Общие принципы лечения кровотечений

19.04.1999 БЕСКРОВНАЯ ХИРУРГИЯ НА ПОРОГЕ XXI ВЕКА — СОВРЕМЕННЫЕ ВЗГЛЯДЫ НА ГЕМОТРАНСФУЗИОННУЮ ТЕРАПИЮ

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ Т. Киклер, MD директор Центра развития передовых направлений в трансфузиологии и исследовании системы крови Медицинский университет Джонса Хопкинса Балтимор, США  Многие лекарственные средства имеют большое значение в лечении различных нарушений свертывания. К ним относятся витамин K, эстрогены, рекомбинантный эритропоэтин человека, а также антифибринолитики — транексамовая кислота (AMCA) и эпсилон-аминокапроновая кислота (EACA). В обзоре рассмотрены фармакологические свойства этих препаратов и показания к их применению.  Причинами использования лекарственных средств как альтернатив компонентам крови послужили, с одной стороны, желание избежать риска, связанного с переливанием крови, а с другой — доказанная эффективность при лечении нарушений свертывания. Несмотря на то, что в последних сообщениях большое внимание уделяется препарату 1-деамино-8-D-аргинин вазопрессин (или десмопрессин — DDAVP), который помогает избежать гемотрансфузий, другие лекарственные средства также могут иметь большое значение в лечении многих нарушений свертывания.     Фармакологические свойства DDAVP     DDAVP — синтетический аналог вазопрессина, который используется в качестве заместительной терапии у больных несахарным диабетом, обеспечивая антидиуретический эффект и не оказывая побочного действия на сосудистую систему. Период полужизни препарата составляет 124 мин, он разрушается в печени и выводится почками.     DDAVP увеличивает концентрацию фактора VIII (VIII:C) и фактора фон Виллебранда (vWF) у здоровых людей, у больных гемофилией A (легкой и средней степени тяжести) и болезнью фон Виллебранда. Введение DDAVP приводит к выходу vWF (механизм невыяснен) из цитоплазмы эндотелиальных клеток интимы сосудов. Вышедшие молекулы vWF, некоторые из которых имеют более высокий молекулярный вес, чем существующие в плазме, увеличивают адгезивную способность тромбоцитов. С этим связана эффективность DDAVP у больных с тромбоцитопатиями.     Уровни VIII:C и vWF начинают расти уже через 30 мин после введения DDAVP, достигают пика (300—400% нормы) через 1—2 ч и остаются повышенными в течение 6—12 ч. Хотя введение DDAVP также сопровождается 5—7-кратным увеличением концентрации тканевого активатора плазминогена, одновременное введение антифибринолитиков требуется не всегда. Антифибринолитики назначают при кровоточивости слизистых, либо в качестве профилактики кровотечений при стоматологических вмешательствах.     Введение DDAVP может быть неэффективным, если интервалы между инъекциями составляют менее 24 ч либо суточные дозы вводятся повторно более 2—4 раз. При гемофилии, хронической почечной недостаточности (ХПН) и болезни фон Виллебранда иногда отмечаются явления тахифилаксии, возможно, связанные с уменьшением внутриклеточного содержания vWF и VIII:C. Эффективность повторных введений препарата следует оценивать индивидуально, поскольку время возникновения тахифилаксии может отличаться от случая к случаю.     DDAVP, используемый интраназально (при несахарном диабете), значительно менее эффективен, чем препарат для в/в введения, несмотря на то, что доза интраназального препарата в 10 раз выше (парентерально вводят приблизительно 2—4 мкг/сут). Недостаток интраназального введения заключается в том, что 70-килограммовому больному требуется примерно 2,8 мл раствора, в котором концентрация DDAVP составляет 100 мкг/мл. Часть раствора может быть проглочена и, соответственно, не оказать эффекта.     В европейских странах появились более концентрированные препараты DDAVP для п/к и интраназального применения. Mannucci с соавт. обнаружили, что степень и выраженность повышения VIII:C у больных легкой формой гемофилии, получавших п/к инъекции DDAVP (0,5 мл в концентрации 40 мкг/мл), были эквивалентны наблюдавшимся при в/в введении препарата. Согласно сообщению Lethagen с соавт., интраназальное введение концентрированного DDAVP здоровым добровольцам сопровождалось таким же эффектом, как в/в введение дозы 0,2 мкг/кг. До тех пор пока такие концентрированные препараты станут доступны в США, их можно использовать только в отдельных случаях — в домашних условиях при легкой форме гемофилии, болезни фон Виллебранда или ХПН.     