Желудочно - кишечные кровотечения

 

ГОУ ВПО Первый московский государственный медицинский университет

им.

Кафедра факультетской хирургии №2 лечебного факультета

----

Составитель: доц.

Желудочно - кишечные кровотечения

____________________________________________________________________________________

Методическое пособие для студентов старших курсов, интернов, ординаторов и практикующих врачей

Под редакцией проф. , проф.

МОСКВА 2010

Необходимо знать:

Общие сведения. Анатомия пищеварительного тракта, висцеральных ветвей брюшной аорты и портальной системы. Физиология пищеварения. Частота желудочно-кишечных кровотечений (общая и основных его причин).

Этиология и патогенез. Причины кровотечений из верхних и нижних отделов пищеварительного тракта. Факторы, способствующие его возникновению. Особенности патогенеза острой кровопотери.

Классификация (клиническая) тяжести кровопотери. Классификация язвенных кровотечений в желудочно-кишечный тракт по локализации источника, степени тяжести кровопотери, характеру (продолжается или нет, угроза рецидива). Классификация портальной гипертензии по этиологии, характеру нарушений портального кровотока и осложнениям.

Клиническая симптоматика. Общие признаки кровопотери. Основные симптомы кровотечений в желудочно-кишечный тракт различной интенсивности. Клинические особенности кровотечений из варикозных вен пищевода, язв желудка и 12-перстной кишки, распадающегося рака желудка. Отличительные черты симптоматики кровотечений при острых язвах желудка и эрозивном гастрите, синдроме Мэллори-Вейса, опухолях тонкой и толстой кишки, неспецифическом язвенном колите и дивертикулезе толстого кишечника. Значение ректального исследования.




Лабораторная и инструментальная диагностика. Особенности изменений гематологических показателей и Ht в зависимости от объема кровопотери и длительности кровотечения. Реакция Грегерсена. Оценка тяжести кровопотери с использованием показателей ЦВД, ОЦК, КЩС. Ведущая роль эндоскопии в диагностике кровотечений из верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Возможности рентгеноконтрастных исследований (абдоминальная аортоартериография, спленопортография).

Дифференциальный диагноз. Признаки, позволяющие отличить желудочно-кишечные кровотечения от кровотечений из верхних дыхательных путей и легких; истинную мелену от ложной, когда черная окраска кала обусловлена приемом медикаментов. Дифференциация различных причин кровотечений в желудочно-кишечный тракт на основании жалоб, анамнеза, данные физикального и инструментального обследования.

Лечение (общие принципы). Стратегические подходы. Способы и методы консервативного лечения. Диетотерапия (диета Мейленграхта при язвенных кровотечениях), гемостатические средства, тактика внутривенных инфузий (солевые растворы, коллоиды, препараты крови). Лекарственная терапия язвенных и других кровотечений. Способы снижения портальной гипертензии. Эндоскопические методы остановки кровотечений из желудочно-кишечного тракта (коагуляция, орошение спиртом, склерооблитерация, пленкообразование). Использование зонда Блэкмора для остановки кровотечений из варикозных вен пищевода.

Хирургическое лечение. Показания к экстренному оперативному лечению у больных с кровотечениями в желудочно-кишечный тракт. Особенности оперативных вмешательств у больных с язвенными кровотечениями, кровотечениями из варикозных вен пищевода, синдромом Мелори-Вейса, раком желудка и кишечника.




Профилактика возникновения и рецидива кровотечений при различных заболеваниях.

Необходимо уметь

1. Собрать анамнез у больного с признаками желудочно-кишечного кровотечения.

2. Обследовать больного и правильно оценить результаты физикального обследования.

3. Составить план обследования, включая лабораторные и специальные инструментальные методы обследования; правильно оценить их результаты.

4. Сформулировать и обосновать полный клинический диагноз.

5. Провести дифференциальную диагностику с кровотечениями из верхних дыхательных путей.

6. Обосновать лечебную тактику у больных с различными видами кровотечений в ЖКТ.

7. Назначить в нужном объеме консервативную терапию.

8. Дать рекомендации по профилактике рецидива кровотечения.

Необходимо владеть следующими практическими навыками:

1.  Определение группы крови методом цоликлонов.

2.  Определение совместимости крови донора и реципиента перед переливанием крови.

3.  Постановка желудочного зонда, промывание желудка.

4.  Постановка зонда Блейкмора.

5.  Пальцевое исследование прямой кишки.

ЖЕЛУДОЧНО - КИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК) – одна из наиболее частых причин экстренной госпитализации больных в стационары хирургического профиля. Терапевтическая задача у больных с кровотечением из желудочно-ки­шечного тракта (ЖКТ) проста и логична: состояние больного должно быть стаби­лизировано, кровотечение остановлено и проведено лечение, целью которого является предотвращение дальнейших эпизодов ЖКК. Для этого необходимо установить источник кровотечения и его локализацию. К сожалению это не всегда легко сделать. Одной из самых серьёзных ошибок, которые могут иметь весьма тяжелые последствия, является недооценка тяжести состояния больного с острым ЖКК и начало диагностических и лечебных манипуляций без достаточной подготовки пациента. Для того, что бы правильно оценить объем кровопотери и состояние больного, необходимо ясно представлять себе, какие изменения возникают в организме при этой патологии.




Патофизиологические нарушения. Острая кровопотеря при ЖКК, как и при любом виде достаточно массивного кровотечения, сопровож­дается развитием несоответствия между уменьшенной массой цирку­лирующей крови и объемом сосудистого русла, что приводит к падению общего периферического сопротивления (ОПС), снижению ударного объема сердца (УОС) и минутного объема кровообращения (МОК), а так же вызывает падение артериального давления (АД). Так возникают нарушения центральной гемодинамики. В результате падения АД, снижения скорости кровотока, повышения вязкости крови и образования в ней аггрегатов эритроцитов нарушается микроциркуляция и изменяется транскапиллярныи обмен. От этого, в первую очередь, страдает функция печени: её белковообразовательная и антитоксическая функции, нарушается продукция факторов гемостаза - фибриногена и протромбина, повышается фибринолитическая активность крови. Нарушения микроциркуляции ведет к нарушениям функции почек, легких, головного мозга.

Защитные реакции организма направлены прежде всего на восстановление центральной гемодинамики. Надпочечники в ответ на гиповолемию и ишемию реагируют выделением катехоламинов, вызывающих генерализованный спазм сосудов. Эта реакция ликвидирует дефицит заполнения сосудистого русла и восстанавливает ОПС и УОС, что способствует нормализации АД. Возникающая тахикардия увеличивает МОК. Далее развивается реакция аутогемодилюции, в результате чего из интерстициальных депо в кровь поступает жидкость, восполняющая дефицит объема циркулирующей крови (ОЦК) и разжижает застойную, сгущенную кровь. Этим стабилизируется центральная гемодинамика, восстанавливаются реологические свойства крови и нормализуются микроциркуляция и транскапиллярный обмен.




Определение объема кровопотери и тяжести состояния больного.

Тяжесть состояния больного зависит от объема кровопотери, однако при кровотечении в просвет желудка или кишечника судить об истинном количестве излившейся крови не представляется возможным. Поэтому величину кровопотери определяют косвенно, по степени напряжения компенсаторно-защитных реакций организма.

1.  Наиболее надежным и достоверным показателем является разница ОЦК до и после геморрагии. Исходный ОЦК вычисляют по номограмме.

2.  Гемоглобин косвенно отражает величину кровопотери, но является довольно непостоянной величиной.

3.  Гематокритное число достаточно четко соответствует кровопотере, но не сразу, т. к. в течение первых часов после кровотечения пропорционально уменьшаются объемы, как форменных элементов, так и плазмы крови. И только после того, как экстраваскулярная жидкость начнет проникать в кровяное русло, восстанавливая ОЦК, гематокрит падает.

4.  Артериальное давление. Потеря 10-15% массы крови не вызывает резких нарушений гемодинамики, т. к поддается полной компенсации. При частичной компенсации наблюдается постуральная гипотензия. При этом давление поддерживается близким к норме пока больной лежит, но оно может катастрофически упасть, когда больной сядет. При более массивной кровопотере, сопровождающейся тяжелыми гиповолемическими расстройствами, адаптационные механизмы не в состоянии компенсировать расстройства гемодинамики. Возникает гипотония в лежачем положении и развивается сосудистый коллапс. Пациент впадает в шок (бледность, переходящая в аспидно-серый цвет, пот, истощение).




5.  Частота сердечных сокращений. Тахикардия - первая реакция в ответ на снижение УОС для сохранения МОК, но сама по себе тахикардия не является критерием тяжести состояния больного, так как может быть вызвана рядом других факторов, в том числе психогенных.

6.  Шоковый индекс. В 1976 г М. Альговер и Бурри предложили формулу для расчета т. н. шок-индекса (индекса Альговера), характеризующего тяжесть кровопотери: соотношение ЧСС и систолического АД. При отсутствии дефицита ОЦК шоковый индекс равен 0,5. Повышение его до 1,0 соответствует дефициту ОЦК, равному 30%, а до 1,5 - 50% дефициту ОЦК.

Таким образом, для оценки тяжести ЖКК используют различные показатели, которые необходимо оценивать в комплексе с клиническими проявлениями кровопотери. На основании оценки некоторых из названных выше показателей и состояния больных и Э,В.Луцевичем с соавт.(1977) разработана классификация, выделяющая 4 степени тяжести

кровопотери.

