Состояние клинико - экспертных показателей, категорий ограничений жизнедеятельности и реабилитации с учетом положений международной классификации функционирования у больных различными клиническими формами язвенной болезни (стр. 1 )

На правах рукописи

СОШИНА

Александра Альбертовна

СОСТОЯНИЕ КЛИНИКО - ЭКСПЕРТНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ,

КАТЕГОРИЙ ОГРАНИЧЕНИЙ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ

И РЕАБИЛИТАЦИИ С УЧЕТОМ ПОЛОЖЕНИЙ

МЕЖДУНАРОДНОЙ КЛАССИФИКАЦИИ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ

У БОЛЬНЫХ РАЗЛИЧНЫМИ КЛИНИЧЕСКИМИ ФОРМАМИ

ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

14.01.04 – внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург – 2013

Работа выполнена на кафедре терапии, медико-социальной экспертизы и реабилитации № 2 Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов» Министерства труда и социальной защиты РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

, Федеральное государственное казенное военное образовательное учреждение высшего профессиональ­ного образования «Военно-медицинская академия имени » Министерства обороны РФ, заведующий кафедрой госпитальной терапии, доктор медицинских наук, профессор

, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. » Минздрава России, заведующий кафедрой гастроэнтерологии и диетологии, доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация - Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. ак. » Минздравсоцразвития РФ

Защита состоится 23 сентября 2013г. в 13-00 часов на заседании совета по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук Д 215.002.06 на базе Федерального государственного казенного военного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени » Министерства обороны РФ ( Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева, дом 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Федерального государственного казенного военного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени » Министерства обороны РФ

Автореферат разослан «___» ____________2013г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки занимает одно из ведущих мест в структуре заболеваний органов пищеварения, оставаясь, на сегодняшний день, широко распространенным заболеванием во всех странах мира, является важной проблемой современной медицины, полностью сохраняя свою актуальность, как в теоретическом, так и в практическом отношениях (, , 2002; , 2011; Megraud F., 2005).

По данным статистических исследований в экономически развитых странах рассматриваемая патология желудочно-кишечного тракта наблюдается приблизительно у 10-25% населения, принося существенные социально-экономические потери обществу, обусловленные профессииональными ограничениями, затратами на купирование обострений, профилактическое лечение и реабилитационные мероприятия (, , 2002; Torcea Р., Rivis I., 2001).

За последние годы отмечен рост заболеваемости лиц молодого, наиболее трудоспособного возраста (, 2001; и соавт., 2004). Другими подчеркивается увеличение частоты случаев язвенной болезни, среди гериатрического контингента ( и соавт., 2002; Chira С. et al., 2001). Известно, что даже с использованием современных схем противоязвенной терапии зажившие язвы рецидивируют у 60-90% пациентов, а у 50-60% развиваются такие осложнения, как кровотечение, пенетрация, стеноз и др., которые нередко затягиваются на многие недели и месяцы, вызывая длительную нетрудоспособность и преждевременную инвалидизацию больных ( и соавт., 2007).

Несмотря на успехи консервативной терапии язвенной болезни, больные с хроническим, рецидивирующим течением патологического процесса подвергаются оперативному лечению, и количество данных пациентов из года в год имеет тенденцию к росту (, 2001; , , 2008; De Caestecker J., 2006). Язвенная болезнь и ее последствия - болезни оперированного желудка являются серьезной медико-социальной проблемой. Только за период с 2003 по 2006гг. в Российской Федерации первичная инвалидность вследствие болезней органов пищеварения занимала 11-е ранговое место и составляла в среднем 1,6% ( и соавт., 2008). При этом инвалидность по классу болезней органов пищеварения чаще приходится на трудоспособный возраст. Именно ограничение жизнедеятельности, возникающее как последствие болезней и травм, со стойкими нарушениями функционирования систем организма, в том числе и желудочно-кишечного тракта, сейчас рассматривается в качестве главной медицинской, социальной и экономической проблемы, значение которой в медико-социальной экспертизе со временем будет возрастать (, 2006).

