Клинико-иммунологические проявления аллергических болезней у детей, проживающих в республике Северная Осетия-Алания (стр. 1 )

На правах рукописи

Клинико-иммунологические проявления аллергических болезней у детей, проживающих в

республике Северная Осетия-Алания

14.00.09 – Педиатрия

14.00.36 – Аллергология и иммунология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва 2008

Работа выполнена в НИИ педиатрии ГУ Научный Центр здоровья детей Российской Академии медицинских наук и в Северо-Осетинской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научные руководители:

- доктор медицинских наук, профессор

- доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, профессор

- доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация:

ФГУ МНИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ

Защита состоится …….………. __________ 2008 г. в ………….часов на заседании диссертационного совета при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Московской медицинской академии им. Росздрава Москва, ул. Трубецкая, стр.2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке

ГОУ ВПО ММА им. Росздрава. ( Москва, Нахимовский пр., д49)

Автореферат разослан «………..» …..……………..2008 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор .

Актуальность проблемы. В настоящее время аллергические болезни занимают одно из ведущих мест в структуре заболеваемости детского возраста (, 2001г; , 2003г; В. А Ревякина, 2004г; Wright R. J., 2001).

О высокой распространенности аллергических болезней у детей и взрослых в России свидетельствуют как результаты эпидемиологических исследований, так и данные официальной статистики. По мнению многих исследователей рост распространенности аллергических болезней наблюдается в различных регионах России, что связано с внешнесредовыми, социально-экономическими и этническими различиями ( М 1999г, И 2002г, , 2003; , 2005). В связи с этим, изучение заболеваемости аллергическими болезнями у детей, проживающих в Республике Северная Осетия–Алания является важной и актуальной проблемой. Постоянный интерес вызывает исследование этиологических факторов аллергических болезней, однако до настоящего времени особенности их этиологической структуры у детей в РСО-Алания остаются до конца не изучены.

Известно, что важнейшая роль в регуляции иммунных и воспалительных реакций отводится эозинофилам, макрофагам, Т-лимфоцитам и цитокинам (, 1999; , 2000; , 2002; Alvarо M., 2000.). Проводимые исследования выявили у детей с аллергической патологией преобладание Тh2-типа иммунного ответа, гиперпродукцию IgE и дисбаланс в системе цитокинов. При этом, сохраняется ведущая роль IgE-опосредованных иммунных реакций в патогенезе АЗ (,1998; 1999). Однако в последнее время определенное значение придается участию IgG антител в развитии хронического аллергического воспаления, ассоциированного с пищевой непереносимостью. (, 2002; , 1996; , 1998). В связи с этим, изучение роли специфических IgG антител у детей с аллергическими заболеваниями позволит усовершенствовать диетические, элиминационные мероприятия и таким образом повысить эффективность терапии.

Среди комплекса терапевтических мероприятий важное место отводится аллергенспецифической иммунотерапии, воздействующей на все звенья аллергического процесса и обладающей длительным профилактическим эффектом (, 1998; , 1998; , , 2000; , 2002; , 2002; Abramson M., 1999; Garcia-Selles F. J., 2002; Wen Z., 2002). Аллергенспецифическая иммунотерапия приводит к угнетению IgE-опосредованной аллергической реакции, уменьшению выраженности аллергического воспаления и неспецифической тканевой гиперреактивности. Однако, сведения о воздействии этого способа лечения на цитокиновый профиль, антительный ответ остаются весьма противоречивыми и требуют дальнейшего исследования. В детской аллергологии широко применяются различные методы аллергенспецифической иммунотерапии, при этом неинвазивные способы этого вида лечения разработаны недостаточно. Малоизученным остается сублингвальное применение аллергенспецифической иммунотерапии у детей, которое до сих пор не применялось в РСО-Алания. Все вышеизложенное диктует необходимость проведения дальнейших исследований по оценке эффективности сублингвальной аллерген-специфической иммунотерапии у детей с бронхиальной астмой и поллинозом, проживающих в РСО-Алания.

