Стойкие нарушения функций системы пищеварения при ЯБЖ, ЯБДПК и БОЖ были выявлены в основной группе у 49,2%, 38,6% и 84,3% больных. Среди обследованных преобладали лица с стойкими умеренно выраженными нарушениями функции организма (рисунок 1).
Рисунок 1. Степени нарушения функции организма при ЯБ и БОЖ
Таким образом, стойкие нарушения функции пищеварения определялись тяжестью течения заболевания в виде частоты обострений в год, наличием анемического синдрома, белково-энергетической недостаточности и желудочно-кишечной диспепсией с нарушением полостного пищеварения, приводящие к ОЖД в виде ограничения способности к самообслуживанию, самостоятельному передвижению и трудовой деятельности 1-2 степени (рисунок 2).
Рисунок 2. Категории ограничения жизнедеятельности при ЯБ и БОЖ
Одним из важных условий признания лица инвалидом было наличие противопоказанных условий и видов труда (средний и тяжелый физический труд, вибрация, воздействие гастротропных ядов, нервно-психическое напряжение, невозможность соблюдения режима питания, монотонный труд с заданными темпом и ритмом производства, вынужденным положением тела), которые были выявлены в 45,9% при ЯБЖ, 37,1% при ЯБДПК и 41,2% случаев при БОЖ.
На основании алгоритма МСЭ среди обследованных больных первично признаны инвалидами III группы 44,3% пациентов с ЯБЖ, 34,3% с ЯБДПК и 64,7% с БОЖ, из них трудоспособны – 23,0%, 18,6% и 49,0%, соответственно, не трудоспособны – 21,3%, 15,7% и 15,7%. При этом нетрудоспособность больных была обусловлена как стойкими нарушениями функции системы органов пищеварения и ОЖД, так и пенсионным возрастом. Инвалидами II группы признаны 4,9% больных ЯБЖ, 4,3% ЯБДПК и 19,6% БОЖ, из них трудоспособны – 3,3%, 4,3% и 7,8%, соответственно, не трудоспособны – 1,6% пациентов ЯБЖ и 11,8% БОЖ. Следует отметить, что при освидетельствовании в БМСЭ листок нетрудоспособности продлевался 37,7% больным ЯБЖ, 38,6% ЯБДПК, 15,7% БОЖ и только у пациентов с ЯБ не выявлялось признаков инвалидности (13,1% больных ЯБЖ и 22,8% ЯБДПК).
За период с 2009 по 2011 гг. среди обследованных с ЯБЖ, ЯБДПК и БОЖ прирост инвалидности составил в среднем 3,3%, 2,9% и 4,9% (рисунок 3).
Рисунок 3. Динамика первичной инвалидности за 2гг.
В исследовании впервые были изучены структурно-функциональные нарушения системы органов пищеварения с применением основных положений концепции МКФ ( и соавт., 2003; , 2011). Для оценки функции системы пищеварения и степени ОЖД использовали следующие домены: b 28012-боль в желудке или в животе, b 5106-срыгивание и рвота, b 5150-транспорт пищи через желудок и кишечник, b 5152-всасывание нутриентов, b 5153-переносимость пищи, b 520-функция ассимиляции, b 5251-консистенция фекалия, b 5252-частота дефекаций, b 5253-регуляция дефекации, b 5254-метеоризм, b 530-функции сохранения массы тела, b 5350-ощущение тошноты, b 5352-ощущение кишечной колики, b 5403-белковый обмен, b 5452-электролитный баланс. У большинства обследуемых выявлено отсутствие нарушения функции пищеварения (50,8% больных ЯБЖ, 61,4% ЯБДПК и 21,6% БОЖ). В остальных случаях определялись значительные колебания клинико-функционального профиля от 1 (легкие нарушения) до 4 баллов (абсолютные нарушения). Разброс нарушений функций от отсутствия нарушений и незначительных до абсолютных в целом характеризует неоднородность группы исследования как по структуре, так и по функциональным отклонениям. В то же время среди пациентов БОЖ чаще отмечались умеренные и выраженные структурно-функциональные нарушения по сравнению с больными ЯБЖ и ЯБДПК (р<0,05).
