установили четкую связь между емко­стью мочевого пузыря и возрастом, в котором достигается полный кон­троль над ним. Чем меньше емкость мочевого пузыря, тем позже дети перестают мочиться, особенно в ночное время. Среди наблюдаемых детей средний возраст, в котором возникает ощущение мочевого пузы­ря, составил 18 месяцев. При этом дети начинали проявлять внимание к своим функциям мочеиспускания и дефекации и активно сообщали о своих потребностях в физиологических отправлениях. Таким образом, авторы подтвердили предположение Brazelton Т. В. о том, что именно данный возрастной диапазон подходит для начала туалетного обучения. Эти результаты соответствуют применявшемуся ранее методу трениров­ки мочевого пузыря и контроля готовности после дневного сна (Bakker Е. и WyndaeleJ. J., 2000).

Следует отметить, что туалетное обучение ребенка — это именно процесс обучения. Базовые представления об обучении представлены в разделе 9.