Лечение климактерического синдрома у женщин с сахарным диабетом 2 типа на фоне метаболического синдрома (стр. 2 )

В медицинской литературе последних десятилетий постменопауза нередко ассоциируется с ИР, которая оказывает значительное влияние на функцию яичников [, , 2001]. В связи с этим нам представилось интересным проследить изменение уровня эстрадиола, прогестерона и показателя индекса ИР от длительности менопаузы. Изменение функции яичников и инсулинорезистентности в зависимости от длительности менопаузы представлено в таблице 4.

Таблица 4

Зависимость функции яичников и выраженности инсулинорезистентности в зависимости от длительности менопаузы (М+m)

Показатели	I группа (n = 80)	II группа (n = 70)	Контр группа
М ≤5 лет (n = 50)	М > 5лет (n = 30)	М ≤5 лет (n = 45)	М > 5лет (n = 25)
Е2, пг\мл	23,35±1,70*	12,85±2,63*`**	33,24±3,72*	19,26±2,21*`**	111,1±13,8
Р, нмоль\л	3,11±0,40*	1,42±0,23*`**	2,76±0,38*	2,60±0,51*	0,48±0,04
Индекс Homa	4,88±0,39*	5,55±0,47*	2,67±0,10*	2,72±0,13*	1,86±0,53

* – различия показателей достоверны для одноименных групп по сравнению с контролем (р < 0,05), ** – различия показателей достоверны для одноименных групп (р < 0,05).

По данным таблицы видно, что функция яичников с увеличением продолжительности менопаузы статистически достоверно снижалась у пациенток обеих клинических групп (р < 0,05), но в большей степени у пациенток с СД.

При анализе выраженности ИР выявлено, что у пациенток с КС, независимо от наличия или отсутствия сахарного диабета 2 типа, статистически достоверно увеличивается индекс Ноma по сравнению с пациентками из контрольной группы. У пациенток с СД-2 данный индекс статистически достоверно выше, чем у пациенток с КС без СД (р < 0,05). Превышение нормативных значений индекса Ноma подтверждает наличие инсулинорезистентности при развитии менопаузы, независимо от наличия или отсутствия СД, что, по данным литературы, является неблагоприятным прогностическим фактором в отношении развития и прогрессирования сердечно-сосудистых нарушений [, , 2009].

Изучение антропометрических параметров выявило статистически значимое увеличение ОТ, индекса талия/бедро, ИМТ у пациенток с КС по сравнению с контрольной группой и более высокие изучаемые значения у пациенток с КС и СД-2 (табл. 5).

Таблица 5

Средние антропометрические параметры
у пациенток в группах сравнения (М+m)

Показатели	I группа (n = 80)	II группа (n = 70)	Контрольная группа (n = 30)
ИМТ, кг/м2	32,49±0,51*`**	28,83±0,40*	26,60±0,38
ОТ, см	100,24±1,16*`**	87,86±0,94*	75,5±1,4
ОБ, см	112,04±1,06*`**	103,01±0,85	102,02±1,33
ОТ/ОБ см	0,89±0,01*`**	0,84±0,01*	0,74±0,05

* – показатели, достоверно отличающиеся от одноименных в контрольной группе (р < 0,05); ** –показатели, достоверно отличающиеся от одноименных в группе сравнения (р < 0,05).

Изучаемые показатели являются предикторами абдоминального типа отложения жира и ИР и свидетельствуют об изменении метаболизма у пациенток с КС. Кроме средних показателей, была изучена частота антропометрических изменений у пациенток I и II групп. Избыточная масса тела регистрировалась в I (27,5%) и II (31,4%) группах одинаково часто и достоверно статистически не различалась (р = 0,604). Ожирение статистически достоверно встречалось чаще среди пациенток I группы по сравнению со II группой, 70,0% против 50,0% (р = 0,020). В связи с тем, что и в I, и во II группы отбирались больные с метаболическим синдромом (критерии IDF, 2005), то ОТ ≥ 80 см был у всех 100% пациенток этих групп. Но индекс ОТ/ОБ ≥ 0,80 статистически достоверно чаще регистрировался у пациенток I группы в сравнении со II группой, 96,2% против 77,1% (р = 0,001). Все это свидетельствует о том, что у пациенток I группы были более выражены метаболические изменения. При этом степень тяжести климактерического синдрома напрямую зависит от индекса массы тела (табл. 6). Так, у пациенток, имевших ИМТ > 30 кг/м2 частота встречаемости тяжелой степени тяжести климактерического синдрома увеличивается по сравнению с женщинами, индекс массы тела которых не превышает данный цифровой порог.

