6.  Уставный капитал должен быть полностью оплачен на момент выдачи лицензии на осуществление страховой деятельности.

7.  Страховщик должен получить лицензию на осуществление страховой деятельности в порядке, установленном Условиями лицензирования. Лицензия по видам страхования выдается федеральным органом исполнительной власти по надзору за страховой деятельностью (Департаментом страхового надзора Минфина России).

Страховщик, не получивший в установленном порядке лицензию, не может заниматься страховой деятельностью. Это положение распространяется также и на страховщиков, имеющих лицензию, но не на те виды страхования, которые фактически осуществляются.

Кроме того, страховщик, имеющий лицензию на проведение добровольного страхования того же вида, но не имеющий лицензию на соответствующее обязательное страхование, не вправе заключать договор обязательного страхования.

Для того чтобы правильно выбрать из огромного количества страховых компаний надежного страховщика, следует обратить особое внимание на наличие действующих свидетельства о регистрации и лицензии. Акцентируем внимание читателей, что виды страхования перечисляются не в самой лицензии, образец которой дан в Приложениях к Условиям лицензирования в конце сборника, а в отдельном приложении к ней. Если бланк лицензии – это защищенный от подделок документ, и на нем стоит подпись руководителя органа лицензирования и печать этого органа, то приложение к лицензии изготавливается на простом листе бумаги, на нем стоит подпись начальника управления или отдела, и этот лист не скрепляется неотделимо с самим бланком лицензии. Строго говоря, приложение к лицензии в том виде, в котором оно в настоящее время выдается страховщикам, - это не документ. Значимость же этого приложения очень высока, так как в нем помимо видов страховой деятельности представлены ещё и Правила (Условия) страхования по этим видам.

В соответствии со ст. 943 и 954 ГК РФ Правила (Условия) страхования и тарифы разрабатываются и утверждаются самим страховщиком. Департамент страхового надзора Минфина России лишь оставляет (депонирует) их у себя для сведения и дальнейшего контроля за страховщиком.

Деятельность страховщиков не является закрытой. Страховщики обязаны публиковать годовые балансы и счета прибылей и убытков после аудиторского подтверждения достоверности содержащихся в них сведений (ст. 29 Закона № 000-1). С другой стороны, страховщик вправе иметь коммерческую тайну и делать все возможное для ее сохранения. Даже должностные лица федеральных органов исполнительной власти, осуществляющие надзор за страховой деятельностью не вправе использовать в корыстных интересах и разглашать в какой-либо форме сведения, составляющие коммерческую тайну страховщика (ст. 33 Закона № 000-1).

В случае нарушения страховщиком законных прав и интересов страхователя последний может обращаться в государственные органы:

·  в суды общей юрисдикции, если нарушено право страхователя – физического лица;

·  в арбитражные суды, если нарушено право страхователя – юридического лица;

·  в третейские суды по соглашению между страхователем и страховщиком при заключении договора страхования;

·  в Департамент страхового надзора Минфина России.

В последнем случае речь идет о возможности:

-  дачи предписаний об устранении выявленных нарушений страхового законодательства;

-  ограничения или

-  приостановления действия лицензии на право осуществления страховой деятельности или даже

-  ее отзыва, т. е. запрещения осуществления страхования.

Отказ органа страхового надзора в выдаче страховщику лицензии возможен только в случае несоответствия представленных на лицензирование документов существующему законодательству. В действительности же, не очень трудно подготовить юридически грамотные документы, так как исчерпывающая информация по этому вопросу представлена в Условиях лицензирования страховой деятельности на территории Российской Федерации.

Страховой случай.

Практически произошедшее причинение ущерба объекту страхования, по которому могут быть выплачены страховое возмещение или страховая сумма называется страховым случаем.

Это понятие не надо путать со страховым событием, которое трактуется только как потенциально возможное причинение ущерба объекту страхования.

Страховая премия (страховой взнос).

Поскольку страховой фонд складывается из средств страхователя, с помощью актуарных расчетов сначала определяется доля участия каждого из них в создании фонда, иначе говоря, величина страховой премии (страхового взноса).

