Морфологическое состояние слизистых оболочек верхних отделов желудочно-кишечного тракта и печени у больных с гастродуоденальным кровотечением

МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА И ПЕЧЕНИ У БОЛЬНЫХ С ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫМ КРОВОТЕЧЕНИЕМ

В. С. АКОПЯН, И. Е. РОДИОНОВ, А. А. МИХАЙЛИН, Э. М. АБДУЛЛАЕВ, Е. В. ДОРОНИНА

Систематическое злоупотребление алкогольными напитками, наряду с поражениями печени и поджелудочной железы, вызывает эрозивно-язвенные поражения слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта (1,2,3).

Поступая в желудочно-кишечный тракт, этанол способствует нарушению моторики пищевода, развитию дисфагии и желудочно-пищеводного рефлюкса (2). Возникающий рвотный рефлекс в сочетании с алкогольным диффузным эзофагитом приводит к возникновению линейных разрывов слизистой оболочки пищеводно-желудочного перехода и развитию кровотечения (синдрома Мэллори-Вейсс).

Под воздействием алкоголя в желудке и двенадцатиперстной кишке нарушается микроциркуляциия, наступает десквамация поврежденного эпителия, диапедез лейкоцитов. Отёк слизистой оболочки и нарушения микроциркуляции приводят к тяжелым кровотечениям из острых эрозии и язв.

Большинство доставленных в хирургическую клинику пациентов с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта на фоне хронической алкогольной интоксикации страдают алкогольными поражениями печени. Морфофункциональное состояние печени, играет большую роль в исходе желудочно-кишечных кровотечений. Поэтому, в процессе хирургического лечения возникает необходимость оценки возникших изменений не только слизистых оболочек верхних отделов желудочно-кишечного тракта, но и печени.




Материал и методы

Под нашим наблюдением находились 91 больных с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, на фоне хронической алкогольной интоксикации, которые составили основную группу при исследовании.

В группу сравнения (из 91%) мы включили больных, у которых причиной кровотечения являлись язвенная болезнь и стрессовые, острые эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта. Алкогольный анамнез и алкогольная интоксикация у этих пациентов отсутствовали.

Оценку тяжести исходного состояния больных проводили по шкале «SAPS», при котором учитывали возраст, показатели гемодинамики, температуру, частоту дыхания, показатели электролитных нарушений, сахара крови, наличие комы по Глазго.

Исходная тяжесть пациентов при поступлении представлена в табл. 1.

С лечебной и диагностической целью всем пациентам в обязательном порядке проводили эзофагогастродуоденоскопию.

Таблица 1

Исходная тяжесть состояния исследуемых пациентов при поступлении по SAPS

SAPS

1-е сутки

N=182

Баллы

Пациенты с картиной кровотечения из верхних отделов ЖКТ при хрониче­ской алкогольной интокси­кации (основная группа) п=91

Пациенты с картиной кровотече­ния из верхних отделов ЖКТ не имеющих алкогольный анамнез (группа сравнения) п=91

4-6

4

10

7-9

11

13

10-12

43

39

12—16 и более

33

29

При ЭГДС оценивали состояния слизистых оболочек пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, что позволило выявить наличие источника кровотечений и характер изменений слизистой пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. При необходимости ЭГДС исследования дополняли биопсией.




Для оценки активности источника кровотечения применяли эндоскопическую классификацию по Forest. Тяжесть кровопотерь оценивали по (1974).

Активное кровотечение выявлено у,17%) больных, из них у 9 — Р-1А, у 13 — Р-1В. Состоявшееся кровотечение выявлено у,8%) пациентов, из них у 11 — Р-2А, у 58 — Р-2В. Кровопотерю легкой степени имели,57%) больных, средней степени —,35%), тяжелую кровопотерю отмечено у,0%).

Распределение пациентов с кровотечением в зависимости от тяжести кровопотерь и источника кровотечения представлено в табл. 2.

Таблица 2

Распределение больных с гастродуоденальными кровотечениями основной группы в зависимости от тяжести кровопотерь и источника

Характер кровотечений

Степень кровопотерь

Общее

количество

больных

легкая

средняя

тяжелая

1. Синдром Меллории-Вейсс

5

33

24

62 (68,13%)

2. Хроническая язва желудка и 12-перстной кишки

11

5

5

21 (23,0%)

3. Острые эрозии и язвы Желудка и 12-перстной кишки

0

6

2

8 (8,7%)

Всего

16 (17,5%)

44 (48,3%)

31 (34,0%)

91 (100%)

У всех больных основной группы отмечено регулярное злоупотребление алкоголем более 5 лет. Концентрацию алкоголя в крови определяли методом газожидкостной хроматографии, что является одним из самых чувствительных тестов на присутствие алкоголя в ней. При поступлении в стационар легкую степень алкогольной интоксикации с концентрацией этанола от 0,1 до 1,5 промилле имели,58%) пациентов; среднюю степень от 1,6 до 2,9 промилле —,15%) пациентов, тяжелую степень более 3,0 промилле —,26%) пациентов.