1.  Цель работы: Определить этиологическую структуру и клинико-иммунологические проявления аллергических заболеваний у детей, проживающих в РСО-Алания.

2.  Задачи исследования:

1.Выявить особенности этиологической структуры аллергических заболеваний у детей в РСО-Алания.

2. Уточнить характер нарушений в гуморальном иммунитете и цитокиновом статусе у детей с аллергическими заболеваниями, проживающих в РСО-Алания.

3. Оценить эффективность сублингвальной аллергенспецифической иммунотерапии у детей с аллергическим ринитом и бронхиальной астмой.

4. Определить содержание ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-8 ИЛ-10, ИНФ-гамма в сыворотке крови на фоне проведения сублингвальной АСИТ.

3. Научная новизна.

Впервые представлены особенности этиологической структуры аллергических болезней у детей, проживающих в РСО-Алания.

Доказана высокая степень сенсибилизации к клещам домашней пыли, пыльце сорных и злаковых трав, эпидермальным и грибковым аллергенам

Показано, что у детей первых лет жизни преобладает сенсибилизация к пищевым аллергенам, а у детей дошкольного и школьного возраста сенсибилизация к бытовым, эпидермальным, грибковым аллергенам.

Впервые в РСО-Алания у детей с сенсибилизацией к дерматофагоидным клещам использованы акарицидные средства для обеспечения гипоаллергенного быта.

На основании полученных данных об этиологической структуре пищевой аллергии у детей в РСО-Алания предложены специализированные элиминационные диеты.

Впервые в РСО-Алания у детей с аллергическими заболеваниями проведено комплексное исследование аллергенспецифических IgE и IgG антител к различным аллергенам, позволившее оптимизировать элиминационные и лечебные мероприятия.

Впервые в РСО-Алания была использована сублингвальная аллерген-специфическая иммунотерапия смесью клещей домашней пыли и пыльцой сорных трав, доказана эффективность и необходимость её применения.

Практическая ценность работы.

Предложенные практическому здравоохранению определение аллергенспецифических IgE и IgG антител в сыворотке крови к пищевым аллергенам у детей, проживающих в РСО-Алания, позволяют оптимизировать диетотерапию и снизить частоту тяжелых проявлений аллергопатологии.

Обоснована целесообразность внедрения в комплексную элиминационную программу детей с клещевой сенсибилизацией акарацидных средств, повышающих эффективность терапии.

Внедренный метод сублингвальной аллерген-специфической иммунотерапии смесью клещей домашней пыли и пыльцой сорных трав положительно влияет на клинические симптомы аллергических заболеваний, показателей гуморального иммунитета и цитокинового статуса.

Внедрение результатов работы:

Разработанные подходы к тактике комплексного обследования детей с аллергическими заболеваниями, проведение сублингвальной аллерген-специфичекой иммунотерапии, назначение элиминационных диет и использование акарацидных средств для обеспечения гипоаллергенного быта внедрены в клиническую практику консультативно-поликлинического отделения РДКБ г. Владикавказа РСО-Алания.

Материалы диссертации доложены на II Всероссийском конгрессе по иммунопатологии и аллергии. (Москва, Россия 2004г); на национальной конференции «Аллергология и клиническая иммунология- междисциплинарные проблемы». (Москва, Россия 2007г).

Основные положения, выносимые на защиту

1.Аллергичекие болезни у детей, проживающих в РСО-Алания имеют различные клинические проявления, как изолированные (47,1%), так и сочетанные формы (23.1%), этиологическую структуру с преобладанием сенсибилизации к аллергенам дерматофагоидных клещей(83,8%), аллергенам сорных (47,1%) и злаковых трав (35,6%)

2.У детей с пищевой аллергией, проживающих в РСО-Алания наблюдаются различные типы иммунного ответа, что вызывает необходимость определения аллергенспецифических IgE и IgG антител к пищевым аллергенам для обеспечения эффективных элиминационных диет.

