Программа курса
дополнительного профессионального образования
(повышение квалификации)
для руководителей системы здравоохранения
«Механизмы обязательного медицинского страхования»
Объем курс: 2 часа,
в том числе 2 часа — аудиторные занятия
Автор курса:
, к. м.н., доцент
Москва - 2011 Пояснительная записка
к учебному курсу повышения квалификации
«Механизмы обязательного медицинского страхования»
Цель данного курса - изучение вопросов перехода на новые механизмы финансирования учреждений общего образования, а также освоение навыков практического применения принципов ответственного финансового менеджмента, включая составление плана финансово-хозяйственной деятельности.
Задачи программы для обучающихся - изучение новых экономических механизмов в системе образования в условиях реализации ; формирование базовых компетенций в вопросах управления бюджетными и автономными учреждениями, развития академической автономии и общественной подотчетности;
Цель достигается посредством:
Ø изучения учебного материала, нормативных правовых документов, методического обеспечения, примеров локальных актов;
Ø актуализации опыта руководителей образовательных учреждений и их активного включения в позитивный проблемный анализ современных экономических вопросов;
Ø нацеленности на конечные результаты и их дальнейшее использование в практической деятельности;
Ø сочетания аудиторных занятий, консультаций и самостоятельной работы слушателей.
Категория слушателей: руководители образовательных учреждений общего образования и руководителей финансово-экономических подразделений общеобразовательных учреждений.
В результате освоения курса слушатели должны:
Знать и понимать:
- значения совершенствования порядка взаимодействия субъектов обязательного медицинского страхования в России и за рубежом;
- основные модели и механизмы финансирования обязательного медицинского страхования, нормативно-подушевое финансирование.
Уметь:
- использовать экономические знания для успешного планирования работы и управления организациями здравоохранения различного уровня в современных условиях;
- управлять экономикой учреждения здравоохранения в условиях медицинского страхования, при одноканальном финансировании учреждения;
- оценивать риски, прогнозировать социальные и экономические последствия принятых решений;
Владеть:
- технологиями ответственного финансового менеджмента;
- методами управления в условиях экономической самостоятельности и академической автономии учреждений системы здравоохранения.
Приобрести компетенции:
- в эффективном использовании и привлечении ресурсов для решения задач системы здравоохранения;
- в составлении и обосновании финансовых планов для реализации программ развития системы здравоохранения, отдельных программ и проектов;
- организации эффективного взаимодействия с учредителем, семьями, общественными организациями.
Курс носит практико-ориентированный характер. Мотивация слушателей базируется на актуальности содержания курса. Программа курса строится на сочетании аудиторной и самостоятельной работы слушателей. Освоение лекционного материала курса осуществляется в ходе практических занятий, ориентированных на включение полученных знаний в реальную практику. В процессе ведения курса учитывается, что знания, осваиваемые слушателями, в целях формирования их практической ориентированности должны представляться в деятельностной форме. Таким образом, в преподавании акцент переносится с вербальных методов на активные. Занятия сопровождаются иллюстрацией презентаций в Power-Point, возможностью использовать Internet-ресурсы.
Слушатели, приступающие к обучению, должны обладать навыками поиска информации в Internet и иметь позитивный настрой на участие в интерактивных формах работы.
Формы организации учебной работы слушателей:
Учебные занятия со слушателями предполагают проведение лекций, интерактивных практических занятий, учебных групповых и индивидуальных консультаций.
Лекция – аудиторная форма занятий, предполагающая монологическое изложение преподавателем одной из тем курса. Основная цель лекции - постановка и освещение проблемы, достижение понимания слушателями предоставляемого учебного материала, стимулирование интереса и формирование активного отношения к изучаемому материалу.
Интерактивные формы практических занятий включают дискуссии, коллективные обсуждения, выполнение конкретных практических заданий, моделирование практических ситуаций применения получаемых знаний в форме деловых игр или учебного проектирования в аудитории или (если позволяют условия) с выездом в реальные учреждения системы здравоохранения.
