Атрофия слизистой оболочки желудка при хроническом воспалении как общепатологический процесс и прогностический критерий канцерогенеза (стр. 3 )

В биоптатах тела желудка при мультифокальном атрофическом гастрите отмечали повышение пролиферативной активности с появлением зон пилорической метаплазии.

При мультифокальном атрофическом гастрите Ki-67 позитивные клетки метаплазированного эпителия при полной кишечной метаплазии были расположены в области дна желез. В группе мультифокального атрофического гастрита было выявлено достоверное (р=0,002) увеличение метки Ki-67 в цилиндрических клетках очагов полной кишечной метаплазии по сравнению с желудочным эпителием, зарегистрированное в биоптатах антрального отдела. В слизистой оболочке тела желудка такой топографии меченых клеток обнаружено не было.

Подобный вариант интенсивной пролиферации может быть обозначен как «гиперпролиферативная метапластическая атрофия». Известно существование термина «гиперпролиферативная кишечная метаплазия», который используется рядом авторов для отражения высокой пролиферативной активности метаплазированного эпителия (Odze R. et al., 2005, 2007; Rugge M. et al., 2007). В Международной Падуанской классификации гастроинтестинальных неоплазий/дисплазий подобные изменения отнесены в категорию пограничных – вариант неопределенной неоплазии/дисплазии (Rugge M. et al., 2000). В связи с наличием метапластической атрофии как формы атрофии слизистой оболочки желудка, мы считаем возможным выделить гиперпролиферативную метапластическую атрофию в качестве отдельного механизма реализации феномена атрофии.

В группе мультифокального атрофического гастрита пролиферативная активность цилиндрического муцинпродуцирующего эпителия в участках неполной кишечной метаплазии, достоверно не отличалась (р=0,11) от уровня пролиферации каемчатых цилиндрических клеток при полной метаплазии.

При мультифокальном атрофическом гастрите L. Wang и соавт. (2009) выявили аналогичное возрастание пролиферативной активности в участках кишечной метаплазии по сравнению с желудочным эпителием. Описаны также различия в пролиферативной активности между фенотипическими вариантами кишечной метаплазии ( и соавт., 2006; Wang L. et al., 2009; Kacar F. et al., 2007; Zheng Y. et al., 2010), не обнаруженные в нашем исследовании. Однако, нам удалось установить различный уровень повреждения ДНК – экспрессия Р53 – при полной и при неполной кишечной метаплазии.

В участках неполной кишечной метаплазии II и III типа был выявлен достоверно более высокий (р=0,016 и р=0,023) уровень экспрессии P53 в цилиндрических муцинпродуцирующих клетках по сравнению с клетками желудочного эпителия и цилиндрическими каемчатыми клетками в очагах полной кишечной метаплазии.

Экспрессия кишечного фактора транскрипции CDX-2 при атрофическом мультифокальном гастрите отмечалась во всех участках кишечной метаплазии. При полной кишечной метаплазии экспрессия была выявлена в каемчатых цилиндрических клетках и в бокаловидных клетках. В участках неполной кишечной метаплазии (тип II и тип III) экспрессия CDX-2 отмечалась в бокаловидных клетках и в части цилиндрических муцинпродуцирующих, при этом в бокаловидных клетках наблюдали совместную продукцию как желудочного MUC5AC, так и кишечного MUC2 муцинов, а в цилиндрических клетках метаплазированного эпителия экспрессию желудочного муцина MUC5AC с наличием гистохимически выявляемых сиаломуцинов. В 12 случаях наличие экспрессии CDX-2 клетками желудочного эпителия в области перешейка желез и в покровно-ямочном эпителии.

