Анатомо-функциональные особенности развития макулы у детей с ретинопатией недоношенных (стр. 2 )

Средний МО увеличивался с возрастом и имел обратную зависимость от степени РН. При этом, лишь при РН I степени к 3-4 годам значения МО приближались к норме (6,9 мм3). При РН II и III степени значения МО были меньше нормы, что явилось следствием развивающегося тракционного компонента и подтверждалось данными спектральной ОКТ.

Таким образом, установлено, что на состояние макулярной зоны и процесс её формирования после перенесённой РН влияет комплекс факторов: степень незрелости ребёнка на момент рождения, тяжесть перенесённой РН, проведение коагуляции сетчатки в активной фазе РН. Выявлено «запаздывание» формирования фовеальной депрессии и вариабельность различных морфологических признаков при разных степенях РН, что возможно следует учесть в дальнейшем при совершенствовании классификации рубцовой РН.

I.2. Состояние макулярной зоны у детей с регрессивной РН при разной клинической рефракции

Анализ состояния анатомического контура макулы у детей с РН при разной клинической рефракции показал, что во всех возрастных группах удельный вес отсутствия фовеальной депрессии преобладал у детей с миопией высокой степени, составляя в группе детей до 6 мес. - 40%, тогда как при миопии и гиперметропии слабых степеней лишь 2%. С возрастом частота этого признака уменьшалась от 40% до 13% к 3-4 годам (p<0,05). Соответственно, частота выраженной фовеальной депрессии встречалась чаще при гиперметропии или миопии слабой степени, возрастая от 7% у детей младше 6 мес. до 26% к 3-4 годам (p<0,05).

Таблица 4

Средняя ЦТС (мкм) и МО (мм2) у детей с РН в возрастных группах при разной рефракции

Клиническая рефракция	Показатели ОКТ	Возрастные группы (мес.)
1 (до 6) n =45	2 (7-12) n =36	3 (13-24) n =45	4 (25-36) n =36	5 (37-48) n =76
Hm, Em, M слабых степеней	ЦТС	192,6±8,9*	196,4±10,4	201,5±12,9	202,6±11,7	198,5±6,4*
МО	5,7±0,08**	5,8±0,04	6,2±0,05	6,0±0,02	6,9±0,08**
М средней степени	ЦТС	202,4±7,9	204,5±13,2	213,4±8,1	205,1±10,2	200,9±12,4
МО	5,8±0,06	5,9±0,05	6,0±0,09	6,5±0,03	6,7±0,07
М высокой степени	ЦТС	150,3±9,1*	164,7±8,3	171,8±13,4	176,3±12,7	169,4±11,3*
МО	4,6±0,06**	4,9±0,07	5,2±0,03	5,7±0,02	5,9±0,09**

Примечание: *,**р<0,05 – достоверные различия показателей. Hm - гиперметропия, Em-эмметропия, M-миопия. n-число глаз.

Установлено, что у детей с РН при миопии высокой степени не только чаще отсутствовала фовеальная депрессия, но также были достоверно ниже морфометрические показатели (ЦТС и МО) (табл. 4).

Таким образом, выявлено, что при миопии недоношенных высокой степени отмечается уменьшение толщины сетчатки и макулярного объема, а также значительно более частое отсутствие фовеальной депрессии, что свидетельствует об отрицательном воздействии ранней аметропии на дифференцировку макулы.

II. Функциональное состояние центральных отделов сетчатки у детей с благоприятными исходами РН

Большое значение в оценке состояния зрительного анализатора у детей с РН имеет ЭФИ, так как степень снижения остроты зрения – субъективный признак и не всегда коррелирует с выраженностью патологии глаз. Для оценки функционального состояния макулы у детей с благоприятными исходами РН мы использовали показатели ЗВП, РЭРГ, МЭРГ.

Установлено, что амплитуда компонента Р100 ЗВП у детей с РН I-II степенью увеличивалась с возрастом и приближалась к норме (>20 мкВ) к 2 годам, как у доношенных. При РН III степени, хотя и отмечалась некоторая тенденция возрастного увеличения амплитуды компонента Р100, но средние показатели были достоверно ниже, чем при РН I-II (табл. 5).

Таблица 5

Динамика средней амплитуды компонента Р100 (мкВ) ЗВП у детей при разной степени РН

Степень РН	Возраст (мес.)
≤ 6	7-12	13-24	25-36	36-48
I	7,2±1,08	19,5±2,96*	19,9±4,35*	19,4±1,8	20,2±1,17
II	8,0±1,94	15,9±2,36	19,3±1,98	18,9±1,38	21,2±4,45
III	6,3±2,27	12,9±2,18*	11,8±2,1*	17,5±1,11	19,9±2,34

Примечание: *р<0,05 - достоверные различия показателей.

При этом, латентность ЗВП широко варьировала и существенно не отличалась от нормы во всех возрастных группах.