Учебные групповые или индивидуальные консультации – форма занятий преподавателя со слушателями, цель которых – углубленная проработка материала по курсу, ответы на дополнительные вопросы слушателей по курсу и развитие способности слушателей самостоятельно анализировать рекомендованную литературу.
К преподаванию курса в части чтения лекций и проведения практических занятий привлекаются ведущие специалисты и эксперты по экономике и менеджменту в сфере здравоохранения, в достаточной степени разделяющие принципы и освоившие вопросы модернизации системы здравоохранения.
В процессе практических занятий слушателям предлагаются задания двух видов:
1. Обсуждение подготовленных реальных примеров (кейсов), иллюстрирующих проблемные ситуации и практику модернизации системы здравоохранения.
2. Опыт практического применения полученных знаний для учреждения системы здравоохранения.
Организация самостоятельной работы слушателей основана на выполнении ими специально подготовленных заданий для самостоятельной работы по каждой из изучаемых тем курса. Такой подход обусловлен необходимостью помощи слушателям в практическом освоении новых для них представлений, подходов, в овладениями умениями применять их в практической деятельности на своем рабочем месте по должности.
При организации самостоятельной работы слушателей предусматривается выполнение ими следующих видов работ:
· выполнение заданий для самостоятельной работы, предусмотренных учебной программой по каждой из тем курса;
· самостоятельное изучение рекомендованной литературы и дополнительных методических материалов по курсу;
· самостоятельная индивидуальная или групповая проработка тематических направлений, предусмотренных программой курса;
· подготовка к итоговому тесту.
Итоговая оценка по данному курсу складывается из следующих элементов:
·текущий контроль, активность слушателей на практических занятиях, самостоятельная работа (30% итоговой оценки);
·результат оценки итогового теста (70% итоговой оценки).
Учебный план
Название дисциплин | Количество часов | Форма итогового контроля | ||||
Всего часов трудоемкости | Самостоятельная работа | Аудиторных | В том числе | |||
Лекций | Практич занятий | |||||
Тема 1. Механизмы реализации медицинского страхования в Российской Федерации . | ||||||
Тема 2. Институты ОМС, их организационно-финансовое взаимодействие | ||||||
Тема 3. Особенности планирования федеральной и территориальных программ ОМС | ||||||
Тема 4. Финансовые модели и способы оплаты медицинской помощи в системе ОМС |
Социальная защита и медицинское страхование. Механизмы реализации медицинского страхования в Российской Федерации.
Виды помощи в системе обязательного медицинского страхования (ОМС). Базовая и территориальные программы обязательного медицинского страхования.
Управление системой ОМС. Институты ОМС. Роль и функции страховой медицинской организации. Учреждение как субъект ОМС. Договорные отношения участников ОМС.
Формирование программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью.
Региональные особенности планирования программ ОМС. Расчеты территориальных программ ОМС. Тариф ОМС и регулирование его размера. Межтерриториальные расчеты в системе ОМС.
Организационно-финансовое взаимодействие субъектов обязательного медицинского страхования.
Финансовые модели и способы оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования. Планирование смет-бюджетов ОМС в ЛПУ. Опыт и перспективы развития системы ОМС.
УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ КУРСА
Нормативные правовые документы
1. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (в ред. Федерального закона от 01.01.2001 N 122-ФЗ).
2. Постановление Правительства Российской Федерации от 01.01.01 г. № 000 «О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2007 год».
3. Постановление Правительства Российской Федерации от 01.01.01 г. № 000 «О финансовом обеспечении за счет ассигнований федерального бюджета государственного задания на оказание в 2009 году высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации».
4. Приказ Минздравсоцразвития России № 000н от 01.01.01 г. «О порядке формирования и утверждении государственного задания на оказание в 2009 году высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет ассигнований федерального бюджета».
5. Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации (от 01.01.01 г. № N 3950-ВС), Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (от 01.01.01 г. № 000/26-3/И). Письмо «О формировании и экономическом обосновании территориальной Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2007 год».