Оценка морфологического состояния печени проводилась по результатам прижизненной биопсии и аутопсии. Прижизненную биопсию печени выполняли интраоперационно.

Для определения нарушений функционального состояния печени нами была предложена классификация, при котором учитывали показатели общего билирубина, АЛТ, АСТ, альбумина крови, протромбина, наличие асцита и энцефалопатии.

При I степени нарушений функциональной деятельности печени содержание альбумина более 35 г/л, мочевины до 14 ммоль/л, общего билирубина в пределах от нормы до 50 мкмоль/л, показатели АЛТ и АСТ до 250 ед., протромбина крови выше 90%. В этой стадии асцит и энцефалопатиия отсутствуют.

II степень нарушений функциональной деятельности печени характеризуется наличием умеренно выраженной энцефалопатии и асцитом, показатели общего билирубина были в пределах от 50 до 200 мкмоль/л, АЛТ и АСТ — от 250 до 450 ед/л, протромбин в пределах 70-89%, уровень альбумина 30-35 г/л., мочевины 15-22 ммоль/л

III степень функциональных нарушений печени характеризовался наличием выраженной энцефалопатии и появлением асцита, показатели общего билирубина в пределах от 201 до 350 мкмоль/л, АЛТ и АСТ — от 450 до 650 ед., протромбина — от 50 до 69%, альбумина 25-29 г/л, содержание мочевины 23-30 ммоль/л.

IV степень нарушений функциональной деятельности печени характеризовался тяжелой энцефалопатией и резистентным асцитом, показатели общего билирубина составили свыше 350 мкмоль/л, АЛТ и АСТ — более 650 ед./л, протромбина — ниже 50%, содержание альбумина 21-25 г/л и ниже, концентрация мочевины более 31 ммоль/л.




Среди больных с кровотечением основной группы I степень нарушений функции печени имели 4 (4,3%) больных, II —,28%), III — 41(45,0%), IV,26%).

Результаты проведенных исследований

Эндоскопическая картина изменений слизистой оболочки пищевода у 62 больных при синдроме Меллори-Вейсса соответствовала картине острых и хронических эзофагитов с наличием трещин пищеводно-кардиального перехода желудочно-кишечного тракта. Диагностика синдрома Маллори-Вейсс основывалась на сочетании прямых эндоскопических признаков. К ним относились линейные дефекты слизистой оболочки, которые имели продольной направление, располагаясь в кардиальном отделе желудка у 14 больных, и с переходом на субкардию или пищевод у остальных больных. Размеры разрывов варьировали от 0,5x1,5; до 1,5x2,5 см.

При осмотре на 1-е сутки поступления больных в клинику дно трещин представляло кровоточащую поверхность, а при остановившем кровотечении имело красную окраску с отечно-цианотиными краями. При динамическом наблюдении на 2-3 сутки трещины были покрыты фибрином и выглядели в виде полос желтого или красного цвета с возвышенными краями. По мере эпителизации трещин в более поздние сроки они приобретали белесоватый цвет. Проведение ЭГДС исследования позволило выявить у 29 больных с синдромом Меллори-Вейсс на фоне хронической алкогольной интоксикации варикрозно-рассширенные вены пищевода. Среди них у 8 пациентов при компрессии эндоскопом размеры вен уменьшились (I степень), у 9 размеры вен не уменьшились (II степень), у 12 пациентов вены сливались по всей окружности пищевода (III степень).




Изменения печени, по данным проведенных клинико-инструментальных исследований, в виде жирового гепатоза обнаружены у 31 пациента, хронический гепатит встречался у 2 больных, цирроз печени у 29 пациентов.

