Прогнозирование рецидива кровотечения из гастродуоденальной язвы

На правах рукописи

КАПИТОНОВА Майя Азановна

Прогнозирование рецидива кровотечения

ИЗ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЯЗВЫ

14.00.27 - хирургия

Автореферат

диссертация на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Якутск - 2008

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии Мединститута

ГОУ ВПО «Якутский государственный университет имени »

Научный руководитель:	Доктор медицинских наук, профессор
Официальные оппоненты:	Лауреат государственной премии СССР, доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор
Ведущая организация:	Российский государственный медицинский университет (г. Москва)

Защита диссертации состоится «20» декабря 2008 г. в «9.00» часов, на заседании диссертационного совета Д 212.306.05 в Якутском государственном университете им. , .

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Якутского государственного университета им. .

Автореферат разослан «19» ноября 2008 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Разработка вопросов тактики хирургического лечения больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением является актуальной задачей в связи с распространенностью заболевания, тяжестью возможных осложнений ( и др., 2001; и др., 2005; Johnson A. G., 2000).

Летальность при язвенном гастродуоденальном кровотечениях на протяжении ряда лет остается неизменной и составляет 5-14% ( и др., 2000; И и др.,2001; Park KG et al., 1994; Wang K et al., 1995); при продолжающемся кровотечении достигает 19-32% ( и др., 2000; , 2003); при рецидивном – возрастает до 30-45% ( В и др., 2000; Вербицкий и др., 2004; Swain C. P., 2000). Особенно велика летальность среди лиц старше 60 лет – до 40% ( и др., 2000; и др., 2001; и др., 2002; Ю и др. 2005).

Одна из главных причин высокой летальности при желудочно-кишечных кровотечениях ─ поздняя госпитализация. Не менее важными причинами являются ошибки, допущенные при диагностике источника кровотечения, неадекватная инфузионно-трансфузионная программа, запоздалая операция, неправильно выбранный объем оперативного пособия, недостатки послеоперационного периода, запоздалое и недостаточно энергичное лечение осложнений ( и др., 2001; 2003; Szura M., 2001).

Кроме того, сказывается увеличение числа больных пожилого и старческого возрастов, имеющих фоновые нарушения функций органов и систем в разной степени компенсации, у которых снижена устойчивость к острой кровопотере и операционной травме ( и др., 2001). Трудности в хирургическом лечении этой категории больных обусловлены не только выраженными функциональными нарушениями, но и морфологическими изменениями в зоне язв, которые создают технические трудности при любом методе оперативного лечения ( и др., 1995; и др., 2003).

Неудовлетворительные результаты лечения и высокая летальность, которая не имеет тенденции к снижению, заставляет нас совершенствовать имеющиеся методы и искать новые пути решения этой проблемы, чтобы обеспечить наиболее благоприятные исходы хирургического лечения больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением. Основными критериями прогнозирования кровотечений из хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки являются тяжесть кровопотери и характеристика источника кровотечения. Дополнительными критериями вероятного рецидива являются повторные язвенные кровотечения в анамнезе, сочетание рвоты малоизмененной кровью и мелены, снижение коагуляционного потенциала крови, размер язвы более 2 см, ее локализация на малой кривизне тела желудка и задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки (, 2003). Прогнозирование степени риска возникновения повторного кровотечения из язвы дает возможность выбрать дальнейшую правильную хирургическую тактику, определить метод и объем оперативного вмешательства и тем самым уменьшить вероятность возникновения послеоперационных осложнений и летального исхода (Затева - хин И. И. и др., 2005).

(1997) предлагает выделять степени риска возникновения повторного кровотечения гастродуоденальной язвы на основе комплексного обследования с учетом показателей регионарного кровотока, желудочной секреции, зараженности хеликобактером, активности процессов перекисного окисления липидов, а также данных эндоскопии и лабораторных показателей крови. При высокой угрозе рецидива кровотечения установлена высокая степень инфицированности хеликобактером антрального отдела желудка, которая считается дополнительным фактором риска развития рецидива гастродуоденального кровотечения (Аль-Сабунчи, 1998).

Отсутствие единых рекомендаций по диагностике и лечению гастродуоденальных кровотечений язвенной природы, трудность выбора оптимального времени и объема операции для каждого больного пока ещё не позволяет достичь удовлетворительных результатов (, 2005; Шевчен - ко Ю. Л. и др., 2006).

Цель работы – улучшение результатов хирургического лечения больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением.

Задачи работы:

1. Проанализировать результаты лечения больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением первого периода наблюдения ( гг.) и выявить положительные и отрицательные стороны ранее применявшейся лечебной тактики.

2. Разработать и применить в клинической практике интегральную шкалу прогнозирования риска рецидива язвенного кровотечения на основе значимых диагностических признаков рецидива кровотечения.

3. Внедрить в клиническую практику метод балльной оценки тяжести физиологического состояния больных (SAPS) с язвенным гастродуоденальным кровотечением для определения объема и метода операции.

4. Усовершенствовать и внедрить в хирургическую практику лечебно-диагностический алгоритм лечения больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением, положив в его основу прогнозирование рецидива кровотечения и оценку тяжести физиологического состояния (SAPS).

5. Оценить эффективность использования усовершенствованного лечебно-диагностического алгоритма хирургической тактики при язвенном гастродуоденальном кровотечении во втором периоде наблюдения ( гг.).

Научная новизна работы состоит в усовершенствовании и внедрении лечебно-диагностического алгоритма хирургического лечения больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением, основанного на интегральной шкале подсчета признаков рецидива кровотечения и оценке тяжести физиологического состояния больных SAPS, которые позволяют прогнозировать риск рецидива кровотечения и выбрать оптимальный вид и объем оперативного вмешательства индивидуально для каждого больного. Результатом применения усовершенствованной хирургической лечебной тактики при кровоточащей гастродуоденальной язве явилось улучшение ближайших результатов хирургического лечения больных с этим тяжелым осложнением язвенной болезни.