3.У большинства детей с аллергическими болезнями в РСО-Алания наблюдается изменения цитокинового профиля с увеличением продукции ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-8 и снижением концентрации ИЛ-10 и ИФН-гамма в сыворотке крови

4.Проведение сублингвальной аллерген-специфической иммунотерапии аллергенами клещей домашней пыли и смесью аллергенов сорных трав оказывает позитивное влияние на течение атопической бронхиальной астмы и сезонного аллергического ринита у детей в РСО-Алания и сопрвождается уменьшением продукции ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-8 и повышением ИЛ-10 и ИФН-гамма в сыворотке крови

Объем и структура диссертации. Материалы диссертации изложены на 123 листах машинописного текста, иллюстрированы 27 таблицами и 6 рисунками. Диссертация состоит из введения, глав обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, изложенных в 4-х главах, обсуждения полученных результатов и выводов. Список использованной литературы включает 250 источников, из них 55 на русском языке.

Содержание работы.

Объём и методы исследования.

Клиническая часть работы выполнена на базе консультативной поликлиники и пульмонологического отделения ДРКБ г. Владикавказа (главный врач , зав. отделением ), иммунологические исследования - в лаборатории клинической вирусологии и серологической диагностики (руководитель– д. м.н., профессор ) НЦЗД РАМН (директор– академик РАМН, профессор ),

В ходе проведенной работы нами было обследовано 320 детей с аллергическими заболеваниями различной степени тяжести в возрасте от 1 до 18 лет, проживающих в РСО-Алании, мальчиков-191, девочек-128. Контрольную группу составили 15 практически здоровых детей в возрасте от 3 до 18 лет.

Всем пациентам проводилось общеклиническое исследование, включавшее в себя клинический и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, рентгенографию органов грудной клетки и придаточных пазух носа, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, ЭКГ.

Для исследовании функции внешнего дыхания (ФВД) использовался пневмотахограф «Спиротест РС» (Россия). Оценивались следующие параметры: ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких, ОФВ1 - объем форсированного выдоха за 1 сек., индекс Тиффно (ОФВ1/ФЖЕЛ), ПСВ - пиковая скорость выдоха, МОС25, МОС50, МОС75 - максимальные объемные скорости потока на уровне 25%, 50% и 75% жизненной емкости легких. Всем исследуемым проводился тест с ингаляционными бронхолитиками.

Аллергологическое обследование включало в себя: сбор аллергоанамнеза и постановку кожных проб, определение общего и аллергенспецифических IgE антител в сыворотке крови.

Сбор аллергоанамнеза осуществлялся по общепринятой схеме: учитывались особенности течения беременности, родов, наличия в анамнезе матери хронических заболеваний, генеалогических сведений в двух поколениях, исследовались обстоятельства дебюта и динамика аллергических симптомов, влияние острых респираторных инфекций на течение аллергических заболеваний. Также, учитывались сведения, подтверждающие этиологическую значимость различных аллергенов в развитии симптомов болезни, клинические признаки атопического дерматита, поллиноза и бронхиальной астмы, тяжести их течения, характер и эффективность проводимой терапии.

Исследование кожной чувствительности к неинфекционным аллергенам проводилось у детей старше 3-х лет методом кожного тестирования. Использовались бытовые (домашняя и библиотечная пыль различных серий, Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae, перо подушки), пыльцевые (пыльца сорных и злаковых трав, деревьев,), эпидермальные (волос человека, шерсть собаки, перхоть лошади), пищевые (коровье молоко, треска, цельное куриное яйцо, белок и желток яйца, пшеница, рожь, греча, говядина, свинина, апельсин), грибковые (плесень Alternaria sp, Botrytis cinerea., Cladosporium sp., Fuzarium sp., Crisonilia sitophila) аллергены. Использовались неинфекционные аллергены производства ЦНИИВС им. , производства Ставропольского института вакцин и сывороток, а также компании «Севафарма»( Чехия).

