Программа курса дополнительного профессионального образования (повышение квалификации) для руководителей системы здравоохранения «Механизмы обязательного медицинского страхования» (стр. 12 )

||-----|-----|

|5. Аллергология |1,2789 |1,2443 |

||-----|-----|

|6. Неврология |0,8479 |0,9877 |

||-----|-----|

|7. Инфекционные болезни |0,9410 |1,0236 |

||-----|-----|

|8. Хирургия |1,1774 |1,2068 |

||-----|-----|

|9. Урология |0,9924 |1,3984 |

||-----|-----|

|10. Стоматология |1,3836 |1,3362 |

||-----|-----|

|11. Акушерство-гинекология |1,0608 |1,1890 |

||-----|-----|

|12. Отоларингология |0,9902 |1,0472 |

||-----|-----|

|13. Офтальмология |1,0879 |1,1819 |

||-----|-----|

|14. Дерматология |0,8464 |0,9413 |

||-----|-----|

|15. Психиатрия |0,9806 |0,9806 |

||-----|-----|

|16. Наркология |0,8818 |- |

||-----|-----|

|17. Фтизиатрия |0,8128 |0,8128 |

||-----|-----|

|18. Венерология |0,8423 |0,9438 |

-------

Исходя из сложившихся объемов медицинской помощи и себестоимости единицы объема можно определить финансовый норматив возмещения расходов за оказанную в ЛПУ медицинскую помощь.

Кроме того, объемы оказанной помощи могут измеряться в соответствии с технологией лечения нозологически связанных групп заболеваний по медицинским стандартам лечения. Категория «пролеченный больной» превращается в категорию «законченный случай лечения по нозологии». Финансовая характеристика данного объемного показателя деятельности стационара определяется исходя из ценовой оценки всего комплекса выполненных койко-дней, параклинических исследований, а для поликлиники исходя из случая амбулаторно-поликлинического обслуживания, включающего посещение на дому, первичные, повторные посещения участкового и специалистов, выполненные параклинические исследования.

Финансовый норматив затрат за оказанную помощь, возмещающий расходы ЛПУ, включенные в программу обязательного медицинского страхования и названный тарифом, согласовывается трехсторонней комиссией, учитывающей мнение органа управления здравоохранения, системы ОМС и финансового органа.

Тарифы на медицинскую помощь, оказываемую медицинскими учреждениями (в дальнейшем - «тарифы») представляют собой отдельную группу ценовых показателей в денежных суммах, определяющих уровень возмещения и состав компенсируемых расходов медицинских учреждений по выполнению Территориальной программы обязательного медицинского страхования граждан (Территориальная программа ОМС). Тарифы являются контролируемыми ценами, подлежащими регулированию через Генеральное тарифное соглашение. Тарифы на медицинские услуги в системе ОМС формировались с учетом многоуровневой уровневой системы оказания медицинской помощи и различий в оплате труда медицинских работников, например: 1-й уровень – врач общей практики, врачебная амбулатория, участковая больница; 2-й уровень – районная поликлиника (городская больница); 3-й уровень – межрайонные специализированные отделения, отдельные структурные подразделения муниципальных медицинских учреждений; 4-й уровень – окружные, краевые, областные многопрофильные и специализированные учреждения здравоохранения и отдельные структурные подразделения муниципальных медицинских учреждений, утвержденные соответствующими приказами. Помимо этого, 2-й уровень и 3-й уровень иногда разбивается на группы с учетом оплаты труда медицинских работников, работающих в городской и сельской местностях:

Некоторые коррективы потребовались в данную систему дифференциации тарифов с введением порядка разграничения видов медицинской помощи по уровням управления: федеральный – выскотехнологичная медицинская помощь; уровень субъекта – специализированная медицинская помощь; муниципальный уровень – первичная, скорая медико-санитарная помощи, помощь при родах и родовспоможении.

Тарифы используются для оплаты медицинской помощи, оказываемой медицинскими учреждениями в рамках Территориальной программы ОМС, в соответствии с утвержденными способами оплаты, преимущественным является – законченный случай лечения.

Оплата стационарной помощи производится по согласованным тарифам законченного случая лечения определенного профиля (по однородным группам заболеваний) с учетом оперативного вмешательства в лечебном учреждении, услуг лечебно-диагностических и вспомогательных служб, осмотров врачей различных специальностей. Оплата сопутствующего заболевания не производится. Законченный случай лечения в стационаре - случай оказания медицинской помощи в объеме, определенном стандартами лечения, от момента поступления до выбытия (выписка, перевод в другое учреждение или в другое профильное отделение, смерть) пациента, включая оперативное вмешательство. Очень часто, при определении числа дней пребывания больного в стационаре круглосуточного наблюдения день поступления и день выписки считается одним днем.