Положения, выносимые на защиту:

1. Традиционная тактика ведения больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением не учитывала возможный рецидив кровотечения.

2. Шкала подсчета диагностических признаков кровотечения позволяет прогнозировать вероятный рецидив кровотечения.

3. Интегральная шкала прогнозирования рецидива кровотечения и использование метода балльной оценки тяжести физиологического состояния (SAPS) позволяют улучшить результаты лечения больных.

Практическая значимость. С помощью рекомендуемого лечебно-диагностического алгоритма при язвенном гастродуоденальном кровотечении, основанного на применении интегральной шкалы прогнозирования рецидива кровотечения и оценки тяжести физиологического состояния больных (SAPS), уточнены время и показания к оперативному вмешательству, длительность предоперационной подготовки, объем и методы операции, а также место и роль эндоскопического гемостаза.

Внедрение результатов исследования. Полученные результаты внедрены в повседневную клиническую практику отделений хирургии Республиканской больницы № 2 – Центра экстренной медицинской помощи (РБ № 2 – ЦЭМП) и Верхневилюйской, Вилюйской, Мегино-Кангаласской, Намской, Чурапчинской центральных районных больницах (ЦРБ) Республики Саха (Якутия).

Основные положения исследования используются в учебном процессе на хирургических кафедрах Медицинского института Якутского государственного университета для обучения студентов, интернов и клинических ординаторов.

Апробация диссертации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на ежегодной научно-практической конференции Медицинского института Якутского государственного университета им. ( гг.); II, Ш, IV, V республиканской научно-практической конференции хирургов «Актуальные проблемы экстренной медицинской помощи» (Якутск 2002, 2003, 2004, 2005); IX Роccийско-Японском международном медицинском симпозиуме (Якутск, 2003), X Российско-Японском международном симпозиуме (Ниигата, 2004); V, VI, XI Международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, НЦХ РАМН, 1999, 2000, 2007), на совместном заседании кафедр факультетской, госпитальной и общей хирургии Медицинского института ЯГУ, ученого совета Якутского научного центра СО РАМН; врачей экстренного хирургического отделения, колопроктологического отделения, отделения гнойной хирургии, отделения реанимации и интенсивной терапии Республиканской больницы № 2 - Центра экстренной медицинской помощи (май 2008 г.);

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 работ, в том числе в реферируемых журналах − 2.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Общий объем работы составляет 123 страниц. Текстовая часть иллюстрирована 3 рисунками и 45 таблицами. Библиографический указатель включает 132 отечественных и 43 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы. В основу работы положен клинический анализ результатов исследований и лечения 495 больных, лечившихся в хирургических отделениях городской клинической больницы № 1 и Республиканской больницы № 2 – Центра экстренной медицинской помощи (ЦЭМП) г. Якутска за период с 1997 по 2006 гг. по поводу язвенного гастродуоденального кровотечения. Из 495 больных мужчин было 384(77,5%), женщин 111(22,5%). Возраст больных варьировал от 15 до 93 лет, наибольшее число поступивших люди трудоспособного возраста – 325(65,7%), старше 60 лет –,2%).

Рис. 1. Распределение больных по полу.

Рис. 2. Распределение больных по возрасту.

Больные доставляются, как правило, бригадами станции скорой медицинской помощи и санитарным транспортом из поликлиник и других лечебных учреждений г. Якутска, а также санитарной авиацией из центральных районных больниц.

В зависимости от применявшейся в различные годы лечебной тактики больные распределены на две основные группы. Первую (контрольную) группу составили 232(46,9%) больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением, прошедших лечение с 1997 по 2001 гг. Клинический материал данного периода послужил основой для изучения клинической структуры, результатов лечения, причин развития послеоперационных осложнений и летальности при язвенном гастродуоденальном кровотечении. Во вторую (основную) группу включены ,1%) больных, наблюдавшихся с 2002 по 2006 гг. В этот период наблюдений применялся разработанный нами усовершенствованный лечебно-диагностический алгоритм хирургической тактики.

При поступлении всем 495 больным проводились стандартные клинико-диагностические методы исследования: общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови, гематокрит, группа крови и резус-фактор; электрокардиограмма.

Ведущим методом диагностики язвенного гастродуоденального кровотечения являлась экстренная лечебно-диагностическая фиброгастродуоденоскопия, которая проведена всем больным. У 335(67,7%) больных источником кровотечения была язва двенадцатиперстной кишки, у 160(32,3%) – язва желудка. При определении активности кровотечения придерживались классификации Forrest (F) [1974].

За период с 1997 по 2006 гг. операция по поводу язвенного гастродуоденального кровотечения проведена у 221 больного, из них мужчин 154(74,2%), женщин 57(25,8%). Большинство оперированных – 149(67,4%) – в возрасте от 20 до 50 лет, остальные – 72(32,6%) – старше 50 лет.

Первичная оценка тяжести состояния больных проводилась по шкале SAPS (Simplified Acute Physiological Score) − упрощенная шкала оценки острых функциональных изменений (Le Gall J. R., 1984). Для определения лечебной тактики больные оценивались по шкале прогнозирования рецидива кровотечения. Все полученные нами данные из истории болезни вводились в персональный компьютер для дальнейшей статистической обработки с использованием современных программ прикладной математики Excel 7.0 и Statistica (2000 г.).

Результаты исследования и их обсуждение

Клиническая характеристика и результаты лечения больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением в годы (контрольная группа).