Детям с атопическим дерматитом проводилась оценка характера и распространенности кожного процесса, интенсивность которого определялась адаптированной шкалой SCORAD (Severity Scoring of Atopic Dermatitis).

Уровни общего IgE в сыворотке крови определялись методом иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием тест-систем «ДИА-плюс» НПО «Биотехнология».

Содержание аллергенспецифических IgE антител к 36 аллергенам в сыворотке крови определялись хемилюминесцентным методом (MAST) на полуавтоматическом анализаторе CLA-1 MAST-Immunosystem реагентами «Medland System» (Нидерланды).

Уровни аллергенспецифических IgG антител в сыворотке крови определяли неконкурентным иммуноферментным анализом с применением специальных тест-систем фирмы Allergopharma (Германия).

Концентрации IL-4, IL-5, IL-8, IL-10, IFN-g - методом твёрдофазного иммуноферментного анализа с помощью коммерческих наборов QuantikineÒ фирмы R&D Systems (США) и наборов CytElisaÔ фирмы CYTIMMUNE (США).

Обработка результатов производилась с использованием пакета прикладных программ SPSS с помощью метода вариационной статистики, t-теста для независимых переменных, t-теста для зависимых переменных и корреляционного анализа. При анализе полученных результатов определяли средние величины (M), среднеквадратичное отклонение (σ), медиану (Ме) и квартили. Достоверность различий средних величин и частоты признака определяли с помощью критерия Student'a, исходя из условий независимости данных. Различие оценивалось как достоверное при p<0,05. При значении p<0,001 достоверность считалась высокой.

Для выяснения статистической зависимости между изучаемыми признаками осуществлялся корреляционный анализ с использованием коэффициента корреляции (r).

Результаты исследований

Под наблюдением находилось 320 детей с аллергическими заболеваниями, в возрасте от 0 до 18 лет, девочек -,3 %), мальчиков - ,7%), проживающих РСО-Алания Среди обследованных детей у ,8%) пациентов наблюдались изолированные формы аллергических заболеваний: атопический дерматит (АД) –27,5%, бронхиальную астму (БА) 26,4%, сезонный аллергический ринит (САР)- 12,6% круглогодичный аллергический ринит (КАР) 10,4% и,1% )ребёнка страдали сочетанными формами аллергических заболеваний: АД в сочетании с БА отмечался у 4,6 %, АД в сочетании с САР у 4,6 %, АД в сочетании с БА и КАР - у 5.7%, КАР в сочетании с САР у 3,4%, БА в сочетании с КАР у 2,3 %, а БА в сочетании с САР у 2.3 % детей.

Таблица 1. Частота выявления различных клинических форм у детей с АЗ, проживающих в РСО-Алания.

Аллергические заболевания	Число	%
Атопический дерматит (АД)	88	27.5
Бронхиальная астма (БА)	84	26,4
Сезонный аллергический риноконьюнктивит (САР)	40	12.5
Круглогодичный аллергический ринит (КАР)	34	10.6
АД, КАРи БА	19	5.7
АД и БА	15	4.6
АД и САР	15	4.6
КАР и САР	11	3.5
БА и САР	7	2.3
БА и КАР	7	2.3
Всего	320	100%

В обследованной группе преобладали дошкольники и составили 64.2 %, Максимальное количество обращений к аллергологу приходилось на возраст от 3 до 5 лет, а среди детей старшего возраста подъем заболеваемости приходился на возраст 9-10 лет.

При анализе дебюта аллергических заболеваний выявлено, что у большинства детей (94% ) первые симптомы заболевания возникали до 6 лет, причём, у 61.2% детей в возрасте от 1 до 3х лет, а из них у 11% детей до 3 месяцев.(график 1)

График1.Возраст дебюта.