Эндоскопические находки у 21 пациента соответствовали хронической язве желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением. Кровоточащие язвы локализировались чаще всего в области средней третьи желудка по малой кривизне, в антральном отделе и на задней стенке луковицы 12-перстной кишки. Реже язвы локализировались в области кардиального отдела по малой кривизне. При этом выявленные изменения при язве выглядели в виде круглой, овальной или треугольной формы, что соответствовало так называемой форме «круглых язв». Каллезные и пенетрирующие язвы у исследуемых пациентов не встречались. Наблюдались также воронкообразные язвы, напоминающие при осмотре эндоскопом усеченную пирамиду. Размеры язв варьировали в пределах от 0,5x1,0 до 1,0x2,5 см.

Кровотечение из хронической язвы проявлялось струёй крови из сосуда или подтеканием крови из-под сгустка на её поверхности. При состоявшем кровотечении наблюдались тромбированные сосуды, свежие сгустки либо точечные тромбы с примесью гематина в области Источника кровотечения.

Морфологические изменения в дне и краях хронических язв желудка и 12-перстной кишки были весьма характерны. Дно язвы состояло из нескольких пластов — поверхностного или фибринозно-некротического, пласта клеток с фиброзным набуханием, при прогрессировании альтерации, окруженной грануляционной или волокнистой соединительной тканью. В сосудах язв обнаруживались тромбы стенки сосудов в краях язв характеризовались утолщением и сужением просвета. Нередко выявлялась облитерация сосудов. Вокруг язвы слизистая желудка или двенадцатиперстной кишки с признаками воспаления. Отмечалась перестройка слизистой с клеточной метаплазией не только вокруг язвы, но и в других отделах желудка и двенадцатиперстной кишки. Слизистый и мышечный слои желудка были' диффузно утолщены, железы увеличены в размерах, клетки желез заполнены гранулами секрета. При язве двенадцатиперстной кишки наблюдали перестройку слизистой привратника, клеточную инфильтрацию стромы, расширение и переполнение кровью капилляров.




Среди больных с кровоточащими хроническими язвами желудка и 12 перстной кишки жировым гепатозом страдали — 13 пациентов, хроническим гепатитом — 3, циррозом печени — 5 больных.

У остальных 8 пациентов изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки соответствовали картине острых гастродуоденитов с эрозиями и острыми язвами. Выявленные морфологические нарушения слизистых оболочек желудка и двенадцатиперстной кишки при остром гастродуодените эндоскопический характеризовались гиперемией слизистых оболочек желудка и двенадцатиперстной кишки с усиленным выделением слизи. У всех пациентов наряду а гиперсекрецией наблюдались поверхностные эрозии или язвы от 0,3 до 2,5 см покрытые фибрином или гематином (рис. 1).

Рис. 1. Дуоденобиопсия, острая эрозия двенадцатиперстной кишки. Окраска гемотоксилин-эозин 40x100

Гистологические исследования биоптатов слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у этих больных свидетельствовали о наличии отека, охватывающегося слизистый, подcлизистый и, реже, мышечный слой желудка и двенадцатиперстной кишки.

В пределах исследуемого материала были обнаружены скопления гистиоцитов, макрофагов и лимфоцитов. В тканях с более выраженным процессом воспаления наблюдались множественные эрозии слизистой оболочки с мелкими точечными кровоизлияниями. В слизистом и подслизистом слое нередко встречались небольшие «озерца» из фибринового экссудата, балонная дистрофия железистых клеток.

Выявленные изменения печении по данным проведенных исследований у 6 больных соответствовали жировому гепатозу, у 2 циррозу печени.




В процессе исследования обнаруженные морфологические изменения паренхимы печени у всех больных основной группы с гастродуоденальными кровотечениями на фоне хронической алкогольной интоксикации сопровождались выявлением в паренхиме печени круглоклеточных инфильтратов и мезенхимально-воспалительной реакцией в виде инфильтрации портальных и перипортальных трактов гистолифоцитарными элементами (рис. 2).

Рис. 2. Микропрепарат печени: хронический гепатит с активной мезенхимально-воспалительной реакцией у больного с картиной кровоточащей острой язвы желудка при хронической алкогольной интоксикации. Окраска гематоксилин-эозин, увеличение 40x100

В поле зрения визуализировались гепатоциты различной величины и формы, с отеком, десквамацией, полными и частичными некрозами. Наряду с этим выявлялись гепатоциты с признаками жировой и белковой дистрофии. При кровопотерях больших объемов и эндотоксикозе тяжелой степени, мы наблюдали необратимые изменения гепатоцитов, лимфоидно-клеточные инфильтраты и внутрипеченочный холестаз. Внутрипеченочный холестаз сопровождался образованием мелких «желчных озер» или «желчными тромбами» в паренхиме печени. Холестатическую реакцию наблюдали у больных с тяжелой алкогольной интоксикацией, при функциональной недостаточности печении III и IV степени (рис 3).