В первом периоде наблюдения в хирургическое отделение поступило ,9%) больных. Из них мужчин – 184(79,3%), женщин – 48(20,7%). Среди мужчин преобладал возраст 31-50 лет (45,1%), среди женщин возраст 41-60 лет (52,1%). Язвенное гастродуоденальное кровотечение чаще наблюдалось у наиболее трудоспособного по возрасту населения, что определяет социально-экономическую значимость проблемы лечения осложненной формы язвенной болезни вообще. В наших исследованиях, в большинстве случаев преобладали больные молодого и среднего возраста (21-50 лет).

Учитывая, что при прогнозировании рецидива кровотечения из язвы желудка и двенадцатиперстной кишки большинство исследователей придает важное значении размеру язвы и ее локализации, мы проанализировали больных контрольной группы по этим параметрам. С язвенной болезнью желудка диагностировано 94(40,5%) больных, а с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки 138(59,5%) больных. Локализация язвы в желудке наблюдалась в теле − 39(16,8%), пилорическом отделе 29(12,5%), дне желудка − 8(3,4%), редко в кардиальном отделе − 1 (0,4%); ДПК: на передней стенке − 53(22,8%), задней стенке − 36(15,5%), передне-верхней − 31(13,4%), передне-нижней стенке − 18 (7,8%).

Наиболее часто кровотечение возникало из язв диаметром до 1 см − 145(62,5 %), затем диаметром 1-2 см − 54(23,3 %) и более 2 см − 33(14,2%). У 18(7,8 %) больных была отмечена двойная локализация язв, у 27(11.6%) больных было сочетание язвы желудка и ДПК, множественные язвы желудка − у 14(6,0 %) больных.

Эндоскопическая характеристика больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением и сроки произведенных оперативных вмешательств представлены ниже (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных контрольной группы

по эндоскопической характеристике и срокам операции

Клиническая группа	Эндоскопическая и клиническая характеристики	Хирургическая тактика	Число больных
абс.	M±m, %
1 группа	Продолжающееся кровотечение	Экстренная операция	26	20,3±3,5
	Профузное кровотечение	Экстренная операция в течение 1 часа.	6	4,7±1,9
2 группа	Состоявшееся кровотечение. Рецидив кровотечения, появление дегтеобразного стула, понижение АД, появле	Экстренная операция в течение 1 часа с момента возникновения рецидива кровотечения	21	16,4±3,3
	ние тахикардии, падение Hb, Ht, эритроцитов
	После массивного кровотечения без признаков продолжающегося кровотечения	Восполнение кровопотери, операция в 1 - е сутки	36	28,1±4,0
	Остановившееся кровотечение с устойчивым гемостазом с кровопотерей легкой и средней степени тяжести	Гемостатическая терапия, противоязвенное лечение. Оперативное вмешательство по относительным показаниям	39	30,5±4,1
Всего			128	100,0

Прогностически более неблагоприятным является продольный разрыв, поскольку в этом случае замедляется процесс тромбирования. Образующиеся свежие тромбы не обеспечивают надежного гемостаза, поскольку на них тром болитическое действие оказывает желудочный сок. Повторность кровотечения связана с тем, что в каллезной язве стенки аррозивного сосуда изменены, уплотнены, малоэластичны, окружены рубцовой тканью и поэтому не спадаются. Рецидив кровотечения свидетельствует о высокой агрессивности кислотно-пептического фактора.

При применявшейся лечебной тактике первого периода наблюдений больные разделены на две группы: с продолжающимся кровотечением – 32(25,0%), которые были оперированы экстренно, и с состоявшимся кровотечением, которым назначено динамическое наблюдение, − 96(75,0%) больных, однако из них у 21(21,9%) установлен рецидив кровотечения, поэтому они были экстренно оперированы на высоте кровотечения.

Причины рецидива кровотечения у 21(21,9%) больного были проанализированы и представлены ниже (табл. 2).

Таблица 2

Основные причины возникновения рецидива кровотечения

Диагностические признаки	Количество больных
абс. число	%
1. Локализация язвы а) малая кривизна желудка б) антральный отдел желудка в) задняя стенка ДПК	7 6 8	16,6 14,3 19,0
2. Размеры язв а) 1,5-2 см б) больше 2 см	7 14	16,6 33,3
3. Эндоскопическая картина а) тромбированный сосуд б) красный тромб-сгусток в дне язвы в) черный тромб-сгусток в дне язвы	10 6 5	23,8 14,3 11,9
4. Явления геморрагического шока а) I-II степени б) II-III степени	9 12	21,4 28,6
5. Возраст больного а) до 60 лет б) после 60 лет	8 13	19,0 30,9
6. Язвенный анамнез а) до 10 лет б) более 10 лет	7 14	16,6 33,3

Таким образом, нами были выявлены основные причины рецидива кровотечения, которые имели место при анализе 21 истории болезни первого периода наблюдений. Причины рецидива кровотечения, возможно, объясняются следующими факторами. Так, аррозия стенки крупного сосуда в дне язвы обычно сопровождается обильным кровотечением. Профузное кровотечение обычно может быть результатом разрыва продольного или поперечного кровеносного сосуда.

Характер произведенных оперативных вмешательств в первом периоде исследования представлен ниже (табл. 3).

Таблица 3

Характер оперативных вмешательств в контрольной группе

Характер операции	Число больных	Умерло
	абс.	M±m, %	абс.	M±m, %
Иссечение язвы с пилоропластикой	32	25,0±3,8	1	0,8±0,8
Прошивание сосуда в язве	13	10,2±2,7	3	2,3±1,3
Иссечение язвы желудка (атипичная резекция)	15	11,7±2,8	3	2,3±1,3
Антрумрезекция	11	8,6±2,5	2	1,6±1,1
Резекция 1/3 желудка	19	14,8±3,1	1	0,8±0,8
Резекция 2/3 желудка	38	29,7±4,0	2	1,6±1,1
Всего	128	100,0	12	9,4

Как видно из таблицы 3, больше всего были произведены операции – резекции 2/3 желудка 38(29,7%) и иссечение язвы с пилоропластикой 32(25,0%), а наибольшее число умерших приходилось на такие операции, как атипичная резекция желудка 15(11,7%), прошивание сосуда в язве 13(10,2%) больных. Высокая послеоперационная летальность здесь обусловлена произведенными операциями на высоте повторного кровотечения.