В отличие от группы сравнения и группы антрум-гастрита при мультифокальном атрофическом гастрите наблюдали наличие экспрессии Shh в покровно-ямочном эпителии слизистой оболочки антрального отдела и тела желудка. При неполной кишечной метаплазии наблюдали повышенную экспрессии Shh бокаловидными и муцинпродуцирующими клетками по сравнению с покровно-ямочным эпителием. Shh не является однозначно трактуемым маркером желудочной дифференцировки. Гиперэкспрессия Shh в нашем исследовании, вероятно, отражает появление клеточной линии интенсивно регенерирующего эпителия с высоким индексом пролиферации (Wang L.-H. et al., 2006). Отмечено, что определение гена shh и белка Shh в качестве факторов, обеспечивающих именно желудочную дифференцировку является понятием, справедливым лишь в эмбриогенезе (Stanton B. Z. et al., 2009; Resende T. P. et al., 2010). Повышенная экспрессия Shh ассоциирована с развитием предраковых изменений в виде неполной кишечной метаплазии, дисплазии/неоплазии слизистой оболочки желудка, значительно увеличена в опухолевых клетках при раке желудка кишечного типа (Wang L.-H. et al., 2006; Martin J., et al., 2010; Mutoh H. et al., 2010).

В биоптатах антрального отдела желудка отмечали снижение продукции желудочного протекторного муцина MUC5AC клетками покровно-ямочного эпителия с обнаружением достоверных отличий (р=0,002) от группы атрофического антрум-гастрита, что может отражать снижение протективных свойств слизистой оболочки желудка в условиях длительно существующего воспаления (Kang H. M. et al., 2008).

При атрофическом пангастрите метапластическая атрофия была выявлена в 27 случаях из 32 наблюдений. В антральном отделе и теле желудка установлено достоверное (р=0,027) увеличение пролиферативной активности желудочного эпителия по сравнению с группой мультифокального атрофического гастрита (табл. 5). Стереотипным выглядело и изменение локализации пролиферативного компартмента при полной и неполной кишечной метаплазии, отличий между типами II и III выявлено не было. Темпы пролиферации при полной метаплазии достоверно не отличались от пролиферативной активности в желудочном эпителии при оценке данного показателя как в антральном отделе, так и в теле желудка (табл. 5). Причем в теле желудка во всех случаях было зарегистрировано наличие зон пилорической метаплазии: замещение париетальных и главных клеток цилиндрическим муцинпродуцирующим эпителием с продукцией MUC5AC. В участках полной кишечной метаплазии зафиксировано достоверное (р=0,005) увеличение экспрессии Р53 каемчатыми цилиндрическими клетками по сравнению с мукоцитами желудочного эпителия. Экспрессия Ki-67 и Р53 цилиндрическим муцинпродуцирующими клетками при неполной метаплазии была достоверно (р=0,034) выше, чем каемчатыми цилиндрическими клетками при полной кишечной метаплазии, при этом между II и III типом кишечной метаплазии различия выявлены не были (р=0,16). Различий в уровне экспрессии каспазы-3 (индекс апоптоза) между мукоцитами желудочного эпителия и цилиндрическими клетками при кишечной метаплазии также выявлено не было (табл. 5). Отмечен высокого разброс показателей при оценке индекса апоптоза (табл. 5). Указанные особенности клеточного обновления – увеличение экспрессии Р53, Ki-67 при вариабельном индексе апоптоза, то есть образование очагов пролиферации клеток с поврежденной ДНК при снижении апоптотической активности, вероятно, могут быть оценены как непосредственно предшествующие развитию дисплазии/неоплазии слизистой оболочки желудка (Testino G. et al., 2007; Zheng Y. et al., 2010; Park J. H. et al., 2010)

Распределение экспрессии СDX-2 при кишечной метаплазии были аналогичными ранее описанным – экспрессия маркера во всех цилиндрических и бокаловидных клетках при полной метаплазии. Однако, наблюдалось снижение уровня экспрессии данного маркера цилиндрическими муцинпродуцирующими клетками при неполной кишечной метаплазии III типа по сравнению с типом II. В 19 случаях было отмечено наличие экспрессии CDX-2 клетками желудочного эпителия в области перешейка желез и в покровно-ямочном эпителии в биоптатах антрального отдела. Интересно, что после выполнения серийных срезов с этих же блоков в 4 случаях гистологически и гистохимически было выявлено наличие участков кишечной метаплазии. Вполне понятно, что экспрессия CDX-2 предшествует формированию кишечного фенотипа (Joo J. H. et al, 2010; Hatanaka K. et al., 2010). Детекция данного белка в гастробиоптатах может являться методом прогнозирования появления кишечной метаплазии или даже уже ее обнаружения на дополнительных срезах, что может быть использовано при нарушенной ориентировке кусочка для детекции метапластической атрофии, то есть оценке стадии хронического гастрита.