Таблица 6

Зависимость степени тяжести КС от выраженности
абдоминального ожирения

ИМТкгм	I группа (n = 80)	II группа (n = 70)
всего	легкая	средняя	тяжелая	всего	легкая	средняя	тяжелая
≤ 25	2	–	2	–	13	4	9	–
> 25 < 30	22	–	22 Р I-II *	–	22	11 Р I-II *	11	–
≥ 30	56	4	39	13	35	6	24	5

* – показатели, достоверно отличающиеся от одноименных в группе сравнения (р < 0,001).

При нормальной массе тела у пациенток с климактерическим синдромом нет статистически достоверных различий в степени проявления КС, независимо от наличия или отсутствия СД-2. При наличии ожирения степень выраженности климактерического синдрома также не отличалась в I и II группах. При наличии избыточной массы тела в I группе по сравнению со II группой у пациенток статистически достоверно чаще регистрировалась средняя степень тяжести климактерического синдрома (р < 0,001), а легкая степень тяжести статистически достоверно чаще регистрировалась у пациенток II группы (р < 0,001).

Первичная оценка параметров гемодинамики у обследуемых пациенток показала достоверно более высокий уровень гипертензии в группе женщин, страдающих СД-2 на фоне МС (сист. АД 139,93±1,40 мм рт. ст., диаст. АД 85,63±0,77 мм рт. ст., р < 0,05) по сравнению с пациентками II группы (сист. АД 123,79±1,81 мм рт. ст., диаст. АД 79,5±1,20 мм рт. ст.) и группы контроля (систол. АД 121,67±2,92 мм рт. ст., диаст. АД 77,5±1,90 мм рт. ст.).

Таким образом, КС статистически достоверно по сравнению с группой контроля повышает уровень АД только у пациенток с СД-2, но не у пациенток с КС в сочетании с МС без СД; длительность менопаузы не влияет на изменение уровня АД среди пациенток с КС как с СД-2, так и без него. При увеличении степени тяжести КС АД возрастает только в I группе пациенток (сист. АД с 135,00±10,80 до 151,154±12,81 мм. рт. ст., p = 0,041, диастол. АД с 80,00±8,43 до 89,23±4,94 мм рт. ст., p = 0,010), не изменяясь во II группе (систол. АД со 122,38±11,69 до 112,00±13,04 мм рт. ст., p > 0,05, диаст. АД с 78,57±8,54 до 76,00±11,4 мм. рт. ст., p > 0,05).

Анализ лабораторных маркеров углеводного обмена показал, что уровень глюкозы крови во II группе пациенток с КС (4,99±0,04 ммоль/л) по сравнению с группой контроля (4,66±0,08 ммоль/л) статистически не отличался, уровень инсулина был достоверно выше (р < 0,05), соответственно 12,08 и 8,96 mlU/ml; индекс Homa также был статистически достоверно выше во II группе, по сравнению с группой контроля, 2,68 против 1,86. Это свидетельствует о том, что при КС у женщин развивается ИР, но не у всех развивается нарушение углеводного обмена.

При исследовании содержания ОХ и фракций липидов в крови выявлено наименьшее их содержание у женщин с сохраненной менструальной функцией, тогда как статистически достоверных различий между данными показателями у пациенток групп сравнения не обнаружилось.

Таблица 7

Показатели липидного спектра крови у пациенток в группах сравнения (М+m)

Показатели	I группа (n = 80)	II группа (n = 70)	Контрольная группа (n = 30)
ОХС, ммоль/л	5,79±0,13*	5,76±0,15*	4,74±0,13
ХС-ЛПВП, ммоль/ л	1,09±0,04*	1,13±0,04*	1,24±0,05
ХС-ЛПНП, ммоль /л	3,79±0,12*	3,77±0,15*	3,09±0,14
ХС-ЛПОНП, ммоль/л	0,93±0,05*	0,80±0,05*	0,41±0,03
ТГ, ммоль/л	2,06±0,15*	1,80±0,06*	1,05±0,08
ИА	5,1±0,31*	4,51±0,22*	2,94±0,17

* – величины, достоверно отличающиеся от подобных в контрольной группе (р < 0,05).