I степень. Общее состояние удовлетворительное. Умеренная тахикардия, АД не изменено, гемоглобин выше 100г/л (10г%). Дефицит ОЦК не более 5% от должного;

II степень. Общее состояние средней тяжести, отмечается вялость, головокружение, обмороч­ное состояние, бледность кожных покровов. Значительная тахикардия, снижение АД до 90мм рт. ст., гемоглобин 80г/л (8г%). Дефицит ОЦК 15% от должного;

III степень. Общее состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, холодный, липкий пот. Больной зевает, просит пить (жажда). Пульс частый, нитевидный. АД снижено до 60мм рт. ст., гемоглобин 50г/л (5г%). Дефицит ОЦК 30% от должного;




IV степень. Общее состояние крайне тяжелое, граничит с агональным. Длительная потеря сознания. Пульс и АД не определяются. Дефицит ОЦК более 30% от должного.

Больные с II-IV степенью тяжести кровопотери нуждаются в проведении инфузионной терапии перед началом диагностических и лечебных манипуляций.

Инфузионная терапия. Кровопотеря, не превышающая 10% ОЦК не требует переливания крови и кровезаменителей. Этот объем излившейся крови организм в состоянии полностью компенсировать самостоятельно. Однако следует помнить о возможности повторного кровотечения, способного быстро деста­билизировать состояние больного на фоне напряжения компенсации.

Пациенты со значительным острым ЖКК, особенно находящиеся в нестабильном состоянии, должны быть помещены в отделение интенсивной терапии или реанимации. Необходим постоянный доступ к вене (желательна ка­тетеризация одной из центральных вен). Инфузионная терапия должна проводиться на фоне постоянного мониторного контроля за сердечной деятельностью, артериальным давлением, Функцией почек (количество мочи) и дополнительной оксигенации.

Для восстановления центральной гемодинамики используют трансфузию физиологического раствора, раствора Рингера, базис-раствора. В качестве коллоидного кровозаменителя может быть использован среднемолекулярный полиглюкин. Восстановление микроциркуляции осуществляется с помощью низкомоллекулярных коллоидных растворов (реополиглюкин, гемодез, желатиноль) Кровь переливают: а). для улучшения оксигенации (клетки красной крови) и б). для улучшения свертываемости (плазма, тромбоциты). Так как у пациента, с активным ЖКК имеется необходимость и в том и в другом, ему целесообразно перелить цельную кровь. У пациента с остановившимся ЖКК., дефицит ОЦК у которого восполнен солевыми растворами, для восстановления кислородной емкости крови и купирования высокой степени гемодилюции целесообразно перелить эритроцитарную массу. Прямые переливания крови имеют значение главным образом для гемостаза. Если нарушена свертываемость, что имеет место у большинства больных с циррозом печени, то этим больным целесообразно переливать свежезамороженную плазму и тромбоцитарную массу. Пациент должен получать инфузионную терапию до тех пор, пока его состояние не стабилизируется и при этом такое количество эритроцитов, что бы обеспечить нормальную оксигенацию. При продолжающемся или повторно возникшем ЖКК инфузионную терапию продолжают до полной остановки кровотечения и стабилизации параметров гемодинамики[1].




Диагностика причин кровотечения.

В первую очередь необходимо установить в верхних или нижних отделах желудочно-кишечного тракта находится источник кровотечения.

Кровавая рвота (hematemesis) указывает на локализацию кровотечения в верхних отделах (выше трейцевой связки). Рвота может быть свежей ярко-красной кровью, темной кровью со сгустками или т. н."кофейной гущей". Красная кровь различных оттенков, как правило, свидетельствует о массивном кровотечении в желудке или о кровотечении из вен пищевода. От желудочного кровотечения следует отличать легочное кровотечение. Кровь из легких – более алая, пенистая, не сворачивается,

выделяется при кашле. Однако больной может заглатывать кровь из легких или из носа. В этих случаях может наблюдаться типичная кровавая рвота и даже рвота “кофейной гущей”. Дегтеобразный липкий зловонный стул (melena), возникающий в результате реакции крови с соляной кислотой, перехода гемоглобина в солянокислый гематин и разложения крови под действием кишечных ферментов. Большинство больных с меленой имеют источник кровотечения в верхних отделах желудочно-кишечного тракта. Однако могут быть исключения. Кровотечения из тонкой и даже из толстой кишки так же могут

сопровождаться меленой, но при наличии трех условий: 1) должно быть достаточно измененной крови, что бы сделать стул черным; 2) Кровотечение не должно быть слишком сильным и 3) перистальтика кишки должна быть замедлена, что бы хватило время для образования гематина. Кровавый стул (hematochezia), как правило, свидетельствует о локализации источника кровотечения в нижних отделах пищеварительного тракта, хотя при массивном кровотечении из верх­них отделов кровь иногда не успевает превратиться в мелену и может выделяться в малоизмененном виде (таблица 1).




Таблица 1.Клинические проявления кровотечений из желудочно-кишечного тракта.

Проявление

Возможный источник

Рвота неизмененной кровью со сгустками

Разрыв варикозно-расширенных вен пищевода, массивное кровотечение из язвы желудка; синдром Маллори - Вейсса

Рвота «кофейной гущей»

Кровотечение из язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, другие причины кровотечения в желудке

Дегтеобразный стул (мелена)

Источник кровотечения, скорее всего, в пищеводе, желудке или двенадцатиперстной кишке, источник кровотечения может находиться в слепой или восходящей ободочной кишке

Темно-красная кровь, равномерно перемешанная с калом

Источник кровотечения, скорее всего, находится в слепой или восходящей ободочной кишке

Прожилки или сгустки крови в кале обычного цвета

Источник кровотечения в нисходящей ободочной, сигмовидной или прямой кишке

Алая кровь выделяется в виде капель в конце дефекации

Геморроидальное кровотечение, реже кровотечение из анальной трещины

Когда возникает вопрос о локализации ЖКК, прежде всего рекомендуют ввести больному зонд в желудок. Аспирированная через зонд кровь подтверждает локализацию источника в верхних отделах. Наряду с этим, отрицательный результат аспирации не всегда свидетельствует об отсутствии кровотечения в верхних отделах пищеварительного тракта. Кровотечение из луковичной язвы может не сопровождаться появлением крови в желудке. В таких случаях о высокой локализации источника можно судить по другим признакам: наличию гиперреак­тивных кишечных шумов и повышению азотистых соединений в крови (прежде всего креатинина и мочевины). Тем не менее, диагностика ЖКК нередко бывает весьма сложной, особенно в первые часы от начала заболевания, когда больной уже находится в тяжелом состоянии, а кровавой рвоты нет и дегтеобразного стула ещё не появилось. Если наличие и локализация источника кровотечения остаются неясными – вопрос решает эндоскопическое исследование.




Кровотечения из верхних отделов ЖКТ.

Кровотечения из верхних отделов ЖКТ составляют около 85% всех ЖКК. В Москве, по данным с соавт. (2000), кровотечения язвенной этиологии в 1988-92 гг наблюдались убольных, а в - убольных, т. е. частота их увеличилась в полтора раза. При этом смертность, как в нашей стране, так и за рубежом, практически не отличается от той, какая была 40 лет тому назад: от 10 до 14% больных умирают несмотря на лечение ( с соавт.,1999; и Д. Федоров,1999). По данным V Всероссийской научной конференции общих хирургов в 2008 г летальность при острых желудочно-кишечных кровотечениях язвенной этиологии достигает 20 %. Причиной этого факта является увеличение доли больных пожилого и старческого возраста с 30% до 50%. У больных в возрасте до 50 лет риск кровотечения из язвы составляет 11-13 %, а в старшем возрасте – 24%. Среди них основную массу составляют пожилые пациенты, принимающие нестероидные противовоспалительные препараты по поводу патологии суставов ( и , 1999). Смертность же у больных старше 60 лет в несколько раз выше, чем у молодых. Наиболее высока смертность у больных с кровотечением из варикозных вен пищевода, достигающая 60% (в среднем 40%).

Особенно высоких цифр достигает смертность при экстренных операциях на высоте кровотечения, в три раза превышая таковую при операциях, выполненных после его остановки. Таким образом, первая задача лечения острых ЖКК - остановить кровотечение и избежать экстренной операции. Выполнению этой задачи может способствовать проведение эмпирического лечения, для которого не нужен точный диагноз, требующий выполнения достаточно инвазивных манипуляций. Эмпирическое лечение начинается сразу же после поступления больного в отделение реанимации на фоне проводимой инфузионной терапии. Особую важность приобретают эмпирически проводимые мероприятия в тех случаях, когда срочно выполнить эндоскопическое исследование в силу различных причин невозможно.

Эмпирическая терапия заключается в промывании желудка ледяной водой из холодильника и парентеральном введении препаратов, снижающих кислотность. Сильно охлажденная жидкость уменьшает кровоток в стенке желудка и остановка кровотечения, хотя бы временная достигается при этом у 90% больных. Кроме того лаваж способствует опорожнению желудка от сгустков крови и тем значительно облегчает последующее выполнение гастроскопии. Парентеральное назначение Н-блокаторов гистамина (зантак, ранитидин, фамотидин, квамател) и ингибиторов протоновой помпы париетальных клеток (омепразол, лосек, париет) является обоснованным, так как по статистике пептические язвы являются самой частой причиной кровотечений из верхних отделов ЖКТ. Кроме того пепсин, способствующий дисаггрегации тромбоцитов, инактивируется при высокой желудочной рН, что повышает свертываемость крови при уменьшении кислотности в желудке. Успешно проведеннная эмпирическая терапия позволяет выиграть время и провести адекватную подготовку больного к эндоскопическому обследованию и операции. Эмпирическое лечение рекомендуется проводить до тех пор, пока с помощью инфузионной терапии состояние больного не будет стабилизированно настолько, что позволит выполнить эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) без риска внезапного развития коллапса и нарушения сердечной деятельности. Если при промывании желудка ледяной водой свежая кровь продолжает интенсивно окрашивать вытекающую по зонду жидкость, необходимо приступить к специфическим гемостатическим мероприятиям, для которых нужен точный диагноз. С этой целью должна быть выполнена ЭГДС.