Оплата амбулаторно-поликлиническая помощь оплачивается по согласованным тарифам законченного случая оказания амбулаторно-поликлинической помощи и законченного случая оказания амбулаторно-поликлинической помощи при проведении профилактических осмотров и диспансерном наблюдении. Законченный случай оказания амбулаторно-поликлинической помощи – это совокупность посещений, выполненных при обращении пациента в амбулаторно-поликлиническое учреждение для получения медицинской помощи в объеме, определенном стандартами лечения. Законченным случаем оказания амбулаторно-поликлинической помощи вне зависимости от количества посещений пациента и объема диагностических исследований является оказание помощи: при остром заболевании от момента обращения пациента до момента выздоровления; при обострении хронического заболевания от момента обращения пациента до достижения ремиссии или улучшения состояния; при осложнениях беременности, заболеваниях, осложнивших беременность, от момента выявления осложнения беременности, острого заболевания (обострения хронического заболевания), осложнившего беременность, до момента выздоровления, достижения ремиссии или улучшения состояния; при острых и обострениях хронических заболеваний, травмах, требующих длительного и непрерывного (более 1 месяца) лечения, от момента обращения пациента до включения в трудовую деятельность, выхода на инвалидность, неблагоприятного исхода (смерти), каждый месяц лечения является законченным случаем оказания медицинской помощи. Законченный случай оказания амбулаторно-поликлинической помощи при проведении профилактических осмотров и диспансерном наблюдении – это совокупность посещений при проведении мероприятий по диагностике, лечению, профилактике, диспансеризации, медицинскому освидетельствованию граждан: при проведении комиссионных профилактических осмотров здоровых детей, не достигших 18 лет в соответствии с действующими нормативными документами; при наблюдении здоровых детей первого года жизни вне зависимости от количества осмотров ребенка; при проведении профилактических осмотров студентов и учащихся образовательных учреждений высшего, среднего и начального профессионального образования дневной формы обучения старше 18 лет; диспансерное наблюдение беременных; при проведении дополнительной диспансеризации населения; при диспансерном наблюдении (включая необходимые диагностические исследования).

Оплата за фактическое количество дней пребывания больного в стационаре и стоимости 1 койко-дня профильного отделения (с учетом диагностических услуг) может осуществляться при пребывании на койке пациента менее 85 процентов длительности, определенной соответствующим стандартом. Сверхнормативное пребывание пациента оплачивается в исключительных случаях при наличии особых медицинских показаний: тяжелое атипичное течение заболевания, тяжелая сочетанная патология – в случае высокой вероятности ухудшения течения заболевания при переводе на амбулаторный режим, подтвержденном заключением клинико-экспертной комиссии (КЭК); больные в терминальной стадии тяжелых заболеваний, нуждающиеся в симптоматическом лечении и стационарном уходе, подтвержденном заключением КЭК; больные с тяжелым течением заболевания, срок лечения в реанимационном отделении по стандарту лечения которых больше, чем срок лечения по стандарту по группе заболевания профильного отделения. При переводе больного из одного отделения в другое оплата производится как за отдельные законченные случаи по тарифам профильных отделений. Перевод больного в первые трое суток пребывания в стационаре из одного отделения в другое с целью уточнения диагноза оплачивается как один законченный случай (пролеченный больной) по тарифу профильного отделения, закончившего лечение. Пребывание пациентки в отделении патологии беременных менее двух дней с последующим переводом в родильное отделение оплачивается как один законченный случай по тарифу родильного отделения. В случаях оказания экстренной медицинской помощи в приемных отделениях стационаров больным, не подлежащим госпитализации, медицинская помощь оплачивается по стоимости 1 койко-дня приемного отделения стационара без учета расходов на продукты питания. Факт обращения пациента за врачебной помощью должен быть зафиксирован первичными документами за подписью врача, проводившего прием. Минимальным набором медицинских услуг, обосновывающим выставление счета по тарифу, является осмотр дежурного врача стационара с оформлением истории болезни, любое лабораторное или инструментальное исследование.

Госпитализация пациентов в медицинские учреждения более высокого уровня из закрепленных территорий осуществляется по экстренным и плановым показателям как по направлениям медицинских учреждений, так и при самостоятельном обращении. Необоснованная госпитализация в ЛПУ более высокого уровня, установленная после проведения вневедомственной экспертизы качества, оплачивается по тарифам лечебного учреждения соответствующего уровня оказания медицинской помощи при данной нозологии.