Во многих изданиях, в т. ч. и в глоссарии данного сборника, понятия страховой премии и страхового взноса представлены как синонимы и означают следующее – это оплаченный страховой интерес, т. е. плата за страховой риск, выраженная в денежной форме. Страховую премию оплачивает страхователь и вносит страховщику согласно закону или договору страхования. На практике страховая премия складывается из цены страхового риска и затрат страховщика, связанных с покрытием расходов на ведение дела. Страховую премию определяют исходя из страхового тарифа. Она может вноситься страхователем единовременно авансом (полностью) или частями (например, ежемесячно, ежеквартально) в течение всего срока страхования. Размер страховой премии отражается в страховом полисе.

НЕ нашли? Не то? Что вы ищете?

Отождествление понятий страховой премии и страхового взноса широко распространено также и в обиходе и повседневной лексике страховщиков. На это есть свои причины. Они связаны с отождествлением этих понятий в законодательных актах Российской Федерации, и в частности, с определением этих терминов в Законе № 000-1 (ст.11). Но в Гражданском кодексе Российской Федерации (ст. 954) плата за страхование названа не взносом, а премией, а взносом называется часть премии в том случае, когда премия уплачивается в рассрочку. Учитывая более высокое правовое иерархическое положение ГК РФ в сравнении с Законом № 000-1 в договорах следует придерживаться терминологии Гражданского кодекса.

Страховой тариф.

В страховании это одно из важнейших понятий, связанное, как и страховая премия, с процессом формирования страхового фонда. Страховой тариф – это тот критерий страхового фонда, который гарантирует безубыточное проведение страховой деятельности. Он исчисляется в таком размере, чтобы сумма собранных страховых взносов обеспечивала выплаты, предусмотренные условиями страхования, и компенсировала расходы на ведение операций, поскольку последние также производятся за счет средств страхователей. В конечном итоге правильно исчисленный страховой тариф определяет финансовые результаты страховых операций. Только в том случае, когда каждый страхователь вносит в страховой фонд достаточную величину средств, страховые операции носят устойчивый характер.

Страховой тариф показывает объемы страховой ответственности страховщика. Его размер обязательно указывается страховщиком в договоре страхования (страховом полисе).

Страховой тариф или брутто-ставка – это размер страховых платежей (которые осуществляет страхователь), нормированный по отношению к страховой сумме. Страховая сумма – это общая (совокупная) денежная сумма, на которую застрахованы объекты страхования: материальные ценности, здоровье и т. п. Выражается страховой тариф в процентах (%) или в промилле (%0) от страховой суммы, а также в абсолютном денежном выражении с единицы страховой суммы.

При определении страхового тарифа страховщиком во внимание могут приниматься различные рисковые обстоятельства. Например, при медицинском страховании это может быть возраст страхуемого, состояние его здоровья на момент заключения договора медицинского страхования, болезни его родителей, условия работы и жизни, а также другие факторы риска, могущие оказать существенное влияние на частоту и тяжесть возможных заболеваний, а значит и расходы страховщика на оплату лечения застрахованного. Эти обстоятельства повышают размер страхового тарифа.

Элементами страхового тарифа являются нетто-ставка и нагрузка. Нетто-ставка отражает расходы страховщика на выплаты страхователям из страхового фонда, т. е. для выполнения страховщиком своих финансовых обязательств по договорам страхования. Именно нетто-ставка создает страховой фонд. Нагрузка – это расходы страховщика на ведение дела, т. е. расходы, связанные с организацией страхования, с формированием резервного и других фондов, а также нормы прибыли страховщика от страховой деятельности. Таким образом, нагрузка предназначена для содержания страховой компании.

Схематично структуру страхового тарифа можно представить в следующем виде:

Страховой тариф = нетто-ставка + нагрузка

(брутто-ставка) (РПМ+РВД+П)

Рис.3.1.1. Структура страхового тарифа

где:

РПМ – резервный фонд предупредительных, превентивных мероприятий

РВД – расходы страховщика на ведение дела

П – планируемая прибыль (может быть выражена в % от брутто-ставки или установлена в абсолютных единицах)

Нетто-ставки в зависимости от видов страхования и их назначения имеют различную структуру. Так, например, для покрытия чрезвычайных ущербов (смерть, крупные аварии) в нетто-ставку может быть включена рисковая надбавка (дельта-надбавка), которая обеспечивает финансовую устойчивость страхования. При осуществлении нескольких видов страхования совокупная нетто-ставка может состоять из нескольких частных нетто-ставок.

В зависимости от формы и вида страхования доля нагрузки в брутто-ставке может составлять 9 - 40%.