В настоящее время широко обсуждается возможность применения Международной классификации функционирования, утвержденной на

54-ой сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения 22.05.2001г. (Резолюция 54/21), в клинической и экспертной практике, предполагающей оценку структурно-функциональных нарушений, ограничений активности и возможности участия, соответствующих тяжести ограничения жизнедеятельности, являющихся основанием для определения группы инвалидности, а также контроля эффективности реабилитационных мероприятий (, 2003; и соавт., 2003; и соавт., 2011). Отсутствие в доступной нам литературе за последние годы подобных работ, изучавших особенности медико-социальной экспертизы и реабилитации с учетом положений Международной классификации функционирования при язвенной болезни, обуславливало актуальность данного научного исследования.

Степень разработанности темы исследования

Предпосылкой данного научно-теоретического исследования явилась необходимость совершенствования оценки категорий ограничений жизнедеятельности, алгоритма медико-социальной экспертизы и реабилитации в свете основных положений Международной классификации функционирования у больных различными клиническими формами язвенной болезни.

Концептуальной теоретической основой для изучения особенностей клинического течения язвенной болезни, в различных возрастных группах, послужили работы отечественных гастроэнтерологов (, , 2007; , , 2009; , 2011), согласно которым, в настоящее время наиболее известной и признанной является физиологическая теория этиопатогенеза, предложенная H. Shay (1959/1968).

В данном научном исследовании продолжено изучение особенностей этиопатогенеза в современных экономических условиях крупного мегаполиса на основе изучения анамнестических данных и производственно-средовых факторов. Прослежено влияние урбанизации на характер течения различных форм язвенной болезни. Проанализированы особенности клиники, диагностики, принципы медикаментозной реабилитации и их роль в реализации индивидуальной программы реабилитации больных и инвалидов с язвенной болезнью. Проведено комплексное изучение формализованной методики количественной и качественной оценки категорий ограничений жизнедеятельности на основе Международной классификации функционирования (, 2011; и соавт., 2003), и использование данной классификации для улучшения эффективности существующей модели реабилитации у больных и инвалидов с язвенной болезнью.

Цель исследования - изучение категорий ограничений жизнедеятельности, алгоритма медико-социальной экспертизы и реабилитации в свете основных положений Международной классификации функционирования у пациентов с различными клиническими формами язвенной болезни, в том числе и у жителей блокадного Ленинграда.

Задачи исследования

1.Исследовать значение структурно-функциональных нарушений у больных с различными вариантами язвенной болезни, используя категории и единую шкалу оценок в соответствии с требованиями Международной классификации функционирования.

2.Проанализировать клинико-функциональные характеристики и их роль в ограничении жизнедеятельности и экспертной оценке у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

3.Уточнить показатели клинико-экспертной оценки у пациентов с болезнью оперированного желудка.

4.Выявить группы риска осложненного течения на основе комплексной оценки значимости пусковых факторов, клинического течения и социально-производственной характеристики у обследованных.

5.Оценить мероприятия медицинского, профессионального и социального аспектов индивидуальной программы реабилитации, в том числе и на основе концепции Международной классификации функционирования у больных с различными клиническими формами язвенной болезни.

6.Изучить особенности клинического течения язвенной болезни, диагностических мероприятий и восстановительного лечения с учетом коморбидности среди жителей блокадного Ленинграда.

Научная новизна исследования

Впервые изучены положения Международной классификации функционирования с определением степени нарушений функционирования в баллах для оценки состояния здоровья и возможности их использования в практике медико-социальной экспертизы при определении групп инвалидности среди обследованных.

Впервые обоснована возможность использования основных положений концепции Международной классификации функционирования для оценки комплекса реабилитационных мероприятий и обоснования мер по повышению ее эффективности.

Впервые исследованы особенности клинического течения, диагностики и восстановительного лечения различных вариантов язвенной болезни у жителей блокадного Ленинграда.

Показано влияние коморбидности на течение язвенной болезни и принципы формирования индивидуальной программы реабилитации у жителей блокадного Ленинграда.

Теоретическая и практическая значимость работы

Обоснована необходимость выделения группы риска с угрозой возможных осложнений при амбулаторно-поликлиническом наблюдении больных трудоспособного возраста с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки с целью необходимой коррекции диетотерапии, формирования приверженности к назначаемым схемам противоязвенной терапии и рекомендаций по трудоустройству в условиях, исключающих воздействие дестабилизирующих факторов на течение заболевания.