По фактической стоимости посещения в амбулаторном звене может оплачиваться медицинская помощь особого вида. По стоимости врачебного посещения может оплачиваться: случаи однократного обращения пациента за врачебной помощью в амбулаторно-поликлиническое учреждение; посещение врачей-специалистов областных (краевых) консультативно-диагностических поликлиник при условии наличия направления из медицинских учреждений по месту жительства. При продолжительном амбулаторно-поликлиническом лечении (более 1 месяца) каждый месяц лечения оплачивается по стоимости законченного случая оказания амбулаторно-поликлинической помощи при диспансерном наблюдении. Стоматологические услуги оплачиваются за фактически выполненный объем услуг по тарифу за условную единицу трудоемкости. (УЕТ). За фактические объемы осуществляется оплата лечебно-диагностических услуг, оказанных по направлениям других медицинских учреждений, которая оформляется по договорам между медицинскими учреждениями.

Оплата лечения в стационаре дневного пребывания, дневном стационаре, стационаре на дому оплачивается по законченному случаю лечения профильного отделения стационара. Законченный случай лечения, не требующий круглосуточного медицинского наблюдения – это оказание медицинской помощи пациенту от момента обращения пациента за медицинской помощью до момента выздоровления (с учетом оперативного вмешательства, диагностических услуг). В стационаре дневного пребывания при больничном учреждении и в дневном стационаре при амбулаторно-поликлиническом учреждении день поступления и день выписки считаются, как правило, за два дня.

Структура тарифа ОМС до последнего времени включала возмещение части прямых расходов ЛПУ: оплата труда с ЕСН, питание. медикаменты, мягкий инвентарь.

За рамками оплаты оказались прямые статьи затрат ЛПУ по приобретению медицинского оборудования в части его амортизации. Кроме того, все общеучрежденческие затраты, без которых нормальное функционирование медицинских учреждений не возможно не были включены в структуру тарифа ОМС и предназначались для финансирования из средств соответствующих бюджетов. В итоге, коммунальные платежи, услуги связи, транспортные расходы, содержание зданий и помещений, включая расходные материалы и тому подобные накладные затраты, которые прямым счетом отнести на оказанные объемы услуг нельзя, представляли объект бюджетного финансирования по смете, осуществляемого собственником (учредителем) ЛПУ. Отдельно характеризовать ситуацию, приведшую к вынесению большей части данных расходов во внебюджетную смету, связанную с предоставлением возмездных медицинских услуг за плату, здесь не уместно. В тоже время, следует сказать, что практика раздельного финансирования фактически оказанных в ЛПУ объемов помощи (по тарифу за законченные случаи в ОМС и сметное финансирование статей «бюджетных» затрат) весьма затрудняет оценки результативности работы в здравоохранении. Следует переходить на единую методологию оплаты объемных показателей деятельности в рамках государственных гарантий бесплатной и доступной помощи.

Сохранение сложившейся двухканальной системы финансирования медицинской деятельности, а также наличие канала реализации платных медицинских услуг населению является препятствием решения задачи обеспечения эффективного использования ресурсов в ЛПУ. Для реализации этого предложения потребуется заменить сметный порядок бюджетного финансирования оплатой конечных результатов деятельности. Переход от бюджетного финансирования клинической деятельности учреждений здравоохранения на основе сметы расходов на содержание учреждения к финансированию на основе тарифов за пролеченных больных по всем законченным случаям лечения требует совершенствования порядка и способа оплаты медицинской помощи. Оплата должна производиться за количество законченных случаев госпитализации по тарифам, дифференцированным в соответствии с нозологическими формами (видами заболеваний) и протоколам ведения больных, используемыми в ЛПУ. Тарифы должны обеспечивать возмещение всех видов издержек, необходимых для оказания соответствующей медицинской помощи («полные тарифы»).

Следует отметить, что Бюджетный кодекс Российской Федерации, принятый в 1998 г. и вступивший в действие с 1 января 2000 г., допускает возможность финансировать учреждения здравоохранения, увязывая размеры такого финансирования с объемами предоставляемых этими учреждениями услуг. Согласно п.5 статьи 161, бюджетную заявку на очередной финансовый год, которую каждое бюджетное учреждение должно представлять соответствующему распорядителю бюджетных средств, следует составлять на основе прогнозируемых объемов предоставления государственных услуг и установленных нормативов финансовых затрат на их предоставление, а также с учетом исполнения сметы доходов и расходов отчетного периода.

Однако, бюджетные заявки учреждений здравоохранения составляются на практике без учета в явной форме объемов предоставления всех услуг, ведь есть распределение мощностей на каналы финансирования: бюджет, ОМС, платные услуги и ДМС. Для замены сложившегося механизма бюджетно-страхового финансирования на механизм целевого одноканального финансирования достаточно пойти по пути строгого выполнения норм Бюджетного кодекса. Необходимо конкретизировать понятия государственные услуги и нормативы финансовых затрат на предоставление государственных услуг.

Проблема перехода на одноканальное финансирование состоит в определении государственной (бюджетной) услуги здравоохранения.