Незначительные побочные эффекты DDAVP включают покраснение лица и, как правило, незначительно выраженные повышение ЧСС и снижение АД. При п/к и интраназальном введении эти явления встречаются реже. К более редким, но тяжелым осложнениям относятся гипонатриемия и судороги, которые чаще всего встречаются в периоперационном периоде у детей младшего возраста. Гипонатриемия развилась у 7 больных, возрастом от 1 мес до 8 лет, в течение 9—10 ч после введения DDAVP, судороги имели место у 6 из 7 больных. К предрасполагающим факторам таких реакций относятся рвота, введение большого количества гипотонических растворов и многократное введение DDAVP в периоперационном периоде. В течение последующих суток тщательно следят за объемом переливаемой жидкости, мочеотделением и уровнем электролитов в сыворотке.     Использование DDAVP при гемофилии A     Эффективность DDAVP у больных гемофилией непосредственно связана со способностью этого препарата повышать концентрацию VIII:C до уровня, необходимого для поддержания нормального свертывания при хирургических вмешательствах или кровоточивости (около 30—50% нормы при небольших операциях и более 50% при обширных вмешательствах). В связи с тем что введение DDAVP приводит к повышению уровня VIII:C до 300—400% нормы в течение 30—90 мин после инъекции, это средство служит препаратом выбора у больных легкой формой гемофилии (уровень VIII:C у которых составляет 6—40% нормы). Несмотря на то что у большинства больных гемофилией средней тяжести (уровень VIII:C 1—5% нормы) введение DDAVP может оказаться неэффективным, введение препарата в ряде случаев обеспечивает временную остановку кровотечения. Перед началом операции всегда следует убедиться в том, что концентрация VIII:C возросла до необходимого уровня.     De la Fuente с соавт. проводили испытания DDAVP при спонтанных кровотечениях (носовые кровотечения, гемартрозы, гематомы мышц) у больных гемофилией — легкой и средней тяжести. Улучшение состояния после введения DDAVP, которое выражалось в остановке кровотечения и прекращении боли, отмечалось у 9 из 14 больных легкой формой гемофилии A и у 2 из 4 больных гемофилией средней тяжести. Кроме этого у 16 из 17 больных гемофилией A, получавших DDAVP в качестве профилактики перед хирургическим вмешательством (нефрэктомия и реконструктивные операции на небе), во время операции не отмечалось обильного кровотечения. Больным, получавшим DDAVP перед стоматологическими вмешательствами, параллельно вводили EACA.     Использование DDAVP при болезни фон Виллебранда     Введение DDAVP эффективно в большинстве случаев болезни фон Виллебранда — нарушении свертывания, которое характеризуется различными клиническими и лабораторными проявлениями. У больных наблюдается снижение уровня антигена vWF с нормальным состоянием полимерной структуры vWF либо нормальный или сниженный уровень антигена vWF с потерей высокомолекулярной структуры полимеров. Это проявляется в повышенной кровоточивости (обычно при стоматологических или хирургических вмешательствах) в результате нарушения адгезии тромбоцитов к субэндотелию сосудов. Уровень VIII:C может также снижаться.     De la Fuente с соавт. вводили DDAVP в 13 случаях болезни фон Виллебранда типа I. У 8 из 10 больных (у которых измеряли время кровотечения) отмечалась полная коррекция нарушений свертывания, у 2 — частичная. 8 из 13 больных подверглись стоматологическим или хирургическим вмешательствам, при которых не потребовалось применение препаратов крови.     