В связи с тем, что при освидетельствовании в БМСЭ пациенты чаще признавались инвалидами третьей группы, было изучено соотношение структуры и функции с применением тех же доменов, характеризующих умеренные нарушения функции пищеварения, соответствующие 2 баллам по МКФ. Среди данного контингента обследованных не было выявлено ожидаемой наибольшей частоты встречаемости доменов, соответствующих двухбалльной оценке. Однако, преобладали следующие домены, отражающие нарушения функции желудочно-кишечного тракта: b 28012 (боли в желудке и животе) - в 35,3% случаев при БОЖ; b 5150 (нарушение транспорта пищи через желудок и кишечник) – в 40,8% при ЯБЖ и в 45,85% случаев при ЯБДПК; b 5152 (нарушение всасывание нутриентов) и b 520 (расстройства функции ассимиляции) - в 21,6% и 19,6% при БОЖ; b 5153 (непереносимость ряда пищевых компонентов) – в 33,3% при ЯБДПК и в 45,1% при БОЖ; b 5253 (изменение регуляции дефекации) и b 5350 (ощущение тошноты) – в 33,3% и 40,7% случаев при ЯБЖ; b 5254 (метеоризм) – в 33,3% при ЯБДПК; b 530 (функция сохранения массы тела) – в 22,2% при ЯБЖ, в 29,2% при ЯБДПК; b 5452 и b 5403 (состояние электролитного баланса и белкового обмена) – в 14,8% при ЯБЖ и 25,0% случаев при ЯБДПК.
Таким образом, полученные результаты свидетельствуют, что основные положения МКФ могут быть использованы для оценки состояния здоровья индивида или группы больных, но представленная в настоящем виде классификация не может быть рекомендована к использованию в качестве основы для экспертного решения о стойкой утрате трудоспособности.
Изучение аспектов ИПР пациентов с ЯБЖ, ЯБДПК и БОЖ показало, что в мерах медицинской реабилитации нуждались все обследованные пациенты, что не противоречит литературным источникам (, , 2009; , 2010). Из числа мер восстановительной терапии наибольшая нуждаемость была отмечена в соблюдении диеты и режима питания, медикаментозной терапии, включающей в себя 3-х и 4-х компонентные схемы антихеликобактерной терапии (86,7% больных ЯБЖ, 88,9% ЯБДПК и 58,1% БОЖ), а также коррекции моторно-эвакуаторных нарушений (56,7%, 48,2% и 88,4%, соответственно).
Пациенты с БОЖ чаще нуждались в санаторно-курортном лечении (60,5%) по сравнению с больными ЯБЖ (43,3%) и ЯБДПК (44,4%), хотя различия не достоверны. Данный контингент больных также чаще нуждался в других немедикаментозных методах лечения: физиотерапия - 65,1%, применение лечебных физических нагрузок - 32,6%, а также социально-психологической помощи (44,2%).
Достаточно часто больным ЯБЖ, ЯБДПК и БОЖ были необходимы содействие в трудоустройстве (20,0%, 18,5% и 11,6%, p<0,05, р>0,05 и р>0,05) и производственная адаптация (20,0%, 14,8% и 11,6%, p<0,05, р>0,05 и р>0,05). Следует отметить, что больные с различными клиническими формами ЯБ и БОЖ чаще были способны к выполнению трудовой деятельности в обычных производственных условиях при снижении квалификации, тяжести, напряженности и (или) объема работы (46,7% пациентов ЯБЖ, 48,2% ЯБДПК и 37,2% БОЖ).