Так, например, при оценке стоматологической бюджетной услуги «льготное зубопротезирование» можно выделить несколько характеристик данной услуги, а именно:

1. Показатели объема: число лиц льготных категорий, которым были предоставлены услуги бесплатного протезирования.

2. Показатели доступности: число лиц находящихся в очереди на получение услуг бесплатного протезирования.

3. Показатели качества: число выявленных случаев повторного обращения (замены протеза) в течение одного месяца после протезирования; число жалоб, поданных на работу медицинских учреждений при оказании услуг бесплатного протезирования.

Однако, при определении величины размера финансирования данной услуги расчеты будут исходить из стоимости среднего объема расходов на оказание 1 случая протезирования (тыс. руб.).

Таким образом, в качестве государственных услуг естественно будет рассматривать оказание медицинской помощи для лечения заболеваний различных нозологических форм. В качестве нормативов финансовых затрат на предоставление государственных услуг следует рассматривать тарифы оплаты за законченный случай лечения, дифференцированные по нозологическим формам.

В таком случае может быть внедрен следующий, соответствующий нормам Бюджетного кодекса, механизм финансирования ЛПУ. Общий размер ассигнований конкретному учреждению определяется не на основе отчетной и прогнозируемых смет его доходов и расходов, а на основе тарифов оплаты за каждый законченный случай лечения и устанавливаемых в качестве задания показателей числа пролеченных больных по различным нозологическим формам. Общая величина бюджета расходов будет рассчитываться как сумма произведений согласованного количества пролеченных больных по каждой нозологической форме на соответствующий тариф оплаты за законченный случай лечения по данной нозологической форме, с последующим внутренней самостоятельной росписью статей расходов, которая и утверждается учреждению в соответствии с требованиями Бюджетного кодекса.

Ключевые моменты планирования государственного заказа при одноканальном финансировании и бюджетировании, ориентированном на результат: определение содержания понятия государственные услуги для деятельности учреждений здравоохранения; порядок составления и утверждения заявок учреждений здравоохранения, оказывающих государственные услуги; порядок утверждения нормативов финансовых затрат на предоставление государственных услуг (тарифов оплаты за законченные случаи лечения); сроки утверждения тарифов оплаты за законченные случаи лечения для всех уровней оказания медицинской помощи.

При установлении тарифов на уровне полных издержек по оказанию соответствующих видов медицинской помощи, каждое учреждение здравоохранения будет получать средства за согласованные объемы медицинской помощи, которые государство в состоянии оплатить. Эти объемы могут составлять лишь часть мощности учреждения, но будут оплачиваться по полному тарифу, возмещающему все необходимые издержки. Остальная же часть мощности учреждения может быть на легальной основе использована для оказания медицинской помощи, оплачиваемой из средств добровольного медицинского страхования, и для предоставления платных услуг населению.

В таблице 3.4.4 представлена структура тарифа по статьям расходов.

Таблица 3.4.4

Структура тарифа по статьям расходов*

Наименование расходов	Статьи (подстатьи) бюджетной классификации
1. Заработная плата	Подстатья 211 «Заработная плата»
2. Начисления на оплату труда	Подстатья 213 «Начисления на оплату труда»
3. Медикаменты, перевязочные средства и прочие лечебные расходы	статья 310 «Увеличение стоимости основных средств» в части расходов на приобретение медицинского инструментария (со сроком службы более 12 месяцев);  статья 340 «Увеличение стоимости материальных запасов» в части расходов на приобретение медикаментов,  перевязочных средств, медицинского инструментария  (со сроком службы до 12 месяцев), реактивов, химикатов, стекла и химпосуды и т. д.; подстатья 226 «Прочие услуги» в части расходов по оплате анализов, производимых в других учреждениях  (при отсутствии своей лаборатории)
4. Продукты питания	статья 340 «Увеличение стоимости материальных запасов» в части расходов на приобретение продуктов питания подстатья 226 «Прочие услуги» в части расходов по оплате за организацию питания предприятиями общественного питания (при отсутствии своего пищеблока)
5. Мягкий инвентарь	статья 340 «Увеличение стоимости материальных запасов» в части приобретения мягкого инвентаря
6. Расходы на текущее содержание медицинских учреждений
6.1. Дополнительные выплаты и компенсации	Подстатья 212 «Прочие выплаты»
6.2. Услуги связи	Подстатья 221 «Услуги связи»
6.3. Транспортные услуги	Подстатья 222 «Транспортные услуги»
6.4. Арендная плата за пользование имуществом	подстатья 224 «Арендная плата за пользование имуществом»
6.5. Услуги по содержанию имущества	подстатья 225 «Услуги по содержанию имущества», за исключением услуг по содержанию имущества в части капитального ремонта
6.6. Прочие услуги в целях обеспечения собственных нужд	Подстатья 226 «Прочие услуги»
6.7. Расходы на социальное обеспечение	статья 260 «Социальное обеспечение»
6.8. Прочие расходы	статья 290 «Прочие расходы»
6.9. Материальные запасы	статья 340 «Увеличение стоимости материальных запасов» в части расходов на приобретение хозяйственных материалов, канцелярских принадлежностей, горюче-смазочных, строительных материалов и прочих материальных запасов

*В тарифы не включается кредиторская задолженность по статьям затрат, включенным в тариф.