При болезни фон Виллебранда типа IIA, которая характеризуется нормальным или пониженным уровнем антигена vWF и снижением или отсутствием высоко - и среднемолекулярных полимеров в сыворотке, реакция на введение DDAVP может отличаться. У таких больных применение DDAVP может не приводить к выходу высокомолекулярных полимеров. В исследовании, проведенном De la Fuente с соавт., введение DDAVP сопровождалось коррекцией времени кровотечения при болезни фон Виллебранда типа IIA только в 3 случаях из 7. Двоим из этих больных DDAVP вводили перед стоматологическим или хирургическим вмешательством, что сопровождалось хорошей коррекцией свертывания. Таким образом, в некоторых случаях болезни фон Виллебранда типа IIA введение DDAVP оказывает эффект.     Использование DDAVP при нарушении функции тромбоцитов и изолированном увеличении времени кровотечения     Kobrinsky с соавт. впервые отметили эффективность DDAVP у больных с увеличенным временем кровотечения (в отсутствие болезни фон Виллебранда). При исследовании тромбоцитов у таких больных иногда обнаруживали нарушение их функциональных свойств. Больных с увеличенным временем кровотечения и нормальной агрегационной способностью тромбоцитов классифицировали как имеющих изолированное увеличение времени кровотечения. Эффективность DDAVP у таких больных была подтверждена в шести других исследованиях.     В двух из них изучали эффективность DDAVP после приема аспирина. В контролируемом испытании Mannucci с соавт. обнаружили, что у 6 здоровых добровольцев после однократного приема 500 мг аспирина введение DDAVP приводит к значительному уменьшению времени кровотечения. Однако само по себе время кровотечения у этих добровольцев после приема аспирина увеличивалось незначительно. В другом исследовании было отмечено, что введение DDAVP сопровождалось коррекцией увеличенного времени кровотечения у двоих больных, принимавших аспирин, которые в дальнейшем подверглись инвазивным вмешательствам, не сопровождавшимся повышенной кровопотерей. Для оценки роли DDAVP в этой области требуются дополнительные исследования.     Антифибринолитики     Если тканевой активатор плазминогена, выделяемый из эндотелиоцитов, превращает плазминоген в плазмин в присутствии фибрина, развивается местный или системный фибринолиз. Затем плазмин начинает разрушать фибриновый сгусток. Как плазминоген, так и плазмин связываются с фибрином посредством лизин-связывающих участков. В присутствии аналогов лизина, EACA и AMCA, связывание уменьшается и фибринолиз замедляется.     Использование аналогов лизина началось с EACA в начале 60-х. EACA, а сегодня и AMCA, используют у некоторых больных с целью замедления фибринолиза — местно или системно.     EACA и AMCA хорошо всасываются при приеме внутрь и выводятся почками практически в неизмененном виде. Эти препараты распределяются по всему организму. AMCA проникает в спинномозговую жидкость, сперму, синовиальную жидкость и сосуды пуповины (через трансплацентарный барьер).     AMCA в химическом отношении обладает большей активностью, чем EACA, и используется в дозе 1 г каждые 6 ч в/в или внутрь. Максимальная доза EACA составляет 100 мг/кг каждые 6 ч. Несмотря на это, в клинических исследованиях нередко использовали и меньшие дозы — 6—8 г/сут. Период полужизни обоих препаратов составляет 1—2 ч (при условии нормальной функции почек). При нарушении функции почек дозу снижают.     Наиболее характерные побочные эффекты EACA и AMCA дозозависимы и включают тошноту, боль в животе и понос. К редким осложнениям, связанным с длительным применением или высокими дозами EACA, относятся миопатия и некроз мышц. При использовании AMCA эти осложнения могут быть менее выражены или развиваться позже. У больных, длительно получающих эти препараты, следует регулярно исследовать уровни ферментов мышечной ткани.     Использование антифибринолитиков при подготовке к стоматологическим вмешательствам     Поскольку в слюне содержатся активаторы плазминогена, операции на ротовой полости у больных гемофилией и с другими нарушениями свертывания часто осложняются тяжелыми кровотечениями. Использование антифибринолитиков — проверенный метод в таких ситуациях. Было проведено исследование с двойным слепым контролем, в котором больные гемофилией, подвергающиеся операции удаления зуба, принимали внутрь AMCA в дозе 1 г 3 раза в сутки. Всем больным перед операцией вводили криопреципитат. Переливание препаратов крови потребовалось лишь 2 из 14 больных, которые принимали AMCA. В группе, не получавшей AMCA, переливание потребовалось 11 больным из 14.     