Лечение климактерического синдрома у женщин с сахарным диабетом 2 типа на фоне метаболического синдрома (стр. 3 )

Рис. 2. Изменения суммарного ММИ
на фоне приема ЗГТ и альтернативной терапии

Изучение гормонального статуса пациенток показало, что используемая в течение 6 лечебных циклов ЗГТ приводила к нормализации гормонального гомеостаза, увеличивала концентрацию периферических стероидов (Е2, Р) и приближала их уровни к базальным значениям женщин контрольной группы, способствуя тем самым сохранению резервных возможностей яичников (табл. 9).

Таблица 9

Динамика уровня гормонов на фоне ЗГТ (М+m)

Гормоны	I группа (n = 42)
до лечения	через 3 мес.	через 6 мес.
ФСГ, мМе/мл	69,04±4,08	41,15±3,39*	25,65±2,83*
ЛГ, мМе/мл	21,87±1,62	14,82±1,47*	9,96±1,38*
Е2, пг\мл	20,95±1,96	60,29±3,20*	100,51±3,42*
Р, нмоль\л	2,10±0,30	2,69±0,35	4,16±0,49*
II группа (n = 35)
	до лечения	через 3 мес.	через 6 мес.
ФСГ, мМе/мл	73,00±3,89	42,84±3,81*	26,76±3,35*
ЛГ, мМе/мл	23,79±1,89	15,49±1,70*	10,69±1,63*
Е2, пг\мл	22,81±1,68	60,01±3,37*	100,93±3,47*
Р, нмоль\л	2,32±0,32	2,77±0,38	4,35±0,56*

* – величины, достоверно отличающиеся от исходных (р < 0,001).

Сравнительная оценка гормонального статуса пациенток на фоне приема фитопрепарата на основе цимицифуги позволила установить более плавное снижение уровня гонадотропных гормонов гипофиза. К третьему месяцу лечения у больных I и II групп содержание ФСГ снизилось на 7 и 9%, а концентрация ЛГ уменьшилась на 23 и 12% от исходной величины. Через 6 месяцев приема препарата динамика снижения ФСГ составила 11 и 9%, а падение уровня ЛГ достигло 29% и 33%. Концентрация эстрадиола и прогестерона на протяжении всего курса терапии достоверно не изменялась и имела лишь тенденцию к повышению, что может быть связано с высоким содержанием ФСГ, который оказывает стимулирующее влияние на яичники.

Изучение антропометрических параметров на фоне ЗГТ препаратом Эстрадиол+Дроспиренон позволило установить отчетливую тенденцию к снижению массы тела, которая определялась уменьшением ИМТ с 31,17 до 30,10 кг/м2 в I группе и с 27,82 до 27,13 кг/м2 во II группе обследованных пациенток. Потеря массы тела, вероятнее всего, была обусловлена соблюдаемой диетой, устранением отечного синдрома, а также связана со снижением концентрации инсулина, уменьшение уровня которого способствует разрушению жировой ткани. Лечение фитопрепаратом на основе цимицифуги не привело к достоверному изменению антропометрических параметров у пациенток обеих групп: ИМТ (I гр. – с 33,95 до 33,18 кг/м2; II гр. – с 29,95 до 29,32 кг/м2) и ОТ (I гр. – с 102,71 до 101,39 см, II гр. – с 91,12 до 89,91 см). Отсутствие тенденции к увеличению ИМТ и ОТ, на наш взгляд, также можно расценивать как одно из преимуществ приема фитоэстрогенов.

Результаты контроля артериального давления показали его достоверное снижение и достижение целевого уровня (менее 130/80 мм рт. ст.) у пациенток I группы на фоне терапии препаратом Эстрадиол+Дроспиренон уже к концу третьего месяца терапии (p < 0,01). При этом снижение систолического АД через 3 месяца составило 5,6%, диастолического АД – 4% от исходного. Через 6 месяцев терапии уменьшение уровня систолического АД было равным 13%, а диастолического – 8,8% (р < 0,001). Во II группе достоверное снижение систолического и диастолического артериального давления, составившее 7 и 6,3%, было достигнуто лишь к окончанию курса терапии (p < 0,001).

На фоне использования фитопрепарата на основе цимицифуги статистически значимых различий в показателях АД не обнаружено. В I группе наблюдения произошло уменьшение систолического АД на 5 мм рт. ст., диастолического – на 2 мм рт. ст., а во II группе систолическое АД снизилось на 4 мм рт. ст., диастолическое АД – всего на 3 мм рт. ст. (p> 0,05).