Рекомендуемая литература
1. Медико-социальное страхование: международные нормы и системы управления. Учебно-методическое пособие. Под редакцией , . - М.: Федеральный фонд ОМС, Агентство развития дополнительного профессионального образования в социальной сфере, 20с.
2. Методические рекомендации по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью. –М.: Минздрав России, ФОМС, Минфин России, 1998,1999,2000,2001 (Постановление Правительства Российской Федерации № 000 от 01.01.2001 гс.
Электронные ресурсы
1. www. *****
2. www.*****
3. www. *****
4. www. *****
Задания для самостоятельной работы:
Вопросы для самопроверки:
1. Что такое «Программа государственных гарантий» и ее разделы.
2. Функции территориальных фондов в системе ОМС. 3. Какие права застрахованных граждан Вы знаете.
4. Назовите основные финансовые модели в системе ОМС Структура тарифа ОМС и его связь с МКБ -10.
5. Дайте понятие клинико-экономического стандарта ОМС.
6. Что такое подушевой норматив финансирования и модели фондодержания при его введении.
7. Оплата услуг иногородних граждан в системе ОМС.
8. Порядок учета средств ОМС в ЛПУ.
9. Что такое вневедомственная экспертиза качества оказанной медицинской помощи. Роль страховщиков в ее проведении.
Итоговый тест:
Краткие рекомендации по проведению итогового тестирования:
· Продолжительность итогового теста – 30 мин.
· Тест включает 10 вопросов по всем разделам курса.
· В каждом вопросе 3 варианта ответа.
· Правильным является только один вариант ответа.
· Слушатель должен выбрать правильный ответ и отметить его «галочкой».
· Тест оценивается по 10-ти бальной шкале.
· Каждый правильный ответ оценивается в 1 балл.
· За неправильный ответ балл не снимается.
· Тест считается сданным, если слушатель набрал 6 и более баллов.
· Допускается пересдача теста один раз.
· Если при повторной сдаче оценка снова окажется менее 6 баллов, то тест считается несданным, а слушатель считается не прошедшим итоговую аттестацию по данному курсу.
Вопросы для итогового теста
1. Качество медицинской помощи: определение, механизмы обеспечения.
2. Система ISO 9000/2001 в здравоохранении.
3. Комплексность стандартизации в здравоохранении: стандартизация медицинской помощи, табель оснащения, порядки медицинской помощи.
4. Стандарт медицинской помощи: структура, механизм формирования.
5. Принципы финансирования медицинской помощи на основе стандартов медицинской помощи.
6. Методика формирования и пути внедрения системы стандартизации на региональном уровне, в медицинских учреждениях.
7. Линейно-контрольная служба. Описание методики функционирования.
Правильные ответы:
1. Б
2. В
3. В
4. А
5. В
6. А
7. В
8. А
9. А
10. Б
УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ
к учебному курсу повышения квалификации
«Механизмы обязательного медицинского страхования»
Истоки страхования уходят так далеко в прошлое, что невозможно установить точную дату его возникновения.
В своей хозяйственной деятельности человек всегда был окружен целым рядом опасностей, общее свойство которых – случайность. Однако случайность имеет особый характер: а именно, для каждого конкретного человека событие может быть случайно, а для большого числа людей наоборот, в известной степени закономерно.
Эволюционно сложилось так, что борьба с опасностями имела три последовательных направления развития: непосредственную борьбу (репрессии), превентивные меры (т. е. профилактические мероприятия) и возмещение причиненного ущерба (страхование).
Если в первом варианте люди становятся сильнее, при этом не всегда выходя победителями в борьбе с неблагоприятными явлениями, то при втором – проведение профилактических мер возможно в отношении случайностей социального порядка и в значительно меньшей степени имеют отношение к несчастьям естественного происхождения. Только в третьем варианте меры борьбы всегда доступны и могут быть планомерно организованы.