Частота осложнений и их влияние на исход лечения представлены ниже (табл. 4).

Таблица 4

Послеоперационные осложнения и летальность в контрольной группе

Характер осложнений	Всего	Умерло
	абс.	M±m, %	абс.	M±m, %
Кровотечение из ушитой язвы	1	0,8±0,8
Кровотечение из-под линии швов после пилоропластики по Джадду-Танаку	1	0,8±0,8
Несостоятельность швов
а) культи 12-перстной кишки	1	0,8±0,8	1	0,8±0,8
б) гастроэнтероанастомоза	1	0,8±0,8	1	0,8±0,8
в) ушитой язвы	2	1,6±1,1	−	−
Тромбоэмболия легочной артерии	1	0,8±0,8	1	0,8±0,8
Острая печеночно-почечная недостаточность	1	0,8±0,8	1	0,8±0,8
Острый инфаркт миокарда	4	3,1±1,5	2	1,6±1,1
Острый послеоперационный панкреатит	3	2,3±1,3	−	−
Гнойный эндобронхит	4	3,1±1,5	3	2,3±1,3
Гипостатическая пневмония	4	3,1±1,5	2	1,6±1,1
ДВС-синдром	2	1,6±1,1	1	0,8±0,8
Эвентрация	1	0,8±0,8	−	−
Нагноение послеоперационной раны	1	0,8±0,8	−	−
Итого	27	21,1±3,6	12	9,4±2,6

В послеоперационном периоде у 27(21,1%) из 128 оперированных больных развились различные осложнения. Причем у некоторых больных наблюдалось несколько осложнений (например, гнойный эндобронхит и гипостатическая пневмония). К летальному исходу больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением привели такие осложнения как гнойный эндобронхит − у 3 (2,3%), острый инфаркт миокарда − у 2(1,6%) и гипостатическая пневмония − у 2(1,6%).

У больных тяжелое и крайне тяжелое состояние обусловливалось главным образом выраженностью основного заболевания, кровопотерями и тяжелыми сопутствующими соматическими заболеваниями, причем у этих больных отмечалось по два и более сопутствующих заболеваний.

По результатам наших исследований, наибольшее число сопутствующих заболеваний приходится на патологию сердечно-сосудистой системы (41,4%), затем следуют заболевания гепатобилиарной зоны (25,9%) и мочевыделительной системы (12,9%).

Учитывая тот факт, что 46,2% больных люди пожилого и старческого возраста, наличие сопутствующей патологии негативно повлияло на течение заболевания, сроки оперативных вмешательств, процесс операции и наркоза, а также течение послеоперационного периода.

Полученные нами результаты анализа клинического материала первого периода наблюдений ( гг.) и сделанные выводы послужили основанием для разработки многофакторной оценки риска рецидива кровотечения. В качестве экспертов из стационаров были приглашены 30 хирургов соответствующей квалификации, которыми выбраны наиболее информативные клинические и морфологические признаки рецидива кровотечения – факторы риска.

Сопоставление двух прогностических заключений (об угрозе развития рецидивного гастродуоденального кровотечения при вероятном исходе лечения) позволяет обосновать индивидуально для больного выбор способа лечения.

Для выбора показаний к консервативному либо оперативному вмешательству нами разработана математическая шкала диагностических признаков, основанная на наиболее информативных клинических и инструментальных данных по факторам риска:

1) возраст больного; 2) наличие в анамнезе рвоты «кофейной гущей» и /или мелены более 2 раз в день; 3) количество эритроцитов ниже 2,5•1012/л, гемоглобин ниже 100 г/л; 4) гипотония АД ниже 80/40 мм рт. ст. и пульс выше 100 уд/мин); 5) локализация язвы; 6) размеры язвенного дефекта; 7) эндоскопическая картина по Forrest.

С целью математического обоснования прогностической значимости факторов риска использованы методы статистической обработки по (1978) и S. A.Glantz (1999).

Согласно прогностическому уравнению был рассчитан критерий Пирсона χ2 для оценки достоверной значимости каждого диагностического признака при язвенном гастродуоденальном кровотечении на примере 232 больных контрольной группы. Размер его выражается числом степеней свободы v = (r –1) • (с –1) (формула 1), где r − число строк, с − число столбцов. В нашем случае r = 2, с = 2, следовательно, v = 1. Допустим, при гипотонии берется признак «рвота кофейной гущей» и /или мелена (табл. 5).

Таблица 5.

Признак «рвота кофейной гущей» и /или мелена

более 2 раз в день, в первом периоде

Признак	Есть	Нет	Всего
Оперировано	123	5	128
Не оперировано	67	37	104
Всего	190	42	232

Примем нулевую гипотезу, для проверки эффективности нашей теоретической модели на практике (табл. 6). Построим таблицу ожидаемых результатов, исходя из данных таблицы 5.