Не так давно Sindet-Pedersen с соавт. продемонстрировали, что AMCA, вводимая в/в, плохо проникает в слюну. С другой стороны, при полоскании рта раствором препарата его концентрация в слюне поддерживалась на терапевтическом уровне более 2 ч, а системное действие препарата при этом практически отсутствовало. Для коррекции свертывания у больных гемофилией и болезнью фон Виллебранда во время и после стоматологических вмешательств эти авторы применяли AMCA внутрь и в виде полосканий.     В недавнем исследовании с двойным слепым контролем у больных, получавших варфарин, применение AMCA в виде полосканий приводило к уменьшению кровоточивости слизистых в течение и после стоматологических вмешательств даже в то время, когда продолжалась антикоагулянтная терапия. Больные полоскали рот 10 мл 4,8% раствора AMCA в течение 2 мин 4 раза в день на протяжении 7 дней. Кровоточивость наблюдалась лишь у 1 из 19 больных, принимавших AMCA. В группе, не получавшей препарат, эпизоды кровоточивости отмечались в 8 случаях из 20.     Использование антифибринолитиков при тромбоцитопении     Больным, страдавшим длительными эпизодами тромбоцитопении вследствие химиотерапии, миелофиброза, лейкоза, миелодиспластического синдрома и апластической анемии, назначали EACA для профилактики и лечения кровоточивости. В одном неконтролируемом исследовании благодаря использованию EACA у 14 из 15 больных тромбоцитопенией удалось остановить кровотечение из слизистой рта. Препарат вводили в дозе 4 г каждые 6 ч во время кровотечения, а затем — 3—4 г каждые 8 ч после его остановки. Уровень тромбоцитов не изменялся, однако количество перелитых единиц тромбоцитарной массы больным, длительно получавшим EACA, снизилось с 95 до 4 в месяц. Аналогичные результаты были получены Bartholomew с соавт. у больных с иммунной и неиммунной тромбоцитопенической пурпурой, которые получали 4—6 г EACA в сутки в несколько приемов. Garewal и Durie также обнаружили значительное уменьшение кровоточивости слизистых у больных с тромбоцитопенией, которые получали EACA. Ни в одном из исследований не сообщалось о таких осложнениях, как тромбоз или миопатия.     Фармакологические свойства витамина K     Витамин K — необходимый кофактор для карбоксилирования остатков глутаминовой кислоты, целого ряда белков, включая факторы свертывания II, VII, IX и X. Карбоксилированные факторы свертывания реализуют свое действие благодаря взаимодействию с кальцием, в результате чего они связываются с фосфолипидами. В течение реакции карбоксилирования активная или редуцированная форма витамина K превращается в эпоксид, который подвергается редуцированию, что обеспечивает повтор цикла карбоксилирования. Варфарин и другие антикоагулянты непрямого действия, а также некоторые антимикробные средства ингибируют эпоксидредуктазу и нарушают процесс восстановления активной формы витамина K. Восполнение витамина K обеспечивает возобновление реакции карбоксилирования и восстановление функции факторов свертывания.     Использование витамина K на фоне лечения варфарином     Противосвертывающее действие варфарина может усиливаться в условиях дефицита витамина K или при приеме ряда лекарственных средств, например триметоприма-сульфаметоксазола. Этот препарат, как и метронидазол, может вызывать тяжелую гипопротромбинемию, замедляя метаболизм одного из наиболее активных изомеров варфарина. При этом сывороточный уровень варфарина остается неизменным. Устранения тяжелой гипопротромбинемии и поддержания действия антикоагулянтов в терапевтических пределах (при отсутствии явной кровоточивости) можно добиться при помощи в/в введения небольших (1—4 мг) доз витамина K.     В одном исследовании семерым больным с нарушениями свертывания и значительным увеличением протромбинового времени (ПВ), связанными с избыточным приемом варфарина, в/в вводили 1 мг витамина K. В пяти случаях после первого введения препарата ПВ снижалось до нормальных или субнормальных цифр, еще в одном — после повторной инъекции витамина K (2 мг). Седьмой больной получил только одну инъекцию препарата в связи с предшествующей вазодилатацией. Ни у одного из этих больных, имевших протезированные клапаны сердца, не отмечалось тромбоэмболических осложнений.     