На переходный период деятельности (не более 3-х) возможно введение «адаптационных» субсидий из бюджетов соответствующего уровня на возмещение расходов за рамками вышеперечисленных расходов. Введение данных адаптивных надбавок обосновано сложившимися объемами бюджетных ассигнований на расходы здравоохранения, внезапный рост которых невозможен, даже с использованием положительных моментов реализации национального приоритетного проекта «Здоровье».

Затраты по статьям, которые финансируются непосредственно из бюджетов соответствующего уровня: в виде адаптационной надбавки:

- коммунальные услуги (подстатья 223);

- услуги по содержанию имущества в части капитального ремонта (подстатья 225);

- увеличение стоимости основных средств (статья 310).

Адаптационные субвенции = % стоимости подушевого норматива, выраженный в рублях Х нормативные объемы оказания государственной бюджетной услуги.

При наличии условий и возможностей расширения тарифа данными видами затрат нет необходимости прибегать к надбавке.

При модели одноканального финансирования ЛПУ, предполагающей сохранение обособленных объемов платных медицинских услуг населению часть данных расходов возможно будет перенести на внебюджетный источник.

Стратегическим решением выхода из кризисной ситуации с возмещением данных расходов на уровне современных стандартов комфортности и сервисности пребывания граждан в лечебно-профилактических учреждениях является развитие форм государственно-частного партнерства, при котором частный инвестор берет данные затраты на себя, получая таким образом возможность на госсобственности участвовать в реализации государственного заказа и сверх него получать выгоду от коммерческого использования объекта здравоохранения в соответствии с уставными целями и задачами действующих ЛПУ. Причем, реализация услуг госзаказа осуществляется по согласованным объемам и тарифам с сохранением всех льгот населению. Подробно механизмы государственно-частного партнерства изложены в соответствующей главе.

Как известно, тарифы на медицинскую помощь, оказываемую медицинскими учреждениями, рассчитываются в соответствии с приказами Федерального фонда ОМС № 16 от 14.04.94 г. «Рекомендации по расчетам тарифов на медицинские и иные услуги в системе ОМС граждан», № 72 от 12.10.95 г. «О методических рекомендациях по расчету тарифов на оказание амбулаторно-поликлинической помощи» и нормативными документами, обязательными к использованию при расчетах тарифов на медицинские услуги по обязательному медицинскому страхованию, рекомендованными Федеральным фондом ОМС.

Оплата труда.

Расчет тарифов в части расходов на заработную плату производится исходя из размеров и условий оплаты труда, установленных законодательными актами для работников бюджетной сферы.

В расчет тарифов на медицинские услуги включается фонд оплаты труда, соответствующий штатному расписанию лечебного учреждения, утвержденного на расчетный год, на коечную мощность ЛПУ и амбулаторно-поликлиническую сеть, включенные в государственный (муниципальный) заказ-задание на предоставление медицинских услуг по программе обязательного медицинского страхования. Для определения расходов на оплату труда рассчитывается раздельно основная и дополнительная заработная плата медицинского персонала. Под основной заработной платой понимается заработная плата штатных должностей (включая вакансии) по тарификационным спискам учреждения, начисляемая в соответствии с нормативными актами Министерства здравоохранения Российской Федерации. В состав дополнительной заработной платы входят доплаты компенсационного характера: за работу в ночное время; за работу в праздничные и выходные дни; дежурство на дому; доплаты на замену уходящим в отпуск (по административно-управленческому и хозяйственному персоналу в соответствии с перечнем, утвержденным органами управления здравоохранением).

Превышение размеров оплаты труда работников здравоохранения, выходящие за рамки рекомендательных федеральных нормативных документов и нормативных актов органов местного самоуправления учитываются при расчете тарифов при наличии источников, а именно увеличения страховых взносов на ОМС неработающего населения, уплачиваемого из бюджета соответствующего уровня.

С введением новой системы оплаты труда медицинских работников может видоизмениться и способ возмещения данной группы расходов ЛПУ (введение бестарифной системы оплаты труда и состав расходов нового фонда оплаты труда рассматривается ниже).

Начисления на оплату труда составляют 26,2 % от начисленного фонда оплаты труда.

Медикаменты и перевязочные средства. Денежные нормы расходов на медикаменты и перевязочные средства включаются в тариф в размере, утвержденном комиссией по согласованию тарифов на медицинские услуги по обязательному медицинскому страхованию, с учетом расходов по оплате анализов, производимых в других учреждениях (при отсутствии своей лаборатории) по уровням оказания медицинской помощи и категориям лечебных учреждений.