Рис. 3. Микропрепарат печени: цирроз печени с умеренным холестазом у больного с кровоточащей хронической язвы желудка. Окраска гематоксилин-эозин увеличение 40x100

Результатами проведенных исследований среди пациентов основной группы с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта на фоне хронической алкогольной интоксикации патология печени выявлено у всех (100%) больных. Среди них жировой гепатоз имели —,35%), хронический гепатит 11 — (12,08%), цирроз печени —,56%) пациентов.




Среди пациентов группы сравнения с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта не имеющие алкогольного анамнеза, выявлены признаки различной степей выраженности белковой дистрофии печеночных клеток на фоне гипоксии и острой кровопотери. При кровопотерях больших объемов наблюдалась тяжелая белковая дистрофия с необратимыми изменениями клеточных структур и некрозы гепатоцитов (рис. 4).

Рис. 4. Микропрепарат печени у больного группы сравнения с кровоточащей хронической язвы желудка. Окраска гематоксилин-эозин увеличение 40x100

Выводы

1. Хроническое злоупотребление алкоголем и острая кровопотеря сопровождаются нарушениями функционального состояния печени, что играет большую ролы в течении острых гастродуоденальных кровотечений.

2. Поражения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и функциональные нарушения печени у больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями фоне хронической алкогольной интоксикации требуют целенаправленного лечения в процесса хирургического лечения.

Список литературы

1. , , Руденко -язвенные поражения гастродуоденальной зоны при алкогольной болезни печени. Новые направления в гепатологии. Тез. стенд, докладов. СПб., 1996. - С. 16.

2. , Дворикова алкогольной болезни и наркологии: Учеб. пособие. - М.: Унив. Др. Народов, 1991. - С. 43-47.

3. , , Логинов -язвенное поражение слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта при циррозах печени с портальной гипертензией и кровотечение//Циррозы печени. Клиника, диагностика, лечение. - М., 1990. - С. 74-83.

4. , Павловский печени и их хирургическое лечение. - Киев: Здоровье, 19с.

5. , Шишкин -язвенное поражение верхних отделов желудочно-кишечного тракта в раннем послеоперационном периоде//Consilum-medicum№ 2. - С. 29-31.

6. Кузнецов технологии лечения острой кровопотери в журнале//Consilum-medicumТ. 5 - № 6. - С. 347-357.

7. , , Богданов больных хирургического профиля в послеоперационном периоде. - М.: Медицина, 19с.

8. Минушкин из верхних отделов желудочно-кишечного тракта: некоторые вопросы тактики и стратегии ведения больных//Consilum-medicum№ 2. - С. 15-17.

9. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей. — М.: Гэотар-Медицина, 19с.

10. Kleber G., Sauerbruch T., Ansari et al. Production of variceal hemorrage in cirrhosis: a prospective Fallow-up study. Gastroenterology: 100; 1332.

11. Neri V., De Leo G., Punzo G., et al. Urgenze Chirurgiche da patologia addominale associate nella cirrosi epatica//Acta. Chir. italVol. 46. № 4. - P - 416-422.



Подпишитесь на рассылку:


Изучаем слово
или перечень учебных материалов по морфологии

Пищеварение

Грамматика

Кишечник

Кровотечение

Морфология


Изучение языка - это:


МорфологияЛексикаОрфографияОрфоэпияПунктуацияСинтаксисСловообразованиеФонетикаФразеология;
СинонимыАнтонимыПаронимыОмонимы;
АрхаизмыДиалектизмыИсторизмыНеологизмы.

Проекты по теме:

Основные порталы, построенные редакторами

Домашний очаг

ДомДачаСадоводствоДетиАктивность ребенкаИгрыКрасотаЖенщины(Беременность)СемьяХобби
Здоровье: • АнатомияБолезниВредные привычкиДиагностикаНародная медицинаПервая помощьПитаниеФармацевтика
История: СССРИстория РоссииРоссийская Империя
Окружающий мир: Животный мирДомашние животныеНасекомыеРастенияПриродаКатаклизмыКосмосКлиматСтихийные бедствия