Диагностика причин кровотечения из верхних отделов ЖКТ. Ключ к правильному диагнозу ещё до проведения эндоскопического исследования может дать хорошо собранный анамнез. Были ли у больного раньше эпизоды ЖКК? Не было ли у него ранее диагностированной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки? Не предъявляет ли он специфических для язвенной болезни жалоб? Не был ли он ранее оперирован по поводу пептической язвы или портальной гипертензии? Нет ли у него других заболеваний, которые могли бы привести к кровотечению, например цирроза печени или коагулопатий? Злоупотребляет ли больной алкоголем, принимает ли регулярно аспирин или нестероидные противовоспалительные средства? Не бывает ли у него носовых кровотечений? На эти вопросы желательно получить ответ, если больной в сознании и достаточно контактен, например не находится в состоянии алкогольного опьянения.

Осмотр кожных покровов и видимых слизистых позволяет выявить стигматы цирроза печени, наследственные сосудистые аномалии, признаки капилляротоксикоза, паранеопластические проявления. Пальпация брюшной полости может обнаружить болезненность (пептическая язва), спленомегалию (цирроз печени или тромбоз селезеночной вены), опухоль желудка. Внутрибрюшинное кровотечение (например при нарушенной внематочной беременности) может проявляться схожими с ЖКК признаками острого малокровия. Наличие симптомов раздражения брюшины, характерных для кровотечения в брюшную полость, может помочь в дифференциальной диагностике этих состояний. Если аускультация живота выявляет усиленную перистальтику, можно предположить, что она вызвана кровью, попавшей в кишечник из верхних отделов ЖКТ.




Наиболее важную информацию позволяет получить ЭГДС, во время которой можно не только с высокой степенью точности установить локализацию источника кровотечения и его характер, но и провести гемостатические мероприятия, в значительном числе случаев позволяющие остановить кровотечение.

Роль радиоизотопного сканирования (меченая технецием-99 коллоидная сера или альбумин) и ангиографии весьма велика в отдельных ситуациях, но большого практического значения для всей проблемы в целом эти исследования не имеют, так как в настоящее время крайне редко могут быть выполнены по экстренным показаниям.

Основные причины кровотечений из верхних отделов ЖКТ и их специфическая терапия. Ниже мы коротко остановимся на основных причинах острых кровотечений, возникающих выше трейцевой связки.

Заболевания пищевода.

·  ВРПВ (портальная гипертензия)

·  Опухоли (злокачественные и доброкачественные)

·  Язвенный эзофагит

·  Ожоги, травмы и др.

I.  Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки

·  Язвенная болезнь

·  Рецидивные язвы после операций на желудке

·  Опухоли (злокачественные и доброкачественные)

·  Эрозивный гастрит, дуоденит

·  Острые язвы стрессового и лекарственного происхождения

·  Синдром Маллори – Вейсса

·  Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

·  Травмы, инородные тела и т. д.

II.  Заболевания печени и желчевыводящих путей, поджелудочной железы и др.

III.  Системные заболевания

·  Системные заболевания крови (лейкозы, гемофилия, пернициозная анемия и др.)




·  Заболевания кровеносных сосудов (гемангиомы, болезнь Рандю – Вебера – Ослера и др.)

·  Уремия

·  Амилоидоз

·  Другие заболевания

Разрыв варикозных вен пищевода (ВВП). Причиной ВВП является портальная гипертензия, возникающая вследствие внутрипеченочного (цирроз, гепатит) или внепеченочного блока. Последний разделяют на блоки: предпеченочный (тромбоз воротной вены, синдром сдавления ворот печени, пороки развития сосудов системы воротной вены) и постпеченочный (болезнь Бадда – Киари – тромбофлебит и закупорка печеночных вен). При этом отток крови осуществляется через естественные портокавальные анастомозы, в том числе через венозные сплетения кардиального отдела желудка и нижней трети пищевода, а так же через расширенные геморроидальные вены. Пищеводные вены под действием высокого портального давления растягиваются и стенки их могут разорваться. Какие факторы определяют риск кровотечения у больных ВРВП? Прежде всего длительность заболевания и размеры варикозно-расширенных вен. В соответствии с законом Лапласа о цилиндрах. Заполненных жидкостью, давление на стенки цилиндров пропорционально их радиусу – больший цилиндр (или вена) должен иметь более прочные стенки для того, чтобы противостоять равному давлению.

Диагностика ВВП не сложна: расширенные и извитые вены синюшного оттенка, как правило, достаточно хорошо видны при эзофагоскопии, проводить которую при подозрении на ВВП нужно очень аккуратно, что бы не вызвать дополнительную травму истонченных стенок вен.




Лечение больных ВВП остается наиболее важным камнем преткновения на пути к снижению летальности при ЖКК. До сих пор 2/З больных умирает при первом или повторных поступлениях в больницу по поводу эпизода кровотечения. Дело в том, что надежных методов лечения ВВП нет. Первая помощь заключается в длительной (1-2 суток) тампонаде вен баллоннным зондом Сенгстакена – Блейкмора (для пищевода) или Линтона – Накласа (для желудка) и внутривенном введении 1% раствора нитроглицерина (для снижения портального давления) и вазопрессина (препарата гипофиза). Такое лечение позволяет на время остановить кровотечение примерно у% больных. При его неэффективности или угрозе рецидива кровотечения можно провести попытку эндоскопической склеротерапии с внутривазальным или паравазальным (что безопаснее) введенем склерозантов - 2% раствора тромбовара или варикоцида, 1-3% раствора этоксисклерола (полидоканола), цианакрилатов (гисторил, гистоакрил, цианакрилатклебер), фибринклебера в смеси с иодолиполом в соотношении 1:1. При отсутствии этих препаратов используют 96% этиловый спирт.

Зонд Сенгстакена – Блейкмора (для пищевода) Укладка пациента

и Линтона – Накласа (для желудка)

Эндоскопическое лечение ВВП показано так же у больных старше 60 лет, ранее многократно оперированных, с тяжелой сопутствующей патологией. Условием относительно безопасного проведения лечебной эзофагоскопии является стабильная гемодинамика и отсутствие выраженных нарушений функции печени. Тем не менее, осложнения склеротерапии ВВП не редки. К ним относятся изъязвления слизистой оболочки пищевода с кровотечением, гнойный тромбофлебит, некроз слизистой пищевода, перфорация пищевода. Летальность после экстренного склерозирования вен на фоне продолжающегося кровотечения достигает 25%, после плановой склеротерапии существенно ниже - 3,7%.




Перспективным методом в лечении кровотечения из ВВП является эндоваскулярная эмболизация вен пищевода. В сочетании с эндоскопическим склерозированием эта методика позволяет снизить летальность в экстренных случаях до 6-7% (,2009).

Шунтирующие операции (портокавальные, спленоренальные, мезокавальные и др. анастомозы) выполняются для того, что бы направить кровь из пищеводных вен с высоким давлением в системные вены с низким давлением. Однако их выполнение на высоте кровотечения весьма рисковано. Опыт показывает, что после шунтирующих операций частота пищеводных кровотечений уменьшается, но смертность остается высокой. Вместо того, что бы умереть от кровотечения, больные умирают от печеночной недостаточности и энцефалопатии, вызванной гипераммониемией. Рекомендуют производить декомпрессию только пищеводных и желудочных вен путем наложения селективного дистального слленоренального шунта, но эта операция требует очень высокого хирургического мастерства.

Разрыв слизистой кардиального отдела желудка (синдром Маллори-Вейсса) наблюдается при сильной рвоте (нередко у молодых людей в алкогольном опьянении), в результате инвагинации слизистой кардиального отдела желудка в просвет пищевода.

Указание на появление свежей крови при повторной рвоте позволяет предположить эту патологию. Решает диагноз ЭГДС. Кровотечение может быть довольно интенсивным, но часто останавливается самостоятельно на фоне покоя и гемостатической терапии. При продолжающемся кровотечении оправдана попытка электрокоагуляции кровоточащих сосудов во время эндоскопии. Изредка возникают показания к операции – гастротомии и прошивании сосудов в области разрыва.




Эрозивный эзофагит возникает при гастроэзофагеальной рефлюкс­ной болезни (ГЭРБ), которая сама по себе является весьма распространен­ной патологией. Часто в основе заболевания лежит грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Эрозии в кардиальном отделе пищевода иногда могут быть причиной кровотечения в просвет пищевода и желудка и проявляться помимо классической симптоматики ГЭРБ (отрыжка, изжога, боли за грудиной) рвотой с примесью крови.

Дуоденальные, желудочные или маргинальные (после резекции желудка) язвы являются причиной кровотечения у 40-50% больных.

Особенно опасны язвы, располагающиеся на задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки, так как они могут быть причиной массивных артериальных кровотечений в результате аррозии ветвей проходящей в этой зоне крупной желудочно-дуоденальной артерии.