В бокаловидных клетках наблюдали совместную продукцию как желудочного MUC5AC, так и кишечного MUC2 муцинов с наличием гистохимически выявляемых сульфомуцинов. В цилиндрических клетках метаплазированного эпителия – продукцию желудочного муцина MUC5AC с наличием гистохимически выявляемых сиаломуцинов при II типе и сульфомуцинов при III типе кишечной метаплазии. Экспрессия Shh бокаловидными и муцинпродуцирующими клетками при неполной кишечной метаплазии была достоверно выше по сравнению с цилиндрическими и бокаловидными клетками в очагах полной кишечной метаплазии (р=0,028) и желудочным эпителием (р=0,007).

В целом для всех рассмотренных групп атрофического H. pylori-ассоциированного гастрита была выявлена прямая корреляционная связь средней силы (rs=0,62, р=0,002) между распространенностью неполной кишечной метаплазии типа III и выраженностью атрофии слизистой оболочки желудка. Наличие такой связи отмечено и другими исследователями (Testino G. et al., 2007; de Vries A. C. et al., 2009; Correa P. et al., 2010). Данное обстоятельство может быть использовано в практической работе для косвенной оценки стадии хронического гастрита в условиях биопсийного исследования, в котором недостаточное количество биоптатов или же при неадекватной ориентировке материала. Наличие очагов неполной кишечной метаплазии типа III даже в малоинформативном материале косвенно указывает на наличие выраженных атрофических изменений слизистой оболочки желудка и может служить «суррогатным» маркером распространенной атрофии, то есть III-IV стадии хронического гастрита.

Таблица 5

Значения показателей клеточного обновления (индекс пролиферации, индекс экспрессии Р53, индекс апоптоза, индекс экспрессии CDX-2 и Shh) в группе хронического атрофического пангастрита (min – наименьшее значение, LQ – нижний квартиль, Me – медиана (0,5 – квантиль), HQ – верхний квартиль, max – наибольшее значение)

отдел	показатель	min	LQ	Me	HQ	max
Индекс пролиферации
антральный отдел	ЖЭ	21	27	32	41	48
ЦКЭ	17	29	30	38	43
ЦМЭ	28	36	41	48	59
тело желудка	ЖЭ	15	23	30	34	39
ЦКЭ	21	24	31	34	42
ЦМЭ	21	33	42	44	44
Индекс экспрессии Р53
антральный отдел	ЖЭ	3	8	12	14	16
ЦКЭ	8	11	20	21	23
ЦМЭ	14	20	25	26	28
тело желудка	ЖЭ	3	5	7	9	11
ЦКЭ	7	13	15	19	21
ЦМЭ	12	19	22	23	24
Индекс апоптоза
антральный отдел	ЖЭ	23	25	28	40	43
ЦКЭ	17	29	30	38	43
ЦМЭ	22	31	35	39	46
тело желудка	ЖЭ	7	15	21	22	27
ЦКЭ	21	28	31	32	34
ЦМЭ	15	20	26	29	30
Индекс экспрессии CDX-2
антральный отдел	ЖЭ	5	10	14	16	25
ЦКЭ	100	100	100	100	100
ЦМЭ	15	42	48	51	60
тело желудка	ЦКЭ	100	100	100	100	100
ЦМЭ	12	32	35	41	58
Индекс экспрессии Shh
антральный отдел	ЖЭ	4	6	6	9	9
ЦКЭ	1	2	3	4	6
ЦМЭ	9	9	9	12	12
тело желудка	ЖЭ	4	4	6	6	9
ЦКЭ	1	2	2	5	6
ЦМЭ	4	6	12	12	12

Условные обозначения: ЖЭ – желудочный эпителий, ЦКЭ – цилиндрический каемчатый эпителий, представленный в участках полной кишечной метаплазии, ЦМЭ – цилиндрический муцинпродуцирующий эпителий, представленный в участках неполной кишечной метаплазии.