Таблица 6

Нулевая гипотеза применительно к признаку «рвота кофейной гущей» и /или мелена

более 2 раз в день, в первом периоде

Признак	Есть	Нет	Всего
Оперировано	98,3*	29,7*	128
Не оперировано	79,7*	24,3*	104
Всего	178	54	232

Примечание: * − ожидаемые числа

Критерий Пирсона для признака 1) «рвота кофейной гущей» и /или мелена более 2 раз в день равен χ2 = ∑{│О – Е│-½}2/Е (формула 2), где О – наблюдаемое число в клетке таблиц сопряженности, Е – ожидаемое число в той же клетке, ½ – поправка Йейтса, вследствие того, что выборка дискретная. χ2 = {│81-80,3│-½}2/80,3 + {│3-92,3│-½}2/92,3 + {│55-55,7│-½}2/55,7 + {│93-92,3│-½}2/92,3 = 18,25 для v = 1.

Аналогичным образом рассчитываются критерии Пирсона (χ2) для остальных признаков: 2) возраст больного: от 15 до 30 χ2 = 8,25; от 31 до 60 лет χ2 = 7,14; от 61 и старше χ2 = 7,45; 3) эритроциты ниже 2,5•1012/л, гемоглобин ниже 100 г/л χ2 = 11,35; 4) гипотония АД ниже 80/40 мм рт. ст. и пульс выше 100 уд/мин χ2 = 11,91; 5) локализация язвы: задняя стенка ДПК χ2 = 6,45; малая кривизна желудка χ2 = 6,56; задняя стенка желудка χ2 = 7,67; 6) размеры язвенного дефекта: желудка до 2 см χ2 = 9,35; желудка более 2 см χ2 = 11,55; ДПК более 1,5 см χ2 = 12,10; 7) эндоскопическая картина по Forrest (1974): F1в χ2 = 14,25 F2а χ2 = 12,75; F2в χ2 = 10,63; F2с χ2 = 9,34.

Полученные значения оказались немного меньше критического значения для 5% уровня значимости, но больше критического значения для 10% уровня значимости.

Следовательно, можно утверждать: наша нулевая гипотеза неверна, а это значит, что факторы риска (диагностические признаки), внесённые в шкалу прогнозирования рецидива язвенного кровотечения для определения вероятного рецидива кровотечения, достоверно значимы (табл. 7).

Таблица 7

Шкала прогнозирования риска рецидива язвенного кровотечения

№ п/п	Признаки	Баллы
1.	Возраст больного от 15 до 30 от 31 до 60 лет от 61 и старше	5 10 15
2.	Наличие в анамнезе рвоты «кофейной гущей» или мелены меньше 2 раз в день Наличие в анамнезе рвоты «кофейной гущей» или мелены больше 2 раз в день	5 10
3.	Нв менее 100 г/л, Эр менее 2,5 млн.	5
4.	АД 80/40 мм рт. ст. и ниже, PS выше 100 уд./мин	10
5.	Локализация язвы задняя стенка ДПК малая кривизна желудка задняя стенка желудка	10 15 20
6.	Размеры язвы желудка до 2 см желудка более 2 см ДПК более 1,5 см	10 20 20
7.	Эндоскопическая картина F2-С F2- В F2-А F1-В	5 10 15 20

Путем суммирования вышеперечисленных баллов по всем диагностическим признакам определяется степень риска кровотечения для каждого больного индивидуально.

I степень риска кровотечения (от 10 до 40 баллов) – язва без признаков кровотечения. Показано консервативное лечение, включающее противоязвенную, гемостатическую, инфузионную и антибактериальную терапии.

II степень риска кровотечения (от 41 до 65 баллов) – состоявшееся кровотечение без риска рецидива кровотечения. Показан эндоскопический гемостаз и консервативное лечение. Эндоскопический гемостаз можно разделить на следующие группы: орошение гемостатическими препаратами, обкалывание язвы сосудосуживающими и гемостатическими препаратами, диатермокоагуляция (моно и биполярная), аргоноплазменная коагуляция. Консервативное лечение включает в себя восполнение объема циркулирующей крови (ОЦК), инфузионно-трансфузионной терапии, назначение противоязвенных препаратов, гемостатиков, антибиотиков для воздействия на Helicobacter pylori.

III степень риска кровотечения (от 66 и > баллов) – состоявшееся кровотечение с высоким риском рецидива кровотечения. Показаны временный эндоскопический гемостаз и предоперационная подготовка с целью восполнения кровопотери, компенсации волемических и гипоксических расстройств, которые обеспечивают полноценную подготовку больного к хирургическому вмешательству. Рекомендуется срочная операция после подготовки больного через 6-24 часов.

Продолжающееся кровотечение F1-А – профузное кровотечение, требующее экстренной операции по жизненным показаниям с целью остановки кровотечения. Экстренная операция выполняется в течение 1-4 часов от момента поступления или возникновения рецидива, в случаях: профузного кровотечения и невозможности произвести эндоскопический гемостаз; рецидива кровотечения в стационаре при неэффективном эндоскопическом гемостазе.

Таким образом, хирургическая тактика, при кровоточащей гастродуоденальной язве зависит от степени тяжести кровотечения (табл. 8), которая определяется по шкале прогнозирования рецидива кровотечения.

Таблица 8

Степени риска кровотечения из гастродуоденальной язвы

Тяжесть кровотечения	Количество баллов	Хирургическая тактика
I	10-40	Консервативное лечение
II	41-65	Окончательный эндоскопический гемостаз + консервативное лечение
III	66 и >	Временный эндоскопический гемостаз + срочное оперативное вмешательство через 6-24 часов
Продолжающееся кровотечение F1-А	Экстренное оперативное вмешательство в течение 1-4 часов

Для ретроспективного анализа все больные первого периода наблюдения ( гг.) по сумме набранных баллов по шкале подсчета диагностических признаков рецидива кровотечения были распределены по степеням тяжести кровотечения (табл. 9).