Оценка реализации проводимых реабилитационных программ показала, что только в 43,3% при ЯБЖ, в 37,0% при ЯБДПК и в 20,9% случаев при БОЖ, отмечалось выполнение фармакотерапевтического аспекта ИПР. При этом в 10,0% при ЯБЖ, 7,4% при ЯБДПК и 9,3% случаев при БОЖ наблюдалось полное, а в 40,0%, 37,0% и 27,9% случаев, соответственно - частичное восстановление нарушенных функций пищеварения, в виде нормализации массы тела, показателей гемограммы, белкового, углеводного и водно-электролитного обмена. Снижение мотивации к рекомендуемым схемам восстановительного лечения отражалась в 50,0% при ЯБЖ, в 55,6% при ЯБДПК и в 62,8% случаев при БОЖ отсутствием положительного эффекта реабилитационных мероприятий, рекомендованных ИПР.
Собственные исследования подтверждают нуждаемость больных с различными формами ЯБ и БОЖ в комплексе реабилитационных мероприятий, включающие все основные направления реабилитации инвалида, что согласуется с данными и соавт. (2009).
Впервые была оценена эффективность реабилитации больных ЯБЖ, ЯБДПК и БОЖ при первичном освидетельствовании и повторном осмотре (1 год) с применением основных положений МКФ на основании изменений в состоянии здоровья.
Среди пациентов с ЯБЖ, несмотря на восстановительное лечение, недостаточно активно происходит восстановление таких доменов как: b 28012-боли в желудке и животе, b 5150-транспорт пищи через желудок и кишечник, b 5253-нарушения регуляции дефекации, b 530-функция сохранения массы тела, b 5403-нарушения белкового обмена и b 5452- нарушения электролитного баланса (рисунок 4).
Рисунок 4. Динамика структурно-функциональных профилей до и после
реализации реабилитационных мероприятий при ЯБЖ
Более положительная динамика показателей восстановительного лечения отмечались у пациентов с ЯБДПК (рисунок 5), что подтверждается в исследованиях (, , 2006).
Рисунок 5. Динамика структурно-функциональных профилей до и после
реализации реабилитационных мероприятий при ЯБДПК
Среди пациентов с БОЖ после проводимых реабилитационных мероприятий, динамика менее существенна, с сохранением таких доменов как: b 5150-транспорт пищи через желудок и кишечник, b 5152-всасывание нутриентов, b 520-функция ассимиляции, b 530-функция сохранения массы тела, b 5403-нарушения белкового обмена и b 5452-нарушения электролитного баланса (рисунок 6).
Рисунок 6. Динамика структурно-функциональных профилей до и после
реализации реабилитационных мероприятий при БОЖ
При оценке эффективности выполнения рекомендованных аспектов реабилитации у ЖБЛ с ЯБ и БОЖ наблюдалось замедление восстановления функции системы пищеварения, что объясняется возрастными особенностями и наличием полиморбидного состояния с достаточно выраженными стойкими нарушениями функционирования целого ряда систем и организма в целом, не позволяющим добиться более существенных результатов реабилитации.
Наибольшая значимость коморбидности на процесс реабилитации выявлена у ЖБЛ с БОЖ. Несмотря на проводимую терапию, недостаточно активно происходило восстановление таких доменов как: b 5150-транспорт пищи через желудок и кишечник, b 5152-всасывание нутриентов, b 5153-непереносимость ряда пищевых компонентов, b 520-функция ассимиляции, b 5253-регуляция дефекации и b 5452-электролитный баланс, а также ухудшение ряда признаков в виде доменов: b 530-функция сохранения массы тела и b 5403-сохранение белкового обмена.
Исследование в динамике индивидуальных программ реабилитации больных ЯБ показало, что положительные динамические изменения ряда клинико-функциональных параметров (доменов) до и после выполнения реабилитационных мероприятий свидетельствуют о возможности использования основных положений концепции МКФ для оценки эффективности и своевременной коррекции реабилитации инвалидов.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Комплексный подход к рассмотрению проблемы язвенной болезни показал, что в современных условиях среди известных факторов ульцерогенеза более значимыми являлись социально-производственные условия и отсутствие приверженности к рекомендуемым схемам терапии. Наиболее часто оперативное лечение проводилось в связи с развитием осложнений различных клинических форм язвенной болезни, а серьезность выявленных осложнений болезни оперированного желудка, подтверждалась повторными хирургическими вмешательствами.