Согласно широко распространенной эндоскопической классификации язвенных кровотечений по Форресту, выделяют:

I. Продолжающееся кровотечение

А. Профузное (струйное)

В. Подтекание крови

II. Состоявшееся кровотечение

А. Высокий риск рецидива (виден тромбированный сосуд)

В. Низкий риск рецидива (наличие гематина на дефекте)

III. Клинические признаки состоявшегося кровотечения (мелена)

при отсутствии эндоскопических признаков кровотечения из

обнаруженного источника.

Эта классификация позволяет определить лечебную тактику у больных с кровотечениями язвенной этиологии. При профузном кровотечении (IA) больной нуждается в экстренном оперативном вмешательстве. Всякие попытки остановить струйное кровотечение консервативными методами приводят к потере времени и ухудшают прогноз. В случае подтекания крови из язвы (IВ) при наличии у эндоскописта достаточной квалификации и технических возможностей оправданы попытки остановки кровотечения через эндоскоп путем моноактивной или биполярной электрокоагуляции с помощью тока высокой частоты, фотокоагуляции аргоновым или ИАГ-неодимовым лазером, аргоново-плазменной коагуляции ионизированным газом или обкалывания язвы этиловым спиртом. Хорошие результаты по нашему опыту дает орошение кровоточащей язвы через катетер раствором капрофера – карбонильного комплекса треххлористого железа и эпсилон-аминокапро-новой кислоты, обладающего выраженными гемостатическими свойствами. Изредка применяют наложение специальных эндоклиппс на кровоточащий сосуд. При использовании всего перечисленного набора эндоскопических методик по данным , и (2009) стойкий гемостаз был достигнут у 187 больных (95%) из 206. У 9 человек (4,6%) гемостаз оказался неэффективным и больные были экстренно оперированы. Таким образом, вторым показанием к экстренной операции является невозможность остановить кровотечение имеющимися средствами во время эндоскопии. Экстренная операция показана и при рецидиве кровотечения, возникающем в ближайшие часы после предварительного гемостаза.




При остановившемся кровотечении с высоким риском рецидива (IIA по Форресту) показана неотложная операция в течение ближайших суток, как правило на утро следующего дня. Наиболее оправданной хирургической тактикой при кровоточащей язве желудка является её иссечение или ушивание в сочетании с пилоропластикой и ваготомией (при отсутствии признаков малигнизации язвы), а при язве двенадцатиперстной кишки – экономная резекция желудка (антрумэктомия) или (у больных с высокой степенью операционного риска) - ушивание язвы с пилоропластикой и селективной ваготомией (, 1986;. и , 2009). Такая тактика позволила авторам, работающим в одном из наиболее квалифицированных лечебных учреждений г. Москвы, в последние годы снизить общую летальность при кровоточащих язвах с 7,2% до 6,4%, а послеоперационную летальность – с 8% до 5,8%, при общей летальности по городу на уровне 14%.

Рецидивные пептические язвы после резекции желудка – сравнительно редко являются причиной ЖКК. Пептические язвы обычно располагаются в месте желудочно-еюнального анастомоза или вблизи от него. Причиной их возникновения, как правило, является неправильный выбор метода операции и технические погрешности при её выполнении (,1986). Особым упорством и интенсивностью отличаются кровотечения при рецидивных язвах, вызванных гипергастринемией при недиагностированном до операции синдроме Золлингера-Эллисона, если во время резекции был оставлен участок антрального отдела желудка. Повторная операция у больного с резецированным желудком является весьма сложным вмешательством, поэтому консервативная терапия и эндоскопические методы гемостаза у этих больных являются предпочтительными. В целом же выбор лечебной тактики определяется интенсивностью кровотечения и принципы лечения не отличаются от таковых у неоперированных больных.




Редкой разновидностью эрозивно-язвенных кровотечений являются, так называемые, солитарные изъязвления, описанные G. Dieulafoy и носяшие его имя. Изъязвлениями или эрозиями Дьелафуа называют небольшие поверхностные язвочки, на дне которых располагается довольно крупная артерия. Аррозия последней приводит к профузному, иногда смертельному желудочному кровотечению. В основе этого заболевания, как считают многие авторы, лежат аневризмы мелких артерий подслизистого слоя желудка. Не исключается, что заболевание обусловлено врожденным пороком развития сосудов. Не последнюю роль в патогенезе играют пептический фактор, механические повреждения слизистой, пульсация подлежащих артерий, гипертония и атеросклероз. с соавт.(1973), (1976) относят их к гемангиомам и телеангиоэктазиям. Солитарные изъязвления Дьелафуа (СИД) обычно располагаются в кардиальной части желудка параллельно малой кривизне, отступя на 3-4 см. В подслизистом слое этой зоны проходят достаточно крупные артерии, которые оплетены мышечными волокнами, фиксируются ими и тем самым создают предпосылки для упорного массивного кровотечения. Эта анатомическая особенность дала повод D. Yoth (1962) назвать эту зону “ахилесовой пятой желудка”. СИД имеют круглую, овальную или звездчатую форму. Слизистая оболочка как бы приподнимается аррозированным сосудом и представляется в этом месте в виде мягкого блестящего полиповидного образования диаметром 0,2-0,5 см, в центре которого имеется дефект слизистой.

Заболевание обычно проявляется внезапным массивным кровотечением. Консервативная терапия при СИД чаще всего оказывается безуспешной и почти все все больные погибают от кровопотери ( и , 1987). Хирургическое лечение заключается в прошивании стенки желудка до мышечного слоя с перевязкой кровоточащей артерии или в иссечении патологических участков желудочной стенки в пределах здоровых тканей. Эффективной может оказаться эмболизация сосудов.




Острый геморрагический гастрит обычно связывают с приемом медикаментов (аспирина, нестероидных противовоспалительных препаратов) и алкоголя. Геморрагический гастрит часто носит эрозивный характер и нередко развивается как стрессовое состояние у больных с сепсисом, ожогами, тяжелой сочетанной травмой, перитонитом, острой дыхательной недостаточностью, инфарктом миокарда, а так же после тяжелых хирургических вмешательств в раннем послеоперационном периоде. На слизистой желудка в этих случаях образуются множественные кровоточащие эрозии, подслизистые кровоизлияния, наблюдается резко выраженная отечность и гиперемия слизистой. Иногда возникают острые язвы, которые могут осложняться довольно интенсивными кровотечениями. Провести дифференциаль­ную диагностику между острыми кровоточащими язвами желудка и геморрагическим гастритом возможно только с помощью эндоскопического исследования. Остановить кровотечение при остром геморрагическом гастрите очень трудно, так как интенсивно кровоточат, как правило, значительные по площади участки слизистой желудка. Имеет значение профилактическое и лечебное парентеральное применение антацидов и Н-блокаторов, промывание желудка ледяными растворами, орошение слизистой во время эндоскопии раствором капрофера, внутривенное введение гемостатических средств, ингибиторов фибринолиза и вазопрессина, переливание свежей крови и тромбоцитарной массы.

Кровотечение из распадающейся опухоли желудка составляет по данным разных авторов от 3 до 20% всех ЖКК. В большинстве наблюдений кровотечения раковой этиологии сопровождаются умеренной кровопотерей, нередко самостоятельно прекращаются, а затем могут вновь возобновляться. Кровавая рвота и классическая мелена отмечаются не столь часто, как при язвенных кровотечениях, но стул может приобретать темный цвет. Нередко кровотечение из опухоли служит первым симптомом, заставляющим больных обратиться к врачу. Диагноз устанавливают или уточняют при ЭГДС. Наряду с этим необходимо учитывать, что при запущенных раках кровотечение может сочетаться с прободением опухоли и проявляться у ослабленных больных стертой, атипичной симптоматикой. Боли в подложечной области и симптомы раздражения брюшины у таких больных могут отсутствовать. Поэтому помимо эндоскопического исследования важная роль в диагностике осложненных случаев принадлежит рентгенографии брюшной полости.




Экстренная помощь – эндоскопическая электро - или фотокоагуляция лазером, прижигание концентрированным раствором капрофера. В последующем, а так же при неэффективности гемостатической терапии показано хирургическое вмешательство, объем которого зависит от локализации опухоли и стадии ракового процесса.

Полипы желудка редко являются причиной острых кровотечений. Массивные кровотечения чаще бывают при таких доброкачественных опухолях, как лейомиома, нейрофиброма и др. При этом оно может быть первым проявлением этих заболеваний (,1986)

Гемобилия, Гематобилия – выделение крови из желчевыводящих путей. Артериобилиарные фистулы могут образовываться вследствие травмы, биопсии печени, печеночных абсцессов, рака, аневризмы печеночной артерии. Нередко наблюдается сочетание признаков ЖКК с печеночными коликами и желтухой. При ЭГДС отмечается наличие крови в двенадцатиперстной кишке и выделение её из фатерова соска. В качестве лечебного мероприятия может быть рекомендована селективная эмболизация печеночной артерии, а при неэффективности – её перевязка.

Желудочно-кишечный эндометриоз является довольно редкой патологией. Диагноз позволяют поставить повторные ЖКК, возникающие синхронно с месячными. Появлению мелены или темного стула, либо гематохезии предшествуют боли в животе. Эндоскопическое исследование необходимо проводить на высоте кровотечения, но и при этом обнаружить кровоточащий участок желудочной или кишечной слизистой во время ЭГДС или колоноскопии удается крайне редко. С возрастом такие кровотечения уменьшаются и в климактерическом периоде прекращаются.