Суть страхования
Для страхования характерно предварительное соглашение многих лиц, из которых каждое может подвергнуться опасности. Как видно, уже в этом случае реализуется принцип «один за всех и все за одного», что указывает на страхование, как на глубоко социальный институт. Для каждого участника соглашения тот взнос, который от него требуется, незначителен (в сравнении с возможным ущербом) и всегда посилен. Из этих мелких взносов образуются суммы (общий страховой фонд), могущие возместить крупный ущерб. Отсюда понятно, что число участников не безразлично для дела: чем их больше, тем сильнее страховая организация.
Идея создания общего страхового фонда исторически доказала свою высокую эффективность, особенно с введением понятия риск. Риск – это опасность, на случай наступления которой и проводится страхование. Фактор риска и необходимость покрытия возможного ущерба вызывают потребность в страховании, т. е. это две ведущие предпосылки возникновения страховых отношений.
Пример: В конце 15 в., когда европейцы начали предпринимать крупные путешествия в Америку и Азию, вероятность без потери добраться до Индонезии и вернуться обратно, в Европу, флотилии малых кораблей была низка. Штормы, эпидемии на судах, масса других случайностей в столь длительных путешествиях приводили к тому, что вкладывать средства в такие рискованные предприятия было опасно. Собственники судов и/или грузов (индивидуальное лицо или компания) предлагали денежные суммы другим людям, которые готовы были компенсировать возможные потери в случае невозвращения хотя бы одного судна. Речь в данном случае идет о том, что группа людей или компании собирали денежные премии (взносы) в обмен за обещание выплатить возмещение владельцу судна в случае его потери. Эти страховщики создавали общий фонд, который они обещали использовать для выплат страхователям в случае наступления риска.
Значение страхования для экономической жизни общества существенно. Оно:
· финансово поддерживает пострадавшего, возмещая ему понесенные убытки;
· поддерживает пострадавшего в качестве рабочей единицы, создающей различные блага для общества и в итоге могущего продолжать свою созидательную деятельность, т. е. страхование – это стимул для деловой активности;
· наличие страхования само по себе создает уверенность и спокойствие для ведущего хозяйство производителя;
· имея в своем распоряжении огромные суммы денег, страховые компании используют широкий диапазон разнообразных форм инвестирования, таким образом, опосредовано стимулируя общество к созданию новых благ.
Определение страхования.
Можно выделить юридическое и экономическое определения страхования. Оба эти определения, отражая суть страхования, расставляют разные акценты на отдельных сторонах страховой деятельности.
Экономическое определение подчеркивает, что страхование - это система экономических отношений, включающая, образование за счет взносов юридических и физических лиц специального фонда денежных средств и его использование на возмещение ущерба при различных непредвиденных (случайных) явлениях, а также на оказание помощи гражданам при наступлении определенных событий в их жизни.
Если говорить кратко, то экономическая сущность страхования выражается в:
1. создании и использовании фондов денежных средств;
2. замкнутой раскладке ущерба между заинтересованными участниками;
3. в привязке страхования к возможности наступления страхового случая
Функции страхования
Функции страхования и его содержание как экономической категории органически связаны. К функциям страхования относится:
· формирование специализированного страхового фонда денежных средств;
· возмещение ущерба и личное материальное обеспечение граждан;
· предупреждение страхового случая и минимизация ущерба
Первая функция реализуется в системе запасных и резервных фондов, обеспечивающих стабильность страхования, гарантию выплат и возмещений. Эта функция несет в себе сберегательно-рисковое начало, что означает наличие уверенности и у страхователя, и у страховщика, что в случае несчастного события или при завершении срока страхования страхователь получит денежное (материальное) возмещение.
Вторая функция означает, что право на возмещение ущерба в имуществе имеют только те физические и юридические лица, которые являются участниками формирования страхового фонда (при имущественном страховании).