Ритмическая ЭРГ отражает функцию преимущественно колбочковой системы сетчатки. При оценке амплитудных параметров РЭРГ у детей с РН, определено, что при РН I степени значения амплитуды РЭРГ уже к 6 месяцам приближались к возрастной норме (≥20 мкв) и в дальнейшем существенно не менялись, что подтверждает данные литературы о большей сохранности колбочковой системы при РН [Percins, 2003; Fulton А, 2005; 2008] (табл. 6). При РН II и III степени до 12 мес. средние показатели амплитуды РЭРГ были несколько ниже, чем при РН I, и далее снижались к 4 годам, что может свидетельствовать о прогрессирующей дисфункции колбочек, вызванной нарастающими тракционными и рубцовыми процессами как в центре, так и на периферии сетчатки, подтвержденными данными спектральной ОКТ.

Таблица 6

Динамика средней амплитуды РЭРГ(мкВ) при разной степени РН

Степень РН	Возраст (мес.)
≤ 6	7-12	13-24	25-36	> 36
I	17,6±2,44*	18,9±1,96	18,8±2,34	19,1±3,78	19,8±1,7**
II	17,2±1,44*	17,8±1,86	11,6±1,3	11,2±2,64	11,4±1,20**
III	11,1±0,81*	12,8±2,32	12,6±1,18	8,9±1,23	7,1±1,21**

Примечание: * p<0,05 ** p<0,001- достоверные различия показателей.

Выявлена аналогичная тенденция по данным индивидуальной динамики: на 30 глазах (68%) с РН II степени и на%) глаз с РН III степени.

Таким образом, анализ показателей РЭРГ свидетельствует о функциональной сохранности колбочковой системы макулы при РН I степени и о прогрессирующей её дисфункции при РН II и III степени (r=-0,40).

Таблица 7

Средние значения амплитуды МЭРГ у детей с РН в возрастных группах

а –волна амплитуда (мкВ)
Степень РН	≤ 6 м	7-12 м	13-24 м	25-36 м	36 -48 м
I	1,3±0,22*	3,0±0,53	4,5±0,50	5,5±0,35	5,4±0,5*
II	1,4±0,31	1,9±0,42	2,9±0,48	3,2±1,14	3,7±0,81
III	1,3±0,23	2,2±0,86	2,1±0,3	1,6±0,15	1,4±0,27*
b-волна амплитуда (мкВ)
I	6,3±0,84**	7,6±0,49	8,4±0,88	8,1±0,84	9,7±0,58**
II	5,9±0,34	6,4±1,01	9,6±0,74	8,7±0,87	5,6±0,5**
III	3,9±0,49**	4,1±1,13	4,3±0,77	5,5±0,92	3,7±0,76**

Примечание: * p<0,05; ** p<0,05 достоверные различия показателей.

При исследовании амплитудных параметров макулярной электроретинограммы (МЭРГ) на красный стимул (наиболее адекватный раздражитель для фоторецепторов макулярной зоны, так как плотность «красных» колбочек в макуле максимальна), установлено, что показатели а-волны в возрасте до 6 месяцев были сходны при всех степенях РН, что свидетельствует об одинаковых потенциальных возможностях фоторецепторов. При анализе индивидуальной динамики установлено постепенное увеличение амплитуды а-волны МЭРГ на%) из 44 глаз при РН I степени и на%) глазах из 67 при РН II степени, а приближение к нормальным значениям к 2-м годам (5,5 мкв) наблюдалось только при I степени РН (p<0,05) (табл. 7). При индивидуальном анализе повышения амплитудных показателей при РН III степени не наблюдалось, а средняя амплитуда а-волны была в 2 раза ниже (p<0,05), чем при РН I степени, что отражает нарушение функции фоторецепторов макулы. Выявлена обратная корреляция между амплитудой а-волны МЭРГ на красный стимул и степенью РН (r=-0,47).

Амплитуда b-волны МЭРГ при РН I степени с возрастом также увеличивалась, но в отличие от а-волны не достигала нормальных значений к 4 годам (14,0 мкВ). При РН III степени показатели амплитуды b-волны были ниже по сравнению с таковыми при РН I-II, и эта разница увеличивалась с возрастом. При этом, к 4 годам эти показатели несколько снижались при РН II-III степени, что свидетельствует о прогрессирующей дисфункции центральных отделов сетчатки. Выявлена корреляция между амплитудой b-волны МЭРГ и степенью РН (r=-0,43).

Таким образом, установлена обратная корреляция между функциональным состоянием макулы и степенью РН.

II. 2. Корреляция между анатомическим и функциональным состоянием макулярной зоны у детей с РН

Для оценки корреляции между анатомо-морфологическим состоянием и функциями центральных отделов сетчатки мы сопоставили данные ОКТ и ЭФИ. Параметры РЭРГ в зависимости от вариантов анатомического контура макулы представлены в таблице 8.

Таблица 8

Средняя амплитуда РЭРГ (мкВ) при разных контурах макулы у детей с РН

Вид контура макулы	Возраст (мес.)
≤ 6	7-12	13-24	25-36	> 36
0	12,5±2,4*	8,3±1,7	6,7±0,5	8,3±2,4	5,0±0,3*
1	13,1±0,8	15,1±1,7	11,9±1,2	11,6±0,6	13,2±1,3
2	20,5±0,9*	22,8±1,6	21,3±1,6	17,7±0,7	16,5±0,6 *

Примечание: * p<0,05 – достоверные различия показателей.