Если тарифные ставки рассчитаны правильно, то они обеспечивают, как финансовую устойчивость страховых операций, так и приемлемый для бюджета страхователей уровень страховых взносов (премий). Регулирование тарифа проводится, как правило, за счет прибыли, поскольку все остальные элементы тарифа объективно обусловлены.

Страховое вознаграждение (возмещение).

Это фактическая сумма денег, уплачиваемая страховщиком страхователю в случае наступления страхового события по условиям полиса общего страхования (страхования имущества и ответственности). Страховое возмещение не может превышать страховой суммы, оговоренной в договоре страхования.

Принцип возмещения является основополагающим понятием в страховании имущества и ответственности. Он обозначает, что страховщик должен обеспечить страхователю точно такое же финансовое положение, как в случае не наступления риска, но не лучше и не хуже. Главной целью страхования является восстановление ситуации (насколько возможно точно) так, как будто риск и не наступал, а не обогащение страхователей за счет страховых компаний. Другими словами страховое возмещение можно рассматривать в качестве механизма, с помощью которого страховщики обеспечивают финансовую компенсацию страхователю, стремясь вернуть его к тому материальному положению, в котором он находился непосредственно перед ним.

Франшиза.

Это та часть суммы ущерба, которую по договору страхования покрывает сам страхователь (пострадавший).

Как за рубежом, так и в России франшиза чаще всего используется при страховании имущества, но находит она применение и в личном, в т. ч. и в добровольном медицинском, страховании. В случае медицинского страхования российских туристов, выезжающих за рубеж, франшиза применяется особенно часто. Понимание сути этого, популярного в среде страховщиков, термина особенно важно для страхователя. К сожалению, российская печать пестрит множеством примеров «недобросовестного» использования франшизы в практике отечественного страхования. Чаще всего такое возможно из-за плохой ориентации в этом вопросе страхователей. При всем при этом упрекнуть страховые компании за ее использование нельзя. Западные страховщики широко применяют франшизу в своей работе и обходятся без нареканий со стороны клиентов.

Цель введения франшизы в договоре страхования - заинтересовать страхователя принимать больше мер предосторожности, чем при договоре страхования с полным покрытием риска. Установление франшизы дает также возможность страховщику отсечь риски, характеризующиеся хоть и невысоким уровнем страхового обеспечения, но высокой частотой возникновения страхового случая.

Следует отметить, что франшиза применяется ко всем убыткам независимо от их количества в течение всего срока действия договора страхования.

Франшиза определяется по соглашению сторон при заключении договора страхования (в процентном отношении к страховой сумме или в абсолютной величине), и в принципе появление некомпенсированного убытка не должно быть большой неожиданностью для страхователя.

Разберем понятие франшизы на примере страхования компьютеров в лечебно-профилактическом учреждении (это пример имущественного страхования).

Франшиза, как рефлекс, бывает условной (невычитаемой) и безусловной (вычитаемой). Условная франшиза означает, что страховщик освобождается от ответственности за убыток, если размер убытка не превышает размер франшизы, и возмещает убыток полностью, если его размер превышает размер франшизы. Безусловная франшиза означает, что страховщик во всех случаях выплачивает страхователю возмещение за минусом размера франшизы.

Допустим, что лечебно-профилактическое учреждение страхует компьютеры нарублей с франшизой 6% (600 руб.). Это означает следующее: если убыток медицинской организации составит не более 600 рублей по данному договору страхования, то страховщик лечебному учреждению ничего не заплатит, т. е. эту сумму покроет само медицинское учреждение. Но, если убыток будет больше 600 рублей, то при условной франшизе страховщик выплатит учреждениюрублей, при безусловной –минус 600 рублей. В ряде случаев это выгодно не только страховщику, но и страхователю, так как страховой полис с безусловной франшизой стоит на 10% дешевле, а с условной – на 5%, чем обычный. Но если посчитать, то шансов иметь неполадки в компьютерах на сумму, не превышающую 600 рублей, у медицинской организации куда больше, чем полный выход из строя хотя бы одного из них. Это знают все страховые агенты. Поэтому, чтобы при заключении договора страхования страхователю принять решение о франшизе, ему предварительно необходимо просчитать или осведомиться о вероятности наступления возможных потерь.