Использование препарата Эстрадиол+Дроспиренон привело к позитивным изменениям в состоянии углеводного обмена у женщин с СД - 2, принимавших сахароснижающие препараты в стабильной дозе. Это выражалось в достоверном снижении (p<0,05) уровня гликемии и гликированного гемоглобина (показатель гликемии уменьшился на 12% через 3 месяца и 16% через 6 месяцев терапии, гликированного гемоглобина – на 7 и 11% соответственно. Дополнительным преимуществом данного препарата можно считать отсутствие влияния на показатели гликемии здоровых пациенток.

В то же время было выявлено статистически значимое снижение концентрации инсулина и индекса инсулинорезистентности в обеих группах (табл. 10).

Таблица 10

Динамика показателей углеводного обмена на фоне ЗГТ (М+m)

Параметры	I группа(n = 48)
до лечения	через 3 мес.	через 6 мес.
Глюкоза, ммоль/л	7,72±0,33	6,86±0,22 Р и-3 *	6,50±0,20 Р и-6 **
Гликир., Нв%	7,53±0,26	7,04±0,17 Р и-3 *	6,74±0,17 Р и-6 **
Инсулин крови, mlU/ml	13,49±1,21	11,14±1,06 Р и-3 *	9,37±0,79 Р и-6 **
Индекс Homa	4,50±0,39	3,40±0,34 Р и-3 *	2,65±0,24 Р и-6 **
	II группа(n = 35)
Глюкоза, ммоль/л	4,92±0,06	4,74±0,05	4,82±0,05
Инсулин крови, mlU/ml	11,88±0,51	9,31±0,66 Р и-3 *	8,40±0,61 Р и-6 **
Индекс Homa	2,60±0,11	1,99±0,15 Р и-3 *	1,77±0,14 Р и-6 **

* – величины, достоверно отличающиеся от исходных (р < 0,01).

** – величины, достоверно отличающиеся от исходных (р < 0,001).

Альтернативная терапия фитопрепаратом на основе цимицифуги оказывала значительно меньший положительный эффект на изменение маркеров углеводного обмена и требовала более длительного времени для достижения результата. Через 6 месяцев от начала терапии достоверное снижение было достигнуто в отношении показателя сахара крови натощак (10%) и индекса инсулинорезистентности (23%) в I группе и никак не влияли на индекс инсулинорезистентности во II группе. Содержание инсулина крови и уровня гликированного гемоглобина практически не изменилось.

Проведенное исследование выявило положительное влияние проводимой терапии на показатели липидного спектра крови. Это заключалось в достоверном снижении уровня всех показателей проатерогенных фракций (табл. 11). Показатели ОХ к концу шестого месяца терапии снизились на 15% и 12% соответственно (р < 0,05). Кроме того, в процессе лечения отмечено прогрессирующее снижение основных атерогенных фракций – ХС-ЛПНП и ХС-ЛПОНП. При этом у больных I клинической группы уменьшение содержания ХС-ЛПНП через 3 месяца составляло 9,7%, а у пациенток II группы – 10,4%. По окончании курса терапии количественное снижение данного показателя соответствовало 23,4 и 26,7% (р < 0,05).

Уровень ХС-ЛПОНП через три месяца лечения уменьшился на 11,3% в I группе и 2% – во II группе, а после 6 лечебных циклов это снижение достигло 17,5 и 8,6% от исходного (р < 0,05).

Таблица 11

Динамика показателей липидного спектра крови на фоне ЗГТ (ммоль\л) (М+m)

Показатели	I группа (n = 42)	II группа (n = 35)
исходно	ч/з 3 мес.	ч/з 6 мес.	исходно	ч/з 3 мес.	ч/з 6 мес.
ОХС, моль/л	5,56±0,14	5,16±0,12	4,73±0,14 Р и-6 *	5,29±0,16	5,05±0,16	4,64±0,17 Р и-6 *
ЛПВП, моль/л	1,25±0,06	1,27±0,05	1,36±0,06	1,15±0,07	1,31±0,07	1,51±0,09*
ЛПНП, моль/л	3,51±0,16	3,17±0,11	2,69±0,12 Р и-6 *	3,56±0,16	3,19±0,15	2,61±0,168 Р и-6 *
ЛПОНП, моль/л	0,80±0,08	0,71±0,06	0,66±0,06	0,58±0,03	0,57±0,04	0,53±0,05
ТГ, моль/л	1,44±0,06	1,47±0,08	1,34±0,06	1,23±0,06	1,20±0,06	1,18±0,06
ИА, ед	3,86±0,28	3,33±0,19	2,80±0,18 Р и-6 *	4,13±0,30	3,15±0,22 Р и-3 *	2,41±0,20 Р и-6 *

* – показатели, достоверно отличающиеся от исходных (р < 0,05).