Таблица 9

Распределение больных контрольной группы по степеням риска кровотечения

Результат подсчета	Число больных	Количество операций	Умерло
	абс.	M±m, %		абс.	M±m, %
I степень риска кровотечения	87	37,5±3,1	33	1	0,8±0,8
II степень риска кровотечения	71	30,6±3,0	42	3	2,3±1,3
III степень риска кровотечения	42	18,1±2,5	21	6	4,7±1,9
Продолжающееся кровотечение F-1А	32	13,8±2,3	32	2	1,6±1,1
Всего	232	100,0	128	12	9,4±2,6

Как видно из таблицы 9, в группе больных с III степенью риска кровотечения у 21(50,0%) больного на высоте рецидива кровотечения были произведены вынужденные операции «отчаяния», послеоперационная летальность в этой группе составила 28,6% от числа оперированных больных в этой группе.

При ретроспективном анализе с применением системы прогнозирования исходов операции все больные первого периода наблюдения по сумме набранных баллов по шкале SAPS были распределены по степени тяжести физиологического состояния (табл. 10).

Таблица 10

Распределение больных по степени тяжести (SAPS)

контрольной группы

Степень тяжести по SAPS	Количество больных, абс. (%)
I степень тяжести	54(42,2)
II степень тяжести	42(32,8)
III степень тяжести	32(25,0)
Всего оперировано	128(100,0)

Как видно из таблицы 10, распределение больных на степени тяжести по методу балльной оценки тяжести физиологического состояния показало, что наибольший процент больных составил с I степенью тяжести.

Ретроспективная оценка результатов оперативного лечения с применением шкалы прогнозирования рецидива кровотечения в первом периоде наблюдения ( гг.) показала, что с помощью окончательного местного гемостаза удалось бы значительно уменьшить группу больных с продолжающимся кровотечением, снизить высокий риск рецидива при неустойчивом гемостазе и состоявшемся кровотечении и тем самым уменьшить число ургентных операций на высоте кровотечения и выиграть время для тщательной предоперационной подготовки.

Таким образом, существенным недостатком применявшейся лечебной тактики был неадекватный выбор вида оперативного вмешательства, так как при этом не учитывалась в полной мере тяжесть течения заболевания и тяжесть физиологического состояния больного. Полученные нами результаты анализа и явились в дальнейшем основанием для разработки усовершенствованного лечебно-диагностического алгоритма хирургической тактики при язвенном гастродуоденальном кровотечении на основе шкалы прогнозирования рецидива кровотечения.

Клиническая характеристика и результаты лечения больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением ( гг. основная группа).

Во втором периоде исследования клиническое обследование и лечение с применением усовершенствованных лечебно-диагностических подходов проведено 263(53,1%) больным с язвенным гастродуоденальным кровотечением, из них мужчин 200(76,0%), женщин 63(24,0%); в том числе 125,1%) больных доставлены санитарной авиацией из ЦРБ, в связи с осложненным течением заболевания или послеоперационного периода. Возраст больных варьировал от 15 до 93 лет. Отмечается преобладание больных мужского пола (76%). Средний возраст составляет 46±8,4 лет. Основной контингент больных составляют пациенты трудоспособного возраста 20-50 лет, что связано, по нашим данным, с особенностями работы, питания, проживания в условиях Якутии.

Язвенное гастродуоденальное кровотечение является заболеванием, требующим от врача быстрого принятия решения о тактике ведения поступившего больного. И здесь главное правильно оценить физиологическое состояние пациента, исходя из стандартного набора возможностей приемного отделения больницы. Большинство прогностических систем, используемых для определения возможных исходов хирургического лечения объемны, сложны в применении, что затрудняет их применение в экстренных ситуациях.

С учетом лабораторно-диагностических возможности нашей клиники, нами выбрана интегральная шкала SAPS (Simplified Acute Physiological Score) − «упрощенная шкала оценки острых функциональных изменений» (Le Gall J. R. еt al., 1974).

Согласно шкале SAPS были выделены клинические группы больных с легкой, средней и тяжелой категорией тяжести (табл. 11).

Таблица 11

Шкала прогнозирования тяжести течения заболевания SAPS больных

с язвенным гастродуоденальным кровотечением

Категории тяжести	Сумма баллов по шкале SAPS	Категория
Легкая	0-6	I
Средняя	7-11	II
Тяжелая	›12	III

Прогностические значения шкалы SAPS оцениваются по сумме набранных баллов и делятся на следующие три категории (табл. 12):

− от 0 до 6 баллов – I категория с прогнозируемой летальностью менее 15%;

− от 7-11 баллов – II категория с прогнозируемой летальностью менее 30%;

− при баллах ›12 – III категория с прогнозируемой летальностью выше 30%

Таблица 12

Прогнозируемая летальность по шкале SAPS (1984)

Категории тяжести	Сумма баллов по шкале SAPS	Прогнозируемая летальность
Легкая (I)	0-6	Менее 15%
Средняя (II)	7-11	Менее 30%
Тяжелая (III)	›12	Выше 30%

Таким образом, при увеличении значения SAPS увеличивается вероятность неблагоприятного исхода заболевания. При тяжести состояния больного более 12 баллов летальность достигает выше 30%.

Согласно данным прогнозируемой летальности, для каждой категории тяжести физиологического состояния выбор объёма и вида оперативного вмешательства определился следующим образом:

I – показано радикальное оперативное лечение ─ резекция 1/3 или 2/3 желудка;

II – показаны операции в объёме иссечения язвы;

III – показана щадящая операция – прошивание сосуда в язве или ушивание язвы, направленная на спасение жизни.

В соответствие со степенью риска кровотечения определялась дальнейшая хирургическая тактика. По шкале прогнозирования риска рецидива кровотечения больные отнесены к той или иной степени кровотечения (табл. 13).