Клинико-экспертное исследование, направленное на изучение причин временной и стойкой утраты трудоспособности, алгоритма медико-социальной экспертизы показало, что стойкие нарушения функции пищеварительной системы у больных с язвенной болезнью и болезнью оперированного желудка определялись тяжестью течения заболевания, наличием анемического синдрома, желудочно-кишечной диспепсии с нарушением полостного пищеварения, нарушениями белкового и электролитного баланса.
Больные с различными клиническими формами язвенной болезни и, особенно, с болезнью оперированного желудка нуждались в комплексе реабилитационных мероприятий, включающем медицинский, социально-психологический и профессиональный аспекты реабилитации инвалида.
Результаты исследования свидетельствуют, что основные положения Международной классификации функционирования могут быть использованы для оценки состояния здоровья больных с язвенной болезнью и болезнью оперированного желудка, однако для оценки степени ограничений жизнедеятельности и принятия клинико-экспертного решения о группе инвалидности использование данной классификации представляется некорректным.
Для пациентов старшей возрастной группы с язвенной болезнью и болезнью оперированного желудка, перенесших в детстве блокаду Ленинграда, типичен высокий индекс коморбидности, отражающий наличие полиорганных поражений, затрудняющих проведение необходимого комплекса реабилитационных мероприятий, направленных на поддержание компенсаторных механизмов системы желудочно-кишечного тракта, улучшение качества жизни и снижение степени ограничений жизнедеятельности больных и инвалидов в социуме.
ВЫВОДЫ
1.Среди освидетельствуемых больных язвенной болезнью желудка, двенадцатиперстной кишки и болезнью оперированного желудка преобадали больные трудоспособного возраста, с нервно - психическими нагрузками высокого и среднего напряжения (40,9%, 32,9% и 45,1%, соответственно), реже - физического труда тяжелой и средней интенсивности, имеющие факторы риска в виде вибрации, воздействия гастротропных ядов, невозможности соблюдения режима питания, в половине случаев не имеющие приверженности к рекомендуемым схемам терапии.
2.Тяжесть течения заболевания в виде частоты обострений в год, наличия анемического синдрома, белково-энергетической недостаточности и нарушений полостного пищеварения определяли степень стойких умеренных и выраженных нарушений функции пищеварительной системы, обуславливающих ограничения жизнедеятельности в виде ограничения способности к самообслуживанию, передвижению и трудовой деятельности 1-2 степени. Инвалидами 2 группы при первичном освидетельствовании признаны 4,9% больных язвенной болезнью желудка и 4,3% язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, инвалидами 3 группы 44,3% и 34,3%, соответственно.
3.Среди клинических проявлений болезни оперированного желудка у освидетельствуемых в бюро медико-социальной экспертизы преобладали демпинг-синдром (41,2%) и гастрит культи желудка (84,3%), язва анастомоза и культи желудка (15,7% и 5,9%), причем в 11,8% случаев, требовавшие реконструктивных операций. Комплекс расстройств желудочно-кишечного тракта и других систем организма при данной патологии проявлялся в виде более выраженного анемического синдрома, желудочно-кишечной диспепсии с нарушением полостного пищеварения, нарушениями белкового и электролитного баланса, отражаясь на степени тяжести стойких расстройств пищеварительной системы, ограничениях жизнедеятельности и инвалидизации больных.
4.Среди больных амбулаторно-поликлинического наблюдения выделена группа лиц молодого возраста (средний возраст 37,1±0,73 года при язвенной болезни желудка и 33,9±0,54 лет при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки) с эмоциональными стрессами и ненормированным рабочим днем, сверхурочными работами, невозможностью соблюдения режима питания, приводящие к повторным госпитализациям до 2-3 раз в год, отсутствием мотивации и экономических возможностей к обследованию и рекомендованным схемам терапии, которую можно характеризовать, как группу риска осложненного течения язвенной болезни. За период наблюдения 18,2% больных прооперированы.