Одним из наиболее значимых критериев эффективности проводимой терапии считается повышение уровня ХС-ЛПВП. В нашем исследовании достоверное увеличение содержания ХС-ЛПВП, составившее 31%, диагностировано у пациенток II группы к концу шестого лечебного цикла. У женщин I группы, страдающих СД-2, отмечена лишь тенденция к относительно медленному нарастанию концентрации ХС-ЛПВП, которое к третьему месяцу терапии равнялось 2,4%, а к 6 месяцу не превышало 8% от исходного уровня. Очень важно, что после шести месяцев терапии, у обследованных I и II клинических групп выявлена тенденция к снижению уровня ТГ на 7 и 5%. Этот факт, на наш взгляд, позволяет рекомендовать препрепарат Эстрадиол+Дроспиренон в качестве приоритетного препарата пациенткам с высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний в постменопаузе.

Терапия фитопрепаратом на основе цимицифуги способствовала статистически значимому повышению только ХС-ЛПВП на 20% (I гр.) и 17,8% (II гр.), а ИА уменьшился на 28 и 26% соответственно. Данные улучшения липидного обмена, возможно, связаны со снижением массы тела на фоне соблюдаемой диеты. Отрицательного влияния на уровень триглицеридов не зарегистрировано.

Большое значение, на наш взгляд, имело изучение состояния гемостаза на фоне ЗГТ и альтернативной терапии КС. Оно отвечало на вопрос о безопасности проводимой терапии в плане тромбофилических осложнений. ЗГТ препаратом Эстрадиол+Дроспиренон в нашем исследовании не вызывала отрицательных изменений в состоянии прокоагулянтного и тромбоцитарного компонентов системы гемостаза. Вместе с тем позитивные сдвиги в содержании маркеров коагуляции нарастали достаточно медленно и достигали достоверных различий с исходными значениями только к концу 6 месяцу терапии. При этом уровень РФМК в I клинической группе снизился на 8%, а концентрация фибриногена уменьшилась на 3,8%. Изменение концентрации фибриногена у женщин II группы не имело значимых отличий, тогда как уровень РФМК статистически значимо снизился на 17,9%. Использование фитопрепарата на основе цимицифуги не вызывало достоверных изменений в состоянии системы гемостаза на протяжении всего курса терапии.

Таким образом, результаты проведенного исследования подтверждают тезис о необоснованности единого подхода к оценке препаратов для заместительной гормональной терапии: различный качественный состав и индивидуальные режимы применения могут сопровождаться разными тканевыми и метаболическими эффектами.

ВЫВОДЫ

1. В структуре климактерического синдрома у пациенток с сахарным диабетом 2 типа преобладает средняя (71,2%) и тяжелая (16,2%) степень выраженности менопаузальных расстройств, при этом статистически достоверно чаще регистрируются обменно-эндокринные нарушения (в 1,9 раза) и психоэмоциональные нарушения (в 1,6 раза) по сравнению с пациентками с климактерическим синдромом без сахарного диабета.

2. Гормональный гомеостаз в постменопаузе у пациенток с наличием или отсутствием нарушений углеводного обмена не имеет достоверных различий; функция яичников независимо от продолжительности менопаузы статистически достоверно снижается у пациенток обеих клинических групп, но в большей степени у пациенток с сахарным диабетом.

3. У пациенток с климактерическим синдромом на фоне сахарного диабета 2 типа среди клинических проявлений метаболического синдрома доминирует абдоминальный тип ожирения (32,49 кг/м2 I гр. против 28,83 кг/м2 II гр.) и определяется достоверно высокий уровень артериальной гипертензии (систолическое артериальное давление 139,93±1,40 мм рт. ст. I гр. против 123,79±1,81 мм рт. ст. II гр., диастолическое артериальное давление 85,63±0,77 мм рт. ст. I гр. против 79,5±1,20 мм рт. ст. II гр.), выраженность которых связана со степенью тяжести климактерического синдрома.

4. Климактерический синдром статистически достоверно увеличивает частоту развития инсулинорезистентности в большей степени у пациенток с сахарным диабетом (5,06± 0,30 I гр. против 2,68±0,08 II гр.); климактерический синдром статистически достоверно ведет к повышению уровня ОХ, ХС-ЛПНП, ХС-ЛПОНП, ТГ и ИА, снижению показателей ХС-ЛПВП, независимо от наличия или отсутствия сахарного диабета; вместе с тем при длительности менопаузы более 5 лет у пациенток с климактерическим синдромом достоверно нарастает степень выраженности атерогенных изменений.

5. Климактерический синдром приводит к статистически достоверному повышению показателей коагуляционного и сосудисто-тромбоцитарного гемостаза в большей степени у пациенток с сахарным диабетом 2 типа.

6. Заместительная гормональная терапия Эстрадиолом+Дроспиреноном у женщин, страдающих сахарным диабетом 2 типа на фоне метаболического синдрома, не только купирует климактерические расстройства, но и приводит к достоверному улучшению состояния углеводного и жирового обмена, способствует нормализации артериального давления, не оказывает отрицательного влияния на массу тела и является безопасной в плане возникновения тромбоэмболических осложнений.