Третья функция связана с так называемым техническим риском страховщика, который он несет в связи с осуществлением страхования. Именно наличие этого риска побуждает страховщика активно участвовать в организации предупредительных мероприятий с целью снижения степени вероятности наступления страхового случая. Понятие «активное участие» предполагает широкий комплекс мер, в т. ч. финансирование мероприятий по недопущению или уменьшению негативных последствий несчастных случаев, стихийных бедствий. Сюда же относится и правовое воздействие на страхователя, закрепленное в условиях заключенного договора страхования и ориентированное на его бережное отношение к застрахованным объектам.
Меры страховщика по предупреждению страхового случая носят название превенции. В целях реализации этой функции страховщик образует особый денежный фонд предупредительных мероприятий. Источником формирования фонда превентивных мероприятий служат отчисления от страховых платежей.
Юридическое определение трактует страхование следующим образом: это правоотношение, в силу которого лицо, страхующее имущество, жизнь, здоровье, ответственность от несчастного случая (страхователь), уплачивает страховому учреждению (страховщику) определенную сумму (страховую премию, страховой взнос), а за это при наступлении несчастья (страхового случая) получает от страховщика возмещение убытка (страховое вознаграждение).
В данном определении страхования представлены не только основные участники (субъекты) страхования: страхователь и страховщик, но кроме того четко и ясно даны главные дефиниции страховых взаимоотношений этих субъектов: страховой случай, страховая премия (страховой взнос) и страховое вознаграждение.
Субъекты страхования.
Субъектами страховых правоотношений являются:
· страхователь
· страховщик
Страхователи вправе заключать со страховщиками договоры о страховании «третьих лиц» и в пользу застрахованных: недееспособных физических лиц, работников организаций, предприятий, учреждений и т. п. и их детей, а также назначать физических или юридических лиц для получения страховых выплат по договорам страхования (выгодоприобретателей) с возможностью их замены до наступления страхового случая.
Таким образом, к субъектам страхования также относятся:
· застрахованный
· выгодоприобретатель
Страхователь – это дееспособное физическое или юридическое лицо, уплачивающее денежные (страховые) взносы и имеющее право по закону или на основе договора страхования получить денежную сумму при наступлении страхового случая. Следует иметь в виду, что дееспособность гражданина в полном объеме наступает по достижении им 18-летнего возраста или со времени вступления в брак. Обратим внимание, что все эти обязанности могут быть выполнены страхователем только при определенном уровне осознанности совершаемых им действий. Вот почему несовершеннолетние в возрасте от 14 до 18 лет, хотя и могут распоряжаться своим доходом, но не вправе выступать в качестве страхователя. Однако, если достигший 16-летнего возраста несовершеннолетний работает по трудовому договору или занимается предпринимательской деятельностью, он также может быть объявлен полностью дееспособным и, следовательно, имеет право заключать договоры страхования.
Страхователь обладает определенным страховым интересом. Страховое законодательство не дает нормативного определения страхового интереса. Тем не менее существует ряд определений. Одно из них говорит, что страховой интерес существует, если обстоятельства, в которых находится заинтересованное лицо, могут причинить ему вред, в том числе и лишить его каких-то выгод.
Таким образом, можно выделить несколько важных условий существования страхового интереса или другими словами условий, при которых страхование может быть осуществимо. Это то, что:
- наступление события грозит конкретному, определенному лицу;
- наступление события возможно, вероятно;
- возможное событие носит неблагоприятный характер
Страхователь – это сторона в договоре страхования. Это определение дано как в Гражданском кодексе, так и в Законе № 000-1. Поэтому по договору страхования у страхователя имеются и права и обязанности, речь о которых подробно пойдет в разделе «Субъекты страхования, их права и обязанности».
Застрахованный – это физическое лицо, чьи интересы страхуются. Застрахованное лицо не является самостоятельным участником страхования, но именно в отношении застрахованного лица должен произойти страховой случай, который непосредственно связан с его личностью или обстоятельствами его жизни, либо затрагивающий сохранность его имущественных интересов.