Лечение дефицита витамина K, вызванного применением антимикробных средств     Прием антимикробных средств может отражаться на свертывающей системе, нарушая функцию тромбоцитов и, возможно, снижая содержание витамина K посредством угнетения продуцирующей его кишечной микрофлоры. Цефалоспорины, содержащие N-метилтиотетразольную боковую цепь, могут вызывать гипопротромбинемию и выраженную кровоточивость, оказывая действие, подобное действию варфарина. К таким препаратам относятся цефамандол, латамоксеф, цефоперазон, цеметазол, цефотетан и цефменоксим. Больные, страдающие ХПН, а также регулярно принимающие нестероидные противовоспалительные средства или варфарин, подвержены большему риску возникновения кровоточивости. В/в введение витамина K в дозе 1—2 мг может оказаться эффективным в течение 24—36 ч, однако в ряде случаев могут потребоваться более высокие дозы. Больным, подверженным большему риску возникновения кровоточивости, показано профилактическое введение 10 мг витамина K п/к 2 раза в неделю. В связи с тем что прием латамоксефа может приводить к выраженному нарушению функции тромбоцитов, для устранения кровоточивости на фоне приема этого препарата введения витамина K может оказаться недостаточно.     Лечение дефицита витамина K     Дефицит витамина K, ранее часто остававшийся незамеченным, нередко встречается у больных, находящихся в тяжелом состоянии, а также на фоне недостаточного питания или нарушений всасывания. В одном исследовании у 42 больных с увеличением ПВ и активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) показатели свертывания вернулись в пределы нормы через 12 ч после введения витамина K (20—25 мг препарата растворяли в 25 мл физиологического раствора и вводили в/в в течение 30 мин). Все больные получали антимикробные средства, в половине случаев — цефалоспорины. Другие факторы риска дефицита витамина K включали недавнее хирургическое вмешательство (50%), нарушения поступления с пищей (62%), пребывание в отделении реанимации (57%) и ХПН (38%). После первоначальной коррекции показателей свертывания больным с профилактической целью назначали витамин K в дозе 5 мг 2—3 раза в неделю.     Лечение комбинированных нарушений свертывания     ХПН     У больных ХПН нередко возникает кровоточивость, связанная с приобретенным нарушением функции тромбоцитов вследствие тяжелой анемии. Тромбоциты у таких больных характеризуются многочисленными нарушениями, а при исследовании in vitro — снижением адгезивной способности к субэндотелию сосудов. Gralnick с соавт. недавно сообщили, что в тромбоцитах у больных ХПН снижено содержание vWF, а в сыворотке у них наблюдается относительное снижение высокомолекулярных полимеров этого фактора.     При ХПН степень увеличения ПВ значительно коррелирует с риском кровоточивости. В связи с этим эффективность гемостатических средств у таких больных можно оценивать по их способности влиять на ПВ, а также поддерживать показатели свертывания при некоторых инвазивных процедурах, например биопсии почки.     Несмотря на то что компенсировать нарушения свертывания в некоторой степени удается с помощью гемодиализа, для полной коррекции времени кровотечения можно применять DDAVP или конъюгированные эстрогены.     Действие DDAVP продолжается 1—2 ч и характеризуется быстрым уменьшением кровоточивости, очевидно, повышая адгезивную способность тромбоцитов благодаря увеличению концентрации высокомолекулярных полимеров vWF. В рандомизированном исследовании с двойным слепым контролем было отмечено, что у 12 больных после в/в введения DDAVP (0,3 мкг/кг) увеличенное время кровотечения частично сократилось, оставаясь таким на протяжении 4 ч. 9 больных в дальнейшем подверглись инвазивным манипуляциям, включая биопсию почки и нефрэктомию, что не сопровождалось кровоточивостью.     