Установлена значимость балльных оценок в соответствии с концепцией Международной классификации функционирования в диагностике структурно-функциональных нарушений, характеризующих состояние здоровья больных язвенной болезнью.

Показана возможность оценки эффективности реабилитационных мероприятий у больных различными клиническими формами язвенной болезни с использованием структурно-функциональных параметров, отражающих степень выраженности нарушений системы органов пищеварения.

Методология и методы исследования

Основой научного исследования являлась потребность в совершенствовании клинико-экспертной оценки категорий ограничений жизнедеятельности (ОЖД), алгоритма медико-социальной экспертизы (МСЭ) в современных условиях, с учетом основных положений концепции Международной классификации функционирования (МКФ), с позиции доказательной медицины на основе комплексного подхода к данной проблеме.

Отбор пациентов, прошедших освидетельствование в бюро МСЭ, осуществлялся методом сплошной выборки. Для обработки полученных данных применялись современные методы статистического анализа.

Проведенное исследование основывалось на анализе клинико– функциональных данных у обследуемых, с применением лабораторных и инструментальных методов диагностики, характеризующих стойкие нарушения функций организма различной степени тяжести; экспертной оценке с определением ОЖД и социальной недостаточности, являющихся основой для определения групп инвалидности.

Оценка реабилитационных мероприятий проводилась с использованием принципов комплексного восстановительного лечения. Исследование структурно-функциональных нарушений у больных различными формами язвенной болезни (ЯБ) и болезнью оперированного желудка (БОЖ) проводилось на основе современной концепции МКФ. Клинико-экспертная диагностика у жителей блокадного Ленинграда (ЖБЛ) проводилась согласно основным положениям геронтологии.

Правовую основу данного исследования составило Постановление Правительства РФ от 01.01.2001 г. № 95 «О порядке и условиях признания лица инвалидом».

С целью репрезентативности исследования в группу обследования включены 339 человек с различными клиническими формами ЯБ и БОЖ, освидетельствованных в бюро МСЭ г. Санкт-Петербург и наблюдавшихся в поликлиниках по месту жительства за период с 2009 по 2011гг. Базой для исследования являлись поликлиники и филиалы главного бюро МСЭ г. Санкт-Петербурга, ГБУЗ «Городская клиническая больница № 46 Святой Евгении» (лечебно-диагностический, реабилитационный и научный центр для жителей блокадного Ленинграда).

Первую группу (основную) составили 182 пациента, из них 61 человек с язвенной болезнью желудка (ЯБЖ) (средний возраст 53,1±1,2 лет); 70 больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК) (средний возраст 51,1±1,1года) и 51 человек с БОЖ (средний возраст 53,9±0,9 лет). Во вторую (контрольную) группу были включены 60 пациентов, находящихся на амбулаторно-поликлиническом наблюдении, из них 28 больных с ЯБЖ (средний возраст 36,1±0,8 года) и 32 пациента с ЯБДПК (средний возраст 30,9±0,7 лет). Третью группу (сравнения) составили 97 жителей блокадного Ленинграда, из них 32 пациента с ЯБЖ (средний возраст 79,6±0,9 года); 31 человек с ЯБДПК (средний возраст 78,1±0,6 лет) и 34 больных с БОЖ (средний возраст 78,1±0,8 года).

Всем пациентам проведены общеклиническое обследование с оценкой субъективных и объективных параметров, сбор анамнеза заболевания и жизни. Изучены сведения о социально-бытовом статусе, производственной характеристике, причинах возникновения и рецидивах ЯБ, показаниях к оперативному лечению и его последствиям (постгастрорезекционные синдромы).

Выбор методов лабораторного исследования основывался на необходимом минимуме обследования больных с ЯБ и БОЖ (Приказ Минздравсоцразвития РФ , 612), с оценкой клинического и биохимического анализа крови. Скрытое кровотечение оценивали по реакции Грегерсена. Основными инструментальными методами верифицирования диагноза ЯБ были фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) с гистологическим и цитологическим исследованием биоптата, рентгенологическое исследование с бариевой взвесью, уреазный дыхательный тест.