Аневризмы аорты и ветвей чревной артерии могут при разрыве давать массивные, нередко фатальные кровотечения. Им, как правило, предшествуют небольшие продромальные кровотечения -"предвестники". Описаны дуоденальные кровотечения в результате возникновении аорто-кишечной фистулы при несостоятельности анастомоза после протезирования аорты по поводу её атеросклеротического поражения и синдрома Лериша.

Кровотечения из нижних отделов ЖКТ.

Источники кровотечения, локализующиеся ниже трейцевой связки составляют 15% от всех причин ЖКК. В 1% они локализуются в тонкой кишке и в 14% - в толстой и прямой кишках.

Диагностика причин кровотечений из нижних отделов ЖКТ. Важную информацию может дать внимательный расспрос больного и хорошо собранный анамнез. Страдает ли больной геморроем, были ли случаи тромбоза узлов и геморроидальных кровотечений? Отмечает ли он частую диарею, тенезмы, сочетающиеся с выделением крови и слизи (колит)? Жалуется ли он на запоры, потерю веса и ухудшение аппетита (рак толстой кишки)? Бывают ли у него частые боли в животе, особенно слева (дивертикулит)? Если боли сопровождают акт дефекации или усиливаются после неё, в качестве причины ректального кровотечения логично предположить наличие геморроя или трещины заднего прохода (таблица 2). При наличии крови в испражнениях важно выяснить, перемешана ли кровь с каловыми массами (источник расположен высоко) или выделяется в относительно малоизмененном виде в конце дефекации, что более характерно для низкорасположенных кровоточащих опухолей и геморроидальных узлов.

Таблица 2. Диагностическое значение болевого синдрома при кровотечениях из нижних отделов ЖКТ (,2000)

Характер болей Возможные причины

Боли предшествуют кишечным Острые или хронические

кровотечениям воспалительные заболевания

кишечника

Внезапные боли с последующим Разрыв аневризмы аорты в

профузным кровотечением просвет тонкой кишки

Боли в области заднего прохода, Геморрой, анальная трещина

возникающие во время

дефекации или после неё

Безболевое кишечное кровотечение Телеангиоэктазии слизистой

оболочки кишечника

Пальпация брюшной полости и пальцевое исследование заднего прохода являются обязательными у всех больных, помогая пальпаторно обнаружить новообразование слепой кишки, а при ректальном исследовании нащупать низкорасположенную опухоль прямой кишки, геморроидальные узлы или анальную трещину. Пальцевое ректальное исследование по статистике позволяет выявить до 30% всех опухолей толстой кишки, в том числе и осложненных кровотечением. Следующим этапом диагностики является аноскопия и ректосигмоскопия, эффективность которых при онкологических заболеваниях толстой кишки составляет 60%. Процедура затруднена при сильном кровотечении, когда бывает трудно определить, поступает ли кровь сверху или забрасывается снизу (например при геморрое). При наличии дегтеобразного стула, который может быть следствием как гастродуоденальных кровотечений, так и кровотечений из подвздошной кишки и правых отделов толстого кишечника, рекомендуется произвести назогастральную аспирацию через зонд и выполнить ЭГДС для исключения патологии желудка и двенадцатиперстной кишки. Колоноскопия является самым информативным методом диагностики при толстокишечной патологии, однако при интенсивном кровотечении её выполнить бывает довольно трудно. Если кровотечение останавливается хотя бы на время, то с помощью этой процедуры может быть диагностирована самая разнообразная патология, в т. ч. и сосудистая.

Мезентериальная артериография у больных с кишечным кровотечением позволяет выявить экстравазацию контраста и определить сторону и ориентировочную локализацию источника. Ангиография – это в настоящее время единственный метод, позволяющий диагностировать кровотечение в тонкой кишке и ввести вазопрессин прямо в кровоточащую артерию. Экстравазация определяется только при достаточно массивных кровотечениях, но и при отсутствии её признаков артериография может обнаружить патологию сосудов, являющуюся причиной кровотечения. Сцинтиграфия с эритроцитами, мечен-ными технециемтТс) или тромбоцитами, меченными радиоактивным индием (In), является более чувствительным методом и позволяет выявить источник кровотечения даже при относительно небольшой его интенсивности, но требует много времени и вряд ли может расцениваться как метод экстренной диагностики. Контрастные методы рентгенологического исследования (ирригоскопия и ирригография) не в состоянии выявить источник кровотечения, но могут помочь в диагностике опухоли, дивертикулеза, инвагинации и других заболеваний, осложняющихся кровотечением.

Основные причины кровотечений из нижних отделов ЖКТ и их специфическая терапия. По разнообразию причин кровотечения из нижних отделов пищеварительного тракта не уступают гастродуоденальным.

Одной из самых частых причин гематохезии у пожилых больных является дивертикулез толстой кишки. Частота этой патологии увеличивается с возрастом и у лиц старше 70 лет дивертикулы обнаруживают при колоноскопии в 10 –15% случаев (у каждого 10 пациента). Образованию дивертикулов способствует малоподвижный образ жизни, нарушения функции толстой кишки (склонность к запорам), дисбактериоз кишечника. По данным разных авторов кровотечения, нередко массивные, осложняют течение дивертикулеза в 10 – 30% случаев. Дело в том, что выпячивания, как правило, возникают в слабых местах кишечной стенки, нередко там, где проходит перфорирующая стенку артерия, и её аррозия под влиянием часто развивающегося в просвете дивертикула воспаления приводит к кровотечению. Считается, что дивертикулы чаще локализуются в нисходящей и сигмовидной кишке, однако они могут наблюдаться и в поперечно-ободочной кишке, и в правой половине толстой кишки. Кровотечению при дивертикулезе могут предшествовать боли в животе, но часто оно имеет внезапное начало и болями не сопровождается. Истечение крови может остановиться самостоятельно и рецидивировать спустя несколько часов или суток. Наряду с этим почти в половине случаев кровотечение бывает однократным.

Консервативная терапия (переливание свежей крови, тромбоцитарной массы, введение эпсилон-аминокапроновой кислоты, децинона), а так же введение вазопрессина в мезентериальную артерию во время ангиографии оказывается эффективным у большинства больных. В некоторых клиниках после ангиографии применяют чрескатетерную эмболизацию (А. Шептулин,2000). Если при колоноскопии удается обнаружить источник, что бывает довольно редко, тогда можно расчитывать и на эффект местных гемостатических мероприятий (электрокоагуляция, орошение капрофером). При продолжающемся или рецидивирующем кровотечении приходится прибегать к хирургическому вмешательству- резекции толстой кишки, объем которой тем меньше, чем точнее топическая диагностика.

Кровотечение при полипах толстой кишки может изредка возникать при самопроизвольном отрыве ножки полипа или значительно чаще при воспалении и изъязвлении его поверхности. Массивное кровотечение из распадающейся злокачественной опухоли толстой кишки встречается очень редко. Чаще отмечаются хронические перемежающиеся кровотечения в виде небольших “плевков” крови, иногда в смеси со слизью, или, при высоком расположении опухоли, с изменением цвета и консистенции каловых масс.

Кровотечения умеренной или малой интенсивности могут возникать при неспецифических колитах (неспецифический язвенный колит и болезнь Крона), при туберкулезе кишечника и острых инфекционных колитах. Для этих заболеваний характерны боли в животе, предшествующие появлению крови, как правило смешанной со слизью. Хронические заболевания кишечника (НЯК, болезнь Крона) часто сопровождаются длительной лихорадкой, похуданием, артритом, узловатой эритемой, иридоциклитом. Для инфекционных колитов более характерно острое начало, высокая температура, диарея, тенезмы. В диагностике и дифференциальной диагностике колитических кровотечений важную роль играет колоноскопия, позволяющая выявить различия в эндоскопических проявлениях отдельных заболеваний (множественные изъязвления и псевдополипы между ними при неспецифическом язвенном колите, мелкобугристая слизистая типа «булыжной мостовой» и глубокие трещины на слизистой при болезни Крона, наложения на слизистой при псевдомембранозном инфекционном колите). Уточнить диагноз помогает морфологическое исследование биоптатов кишечной стенки, позволяющее обнаружить саркоидоподобные эпителиоидно-клеточные гранулемы без признаков казеоза при болезни Крона, эпителиоидные гранулемы с гигантскими многоядерными клетками Пирогова-Лангганса при туберкулезном колите.[2]

Эмболия и тромбоз мезентериальных сосудов при атеросклеротическом их поражении у стариков, эндартериитах и системных васкулитах у более молодых пациентов, эмболия из полостей сердца (при инфаркте миокарда, пороках сердца) или из аорты (при её атеросклеротическом поражении) могут явиться причинами острых нарушений мезентериального кроообращения и развития ишемических поражений и геморрагического инфаркта кишечника, проявляющихся выделением довольно большого количества измененой крови. Для таких кровотечений характерно наличие предшествующего им выраженного болевого симптома, тошноты, рвоты, иногда коллаптоидного состояния, а по мере прогрессирования болезни – нарастания симптомов интоксикации и появления перитонеальных явлений.

При колоноскопии у больных с геморрагическим инфарктом толстой кишки в зависимости от стадии заболевания находят обширные участки отечной, цианотичной или пропитанной кровью слизистой, с повышенной кровоточивостью, множественные подслизистые кровоизлияния, локализация и протяженность которых определяется уровнем сосудистой окклюзии. Позднее появляются поверхностные кровоточащие изъязвления и могут возникать участки некроза с последующим распадом тканей и перфорацией. При высокой окклюзии верхней брыжеечной артерии может наблюдаться инфаркт и некроз всего тонкого кишечника и правой половины толстой кишки, а при тромбозах нижней брыжеечной артерии в связи с наличием мощных сосудистых коллатералей инфарцирование обычно ограничивается сигмовидной кишкой.