5.Оценка функций и структур, являющихся частью клинической картины язвенной болезни, с учетом основных положений концепции Международной классификации функционирования позволяет характеризовать состояние здоровья в группе обследуемых. Однако, неоднородность выявленных доменов и клинико-функциональных профилей делает нецелесообразной рекомендацию по использованию данной классификации, как основы, при определении групп инвалидности у больных с различными клиническими формами язвенной болезни.
6.Среди жителей блокадного Ленинграда выявлялись различные клинические формы язвенной болезни, сочетающиеся с полиорганными поражениями преимущественно сердечнососудистой системы, опорно-двигательного аппарата, другими заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Высокий индекс коморбидности являлся определяющим в комплексе реабилитационных мероприятий при язвенной болезни у данных пациентов, требующих учета совокупности противопоказаний к определению схемы восстановительного лечения, оценки реабилитационных мероприятий индивидуальной программы реабилитации, в том числе с использованием структурно-функциональной оценки согласно Международной классификации функционирования.
7. У инвалидов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки наиболее разработанным являлся медицинский, в частности фармакотерапевтический аспект индивидуальной программы реабилитации (43,3% и 37,0%), тем не менее, следует признать обоснованность нуждаемости в формировании у них мотивации к рекомендуемым стандартам диагностики и терапии язвенной болезни. Наибольшая потребность в социально-психологической реабилитации имелась у пациентов с болезнью оперированного желудка. Содействие в трудоустройстве и производственной адаптации, а также профессиональном обучении были необходимы больным с различными формами язвенной болезни.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.При амбулаторно-поликлиническом наблюдении больных трудоспособного возраста с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки необходимо выделение группы риска с угрозой возможных осложнений с целью необходимой коррекции диетотерапии, формирования приверженности к назначаемым схемам противоязвенной терапии и рекомендаций по трудоустройству в условиях, исключающих воздействие дестабилизирующих факторов на течение заболевания.
2.Оценка эффективности реабилитации больных с различными клиническими формами язвенной болезни возможна с использованием определения соотношения структурно-функциональных показателей, отражающих степень выраженности нарушений системы органов пищеварения, в соответствии с концепцией Международной классификации функционирования.
Перспективы дальнейшей разработки темы исследования. В данном научном исследовании предпринята попытка совершенствования оценки ОЖД, алгоритма МСЭ и реабилитации в свете основных положений МКФ у больных различными клиническими формами ЯБ. Проведенное нами исследование свидетельствует об актуальности проблемы и необходимости дальнейшей разработки мероприятий первичной и вторичной профилактики у пациентов с различными клиническими формами ЯБ.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ
ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Сергеева, и осложнения язвенной болезни у жителей блокадного Ленинграда / , , // Материалы конференции Санкт-Петербургского государственного учреждения здравоохранения «Клиническая городская больница №46 Святой Евгении». «Особенности болезней опорно-двигательного аппарата и расстройства обмена веществ у блокадников, их потомков и пожилых жителей Санкт – Петербурга». - СПб., 2011. - С. 43-44.
2. Сергеева, течения язвенной болезни у жителей блокадного Ленинграда и их потомков / , , // Материалы конференции Санкт-Петербургского государственного учреждения здравоохранения «Клиническая городская больница №46 Святой Евгении». «Особенности болезней опорно-двигательного аппарата и расстройства обмена веществ у блокадников, их потомков и пожилых жителей Санкт – Петербурга». – СПб., 2011. - С. 45-46.
3. Сергеева, В. В. Сравнительная оценка течения язвенной болезни у жителей блокадного Ленинграда и их потомков / , Т. В Зиняева, , // Профилак-тическая и клиническая медицина. – СПб, 2011. - № 4. - С. 119-120.
4. Сергеева, В. В. Клинико-диагностические аспекты язвенной болезни у жителей блокадного Ленинграда / , , // Профилактическая и клиническая медицина. - СПб., 2011. - № 4. - С. 120-121.