Тема 3.2. Институты ОМС, их организационно-финансовое взаимодействие

Здоровье населения является важнейшим элементом социального, экономического и культурного развития государства. В связи с этим обеспечение населения гарантированным объемом бесплатной медицинской помощи, финансируемой из бюджетов всех уровней и средств обязательного медицинского страхования, является важнейшей государственной задачей.

Федеральный закон «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», принятый в 1991 году, определил правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения в России. Он направлен на усиление заинтересованности и ответственности граждан и государства, предприятий, учреждений, организаций в охране здоровья в новых экономических условиях и обеспечивает конституционное право граждан Российской Федерации на медицинскую помощь.

Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, утвержденных Правительством Российской Федерации по программам государственных гарантий.

Сохранение здоровья работающего населения как важнейшей производительной силы общества, определяющей национальную безопасность страны, ее экономическое развитие, является одной из неотъемлемых функций государства, основой его социальной политики. Именно на решение этой важнейшей проблемы современного Российского государства направлена программа «Здоровье работающего населения России на гг.»

Обеспечение реализации Закона Российской Федерации «О медицинском страховании граждан Российской Федерации» и совершенствовании нормативно-методической базы ОМС является основным направлением работы Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд).

Основой функционирования системы ОМС является его структура.

В системе обязательного медицинского страхования Российской Федерации по состоянию на начало 2007 года функционировали Федеральный и 87 территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

Число страховых медицинских организаций, имеющих статус юридического лица, составило 276, филиалов СМО - 90.

Число медицинских учреждений, работающих в системе ОМС по договорам, составило 8457, из них 8416 имели лицензии. Кроме того, в системе ОМС работали 19760 учреждений, входящих в состав других лечебно - профилактических учреждений.

Численность застрахованных по обязательному медицинскому страхованию граждан по состоянию на 01.07.07 составила 9 тыс. чел., в том числе 55085,4 тыс. чел. (38,4% от общего числа застрахованных по ОМС граждан) - работающее население и 85266,5 тыс. чел. (59,4%) - неработающее население.

Охват населения Российской Федерации обязательным медицинским страхованием составил 97,8% к численности постоянного населения.

Одним из условий стабильного функционирования системы ОМС является своевременное и полное перечисление плательщиками страховых взносов на обязательное медицинское страхование.

В течение гг. в стране была создана и эффективно функционировала интегрированная система сбора и учета страховых взносов на обязательное медицинское страхование.

Система позволяла увязать в единый комплекс сбор, учет и контроль за своевременным и полным перечислением плательщиками страховых взносов на обязательное медицинское страхование, выдачу страховых полисов, оплату медицинских услуг, оценку качества оказания медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования.

С 2001 года функция сбора налога (взноса) работодателей на ОМС работающих граждан передана налоговым органам.

За период с 2001 по 2004 гг. поступление финансовых средств в систему ОМС в целом возросло более чем в 2 раза и составило 191,8 млрд. руб. За истекшее время наблюдается наиболее интенсивный темп роста поступлений взносов органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации на страхование неработающих граждан. В 2004 г. данные поступления увеличились по сравнению с 2001 г. почти в 2,8 раза и составили 66,4 млрд. руб. Однако превалирующими средствами в системе остаются налоговые поступления работодателей (59,7 %).

Уплачиваемые налогоплательщиками (работодателями) суммы единого социального налога (ЕСН) в части, зачисляемой в Федеральный и территориальные фонды ОМС (ОМС), являются одним из основных источников финансовых средств обязательного медицинского страхования. Исполнение доходной части бюджетов фондов ОМС напрямую зависит от поступлений в бюджеты указанных сумм.

К сожалению, Федеральным законом от 01.01.2001 г. в главу 24 части второй Налогового кодекса Российской Федерации внесены изменения, предусматривающие снижение с 01.01.2005 г. базовой ставки ЕСН с 35,6% до 26%, соответственно в фонды ОМС с 3,6% до 2,8%, что привело к дефициту доходной части бюджета как Федерального фонда (по поступлению налоговых платежей за 8 месяцев 2005 г. дефицит составил более 4 млрд. рублей), так и территориальных фондов ОМС.

Сумма поступлений ЕСН в целом по Российской Федерации, предусмотренная в соответствующих бюджетах фондов ОМС на 2005 г., уменьшилась почти на 30% по сравнению с 2004 годом.