Таблица 13

Распределение больных основной группы

по шкале прогнозирования рецидива кровотечения

Результат подсчета	Число больных	Оперировано	Умерло
абс.	M±m, %	абс.	M±m, %
I степень риска кровотечения	96	36,5±3,0	−	−	−
II степень риска кровотечения	74	28,1±2,8	−	−	−
III степень риска кровотечения	57	21,7±2,5	57	1	1,1±1,1
Продолжающееся кровотечение F1-А	36	13,7±2,1	36	2	2,2±1,5
Всего	263	100,0	93	3	3,3±1,8

Таким образом, в группе с I степенью риска кровотечения у 96 больных, набравших от 10 до 40 баллов, проводилась консервативная, инфузионно-трансфузионная, противоязвенная, антисекреторная, антихеликобактерная терапия. Рецидивов кровотечения не отмечено.

В группе со II степенью риска кровотечения у 74 больных, набравших от 41 до 65 баллов, проведен окончательный эндоскопический гемостаз и консервативное лечение. Мы использовали такие виды эндоскопического гемостаза, как орошение гемостатическими препаратами –,4%), обкалывание язвы сосудосуживающими и гемостатическими препаратами –,5%), диатермокоагуляция (моно и биполярная) –,3%), аргоноплазменная коагуляция –,8%). Консервативное лечение включает в себя восполнение ОЦК, инфузионно-трансфузионная терапия, антисекреторная, противоязвенная терапия, антибиотики для воздействия на Helicobacter pylori. Рецидивов кровотечения не было.

В группе с III степенью риска кровотечения у 57 больных, набравших от 66 и > баллов, отмечался высокий риск рецидива кровотечения. Сравнительно низкие показатели летальности достигнуты благодаря временному эндоскопическому гемостазу, позволившему быстро и оперативно стабилизировать состояние больного. Эти операции должны производиться максимально в первые сутки от момента поступления, так как 70 % рецидивов кровотечения по нашим наблюдениям возникают в первые 12-36 часов. Поэтому во втором периоде наблюдения срочные операции производились не позднее 24 часов после подготовки больного в отделении реанимации и интенсивной терапии. Таким образом, оперировано 57 больных. Для временного гемостаза мы использовали орошение растворами гемостатиков, диатермокоагуляцию, обкалывание язвы растворами гемостатиков и сосудосуживающих средств, аргоноплазменная коагуляция.

В группе с продолжающимся кровотечением F1-А всем 36 больным проведены экстренные операции по жизненным показаниям с целью остановки кровотечения. Экстренные операции выполнялись в течение 1-4 часов с момента поступления данных больных.

Для определения вида и объёма оперативного вмешательства больным с Ш степенью риска кровотечения и больным с продолжающимся кровотечением F1-А проводилась оценка тяжести физиологического состояния по шкале SAPS. Характер произведённых оперативных вмешательств приводится ниже (табл. 14).

Таблица 14

Характер оперативных вмешательств в основной группе

Характер операции	Категории тяжести SAPS	Всего n(M±m), %	Умерло n(M±m), %
I	II	III
Иссечение язвы с пилоропластикой	−	18	18	36(38,7±5,1)	1(1,1±1,1)
Прошивание сосуда в язве	−	−	18	18(19,4±4,1)	2(2,2±2,3)
Иссечение язвы желудка (атипичная резекция)	−	8	−	8(8,6±2,9)	−
Антрумрезекция	−	7	−	7(7,5±2,7)	−
Резекция 1/3 желудка	11	−	−	11(11,8±3,3)	−
Резекция 2/3 желудка	13	−	−	13(14,0±3,0	−
Всего	24	33	36	93(100,0)	3 (3,3±1,8)

Как видно из таблицы 14, во втором периоде наблюдения произведено,7%) операций. С I категорией тяжести было,8%) больных, которым проведены различные виды резекций желудка, летальных исходов не было. Со II категорией тяжести было,5%) больных, им произведены иссечения язв, антрумрезекция, летальный исход наблюдался в одном случае, больной умер от острого инфаркта миокарда. С III категорией тяжести было,7%) больных, им произведены щадящие операции с целью остановки кровотечения.

Об эффективности лечения можно судить по показателям послеоперационных осложнений и летальности (табл. 15).

Таблица 15

Послеоперационные осложнения и летальность в основной группе

Характер осложнений	Категории тяжести SAPS	Всего n(M±m), %	Умерло n(M±m), %
I	II	III
Кровотечение из ушитой язвы	−	−	2	2(2,2±1,5)	−
Острый инфаркт миокарда	−	1	−	1(1,1±1,1)	1(1,1±1,1)
Острый послеоперационный панкреатит	1	1	−	2(2,2±1,5)	−
Гнойный эндобронхит	−	−	1	1(1,1±1,1)	−
ДВС-синдром	−	−	2	2(2,2±1,5)	2(2,2±1,5)
Гипостатическая пневмония	−	1	1	2(2,2±1,5)	−
Итого	1	3	6	10(10,8±3,2)	3(3,3±1,8)

Так, число послеоперационных осложнений в основной группе больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением составляет 10,8%, а послеоперационная летальность − 3,3%. Умерло трое больных: у 1-го со II-й категорией тяжести физиологического состояния (SAPS) фоновой причиной смерти стал острый инфаркт миокарда, а у 2-х других с III-й категорией тяжести физиологического состояния (SAPS) причиной смерти установлен ДВС-синдром.

На основании разработанной шкалы прогнозирования рецидива кровотечения и оценки тяжести физиологического состояния больных, усовершенствован алгоритм хирургической тактики [рис.1].