Справочная информация

ДокументыЗаконыИзвещенияУтверждения документовДоговораЗапросы предложенийТехнические заданияПланы развитияДокументоведениеАналитикаМероприятияКонкурсыИтогиАдминистрации городовПриказыКонтрактыВыполнение работПротоколы рассмотрения заявокАукционыПроектыПротоколыБюджетные организации
МуниципалитетыРайоныОбразованияПрограммы
Отчеты: • по упоминаниямДокументная базаЦенные бумаги
Положения: • Финансовые документы
Постановления: • Рубрикатор по темамФинансыгорода Российской Федерациирегионыпо точным датам
Регламенты
Термины: • Научная терминологияФинансоваяЭкономическая
Время: • Даты2015 год2016 год
Документы в финансовой сферев инвестиционнойФинансовые документы - программы

Техника

АвиацияАвтоВычислительная техникаОборудование(Электрооборудование)РадиоТехнологии(Аудио-видео)(Компьютеры)

Общество

БезопасностьГражданские права и свободыИскусство(Музыка)Культура(Этика)Мировые именаПолитика(Геополитика)(Идеологические конфликты)ВластьЗаговоры и переворотыГражданская позицияМиграцияРелигии и верования(Конфессии)ХристианствоМифологияРазвлеченияМасс МедиаСпорт (Боевые искусства)ТранспортТуризм
Войны и конфликты: АрмияВоенная техникаЗвания и награды

Образование и наука

Наука: Контрольные работыНаучно-технический прогрессПедагогикаРабочие программыФакультетыМетодические рекомендацииШколаПрофессиональное образованиеМотивация учащихся
Предметы: БиологияГеографияГеологияИсторияЛитератураЛитературные жанрыЛитературные героиМатематикаМедицинаМузыкаПравоЖилищное правоЗемельное правоУголовное правоКодексыПсихология (Логика) • Русский языкСоциологияФизикаФилологияФилософияХимияЮриспруденция

Мир

Регионы: АзияАмерикаАфрикаЕвропаПрибалтикаЕвропейская политикаОкеанияГорода мира
Россия: • МоскваКавказ
Регионы РоссииПрограммы регионовЭкономика

Бизнес и финансы

Бизнес: • БанкиБогатство и благосостояниеКоррупция(Преступность)МаркетингМенеджментИнвестицииЦенные бумаги: • УправлениеОткрытые акционерные обществаПроектыДокументыЦенные бумаги - контрольЦенные бумаги - оценкиОблигацииДолгиВалютаНедвижимость(Аренда)ПрофессииРаботаТорговляУслугиФинансыСтрахованиеБюджетФинансовые услугиКредитыКомпанииГосударственные предприятияЭкономикаМакроэкономикаМикроэкономикаНалогиАудит
Промышленность: • МеталлургияНефтьСельское хозяйствоЭнергетика
СтроительствоАрхитектураИнтерьерПолы и перекрытияПроцесс строительстваСтроительные материалыТеплоизоляцияЭкстерьерОрганизация и управление производством

Каталог авторов (частные аккаунты)

Авто

АвтосервисАвтозапчастиТовары для автоАвтотехцентрыАвтоаксессуарыавтозапчасти для иномарокКузовной ремонтАвторемонт и техобслуживаниеРемонт ходовой части автомобиляАвтохимиямаслатехцентрыРемонт бензиновых двигателейремонт автоэлектрикиремонт АКППШиномонтаж

Бизнес

Автоматизация бизнес-процессовИнтернет-магазиныСтроительствоТелефонная связьОптовые компании

Досуг

ДосугРазвлеченияТворчествоОбщественное питаниеРестораныБарыКафеКофейниНочные клубыЛитература

Технологии

Автоматизация производственных процессовИнтернетИнтернет-провайдерыСвязьИнформационные технологииIT-компанииWEB-студииПродвижение web-сайтовПродажа программного обеспеченияКоммутационное оборудованиеIP-телефония

Инфраструктура

ГородВластьАдминистрации районовСудыКоммунальные услугиПодростковые клубыОбщественные организацииГородские информационные сайты

Наука

ПедагогикаОбразованиеШколыОбучениеУчителя

Товары

Торговые компанииТоргово-сервисные компанииМобильные телефоныАксессуары к мобильным телефонамНавигационное оборудование

Услуги

Бытовые услугиТелекоммуникационные компанииДоставка готовых блюдОрганизация и проведение праздниковРемонт мобильных устройствАтелье швейныеХимчистки одеждыСервисные центрыФотоуслугиПраздничные агентства

Блокирование содержания является нарушением Правил пользования сайтом. Администрация сайта оставляет за собой право отклонять в доступе к содержанию в случае выявления блокировок.