Выявленные нарушения липидного спектра крови в I и II клинических группах характеризовались преимущественно дислипопротеинемиями IIа, IIб и IV типов и не зависели от тяжести клинических проявлений климактерического синдрома (табл. 7).

Вместе с тем степень выраженности атерогенных изменений достоверно нарастала с увеличением длительности менопаузы. Так, уровень ОХ крови у пациенток I группы возрастал в 1,2 раза, ХС ЛПНП и ХС ЛПОНП – в 1,3 раза, ИА – в 1,5. Среди пациенток II группы длительность менопаузы увеличивала статистически достоверно только уровень ХС-ЛПОНП в 1,7 раза и уровень ТГ в 1,5 раза, не влияя на остальные параметры липидного спектра.

В настоящее время доказано, что ряд параметров гемостаза тесно взаимосвязан с процессом атерогенеза и является одним из факторов риска ИБС и предиктором «коронарных инцидентов». Проведенное исследование выявило у 66,2% пациенток I группы и 61,4% женщин II группы патологические сдвиги в данной системе. Это выражалось в достоверном увеличении растворимых фибрин-мономерных комплексов в плазме крови у больных I и II клинических групп, превышающем в 1,3 раза показатели в группе контроля. Другие параметры прокоагулянтного звена (ПТИ, фибриноген, АПТВ) и показатели сосудисто-тромбоцитарного компонента гемостаза находились в пределах физиологической нормы, но были достоверно выше у женщин с сахарным диабетом 2 типа, чем у пациенток в группе сравнения и в контроле (табл. 8).

Таблица 8

Некоторые показатели системы гемостаза у пациенток в группах сравнения (М+m)

Показатели	Контрольная группа	I группа (n = 80)	II группа (n = 70)	Ргр
ср. показатели	ср. показатели
ПТИ,%	85,42± 0,64	94,6±0,56*	92,64±0,59*	0,016
Фибриноген, мг/л	2640±12,96	3691,63±31,74*	3195,14±46,43*	< 0,001
АПТВ, сек	19,63±0,57	22,02±0,54*	21,97±0,58	0,799
РФМК, мг%	3,23±0,48	4,32±0,08*	4,23±0,09*	0,316
Тромбоциты, тыс	202,98±3,49	280,45±2,05*	204,60±4,48	0,001

* – показатели, достоверно отличающиеся от одноименных в контрольной группе (p < 0,05).

Таким образом, КС приводит к повышению показателей коагуляционного и сосудисто-тромбоцитарного гемостаза в большей степени у пациенток с СД.

Впоследствии по результатам проведенного обследования с целью коррекции менопаузальных расстройств 42 пациенткам I группы и 35 пациенткам II группы была назначена заместительная гормональная терапия препаратом Эстрадиол+Дроспиренон, а 38 женщин I группы и 35 женщин II группы в связи с наличием гипертриглицеридемии, в качестве альтернативной терапии принимали фитопрепарат на основе цимицифуги. Результаты оценивались через 3 и 6 месяцев от начала терапии. О клиническом эффекте судили по изменениям показателя модифицированного менопаузального индекса (ММИ).

Высокая эффективность заместительной гормональной терапии проявлялась в быстром купировании психоэмоциональных, нейро-вегетативных и обменно-эндокринных проявлений климактерического синдрома, протекающего как на фоне СД-2, так и при отсутствии данного заболевания в анамнезе пациенток. Снижение показателей ММИ по отдельным группам симптомов у женщин обеих клинических групп происходило уже к третьему месяцу лечения, а после 6 месяцев терапии суммарный показатель ММИ у пациенток I и II групп уменьшался в 2 и 2,2 раза соответственно. Однако более быстрый темп снижения ММИ был зарегистрирован у женщин, не имеющих нарушений углеводного обмена. При проведении альтернативной терапии фитопрепаратом на основе цимицифуги сходная клиническая эффективность достигалась в отношении нейровегетативной и психоэмоциональной симптоматики климактерического синдрома. Гораздо меньший терапевтический эффект прослеживался в отношении обменно-эндокринных проявлений КС. При этом в сравнении с ЗГТ терапии для получения положительного результата требовался больший промежуток времени. Самый низкий темп снижения показателей ММИ на фоне лечения фитоэстрогенами был отмечен у пациенток с КС, протекающем на фоне СД-2. Так, к окончанию курса терапии у женщин II клинической группы суммарный ММИ снизился в 1,8 раза, а у больных с сахарным диабетом это снижение не превышало 1,5 раза (рис. 2).