Среди обследованных больных с аллергическими заболеваниями средняя степень тяжести была определена у большинства детей (77.3%). Тяжелое течение аллергических заболеваний отмечалось у 15.1% больных, а лёгкое течение у 7.5% детей. Среди детей с тяжелым течением АЗ преобладали дети с АД.

На основании общеклинического и аллергологичского обследования было выявлено, что у детей с аллергическими заболеваниями наиболее часто обострение болезни вызывает ОРВИ (81% ), различные аллергены ( 67%), изменение метеоситуации (18%).

У ,3 %) детей обострение заболевания отмечалось в период цветения растений. Так, ухудшение состояния в течении всего периода поллинации (март-ноябрь) наблюдалось у 8,1 % детей, в марте-мае у 6,9%, в мае-июле –20,7%, в августе-ноябре - 27,5 %, причем обострение заболевания отметили не только дети с симптомами САР и с комбинированными с ним формами, но и дети с изолированными АД и БА. ( таблица 2).

ТАБЛИЦА 2. Сезонность аллергических проявлений у 320 детей, проживающих в РСО-Алания.

Сезонность	320 детей	%
отсутствует	117	36,8
Весь сезон поллинации март-ноябрь	26	8,1
март-май	23	6,9
май-июль	66	20,7
август-ноябрь	88	27,5

У детей раннего возраста преобладала сенсибилизация к пищевым аллергенам, а у детей старшего возраста к бытовым, пыльцевым, эпидермальным и грибковым аллергенам. Отмечена прямая корреляционная связь между экологической ситуацией в жилых помещениях и характером сенсибилизации. В РСО-Алания традиционно используются натуральные материалы (овечья шерсть) в изготовлении постельных принадлежностей, большинство детей проживает в частных домах с печным отоплением, с наличием участков сырости и плесени (16.9% ), совместно с домашними животными (22,6%).

Распределения уровней общего Ig E в сыворотке 320 обследуемых показало, что у большинства детей (74%) с атопическими заболеваниями уровни общего Ig E в сыворотке крови превышали возрастные нормы причём у 18.2% детей концентрации общего Ig E превышали 1000 МЕ\мл, у 33.8% детей концентрации общего Ig E находились в пределах от 250 МЕ\мл, до 500 МЕ\мл, а у 22% детей от 150 МЕ\мл, до 250 МЕ\мл. Выявлена прямая зависимость концентраций общего Ig E от длительности аллергического заболевания. Из 158 детей, имеющих стаж болезни более 2-х лет у 27,9% отмечались сверхвысокие концентрации общего Ig E.

В этиологической структуре аллергических заболеваний у детей в РСО-Алания преобладают клинические формы обусловленные поливалентной сенсибилизацией. Сенсибилизация к двум группам и более причинно-значимых аллергенов обнаружена у 67,4% (по данным кожных проб) и у 73,5% (по результатам МАСТ) детей соответственно, при этом, более чем у 50 % детей выявляется сочетанная сенсибилизация, к клещу домашней пыли, пыльце злаковых, сорных трав, эпидермальным и грибковым аллергенам. Моновалентная сенсибилизация к клещам домашней пыли выявлена в 21.2%( по данным кожных проб) и в 16,9 %( по результатам МАСТ), а к пыльцевым аллергенам в 11.4% и в 5.8% случаев соответственно. В обследуемой группе доминирует сенсибилизация к дерматофагоидным клещам. Второе место по частоте выявления занимает пыльцевая сенсибилизация (таблица 3).

ТАБЛИЦА 3 Частота выявления специфических IgE к различным группам аллергенов у 320 детей с АЗ, проживающих в РСО-Алания.

Аллергены	Число детей	%
Дерматофагоидные клещи	268	83,8
Пыльцевые	165	51,7
Эпидермальные	110	34,4
Пищевые	89	28,3
Грибковые	48	14,9

Ведущая роль в этиологической структуре аллергических заболеваний, имеющих сезонные обострения, в РСО-Алания принадлежит сенсибилизации к пыльце сорных трав (сложноцветных)– выявлена у 150(47.1%) детей из 320, сенсибилизация к пыльце луговых/злаковых трав была обнаружена у 114(35.6%) детей, к пыльце деревьев-у 58(18.3%). Спектр специфических IgE антител к пыльце сорных трав выглядел следующим образом: к амброзии– у 49,2% детей, к полыни–у 38,2% детей, к подорожнику– у 35,2% детей, к одуванчику– у 32% детей, к лебеде - у 29,%.