7. При наличии противопоказаний для проведения заместительной гормональной терапии возможно использование альтернативного лечения фитопрепаратом на основе цимицифуги, который при длительном применении способен купировать ранние проявления климактерического синдрома и благоприятно влиять на отдельные параметры углеводного и жирового обмена.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В алгоритм обследования пациенток с климактерическим синдромом в постменопаузе, имеющих избыточную массу тела и (или) артериальную гипертензию, наряду с определением антропометрических параметров и уровня АД, целесообразно включать исследование показателей углеводного и липидного обмена, а также исследование системы гемостаза. Своевременная диагностика сахарного диабета 2 типа и системных метаболических нарушений позволит обеспечить необходимые профилактические и лечебные мероприятия, направленные на предотвращение поздних метаболических расстройств.

2. Всем пациенткам с климактерическим синдромом на фоне сахарного диабета 2 типа и метаболического синдрома при отсутствии противопоказаний должна быть назначена заместительная гормональная терапия низкодозированным комбинированным препаратом Эстрадиол+Дроспиренон.

3. При наличии гипертриглицеридемии или других противопоказаний для проведения заместительной гормональной терапии с целью купирования ранних проявлений климактерического синдрома возможно назначение альтернативной терапии фитопрепаратом на основе цимицифуги.

4. Для оценки эффективности проводимой заместительной гормональной и альтернативной терапии необходимо проведение динамического исследования антропометрических параметров, уровня артериального давления, показателей углеводного и липидного обмена, системы гемостаза, а также оценка состояния органов-мишеней в динамике.

5. Продолжительность заместительной гормональной и альтернативной терапии должна составлять не менее 6 месяцев.

6. Информация о клиническом течении и принципах лечения менопаузальных расстройств должна быть включена в программу обучения женщин, страдающих сахарным диабетом 2 типа.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.  Заместительная гормональная терапия у женщин с климактерическим синдромом, страдающих сахарным диабетом типа 2, в рамках метаболического синдрома / , , // Современные технологии восстановительной медицины: материалы региональной юбилейной научно-практической конференции – Белокуриха, 2007. – С. 190–192.

2.  Использование заместительно-гормональной терапии у женщин в менопаузальном периоде, страдающих сахарным диабетом 2 типа с метаболическим синдромом / , , // Медицина в Кузбассе. – 2008. – №4 ( Материалы 12-й Российской научно-практической конференции 24–25 апреля 2008 г. Кемерово). – С. 101–104.

3.  Использование заместительной гормональной терапии у женщин с патологическим климаксом, сахарным диабетом 2 типа и абдоминальным ожирением / , , // Омский научный вестник. – 2008. – Т. 65, №1 (Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии в постдипломном образовании врачей»). – С. 5–7.

4.  Некоторые аспекты патологии климактерия / , // Методическое пособие для акушеров-гинекологов, эндокринологов, терапевтов, врачей смежных специальностей, студентов, клинических ординаторов, аспирантов мед. вузов. – Барнаул, 2007. – С. 135–147.

5.  Опыт использования заместительной гормональной терапии у женщин с патологическим климактерием, страдающих сахарным диабетом 2 типа в рамках метаболического синдрома / , , // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии: мат. 11-й Рос. науч.-практ. конф. 12–13 апреля 2007 г. – Кемерово, 2007. – С. 330–333.

6.  Патология климактерия / , // Руководство для врачей. – М.: МИА, 2010. – С. 175–191.

7.  Сахарный диабет и климакс: совр. возможности заместительной гормональной терапии / , , // Медицинский вестник Башкортостана. – 2008. – Т. 3, №5. – С. 21–24.

8.  Сравнительная характеристика эффективности низкодозированной гормональной и альтернативной терапии у женщин с климактерическим синдромом и ожирением / , , // Мать и дитя в Кузбассе. – 2010. – №1 – С. 148–151.

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

АГ – артериальная гипертензия

АД – артериальное давление

ЗГТ – заместительная гормональная терапия

ИР – инсулинорезистентность

КС – климактерический синдром

ЛГ – лютеонизирующий гормон

ММИ – модифицированный менопаузальный индекс

МС – метаболический синдром

ОХС – общий холестерин

ПТИ – протромбиновый индекс

РФМК – растворимые фибрин-мономерные комплексы

СД-2 – сахарный диабет 2 типа

ТГ – триглицериды

ФСГ – фолликулостимулирующий гормон

ХС-ЛПВП ХС-ЛПНП, ХС-ЛПОНП – холестерин-липопротеиды высокой, низкой и очень низкой плотности