Кроме того, поданным ФНС России, наблюдается рост задолженности налогоплательщиков по ЕСН перед фондами ОМС. Так, по состоянию на 01.09.2005 г. задолженность по уплате ЕСН увеличилась на 11,2% к началу года и составила 16,9 млрд. рублей (в том числе Федеральный фонд - 1,5 млрд. рублей, фонды ОМС - 15,4 млрд. рублей), задолженность плательщиков ЕСН по уплате начисленных пеней и налоговых санкций увеличилась на 12,7% к началу года и составила 7 млрд. рублей (в том числе Федеральный фонд - 0,5 млрд. рублей, фонды ОМС - 6,5 млрд. рублей).

В связи с низким поступлением в доходы бюджета Федерального фонда в январе-августе 2005 г. налоговых платежей, администрируемых Федеральной налоговой службой, не представляется возможным обеспечить достаточное финансирование предоставляемых Федеральным фондом дотаций, направляемых в фонды ОМС на выполнение территориальных программ обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы ОМС.

В целях реализации положений главы 24 части второй Налогового кодекса Российской Федерации и во исполнение пунктов 13 и 15 распоряжения Правительства Российской Федерации от 01.01.2001 г. (об обеспечении ежеквартального обмена по согласованным формам и технологиям между налоговыми органами и государственными социальными внебюджетными фондами информацией, необходимой для исчисления и уплаты единого социального налога (взноса), а также осуществления обязательного медицинского страхования) заключено Соглашение по информационному взаимодействию между Федеральным фондом и Федеральной налоговой службой.

Названное соглашение предусматривает обмен информацией, необходимой для исчисления и уплаты ЕСН, что позволит фондам ОМС совершенствовать работу по контролю за исполнением доходной части бюджетов фондов ОМС, прогнозировать поступления налоговых платежей на очередной год, а также организовать работу по обеспечению погашения налогоплательщиками задолженности в рамках исполнения обязательств по договорам обязательного медицинского страхования в полном объеме.

Подобное перераспределение обусловлено необходимостью создания более эффективного и финансово наполненного механизма выравнивания условий финансирования территориальных программ обязательного медицинского страхования населения в субъектах Российской Федерации. Особенно это важно для дотационных регионов России. Перераспределение налоговых поступлений в Федеральный фонд происходит в их пользу (принцип выравнивания условий финансирования территориальных программ). Такие инновации в Налоговом законодательстве повлекли за собой и изменение принципов формирования и исполнения бюджета Федерального фонда в текущем году.

Так, впервые среди расходных статей бюджета 2005 года появилась статья «27,6 млрд. рублей дотации территориальным фондам ОМС в размере на выполнение территориальных программ обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы ОМС», предназначенные для частичного компенсирования потерь территориальных фондов от снижения ставки ЕСН.

Кроме того, также впервые в бюджете Фонда на 2005 год предусмотрены поступления средств федерального бюджета на ОМС неработающего населения (детей) в сумме 3,0 млрд. рублей.

В связи с принятием Федерального закона от 01.01.2001 г. «О внесении изменений в законодательные акты Российской Федерации в связи с принятием федеральных законов «О внесении изменений и дополнений в федеральный закон «Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации» и «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации» в бюджете Фонда предусмотрены средства на реализацию мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по обеспечению лекарственными средствами в размере 50,8 млрд. рублей.

С целью создания единого механизма реализации конституционных прав граждан Российской Федерации на получение бесплатной медицинской помощи за счет средств бюджетов всех уровней и средств ОМС Правительство Российской Федерации начиная с 1998 г. ежегодно утверждает соответствующим постановлением Программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на очередной год, которая определяет гарантируемые населению объемы предоставляемой медицинской помощи и необходимые финансовые ресурсы для их обеспечения за счет всех государственных источников финансирования.

Постановление Правительства Российской Федерации направлено на ускорение темпов реформирования здравоохранения в соответствии с требованиями реальной социально-экономической ситуации в стране.

К сожалению, в значительной части субъектов Российской Федерации, утверждаемые органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации, территориальные Программы государственных гарантий не соответствуют постановлению Правительства Российской Федерации.

В 2004 году территориальные Программы государственных гарантий были полностью обеспечены финансовыми средствами только в 12 субъектах Российской Федерации. В 78 субъектах Российской Федерации территориальные Программы государственных гарантий и в 71 субъектах Российской Федерации - территориальные Программы ОМС (как составная часть Государственных гарантий) были реализованы с дефицитом финансовых средств.