Специфические IgE к эпидермальным аллергенам обнаружены всего у 110 человек (34,4%) из 320, из них у%) детей были найдены специфические IgE к эпителию кошки. Специфические IgE к эпителию собаки были выявлены у 70 детей (63.3% детей), специфические IgE к перьевым аллергенам были обнаружены у 22 детей (20 %), у%) детей выявились специфические IgE к аллергенам шерсти овцы.

При определении специфических антител к пищевым аллергенам были выделены следующие группы детей: 49 детей (15,4%) с изолированным образованием специфических IgE, 71 ребёнок (22,3%) с изолированным образованием IgG антител и 171 больных (53,5%) с повышенным уровнем специфических и IgE и IgG антител. Не имели повышенных уровней специфических антител к указанным аллергенам 29 детей (9.1%). Прямой зависимости типа специфических антител от возраста и клинических проявлений атопических заболеваний выявлено не было, но были определены некоторые тенденции.

Образование специфических IgE преобладает в возрасте от 0 до 3-х лет, в то время как повышение специфических IgG было более выражено у детей от 3-х лет и старше. При изучении взаимосвязей между тяжестью клинических проявлений атопических заболеваний и вариантами специфического иммунного ответа было замечено, что тяжелые формы атопического дерматита и бронхиальной астмы протекали при изолированном IgE-ответе и при сочетанном типе IgE+IgG иммунного ответа.

У 25 детей от 1года до 4-х лет со среднетяжелым течением атопического дерматита была проведена элиминационная диета, основой которой был строгий гипоаллергенный безмолочный рацион. В этой группе детей отмечались все виды специфического иммунного ответа: смешанный вариант IgE+IgG иммунного ответа у 16 детей (64%), изолированный IgG у 4-х детей (16,%) и у 5-х детей (20%) изолированный IgE иммунный ответ. Оценка аллергенспецифических IgE и IgG к пищевым аллергенам проводилась у 25 больных с АД, через 2-3 месяца от начала использования элиминационной диеты. На фоне проводимого лечения было получено снижение специфических IgE и IgG в крови при всех видах иммунного ответа. У%) детей из данной группе наблюдалась положительная клиническая динамика и снижение индекса SCORAD.( таб 4,5)

Таблица 4. Динамика показателей специфических IgE антител у детей при различных типах иммунного ответа до и на фоне лечения (M±m)

Специфические IgE антитела, МЕ/мл	Период обследования	Типы иммунного специфического ответа
IgE+IgG	n	IgG	n	IgE	n
Больные от года до 4-х лет n=25
БКМ	До лечения	1,00±0,29	16	0,10±0,02	4	1,88±0,93	5
На лечении	0,50±0,11		0,20±0,05		0,40±0,18
Яйцо	До лечения	1,09±0,29	11	0,20±0,05	3	2,87±1,56	4
На лечении	0,50±0,14		0,20±0,11		0,40±0,12
Пшеница	До лечения	1,36±0,49	10	0,20±0,07	4	1,20±0,39	5
На лечении	0,80±0,27		0,20±0,09		0,40±0,17
Соя	До лечения	0,98±0,27	14	0,20±0,05	4	1,69±0,89	3
На лечении	0,40±0,11		0,20±0,11		0,30±0,15
Говядина	До лечения	0,35±0,04	13	0	3	0,99±0,57	5
На лечении	0,10±0,10		0,10±0,07		0

Таблица 5. Динамика показателей специфических IgG антител у детей при различных типах иммунного ответа до и на фоне лечения (M±m)