Ныне действующий порядок возмещения затрат на медикаменты и перевязочные средства включают все виды затрат за исключением: средств на бесплатное и льготное предоставление медикаментов отдельным категориям больных при амбулаторном лечении; расходов по оплате за сдачу крови донорам, включая питание; расходов на приобретение расходных материалов для зубопротезирования в соответствии с законодательством Российской Федерации; оптические стекла и оправы; расходы на оказание дорогостоящих видов помощи.

Общий подход к планированию данных расходов базируется на количественно – суммовом их учете по утверждаемым «формулярным спискам» лекарственных средств. В стандартах по нозологиям очень часто перечислены только группы лекарственных средств, рекомендуемые для лечения данного заболевания. Персонификация расходов на медикаменты и расходные материалы обязательна при введении оплаты за законченный случай. Внутренний контроль за расходами структурных подразделений осуществляется на основании планирования им лимитов под плановые объемы помощи. В бюджетах структурных подразделений – это условно-переменные расходы, которые имеют первоочередное возмещение при финансировании, а оплата труда, например, уже затем «по остаточному принципу» делится между исполнителями за достижение финансового результата и выполнения нефинансовых критериев.

Продукты питания. Денежные нормы расходов на продукты питания включаются в тариф в размере, утвержденном комиссией по согласованию тарифов на медицинские услуги по обязательному медицинскому страхованию, с учетом расходов по оплате за организацию питания предприятиями общественного питания (при отсутствии своего пищеблока или сдачи его в аренду) по профилям отделений и географического расположения.

Ныне действующая система возмещения расходов предполагает, что затраты на продукты питания включают все виды затрат за исключением: расходов на приобретение спецпитания для работающих во вредных условиях (молока и других равноценных продуктов). Для нормирования данных расходов существует отраслевой приказ по нормам расхода продуктов питания в граммах по столам и профилям коек.

Мягкий инвентарь и обмундирование. Потребность медицинских учреждений здравоохранения в мягком инвентаре и обмундировании рассчитывается на основании табелей оснащения мягким инвентарем, утвержденных нормативными документами по нормам с учетом срока службы и стоимости каждого из видов изделий. Данная группа расходов может входить элементом в состав регламента комфортности пребывания в ЛПУ.

Прочие материальные затраты по содержанию медицинского учреждения, за исключением статей, финансируемых непосредственно из бюджета (адаптационная надбавка), включаются в тариф в пределах бюджетных назначений на соответствующие периоды.

Расчет затрат по кодам бюджетной классификации производится по основным структурным подразделениям медицинского ЛПУ, по вспомогательным службам и службам, включенным в накладные расходы. К вспомогательным службам относятся лечебно-диагностические отделения (параклиника), общебольничный персонал, аптека, ЦСО, приемное отделение стационара. К накладным расходам относятся подразделения, непосредственно не участвующие в оказании медицинской помощи (административно – хозяйственный персонал), но ее обеспечивающие.

Величина тарифа на оказание стационарной помощи в расчете на 1 койко-день отделения круглосуточного стационара с усредненным объемом параклинических исследований рассчитывается по формуле:

Т к-дпар = (От + М + П + Мин +Н рас +В сл) : Ч к-д, где

Т к-дпар – тариф 1 койко-дня с параклиникой (руб.);

От – годовой фонд оплаты труда с начислениями медицинского персонала соответствующего профильного лечебного отделения.

М – расходы на медикаменты и перевязочные средства профильного отделения в расчете на годовой план койко-дней;

М ин – расходы на мягкий инвентарь и обмундирование в расчете на число коек и численность медицинского персонала;

П – расходы на продукты питания;

Ч к-д – плановое годовое число койко-дней профильного отделения. Рассчитывается согласно коечной мощности профильного отделения и нормативного числа дней использования койки в году согласно «Порядку расчета плановой функции врачебной должности в амбулаторно-поликлинических учреждениях здравоохранения и расчетного числа дней использования койки в году в стационарах круглосуточного и дневного пребывания» (походы нормирования труда изложены в предыдущей главе).

Н рас – накладные расходы, относящиеся на затраты профильного отделения. Накладные расходы включают оплату труда административно-хозяйственного персонала с начислениями, прочие материальные затраты по содержанию медицинских учреждений и рассчитываются как произведение фонда оплаты труда профильного отделения на сумму коэффициента накладных расходов и коэффициента прочих затрат.

Коэффициент накладных расходов определяется как отношение фонда оплаты труда административно-хозяйственного персонала с начислениями к общему фонду оплаты труда лечебного учреждения за минусом фонда оплаты труда административно-хозяйственного персонала и подразделений, финансируемых из бюджета.