	Подозрение на язвенное гастродуоденальное кровотечение
↓
	Диагностика (осмотр больного, физикальные и лабораторные исследования, ФГДС)	────── ┐ │
│
┌───────── │ │	Подсчет диагностических признаков кровотечения	│ │ │ │
↓
I cтепень кровотечения		II степень кровотечения		III степень кровотечения		Продолжающееся кровотечение F-1А
Консервативное лечение		Окончательный эндоскопический гемостаз + консервативное лечение		Временный эндоскопический гемостаз + срочная операция в течение 6-24 часов		Экстренная операция в течение 1-4 часов
							┌─────────┘
	SAPS
┌──────────────────┌────────────┘└─────────┐
	I категория тяжести		II категория тяжести		III категория тяжести
	Резекция 1/3 желудка, резекция 2/3 желудка		Иссечение язвы с пилоропластикой, иссечение язвы желудка, антрумрезекция		Прошивание сосудов в язве, ушивание язвы, иссечение язвы с пилоропластикой

Рис. 3. Лечебно-диагностический алгоритм хирургической тактики

при язвенном гастродуоденальном кровотечении

Резюмируя выше изложенные результаты, установлено, что благодаря внедрению в клиническую практику лечебно-диагностического алгоритма, во втором периоде наблюдения ( гг.) нами была усовершенствована тактика лечения больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением. Она заключалась в прогнозировании риска рецидива кровотечения и дифференцированном выборе вида и объёма оперативного вмешательства. При этом удалось снизить количество послеоперационных осложнений с 21,2 до 10,8% и уменьшить уровень послеоперационной летальности с 9,4 до 3,3%.

ВЫВОДЫ

1. Анализ результатов лечения больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением в первом периоде наблюдений ( гг.) выявил недостатки ранее выбранной лечебной тактики, основанной только на клинико-морфоло-гических критериях, которая не позволяет объективно оценивать риск рецидива кровотечения и выбрать оптимальное время, вид и объем операции.

2. Разработка интегральной шкалы прогнозирования риска рецидива кровотечения на основе наиболее значимых диагностических признаков язвенного кровотечения позволила определить выбор соответствующей тактики лечения и сроки оперативного вмешательства.

3. Применение интегральной шкалы оценки тяжести физиологического состояния больных SAPS позволяет определить выбор объема и метода оперативного вмешательства при язвенном гастродуоденальном кровотечении.

4. Применение усовершенствованного лечебно-диагностического алгоритма при язвенном гастродуоденальном кровотечении позволило улучшить ближайшие результаты хирургического лечения больных и снизить количество послеоперационных осложнений с 21,2% до 10,8% и уменьшить послеоперационную летальность с 9,4% до 3,3%.

Практические рекомендации

1. При выборе лечебной тактики больным с язвенным гастродуоденальным кровотечением мы предлагаем использовать усовершенствованный нами лечебно-диагностический алгоритм, основанный на шкале прогнозирования риска рецидива кровотечения и оценки тяжести физиологического состояния больных (SAPS).

2. В зависимости от набранного количества баллов по шкале прогнозирования риска рецидива кровотечения, больных рекомендуется выделять в клинические группы по степеням риска кровотечения и выбрать соответствующую хирургическую тактику:

·  при I степени риска кровотечения рекомендуется консервативное лечение, включающее в себя гемостатическую, антисекреторную, антихеликобактерную терапию.

·  при II степени риска кровотечения рекомендуется проведение окончательного эндоскопического гемостаза в комплексе с дальнейшей консервативной терапией.

·  при III степени риска кровотечения рекомендуется проведение временного эндоскопического гемостаза для подготовки к оперативному лечению в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии в течение 6-24 часов с последующей срочной операцией.

·  при продолжающемся кровотечении (F1А) рекомендуется экстренное оперативное лечение в течение 1-4 часов.

3. У всех больных с кровоточащей гастродуоденальной язвой рекомендуется выявлять тяжесть физиологического состояния (SAPS) с целью определения объёма и метода оперативного вмешательства.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Гастродуоденальные кровотечения / , , // IX Российско-Японский междунар. мед. симпозиум: материалы докл. – Якутск, 2003. – С. 587-588.

2. Винокуров пути прогнозирования рецидива кровотечения / , , // Материалы респ. зонал. науч.-практ. конф. – Якутск, 2003. – С. 22-23.

3. Гастродуоденальные кровотечения / , , // Актуальные проблемы оказания экстренной и специализированной медицинской помощи при чрезвычайных ситуациях. – Т. 5: V респ. науч.-практ. конф., Якутск (24-25 ноября 2005 г.): тез. докл. – Якутск: Изд-во Якутского ун-та, 2005. – С. 34-36.

4. Винокуров кровотечения язвенной этиологии / , // Современное состояние хирургической службы в Республике Саха (Якутия): перспективы развития. – Респ. науч.-практ. конф. хирургов: сб. тез. – Якутск, 2006. – С. 58-60.

5. Винокуров врача-хирурга при язвенных гастродуоденальных кровотечениях: метод. рекомендации / , . – Якутск, 2006. – 14 с.

6. Винокуров аргоноплазменной коагуляции при эндоскопической остановке язвенных гастродуоденальных кровотечений. – XI Моск. Междунар. конгресс по эндоскопической хирургии: тез. докл. / , . – М.: НЦХ РАМН, 2007. – С. 88-89.

7. Винокуров хирургического лечения больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением / , // Наука и образование. – 2007. – № 3 (47). – С. 102-107.

8. Винокуров гастродуоденальные кровотечения: пути оптимизации лечебной тактики / , // Хирургия. – 2008. – № 2. – С. 33-36.

Подписано в печать 18.11.20008 … Формат 60х84/16. Бумага тип. 2. Гарнитура «Таймс». Печать офсетная. Печ. Л. 1,0. Уч.-изд. Тираж 100 экз. Заказ № …

Издательство ЯНЦ СО РАН, г. Якутск, Петровского,2

Отпечатано в типографии Издательства ЯНЦ СО РАН