Застрахованное лицо чаще всего встречается в договорах личного страхования. Кроме того, и это важно знать работникам здравоохранения, оно может присутствовать в договорах страхования ответственности за причинение вреда (например, в договорах гражданской ответственности медицинских работников). В то же время нередко страхователь и застрахованное лицо совпадают, и тогда нет необходимости говорить об особенностях правового положения застрахованного.
Правила назначения и замены застрахованного лица различаются в зависимости от вида страхования.
Выгодоприобретатель – это третье лицо, в пользу которого заключен договор страхования, получающее страховое возмещение или страховую сумму. В отличие от застрахованного, с ним не происходит страховой случай.
Как правило, в договоре страхования прямо указывается выгодоприобретатель. В некоторых случаях такое назначение может иметь место и в силу закона или правил страхования. Иногда в качестве выгодоприобретателей выступают лица, которым страхователь или застрахованное лицо причинило вред, например, при страховании врачебной ответственности за причинение вреда пациенту.
Поскольку у выгодоприобретателя имеется право получения страховой выплаты (выгоды), то в ряде случаев это влечет и выполнение им некоторых обязанностей, например, тех, которые в свое время не были выполнены страхователем и т. п. В некоторых ситуациях уже при заключении договора страхования в пользу выгодоприобретателя последний может иметь обязанности к совершению каких-либо действий (п. 1 ст. 939 ГК Российской Федерации).
Страховщик – это юридические лица любой организационно-правовой формы, предусмотренной законодательством Российской Федерации, получившие в установленном порядке лицензию на осуществление страховой деятельности (ст. 6 Закона № 000-1).
Страховщик как один из основных субъектов страхового рынка должен отвечать следующим требованиям или, как говорится, обладать следующими отличительными признаками:
1. страховщиком может быть только юридическое лицо. Физические лица, в т. ч. зарегистрированные как предприниматели без образования юридического лица, на территории Российской Федерации страховщиками не признаются;
2. В отличие от других юридических лиц страховщик не в праве совмещать страхование с другими видами деятельности. Целью его создания может быть только страховая деятельность, что и должно быть зафиксировано в его уставе. Предметом его непосредственной деятельности не может быть производственная, торгово-посредническая и банковская деятельность. Это запрещает существующее законодательство, что и контролируется Департаментом страхового надзора Минфина России.
В практике приходится встречаться со случаями, когда страховщик, с целью взыскания страховой премии от задолжавшего ему неплатежеспособного страхователя или возврата средств страховых резервов, размещенных в «лопнувшем банке», принимает от этих лиц в качестве отступного имущество и, реализуя его, хотя бы частично покрывает свои убытки. Такого рода единичные операции нельзя относить к торгово-посреднической деятельности и они вполне правомерны, поскольку их целью является взыскание практически безнадежных долгов, а не торговое посредничество.
3. Хотя ст. 6 Закона № 000-1 предполагает использование страховщиком любой организационно-правовой формы, страховые компании могут существовать только в некоторых из них. Это опосредовано необходимостью консолидации имущества учредителей в виде уставного капитала. К таким организационно-правовым формам относятся:
· общество с ограниченной ответственностью (ООО);
· общество с дополнительной ответственностью;
· закрытое акционерное общество (ЗАО);
· открытое акционерное общество (ОАО).
4. За редким исключением уставный капитал страховщика должен быть сформирован только за счет денежных средств. Такой подход к организации уставного капитала направлен на максимальное обеспечение интересов страхователя, застрахованных лиц, выгодоприобретателя и кредиторов страховых организаций.
5. В зависимости от видов страховой деятельности, которые собирается осуществлять страховая компания, для нее установлен минимальный размер уставного капитала:
· при проведении видов страхования иных, чем страхование жизни – 25 тысяч минимального размера оплаты труда (МРОТ);
· при проведении страхования жизни и иных видов страхования – 35 тысяч МРОТ;
· при проведении исключительно перестрахования – 50 тысяч МРОТ.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 |