Коэффициент прочих затрат определяется как отношение суммы прочих материальных затрат по содержанию медицинских учреждений к фонду оплаты труда подразделений, участвующих в реализации ТП ОМС. Для муниципальных медицинских учреждений коэффициент прочих затрат определяется как отношение суммы прочих материальных затрат по содержанию медицинских учреждений определенной группы к фонду оплаты труда подразделений этих учреждений.

Всл – расходы на услуги лечебно-диагностических служб, включенные в тариф профильного отделения, рассчитываются путем пропорционального распределения расходов лечебно - диагностических служб между основными подразделениями учреждения здравоохранения и объемом услуг, оказанных по направлениям других медицинских учреждений, по фактическим объемам оказанных услуг согласно статистическим данным предыдущего года.

Общая величина расходов вспомогательных служб определяется по формуле:

З всп = (От + М + Мин +Н рас), - где

З всп – величина расходов вспомогательных служб на год;

От – годовой фонд оплаты труда с начислениями медицинского персонала лечебно-диагностических служб учреждения здравоохранения;

М – расходы на медикаменты и перевязочные средства лечебно-диагностических служб в расчете на год;

Мин – расходы на мягкий инвентарь и обмундирование вспомогательных отделений в расчете на год;

Н рас – накладные расходы, относящиеся на затраты лечебно-диагностических отделений, в части оплаты труда административно-хозяйственного персонала с начислениями.

Расчет тарифа профильного отделения стационара производится путем применения коэффициентов относительной стоимости 1 койко-дня госпитализации по уровням оказания медицинской помощи. Коэффициенты относительной стоимости 1 койко-дня госпитализации утверждаются комиссией по согласованию тарифов на медицинские услуги (приведены в табл. 4.1-4.3 данной главы).

Другим вариантом расчета койко - дня пребывания в профильном отделении стационара (Т к-дпроф ) без учета параклиники является его отдельное от вспомогательных служб определение:

Т к-дпроф = (От + М + П + Мин +АО) +Н рас: Ч к-д, где

АО- амортизация медицинского оборудования.

При данном подходе законченный случай лечения рассчитывается как (Т к-дпроф х среднюю длительность лечения нозологии по стандарту) + стоимость отдельных параклинических услуг в соответствии с кратностью их оказания по стандарту. При этом, расчет отдельных параклинических услуг сводится к калькулированию единицы времени (трудоемкости) проведения лечебно-диагностических услуг.

Расчет тарифа 1 лечебно-диагностического исследования производится путем определения стоимости 1 минуты рабочего времени медицинского персонала, участвующего в его проведении, по формуле:

Т мин = (От +М+ Мин + Н рас) : Б, где

Тмин – стоимость 1 минуты рабочего времени медицинского персонала соответствующего параклинического отделения;

От – годовой фонд оплаты труда с начислениями медицинского персонала соответствующего параклинического отделения.

Для определения расходов на оплату труда рассчитывается основная и дополнительная заработная плата медицинского персонала соответствующего параклинического отделения;

М – затраты на расходные материалы параклинического отделения в расчете на год;

М ин – расходы на мягкий инвентарь в расчете на численность медицинского персонала;

Н рас – накладные расходы, относящиеся на тариф параклинического отделения; в части оплаты труда административно-хозяйственного персонала с начислениями.

Б – годовой бюджет рабочего времени должностей на проведение исследований (мин.).

Тариф 1 исследования определяется по формуле:

Т иссл = Т мин * N +М иссл, где

Тмин – стоимость 1 минуты рабочего времени медицинского персонала соответствующего параклинического отделения;

N – норма времени на соответствующее исследование согласно действующим нормативным документам;

М исслед. – затраты на реактивы для данного вида исследований.

Величина тарифа на оказание амбулаторно-поликлинической помощи в расчете на 1 посещение определяется по формуле:

Т пос = (От + М + Мин +Н рас +В сл) : П ч, где

Т пос – тариф 1 посещения (руб.);

От – годовой фонд оплаты труда с начислениями (основная и дополнительная) медицинского персонала амбулаторно-поликлинического учреждения, отделения;

М – расходы на медикаменты и перевязочные средства амбулаторной службы в расчете на годовое плановое число посещений;

Мин – расходы на мягкий инвентарь в расчете на численность медицинского персонала;

Н рас – накладные расходы, относящиеся на затраты подразделения;

Всл – расходы на услуги лечебно-диагностических служб, включенные в тариф амбулаторного учреждения, отделения;

Пч – плановое число посещений (УЕТ) на год, рассчитанное в соответствии с «Порядком расчета плановой функции врачебной должности в амбулаторно-поликлинических учреждениях здравоохранения и расчетного числа дней использования койки в году в стационарах круглосуточного и дневного пребывания».