В сложных диагностических ситуациях весьма полезна ангиография, с помощью которой можно точно установить характер нарушения кровотока, локализацию и протяженность окклюзии, а так же наличие коллатералей. При подозрении на инфаркт кишечника важную диагностическую информацию можно получить при лапароскопии.

Лечение больных с кишечным кровотечением на фоне острых нарушений мезентериального кровообращения, как правило, оперативное (Таблица 3). Поскольку кровь в просвете кишки обычно появляется на стадии инфаркта кишечника, что свидетельствует о декомпенсации мезентериального кровообращения, выполняют резекцию необратимо измененных участков кишки, которую дополняют вмешательством на брыжеечных сосудах с целью восстановления кровообращения жизнеспособных остающихся отделов ( и , 1986).

Таблица 3. Лечение больных с острыми нарушениями мезентериального
кровообращения.

Формы течения и стадии заболевания

Лечение

При компенсации мезентериального кровообращения

Консервативное (спазмолитики, антикоагулянты и т. д.)

При субкомпенсации мезентериального кровообращения

Консервативное. В последующем консервативное или оперативное в зависимости от клинической формы

При декомпенсации мезентериального кровообращения:

Только оперативное

- в стадии ишемии

Сосудистые операции

- в стадии инфаркта

Сосудистые операции + резекция кишечника. Резекция кишечника. Профилактика перитонита

- в стадии перитонита

Сосудистые операции + резекция кишечника. Резекция кишечника. Лечение перитонита

Довольно редкой причиной кишечных кровотечений является геморрагический ангиоматоз толстой и тонкой кишки, являющийся проявлением ангиодисплазии, известной под названием болезни (синдрома) Рандю-Ослера-Вебера. В основе этого заболевания лежит врожденное расширение мелких сосудов кожи и слизистых оболочек в виде гемангиоэктазий и ангиом. Наиболее типичным местом их локализации являются губы, язык, десны, слизистая оболочка носа. Ангиомы могут так же находиться на всем протяжении ЖКТ, в том числе в тонкой и толстой кишке. Заболевание носит семейно-наследственный характер и наследуется по аутосомно-доминантному типу, поэтому его признаки можно при расспросе обнаружить у родственников больного. Диагностику облегчает современная видеоколоноскопия с высоким разрешением, позволяющая обнаружить даже мелкие изменения сосудистого рисунка слизистой.

Капиллярные и кавернозные гемангиомы и ангиодисплазии тонкой и толстой кишки (артериовенозные мальформации), по данным (2000), являются причиной массивных кишечных кровотечений в 30% случаев. Ведущим клиническим проявлением заболевания являются кровотечения из прямой кишки во время дефекации и вне зависимости от неё. При кавернозных гемангиомах могут наблюдаться массивные кровотечения, сопровождающиеся коллапсом. Изредка отмечаются боли в нижних отделах живота, усиливающиеся перед кровотечением. Для ангиом прямой кишки характерны ложные позывы на дефекацию, чувство неполного опорожнения, временами возникают запоры. Дифференциальная диагностика с другими причинами гематохезии, особенно с кровоточащими неспецифическими колитами, туберкулезом кишечника, геморрооем, бывает очень непростой. Нередко больных длительно и безуспешно лечат от этих заболеваний, а иногда и подвергают неадекватным оперативным вмешательствам.

Основную роль в диагностике гемангиом толстой кишки играют ректосигмоскопия и колоноскопия. При эндоскопическом исследовании выявляют синюшно-багровый цвет слизстой кишки на ограниченном участке, отсутствие типичной складчастости, расширенные, извитые, выбухающие сосуды, образующие неправильной формы сплетения, четко отграниченные от неизмененных участков слизистой. Биопсия таких образований может привести к массивному кровотечению, остановить которое бывает очень трудно. Основным и наиболее радикальным методом лечения гемангиом кишечника является хирургическая операция, хотя, по мнению , лечебная тактика требует дифференциального подхода. При развитии массивного кровотечения из низкорасположенных гемангиом с соавт.(1981) производил эмболизацию и перевязку верхней прямокишечной артерии, что эффективно приводило к остановке кровотечения, хотя и временной. При незначительном и периодически повторяющемся кровотечении, не сказывающемся на общем состоянии больного, допустима выжидательная тактика. После прекращения выделения крови небольшие ангиомы дистальных отделов толстой кишки могут быть удалены методом электроэксцизии или подвергнуты склеротерапии.

Самой частой причиной ректального кровотечения является геморрой, весьма распространенное заболевание, которое встречается почти с одинаковой частотой у мужчин и у женщин. Геморроем страдает более 10% взрослого населения и выделение свежей крови из прямой кишки - один из основных его симптомов. Алая кровь при геморрое обычно становится заметной в конце акта дефекации в виде капель, попадающих на стенки унитаза или следов на туалетной бумаге. Она, как правило, не смешивается с калом, который сохраняет свой обычный цвет. Кровотечение может сопровождаться болями и чувством жжения в заднем проходе, усиливающимися во время дефекации и после неё. Нередко геморроидальные узлы выпадают наружу при натуживании. Описаны и массивные геморроидальные кровотечения, требующие активной гемостатической терапии. При повторных кровотечениях рекомендуют назначать гливенол внутрь (по 1 капсуле 4 раза в день) и свечи с тромбином или с адреналином. Возможно применение инъекций склерозирующих препаратов. Радикальным методом лечения являются различные виды геморроидэктомии. Сходную клиническую картину имеет трещина заднего прохода, которая так же может сопровождаться небольшими выделениями свежей крови. Для дифференциальной диагностики с геморроидальным кровотечением, как правило, бывает достаточно пальцевого ректального исследования и аноскопии.

Значительные кровотечения в детском возрасте могут быть вызваны изъязвлениями слизистой оболочки дивертикула Меккеля. Клиническая картина меккелевого дивертикулита очень похожа на проявления острого аппендицита и диагноз у большинства больных устанавливается во время аппендэктомии. У детей первых двух лет жизни выделение порции крови со слизью (имеющей вид малинового желе) из заднего прохода в сочетании с беспокойством и криком ребенка является основным симптомом инвагинации толстой кишки – острого заболевания, весьма частого в этом возрасте. Для его диагностики, а иногда и лечения применяют воздушную ирригоскопию (дозированное введение воздуха в толстую кишку под контролем рентгеновского экрана).

У части больных с кровотечением из нижних отделов ЖКТ, поступающих в хирургический стационар, уточнить причину геморрагии не удается, несмотря на проведение комплексного инструментального обследования. В это число входит и большинство больных с источниками кровотечения в тонком кишечнике, диагноз у которых нередко устанавливают лишь методом исключения или во время лапаротомии.

Задачи для самоконтроля.

Задача № 1

Больной М. 46 лет, длительно страдает язвенной болезнью желудка. В течение последних двух недель стал отмечать боли в эпигастральной области через 15-20 минут после приема пищи. Сегодня утром отметил выраженную слабость и обильный черный жидкий стул. При осмотре: Состояние больного тяжелое. Кожные покровы бледные, отмечается “липкий пот”, тахикардия до 100 в минуту, АД снизилось до 90\50 мм. рт. ст.

1. Наиболее вероятный диагноз?

А. кровотечение из язвы желудка;

Б. перфорация язвы желудка;

В. геморроидальное кровотечение;

Г. острый панкреатит;

Д. мезентериальный тромбоз.

2. Клинические симптомы харатерные для этого заболевания (выберите правильную комбинацию ответов: А-если верно 1,2,3; Б-если верно 1,3; В-если верно 2,4; Г-если верно 4; Д-все верно)

1. мелена;

2. рвота “ кофейной гущей”;

3. исчезновение болевого синдрома;

4. “доскообразный живот”;

5. выделение алой крови при дефекации.

3. Необходимые диагностические мероприятия при поступлении в стационар (выберите правильную комбинацию ответов: А-если верно 1,2,3; Б-если верно 1,3; В-если верно 2,4; Г-если верно 4; Д-все верно)

1.установка назогастрального зонда;

2. анализ крови на НВ и НТ;

3.экстренная ЭГДС;

4. УЗИ;

5. компьютерная томография органов брюшной полости.

4. Лечебные мероприятия, которые проводятся при данном заболевании? (выберите правильную комбинацию ответов: А-если верно 1,2,3; Б-если верно 1,3; В-если верно 2,4; Г-если верно 4; Д-все верно)

1-массивная антисекреторная терапия;

2- срочная операция;

3- ЭГДС;

4- антибиотикотерапия;

5-установка зонда Блекмора.

Задача № 2

Больной 35 лет жалуется на безболезненное выделение алой крови из заднего прохода сразу после дефекации. Анамнез в течение 2 лет. При осмотре обращает на себя внимание бледность кожных покровов. Гемоглобин – 80 г/л.

1. Какое исследование будет наименее информативным в данном случае?

А. Ирригоскопия

Б. Пальцевое исследование прямой кишки

В. Колоноскопия

Г. Ректороманоскопия

Д. Ректоскопия

2. Предполагаемый диагноз?

А. Геморрой

Б. Анальная трещина

В. Болезнь Крона

Г. Неспецифический язвенный колит

Д. Рак прямой кишки

3. Каков в данном случае механизм кровотечения?