Эффективность использования эстрогенов для коррекции увеличенного времени кровотечения у больных ХПН впервые была отмечена Liu с соавт. в 1984 г. В дальнейшем было проведено рандомизированное испытание с двойным слепым контролем, в котором 6 больным ХПН вводили конъюгированные эстрогены в/в в дозе 0,6 мг/кг в сутки в течение 5 сут. Наблюдалась частичная коррекция времени кровотечения в течение 6—48 ч после начала введения препарата. Максимальный эффект наблюдался через 5—7 дней и продолжался вплоть до 14 дней. Механизм такого действия эстрогенов до конца не ясен. В случае неэффективности DDAVP или эстрогенов увеличенное время кровотечения можно компенсировать при помощи криопреципитата.     При анемии увеличение гематокрита до 30% способствует уменьшению времени кровотечения. Возможное объяснение заключается в том, что повышение количества эритроцитов способствует миграции тромбоцитов к сосудистой стенке. Введение эритропоэтина больным с ХПН также способствует уменьшению времени кровотечения, стимулируя выработку эритроцитов. Moia с соавт. отметили, что при назначении больным с ХПН эритропоэтина следует стремиться к достижению уровня гематокрита 30%. Более высокий гематокрит может сопровождаться тромбозами.     Цирроз печени     Нарушение свертывания, возникшее на фоне цирроза печени, представляет собой результат целого ряда нарушений системы свертывания. Могут иметь место тромбоцитопения, нарушение агрегации тромбоцитов, повышение фибринолиза, снижение уровней факторов свертывания, нарушение витамин-K-зависимого карбоксилирования, снижение ристоцетин-кофакторной активности и хронический ДВС-синдром. Кроме этого может наблюдаться приобретенная дисфибриногенемия вследствие увеличения сиалового компонента в молекуле фибриногена, однако это нарушение не сопровождается нарушением свертывания. Использование препаратов крови у больных циррозом печени, как правило, неэффективно. Перелитые тромбоциты могут задерживаться в селезенке, препараты факторов свертывания — провоцировать тромбозы, а свежезамороженная плазма (даже при переливании в большом объеме) обеспечивает лишь временный гемостатический эффект.     Введение DDAVP и витамина K больным циррозом печени может оказывать гемостатический эффект и использоваться для остановки кровотечения или в качестве профилактики перед инвазивными процедурами. Эффективность введения DDAVP в обычных дозах для уменьшения времени кровотечения на фоне цирроза печени была продемонстрирована в двух рандомизированных исследованиях с двойным слепым контролем. Ни в одном из указанных исследований не производилось инвазивных процедур. Коррекция времени свертывания была не полной и преходящей. Для уточнения клинической значимости использования DDAVP у больных циррозом печени требуются дальнейшие исследования.     Витамин K имеет большое значение в лечении нарушения свертывания, возникшего на фоне цирроза печени. Согласно ряду исследований, этот препарат нередко назначали профилактически перед проведением биопсии печени; в дальнейшем больным, у которых ПВ и АЧТВ не возвращались в пределы нормы в течение 3 дней лечения, назначали препараты крови. Несмотря на то что витамин K не устраняет приобретенную недостаточность витамин-K-зависимой карбоксилазы (на фоне цирроза печени), у больных отмечалась нормализация ПВ после 3 дней лечения (в 37% случаев).     Операции на сердце     Во время искусственного кровообращения развивается комплексное нарушение свертывания, отчасти связанное с нарушением функции тромбоцитов, активацией фибринолиза, снижением концентрации факторов свертывания и, в меньшей степени, с нарушениями вследствие действия гепарина или протамина сульфата. Приобретенный дефект тромбоцитов представляет собой потерю содержимого альфа-гранул, связанную с активацией тромбоцитов вследствие контакта с трубками аппарата. Также могут развиться изменения поверхностных тромбоцитарных гликопротеидов, возможно, в результате частичного разрушения плазмином.     