Дефицит финансовых средств на выполнение территори-апьных Программ государственных гарантий в целом по России составил в 2004 году 48,1 млрд. рублей.

Одной из основных задач системы обязательного медицинского страхования является защита прав и интересов граждан на получение доступной и качественной медицинской помощи.

В 2004 году в фонды ОМС (филиалы) и СМО от граждан поступило 1451 тысяч обращений. Консультации по вопросам организации обязательного медицинского страхования составляют 70,3%, в том числе основная доля обращений приходится на обеспечение страховыми медицинскими полисами -54,7%. Вторую по частоте группу составили обращения по поводу недостатков в лекарственном обеспечении - 10,8%; третью - в связи с нарушением права выбора лечебного учреждения в системе ОМС (8,5%).

Большая работа проводится системой ОМС по досудебной и судебной практике защиты прав граждан.

Наибольшее количество обоснованных обращений было отмечено в Сибирском - 21,6%; Южном - 17,8% и Центральном федеральных округах -16%, с положительной динамикой возмещения сумм ущерба здоровья застрахованным за некачественное оказание медицинской помощи.

Основные особенности бюджета Федерального фонда ОМС в 2006 году характеризуются следующим. Предусматриваемые в бюджете Фонда доходы от поступления ЕСН от работодателей будут увеличены с 0,8% до 1,1% от фонда оплаты труда, и эти дополнительные средства пойдут на повышение тарифа оплаты медицинской помощи, оказываемой работающим гражданам.

Второй важной особенностью проекта бюджета Федерального фонда на следующий год является то, что помимо субсидий федерального бюджета на ОМС неработающего населения (детей) предусматриваются еще два новых источника федеральных средств:

- субсидии на выполнение территориальных программ М в рамках базовой программы ОМС в сумме 14,8 млрд. рублей;

- средства на реализацию социальной программы поддержки неработающих пенсионеров - 10,0 млрд. рублей.

Предполагается, что первый из этих источников будет направлен большей частью (12,8 млрд. рублей) на увеличение уровня оплаты труда участковым терапевтам, участковым педиатрам, врачам общей (семейной) практики, а 2,0 млрд. рублей - на диспансеризацию населения.

Порядок расходования, указанных средств по субъектам Российской Федерации должен быть установлен Правительством Российской Федерации. Расходы на реализацию социальной программы поддержки неработающих пенсионеров также будут финансироваться в порядке, определяемом Правительством Российской Федерации в объеме 10,0 млрд. рублей.

В Федеральном бюджете Российской Федерации на 2006 год здравоохранение стоит на первом месте среди озвученных Президентом страны приоритетов. На реализацию этих приоритетов государство выделяет конкретные, реальные финансовые средства. Так, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования принимает непосредственное участие в реализации приоритетного национального проекта «Здоровье». Как уже отмечалось выше, выделенные средства на увеличение уровня оплаты труда врачам первичного звена составят 12,8 млрд. рублей. Дополнительная программа диспансеризации работающего населения - 2 млрд. рублей. Разработан механизм прохождения средств, выделенных в 2006 году на зарплату медицинских работников первичного звена.

Тема 3.3. Особенности планирования федеральной и территориальных программ ОМС

Методические рекомендации по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи

1. Общие положения

Настоящие Методические рекомендации по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи (далее Методические рекомендации) разработаны в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 01.01.01 г. N 1096 «Об утверждении Программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью» (в редакции от 01.01.01 года N 1194, от 01.01.01 года N 907, от 01.01.01 года N 550) (далее - Программа).

Методические рекомендации определяют цели, принципы, структуру и порядок формирования органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации Территориальной Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи (далее - Территориальная программа) в пределах общих объемов, установленных программой государственных гарантий на 2002 год.

Территориальная программа по общим объемам оказываемой гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и подушевым нормативам ее финансирования выступает в качестве минимальных социальных стандартов.

Территориальная Программа представляет собой пакет документов, определяющих перечень заболеваний, видов, объемов, условий предоставления и финансирования государственных, муниципальных медицинских услуг, оказываемых населению за счет бюджетов всех уровней, средств обязательного медицинского страхования (далее ОМС), и других поступлений. Территориальная программа содержит территориальные нормативы объемов различных видов медицинской помощи, обеспечивающих реализацию государственных, муниципальных медицинских услуг, и финансовые нормативы затрат на их оказание.