А. Изъязвление опухоли

Б. Трещина слизистой анального канала

В. Изъявление слизистой прямой кишки

Г. Трансмуральная трещина стенки прямой кишки

Д. Повреждение кавернозных тел

4. Предполагаемое Вами лечение?

А. Операция Миллигана-Моргана

Б. Операция Кеню-Майлса

В. Операция Габриэля

Г. Операция Уайтхеда

Д. Операция Тирша

Задача № 3

Больной 55 лет жалуется на выделение малоизмененной крови со слизью из заднего прохода во время и помимо дефекации, чувство неполного опорожнения. Указанные жалобы появились и прогрессируют последние 2-3 месяца.

1.С какого исследования следует начать в данном случае?

А. Пальцевое исследование прямой кишки

Б. Ультразвуковое исследование

В. Анализ кала на скрытую кровь

Г. Ирригоскопия

Д. Аноскопия

2.Предполагаемый диагноз?

А. Полип прямой кишки

Б. Неспецифический язвенный колит

В. Рак прямой кишки

Г. Анальная трещина

Д. Болезнь Крона

3. Наиболее вероятная гистология?

А. Виллезная аденома

Б. Эпидермоидная карцинома

В. Аденокарцинома

Г. Гранулема

Д. Воспаление

4. Оптимальное лечение?

А. Колостомия

Б. Лучевая терапия

В. Химиотерапия

Г. Экстирпация прямой кишки

Д. Гормоны + сульфасалазин

Задача №4

Больной 50 лет последние 3 года страдает язвой желудка. Дважды госпитализировался в связи с кровотечением из язвы. Консервативное лечение без эффекта. При последней гастроскопии 3-сантиметровая каллезная язва угла желудка.

1).Какое дополнительное исследование прежде всего показано в данной

ситуации?

А. рН-метрия

Б. Биопсия

В. УЗИ

Г. Рентгеноскопия

Д. Тест на геликобактера

2). Какому состоянию больше всего соответствует данная ситуация?

А. Факультативный предрак

Б. Облигатный предрак

В. Рак in situ

Г. Ранний рак

Д. Поздний рак

3). Что из названного относится к этой же группе?

А. Полипоз желудка

Б. Атрофический гастрит с кишечной метаплазией

В. Болезнь Менетрие

Г. Гастрит культи

Д. Все названное

4). Наиболее оправданная тактика?

А. Резекция желудка

Б. Гастроэнтеростомия

В. Гастрэктомия

Г. Наблюдение

Д. Медикаментозное лечение

Задача №5

Больной 80 лет в течение последних шести месяцев отмечает затруднения при дефекации, слизь и следы темной крови в кале. За 3 суток до поступления в клинику появились схваткообразные боли в животе, перестали отходить газы, не было стула. Общее состояние больного тяжелое, язык сухой, обложен белым налетом. Тахикардия до 90 в минуту, пульс слабого наполнения, единичные экстрасистолы. АД 110 и 60 мм. рт. ст. Живот равномерно вздут, временами видна на глаз перистальтика кишечника, пальпаторно живот мягкий, умеренно болезненный. Кишечные шумы отсутствуют. Симптомов раздражения брюшины нет. При пальцевом исследовании прямой кишки пустая, зияющая ампула. В анамнезе инфаркт миокарда, гипертоническая болезнь.

1. Наиболее вероятный клинический диагноз?

А. Острая кишечная непроходимость, обусловленная опухолью сигмовидной кишки

Б. Частичная кишечная непроходимость, обусловленная опухолью левой половины ободочной кишки

В. Заворот сигмовидной кишки

Г. Спаечная кишечная непроходимость

Д. Копростаз

2. Какой из дополнительных методов исследования необходимо выполнить для подтверждения клинического диагноза в первую очередь?

А. Экстренная колоноскопия

Б. Экстренная ректороманоскопия

В. Ирригоскопия

Г. Обзорная рентгеноскопия органов брюшной полости

Д. Контроль пассажа по желудочно-кишечному тракту введенного per os бария

3. Лечебная тактика в сложившейся ситуации?

А. Выполнить экстренную операцию сразу после поступления в стационар

Б. Лечить больного консервативно и оперировать только в случае отсутствия эффекта от консервативной терапии

В. Выполнить экстренную операцию после кратковременной подготовки, направленной на коррекцию нарушенного гомеостаза

Г. Восстановить пассаж кишечного содержимого по кишечной трубке с помощью экстренной колоноскопии, после чего экстренно оперировать больного

Д. Назначить консервативную терапию и оперировать больного через 1,5 – 2 недели после нормализации общего состояния

4. Какую операцию необходимо выполнить?

А. Операция Гартмана

Б. Первый этап операции по Цейдлеру – Шлофферу

В. Операция Микулича

Г. Цекостомия

Д. Левосторонняя гемиколэктомия с первичным анастомозом

Задача №6

У больного 40 лет, вскоре после проведенной диагностической эзофагогастроскопии, появились резкие боли за грудиной, иррадиирующие в спину и левое плечо, однократная рвота с примесью алой крови. При осмотре: состояние больного средней тяжести. Живот мягкий, безболезненный. Температура-37,2,лейкоциты-10000.

1.Предварительный диагноз?

А)острый инфаркт миокарда.

Б)кровотечение из расширенных вен пищевода.

В)повреждение пищевода.

Г)перфоративная язва желудка.

Д)синдром Мелори-Вейса.

2. Наиболее информативные диагностические методы для уточнения диагноза (выберите правильную комбинацию ответов: А-если верно 1,2,3; Б-если верно 1,3; В-если верно 2,4; Г-если верно 4; Д-все верно)

1)обзорная рентгенография грудной и брюшной полостей.

2)эзофагогастродуоденоскопия.

3)Р-исследование пищевода с водорастворимым контрастом.

4)ЭКГ

5)УЗИ органов брюшной полости.

3.Вы установили правильный диагноз. Какие осложнения могут возник­нуть у больного? (выберите правильную комбинацию ответов: А-если верно 1,2,3; Б-если верно 1,3; В-если верно 2,4; Г-если верно 4; Д-все верно)

1)кровотечение.

2)медиастинит.

3)эмпиема плевры.

4) перитонит

5)кардиогенный шок.

4.Ваша тактика лечения: (выберите правильную комбинацию ответов: А-если верно 1,2,3; Б-если верно 1,3; В-если верно 2,4; Г-если верно 4; Д-все верно)

1. исключение питания через рот, назогастральный зонд.

2. дренирование средостения

3. антибиотикотерапия.

4. экстренная торакотомия.

5. экстренная лапаротомия

Тесты для самоконтроля.

01. При синдроме Меллори-Вейса повреждается слизистая

1) пищевода

2) желудка

3) привратника

4) тонкой кишки

5) прямой кишки

Выберите правильную комбинацию ответов: а) верно 1, 2; б) верно 1, 3

в) верно 4, 5; г) верно 2, 3; д) верно 1, 2, 3, 4

02. Для неосложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки характерны следующие симптомы

а) боли в эпигастрии спустя 20-30 мин после приема пищи

б) "голодные" и ночные боли в эпигастрии

в) отрыжка с неприятным запахом

г) шум "плеска" в эпигастральной области

д) напряжение мышц живота при пальпации

03. При язвенной болезни 12-перстной кишки применяется следующая патогенетически обоснованная органосохраняющая операция

а) гастроэнтероанастомоз

б) резекция антрального отдела желудка

в) резекция желудка

г) селективная проксимальная ваготомия

д) гастростомия

04. Наиболее частым осложнением острых язв желудка является

а) кровотечение

б) перфорация

в) резкий болевой синдром

г) пенетрация в поджелудочную железу

д) возникновение стеноза при рубцевании

05. У больного 36 лег, страдающего язвенной болезнью желудка в течение 7 лет, возникло профузное кровотечение.

При гастроскопии по малой кривизне на границе нижней трети тела желудка и антрального отдела - каллезная язва до 2 см в диаметре, выраженное кровотечением из сосуда в дне язвы. Дефицит ОЦК составляет 18%. В данном случае предпочтительнее всего

а) сугубо консервативное лечение

б) гастротомия, прошивание кровоточащего сосуда в язве

в) резекция 2/3 желудка

г) иссечение язвы

д) селективная проксимальная ваготомия

06. Возможностью массивного желудочного кровотечения опасны

а) прободные язвы пилороантрального отдела

б) каллезные малигиизирующиеся язвы большой кривизны

в) острые язвы желудка

г) язвы, пенетрирующие в головку поджелудочной железы

д) язвы большой кривизны

07. В неотложной помощи нуждается такое осложнение язвенной болезни как

а) пенетрация

б) малигнизация

в) стеноз

г) перфорация

д) состоявшееся кровотечение

08. Методом исследования, определяющим лечебную тактику при желудочном кровотечении, является

а) срочная рентгеноскопия желудка

б) гастроскопия

в) обзорная рентгеноскопия брюшной полости

г) определение ОЦК

д) определение гемоглобина и гемотокрита

09. Признаками желудочно-кишечного кровотечения являются

1) бледность кожных покровов и головокружение

2) слабость и гипотония

3) снижение гемоглобина и гемотокрита

4) мелена и рвота "кофейной гущей"

5) свободная жидкость в брюшной полости

Выберите правильную комбинацию ответов: а) верно все; б) верно 2, 3, 4, 5

в) верно 1, 2, 3, 5; г) верно 1, 2, 4, 5; д) верно 1, 2, 3, 4

10. Больной 30 лет доставлен в приемное отделение с жалобами на рвоту типа "кофейной гущи". Накануне находился в состоянии алкогольного опьянения, сопровождающегося неукротимой рвотой. Заболевания желудка в анамнезе отрицает. Бледен, АД-110/60 мм рт. ст., пульс 86 в мин, гемоглобин - 110 г/л, гематокрит-35%, живот безболезненный, стула не было. Ваша тактика