В двух исследованиях сообщалось о снижении кровопотери при операциях на сердце благодаря использованию DDAVP. В более обширном исследовании с двойным слепым контролем Salzman с соавт. вводили больным DDAVP в конце процедуры искусственного кровообращения (в контрольной группе использовали плацебо). В контрольной группе (35 больных) средний объем кровопотери составил 2210 мл, а в группе с DDAVP (35 больных) — 1317 мл. Кровопотеря снизилась значительно, а применение DDAVP не сопровождалось тромбозами.     Тем не менее в двух рандомизированных испытаниях было отмечено, что введение DDAVP не снижало общей кровопотери. Согласно одному из этих сообщений, у больных, получавших препарат, отмечалось достоверное укорочение времени кровотечения и небольшое, но достоверное снижение объема интраоперационной кровопотери.     Дополнительные доказательства эффективности DDAVP у хирургических больных были приведены в рандомизированном исследовании с двойным слепым контролем. Препарат вводили больным, подвергавшимся операции на позвоночнике, которая сопровождается большой кровопотерей. По сравнению с больными, не получавшими DDAVP, введение препарата сопровождалось достоверным снижением кровопотери.     Применение апротинина — естественного ингибитора плазмина и других представителей группы сериновых протеаз — позволяет существенно уменьшить кровопотерю при операциях на сердце. Согласно одному исследованию, у 11 больных, получавших апротинин в течение повторных кардиохирургических вмешательств, кровопотеря в среднем составила 286 мл. В контрольной группе, также состоящей из 11 больных, этот показатель равнялся 1509 мл. Переливание препаратов крови понадобилось лишь 4 из 11 больных, получавших препарат. Bidstrup с соавт. не так давно обобщили свой опыт использования апротинина в кардиохирургии и провели большое проспективное исследование с двойным слепым контролем, в которое вошли 77 больных, подвергшихся коронарному шунтированию. Использование апротинина (насыщающую дозу, составлявшую 280 мг, применяли после вводной анестезии, в дальнейшем постоянно вводили поддерживающую дозу препарата со скоростью 70 мг/ч) позволило снизить послеоперационную кровопотерю на 50%. В группе, получавшей апротинин, переливание препаратов крови потребовалось в 8 случаях из 40. В контрольной группе этот показатель составил 35 из 37. В процессе искусственного кровообращения в контрольной группе, в отличие от группы с апротинином, отмечалось значительное увеличение времени кровотечения.     Литература     1. Richardson DW, Robinson AG. Desmopressin. Ann Intern Med 1985; 103:228-239.     2. Kobrinsky NL., Israels ED, Gerrard JM et al. Shortening of bleeding time by 1-deamino-8-D-arginine vasopressin in various bleeding disorders. Lancet 1984; 1:.     3. Sattler FR, Weitekamp MR, Blalard JO. Potential for bleeding with the new beta-lactam antibiotics. Ann Intern Med 1986; 105:924-931.     4. Mannucci PM, Vicente V, Alberca I et al. Intravenous and subcutaneous administration of desmopressin (DDAVP) to hemophiliacs: pharmacokinetics and factor VIII responses. Thromb Haemost 1987; 58:.     5. Vigano GL, Mannucci PM, Lattuada A, Harris A, Ramies G. Subcutaneous desmopressin (DDAVP) shortens the bleeding time in uremia. Am J Hematol 1989; 31:32-35.     6. Vinnicombe J, Shuttleworth KED. Aminocaproic acid in the control of haemorrhage after prostatectomy. Safety of aminocaproic acid — a controlled trial. Lancet 1966; 1: 232-234.     7. Bartholomew JR, Salgia R, Bell WR. Control of bleeding in patients with immune and nonimmune thrombocytopenia with aminocaproic acid. Ann Intern Med 1989; 149:.     8. Turritto VT, Weiss HJ. Red blood cells: their dual role in thrombus formation. Science 1980; 207:541-543.     9. Burroughs AK, Matthews K, Qadiri M et al. Desmopressin and bleeding time in patients with cirrhosis. Br Med J [Clin Res] 1985; 291:.     10. Salzman EW, Weinstein MJ, Weintraub RM et al. Treatment with desmopressin acetate of reduce blood loss after cardiac surgery. A double-blind randomized trial. N Engl J Med 1986; 314:.     11. Van Oeveren W, Jansen NJG, Bidstrup BP et al. Effects of aprotinin on hemostatic mechanisms during cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg 1987; 44:649-645.     12. Can drugs reduce surgical blood loss? (editorial) Lancet 1988; 1:55-56.