В соответствии с Бюджетным кодексом Российской Федерации государственные медицинские услуги - это услуги, бесплатно и безвозмездно предоставляемые за счет средств бюджетной системы гражданам России в медицинских учреждениях, находящихся в государственной собственности Российской Федерации и ее субъектов, муниципальные медицинские услуги - это услуги, бесплатно и безвозмездно предоставляемые за счет средств бюджетной системы гражданам России в медицинских учреждениях, находящихся в государственной и муниципальной собственности.

Цель разработки Территориальных Программ:

- создание единого механизма реализации конституционных прав граждан Российской Федерации по получению бесплатной медицинской помощи гарантированного объема и качества за счет всех источников финансирования;

- обеспечение сбалансированности обязательств государства по предоставлению населению бесплатной медицинской помощи и выделяемых для этого финансовых средств;

- повышение эффективности использования имеющихся ресурсов здравоохранения.

Основные принципы формирования Территориальных Программ:

- обоснование потребности населения территории в медицинской помощи, исходя из особенностей демографического состава, уровней и структуры заболеваемости населения;

- обеспечение соответствия гарантируемых объемов медицинской помощи нормативам и стандартам оказания медицинской помощи, предусмотренных Программой;

- научное обоснование необходимых материальных и финансовых затрат на соответствующую единицу объема медицинской помощи;

- сбалансированность объемов, структуры гарантируемой медицинской помощи и необходимых для их реализации финансовых средств;

- обеспечение соответствия мощностей сети учреждений здравоохранения субъекта Российской Федерации и объема медицинской помощи вне территории проживания обоснованной потребности населения в медицинской помощи;

- повышение эффективности использования ресурсной базы здравоохранения за счет комплексного территориального планирования сети учреждений здравоохранения, внедрения ресурсосберегающих медицинских технологий, повышения эффективности деятельности медицинских учреждений.

Структура Территориальной Программы

Территориальная Программа включает в себя:

- Перечень заболеваний и видов медицинской помощи, предоставляемой населению бесплатно за счет бюджетов всех уровней, и видов и объемов медицинской помощи, финансируемых за счет средств обязательного медицинского страхования;

- Перечень медицинских учреждений, работающих в системе ОМС, и учреждений, финансируемых из бюджета;

- Сводный расчет объемов и стоимости Территориальной программы;

- Согласованные объемы медицинской помощи и размер их финансирования для муниципальных образований (муниципальный заказ - задание на предоставление государственных, муниципальных медицинских услуг в лечебно - профилактических учреждениях муниципальных образований);

- Планы - задания лечебно - профилактическим учреждениям субъекта Российской Федерации, ведомственным лечебно - профилактическим учреждениям и учреждениям, расположенными за пределами данной территории, на реализацию государственных, муниципальных медицинских услуг в объемах медицинской помощи, утвержденных Территориальной программой;

- Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, изделий медицинского назначения и расходных материалов, применяемых при реализации государственных гарантий;

- Условия и порядок предоставления бесплатной медицинской помощи населению территории субъекта Российской Федерации;

- Сводный расчет стоимости утвержденной Территориальной Программы, включающей Территориальную программу ОМС (см. раздел 4.2) с декомпозицией по муниципальным образованиям прилагается отдельной таблицей.

2. Перечень заболеваний и видов медицинской помощи, предоставляемой населению бесплатно

Гражданам Российской Федерации в рамках Территориальной Программы бесплатно предоставляются:

1. Скорая медицинская помощь при состояниях, угрожающих жизни или здоровью гражданина или окружающих его лиц, вызванных внезапными заболеваниями, обострениями хронических заболеваний, несчастными случаями, травмами и отравлениями, осложнениями беременности и при родах;

2. Амбулаторно - поликлиническая помощь, включая проведение мероприятий по профилактике (в том числе диспансерному наблюдению, включая наблюдение здоровых детей), диагностике и лечению заболеваний как в поликлинике, так и на дому;

3. Стационарная помощь при острых заболеваниях и обострениях хронических болезней, отравлениях и травмах, требующих интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения и изоляции по эпидемиологическим показаниям; при патологии беременности, родах и абортах; при плановой госпитализации с целью проведения лечения и реабилитации, требующих круглосуточного медицинского наблюдения, в том числе в детских и специализированных санаториях.

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12