5. Сошина, -функциональные нарушения, как основа медико-социальной экспертизы при язвенной болезни желудка / , // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга: Материалы 14-го международного Славяно - Балтийского научного форума№ 2-3. - С. 84-85.
6. Сергеева, болезнь (этиопатогенез, диагностика, лечение, медико-социальная экспертиза и реабилитация): учебно-методическое пособие / , , . – СПб.: б. и, 20с.
7. Горыня, Л. А. Дифференцированный подход к диагностике и лечению анемии хронического заболевания и железодефицитной анемии у пожилых / Л. А. Горыня, , // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. Т. 4, № 2. - С. 93-102.
8. Сергеева, -гигиеническая характеристика больных с язвенной болезнью / , // Вестник Всероссийской гильдии протезистов-ортопедовТ.49, № 3. - С. 166-167.
9. Сергеева, -социальное значение болезни оперированного желудка в современных условиях / , // Вестник Всероссийской гильдии протезистов-ортопедов. – 2012. –Т. 49, № 3. - С. 166.
10. Сергеева, -функциональные нарушения как основа медико-социальной экспертизы при болезни оперированного желудка / , // 9-я Северо-Западная научная гастроэнтерологическая сессия. - СПб., 2012. - № 4. - М. 32.
11. Сошина, А. А. Особенности клинической картины и прогноз у пациентов, освидетельствованных в бюро медико-социальной экспертизы в связи с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки / , , // Казан. мед. журн– Т. 94, № 1. - С. 124-127.
12. Сергеева, В. В. Актуальность проблемы язвенной болезни в современной гастроэнтерологии, военно-врачебной и медико-социальной экспертизе / , , // Воен.- мед. журн– Т. 334, № 2. - С. 8-13.
13. Сошина, -функциональные нарушения как основа медико-социальной экспертизы при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки / , // Сборник материалов III Всероссийской (с международным участием) научно-практической конференции «Актуальные проблемы медико-социальной и психологической помощи». - СПб., 2012. - С. 280-283.
14. Сошина, -социальное значение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в современных условиях / , , // Материалы науч.-практич. конференции с международным участием «Терапевтическая школа и ее вклад в развитие отечественной клинической медицины». - СПб., 2012. - С. 114-115.
15. Сергеева, -функциональные нарушения - основа медико-социальной экспертизы при болезни оперированного желудка у жителей блокадного Ленинграда / , , // Геронтология и гериатрия: сложности диагностики болезней, лечения и реабилитации жителей блокадного Ленинграда, их потомков и пожилых людей Санкт-Петербурга. - Вып. VIII. - СПб., 2012. - С. 309-316.
16. Сошина, течения и медико-социальной экспертизы при язвенной болезни желудка у жителей блокадного Ленинграда / , , // Геронтология и гериатрия: сложности диагностики болезней, лечения и реабилитации жителей блокадного Ленинграда, их потомков и пожилых людей Санкт-Петербурга. - Вып. VIII. - СПб., 2012. - С. 332-338.
17. Сергеева, болезни оперированного желудка у лиц, перенесших блокаду Ленинграда / , // VIII научно-практическая конференция «Пушковские чтения» и Симпозиум «Полиморбидность в гериатрической практике»: сборник работ / Под ред. . - СПб., 2012. - С. 91-92.
18. Сергеева, -социальное значение язвенной болезни в современных условиях / , // VIII научно-практическая конференция «Пушковские чтения» и Симпозиум «Полиморбидность в гериатрической практике»:сборник работ / Под ред. . - СПб., 2012. - С. 92-94.
Список сокращений:
БОЖ - болезнь оперированного желудка
ЖБЛ - жители блокадного Ленинграда
ИПР - индивидуальная программа реабилитации
МКФ - международная классификация функционирования
МСЭ - медико - социальная экспертиза
ОЖД - ограничения жизнедеятельности
ФГДС - фиброгастродуоденоскопия
ЯБ - язвенная болезнь
ЯБЖ - язвенная болезнь желудка
ЯБДПК - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 |