Подходы к нормированию труда и планированию нагрузки персонала приведены в соответствующей главе.

Расчет тарифов 1 амбулаторно-поликлинического посещения производится, как было показано в главе по нормированию труду в здравоохранении, должен осуществляться дифференцировано по видам: лечебно-диагностическое, профилактическое, посещение на дому.

При этом, расчет планового числа условных единиц трудоемкости (УЕТ) врачей-стоматологов (зубных врачей) определяется, как известно, по следующей формуле:

V= Б* 25 УЕТ, где

Б - годовая норма рабочего времени врача-специалиста;

Б = Д – Дв – До, где

Д – число календарных дней в году (365 дней);

Дв - число выходных дней при 5-дневной рабочей неделе и праздничных дней в году;

До – число рабочих дней отпуска, пересчитанное на 5 – дневную рабочую неделю;

25 УЕТ – норма нагрузки врача – стоматолога (зубного врача) на 1 день при работе по пятидневной рабочей неделе (приказ МЗ СССР от 25.01.88 г. № 50 «О переходе на новую систему учета труда врачей стоматологического профиля и совершенствование формы организации стоматологического приема»; Методические рекомендации по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи).

Все коррективы данного подхода изложены в соответствующей главе по нормированию труда.

Величина тарифа на оказание стационарозамещающей помощи в расчете на 1 пациенто-день профильного отделения стационара рассчитывается по формуле:

Т дл = (От + М + Мин +Н рас +В сл) : Чдл, где

Т дл – тариф 1 пациенто-дня (руб.);

От – годовой фонд оплаты труда с начислениями медицинского персонала соответствующего профильного отделения стационара дневного пребывания. Для определения расходов на оплату труда рассчитывается основная и дополнительная оплата труда медицинского персонала соответствующего профильного отделения.

М – расходы на медикаменты и перевязочные средства профильного отделения в расчете на годовой план дней лечения;

Мин – расходы на мягкий инвентарь в расчете на число коек и численность медицинского персонала.

Потребность в мягком инвентаре и обмундировании рассчитывается согласно табелям оснащения мягким инвентарем по нормативам терапевтического отделения круглосуточного стационара, в расчете на численность медицинского персонала стационара на дому;

Н рас - накладные расходы, включенные в тариф дневного стационара профильного отделения;

В сл – расходы на услуги лечебно-диагностических служб, относящиеся на затраты дневного стационара профильного отделения;

Чдл – плановое годовое число пациенто-дней профильного отделения. Рассчитывается согласно коечной мощности профильного стационарозамещающего отделения и нормативного числа дней использования койки в году согласно «Порядку расчета плановой функции врачебной должности в амбулаторно-поликлинических учреждениях здравоохранения и расчетного числа дней использования койки в году в стационарах круглосуточного и дневного пребывания» с учетом режима работы.

Тариф на законченный случай лечения в профильном отделении стационара определяется по формуле:

Тзс = Т к-дпар * Дн, где

Тзс – тариф на законченный случай лечения в профильном отделении стационара;

Т к-дпар – тариф 1 койко-дня профильного отделения стационара медицинского учреждения соответствующего уровня с учетом усреднения параклинических исследований на законченный случай;

Дн – нормативная длительность лечения в профильном отделении стационара медицинского учреждения соответствующего уровня.

При расчетах законченного случая стационарного лечения в привязке к стандартам лечения в профильных отделениях стационара и выделения параклинических исследований за рамки расчетов койко-дня, формула будет иметь вид:

Тзс =∑ Т к-дпроф * Дн +∑ Т иссл * Киссл, где

Киссл – количество исследований с учетом кратности и нозологии по стандарту лечения.

Тариф на законченный случай лечения по стационарозамещающим видам помощи определяется по формуле:

Тзс=Тд * Дн, где

Тзс – тариф на законченный случай лечения в профильном отделении дневного стационара амбулаторно-поликлинического учреждения или больничного учреждения, в стационаре на дому;

Тд – тариф 1 пациенто-дня профильного отделения дневного стационара амбулаторно-поликлинического учреждения или больничного учреждения, в стационаре на дому, соответствующего уровня (с учетом параклиники);

Дн – нормативная длительность лечения в дневном стационаре амбулаторно-поликлинического учреждения или больничного учреждения, в стационаре на дому.

Тариф на законченный случай оказания амбулаторно-поликлинической помощи определяется по формуле:

Тзс=Тпд * Кд + Тлд*Кл, где

Тзс – тариф на законченный случай оказания амбулаторно-поликлинической помощи;

Тд – тариф 1 посещения на дому;

Кд - количество посещений на дому в соответствии со стандартом лечения;

Тлд – тариф лечебно-диагностического посещения;

Кл – количество лечебно-диагностических посещений в соответствии со стандартом лечения.