а) промывание желудка холодной водой через зонд

б) экстренная лапаротомия

в) введение зонда Блекмора

г) срочная эзофагогастроскопия

д) проведение гемостатической терапии и выполнение рентгенологического исследования желудка

11. Наиболее частыми причинами кровотечения из ободочной кишки являются

1) полипоз

2) хронический колит

3) неспецифический язвенный колит

4) распадающийся рак

5) стриктура сигмовидной кишки

Выберите правильную комбинацию ответов: а) верно все; б) верно 1, 2, 3

в) верно 2, 3, 4; г) верно 2, 4, 5; д) верно 1, 3, 4

12. Кишечным кровотечением проявляются следующие заболевания ободочной и прямой кишок

а) полипы

2) язвенный колит

3) опухоли

4) геморрой

5) метеоризм

Выберите правильную комбинацию ответов: а) верно 1, 2, 3, 4; б) верно все

в) верно 2, 3, 4, 5; г) верно 1, 3, 4, 5; д) верно 1, 2, 4, 5

13. У больного жалобы на боли спустя 15-30 мин после стула, незначительное кровотечение после акта дефекации, запоры, боязнь дефекации. Ваш предварительный диагноз

а) геморрой

б) параректальный свищ

в) трещина анального канала

г) рак прямой кишки

д) хронический папиллит

14. Кровянистые выделения из заднего прохода могут быть при следующем виде кишечной непроходимости

а) паралитическом

б) спастическом

в) инвагинации

г) завороте тонкой кишки

д) узлообразовании

15. Причиной варикозного расширения вен пищевода является

а) рак пищевода

б) эзофагит

в) кашель

г) цирроз печени

д) кардиоспазм

16. Синдром Меллори-Вейса - это

а) стеноз привратника

б) наличие "целующихся" язв

в) пенетрирующая в печень язва

г) трещина слизистой кардиального отдела желудка

д) стойкий спазм кардиального сфинктера

17. Смысл диеты Мейленграхдта заключается

1) в механическом щажении слизистой желудка

2) в подавлении секреции желудочного сока

3) в усилении моторной функции желудка

4) в повышении секреции желудочного сока

5) в подавлении нейрогенных рефлексов

Выберите правильную комбинацию ответов: а) верно все; б) верно 1, 2, 3

в) верно 1, 5; г) верно 1, 2; д) верно 1, 2, 4

Основные источники информации

  i.  1. Учебник “Хирургические болезни” (в 2-х томах с комакт-диском) /Под редакцией , . - М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2006 , том 2, стр. 54-82; 231-247; 534-560.

2.  , , . Портальная гипертензия: Клиническая хирургия. Национальное руководство / Под редакцией , , М., ГЭОТАР-Медиа, 2009, том 2, стр. 626-665.

3.  Панцырев Ю. М, Михалев кровотечения язвенной этиологии: Клиническая хирургия. Национальное руководство / Под редакцией , , М., ГЭОТАР-Медиа, 2009, том 2, стр. 317-340.

Дополнительные источники информации

1.  Воробьев колит с позиций хирурга: Клиническая хирургия. Национальное руководство / Под редакцией , , М., ГЭОТАР-Медиа, 2009, том 2, стр. 714-721.

2.  , Бронтвейн : Основы клинической хирургии /Под редакцией . – М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2009, 360-391.

3.  , Кузнецов и лечение кровотечений: Клиническая хирургия. Национальное руководство под редакцией , , М., ГЭОТАР-Медиа, 2009, том 1, стр. 231-252.

4.  , , «Клиническая хирургия» М. «ГЕОТАР-Медиа», 2005.стр. 427 – 465. – язвенная болезнь желудка и 12 – перстной кишки.

5.  Юдин желудочной хирургии. М.1955.

[1] Более подробно с принципами инфузионной терапии при ЖКК можно ознакомиться в руководствах и (1984), и (1988) и с соавт.(2001).

[2] Более подробно с принципами диагностики и лечения язвенного колита можно ознакомиться в руководстве «Язвенный колит с позиций хирурга» (2009г).



Подпишитесь на рассылку:

Пищеварение

Кишечник

Кровотечение

Проекты по теме:

Основные порталы, построенные редакторами

Домашний очаг

ДомДачаСадоводствоДетиАктивность ребенкаИгрыКрасотаЖенщины(Беременность)СемьяХобби
Здоровье: • АнатомияБолезниВредные привычкиДиагностикаНародная медицинаПервая помощьПитаниеФармацевтика
История: СССРИстория РоссииРоссийская Империя
Окружающий мир: Животный мирДомашние животныеНасекомыеРастенияПриродаКатаклизмыКосмосКлиматСтихийные бедствия

Справочная информация

ДокументыЗаконыИзвещенияУтверждения документовДоговораЗапросы предложенийТехнические заданияПланы развитияДокументоведениеАналитикаМероприятияКонкурсыИтогиАдминистрации городовПриказыКонтрактыВыполнение работПротоколы рассмотрения заявокАукционыПроектыПротоколыБюджетные организации
МуниципалитетыРайоныОбразованияПрограммы
Отчеты: • по упоминаниямДокументная базаЦенные бумаги
Положения: • Финансовые документы
Постановления: • Рубрикатор по темамФинансыгорода Российской Федерациирегионыпо точным датам
Регламенты
Термины: • Научная терминологияФинансоваяЭкономическая
Время: • Даты2015 год2016 год
Документы в финансовой сферев инвестиционнойФинансовые документы - программы

Техника

АвиацияАвтоВычислительная техникаОборудование(Электрооборудование)РадиоТехнологии(Аудио-видео)(Компьютеры)

Общество

БезопасностьГражданские права и свободыИскусство(Музыка)Культура(Этика)Мировые именаПолитика(Геополитика)(Идеологические конфликты)ВластьЗаговоры и переворотыГражданская позицияМиграцияРелигии и верования(Конфессии)ХристианствоМифологияРазвлеченияМасс МедиаСпорт (Боевые искусства)ТранспортТуризм
Войны и конфликты: АрмияВоенная техникаЗвания и награды

Образование и наука

Наука: Контрольные работыНаучно-технический прогрессПедагогикаРабочие программыФакультетыМетодические рекомендацииШколаПрофессиональное образованиеМотивация учащихся
Предметы: БиологияГеографияГеологияИсторияЛитератураЛитературные жанрыЛитературные героиМатематикаМедицинаМузыкаПравоЖилищное правоЗемельное правоУголовное правоКодексыПсихология (Логика) • Русский языкСоциологияФизикаФилологияФилософияХимияЮриспруденция

Мир

Регионы: АзияАмерикаАфрикаЕвропаПрибалтикаЕвропейская политикаОкеанияГорода мира
Россия: • МоскваКавказ
Регионы РоссииПрограммы регионовЭкономика

Бизнес и финансы

Бизнес: • БанкиБогатство и благосостояниеКоррупция(Преступность)МаркетингМенеджментИнвестицииЦенные бумаги: • УправлениеОткрытые акционерные обществаПроектыДокументыЦенные бумаги - контрольЦенные бумаги - оценкиОблигацииДолгиВалютаНедвижимость(Аренда)ПрофессииРаботаТорговляУслугиФинансыСтрахованиеБюджетФинансовые услугиКредитыКомпанииГосударственные предприятияЭкономикаМакроэкономикаМикроэкономикаНалогиАудит
Промышленность: • МеталлургияНефтьСельское хозяйствоЭнергетика
СтроительствоАрхитектураИнтерьерПолы и перекрытияПроцесс строительстваСтроительные материалыТеплоизоляцияЭкстерьерОрганизация и управление производством

Каталог авторов (частные аккаунты)

Авто

АвтосервисАвтозапчастиТовары для автоАвтотехцентрыАвтоаксессуарыавтозапчасти для иномарокКузовной ремонтАвторемонт и техобслуживаниеРемонт ходовой части автомобиляАвтохимиямаслатехцентрыРемонт бензиновых двигателейремонт автоэлектрикиремонт АКППШиномонтаж

Бизнес

Автоматизация бизнес-процессовИнтернет-магазиныСтроительствоТелефонная связьОптовые компании

Досуг

ДосугРазвлеченияТворчествоОбщественное питаниеРестораныБарыКафеКофейниНочные клубыЛитература

Технологии

Автоматизация производственных процессовИнтернетИнтернет-провайдерыСвязьИнформационные технологииIT-компанииWEB-студииПродвижение web-сайтовПродажа программного обеспеченияКоммутационное оборудованиеIP-телефония

Инфраструктура

ГородВластьАдминистрации районовСудыКоммунальные услугиПодростковые клубыОбщественные организацииГородские информационные сайты

Наука

ПедагогикаОбразованиеШколыОбучениеУчителя

Товары

Торговые компанииТоргово-сервисные компанииМобильные телефоныАксессуары к мобильным телефонамНавигационное оборудование

Услуги

Бытовые услугиТелекоммуникационные компанииДоставка готовых блюдОрганизация и проведение праздниковРемонт мобильных устройствАтелье швейныеХимчистки одеждыСервисные центрыФотоуслугиПраздничные агентства

Блокирование содержания является нарушением Правил пользования сайтом. Администрация сайта оставляет за собой право отклонять в доступе к содержанию в случае выявления блокировок.