Градацию степени тяжести нарушений функции системы органов пищеварения, проводили согласно классификации и (2010). Изучались вопросы медикаментозного лечения и его эффективности, частоты и причин госпитализаций.

Для оценки полиморбидных состояний использовались индекс коморбидности Чарльсона (Charlson Index, оценка прогноза больных с длительными сроками наблюдения) и показатель коморбидности (абсолютное число заболеваний у одного пациента). Оценка общего физического состояния больных осуществлялась по индексу Карновского.

У всех больных проводился анализ медицинской документации, включающей истории болезни, амбулаторные карты, направления на МСЭ организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь, акты освидетельствования в бюро МСЭ, индивидуальные программы реабилитации (ИПР) инвалидов.

Степень выраженности стойких нарушений функций организма человека и оценка ОЖД проводилась согласно приказу Минздравсоцразвития РФ от 01.01.01 года № 000н «Об утверждении классификаций и критериев, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан Федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы». При установлении у пациентов степени ограничения способности к самообслуживанию, самостоятельному передвижению и трудовой деятельности пользовались рекомендациями , , (2005).

Для описания профиля функционирования и ОЖД в связи с изменениями здоровья применяли базовый перечень категорий МКФ. Полученные данные были сведены в разработанную нами анкету, в которой изменения в организме кодированы с использованием балльной оценки: 0-нет нарушений (0-4%), 1-легкие нарушения (5-24%), 2-умеренные нарушения (25-49%), 3-тяжелые нарушения (50-95%), 4-абсолютные нарушения (96-100%).

Статистическая обработка данных производилась методами параметрического анализа с использованием статистического пакета программ «STATISTICA» 6.0. и Excel. Вычисляли среднюю арифметическую величину (M), ошибку средней арифметической (m), коэффициент достоверности Стьюдента (t) с использованием шкалы Манна-Уитни, коэффициент контингенции Пирсона (φ2) и коэффициент сопряженности (Сn). Различия считали достоверными при p≤0,05 для коэффициента достоверности Стьюдента и наличие корреляционной связи при Сn от -1 до -0,5 и от +0,5 до +1 для коэффициента сопряженности.

Основные положения, выносимые на защиту

1.Успешное внедрение современных схем патогенетического лечения язвенной болезни существенно уменьшило число больных со стойкими выраженными и значительно выраженными нарушениями системы пищеварения и способствовало снижению инвалидизации данной категории больных.

2.Современная экономическая ситуация не всегда способствует формированию мотивации к первичной профилактике язвенной болезни и приверженности к схемам современной противоязвенной терапии, что обуславливает формирование групп риска осложненного течения язвенной болезни с необходимостью последующего оперативного вмешательства.

3.Более значимые расстройства системы пищеварения выявлены в группе больных с заболеваниями оперированного желудка, которым были свойственны как при первичном, так и повторном освидетельствовании через год стойкие умеренные и выраженные нарушения функции системы пищеварения.

4.Изучение структурно-функциональных взаимоотношений у больных с различными формами язвенной болезни выявило неоднородность клинико-функциональных профилей в группах обследуемых, что не позволяет рекомендовать использование доменов Международной классификации функционирования в качестве основы при определении групп инвалидности, но может быть рекомендовано для оценки характеристики здоровья (по стандартам МКФ).

5.Использование оценки нарушений функционирования и ограничений жизнедеятельности в баллах, согласно положений Международной классификации функционирования, может быть рекомендовано для коррекции реабилитационных мероприятий у больных различными клиническими формами язвенной болезни.

Степень достоверности и апробация результатов исследования

О достоверности результатов диссертационного исследования свидетельствуют достаточное количество наблюдений, современные методы исследования и данные статистической обработки полученных материалов. Сформулированные в результате работы научные положения, выводы и рекомендации подкреплены достоверными фактическими данными, наглядно представленными в приведенных таблицах и на рисунках. Подготовка, статистический анализ и интерпретация полученных данных проведены с использованием современных методов обработки информации и статистического анализа.

Материалы диссертации доложены в виде докладов на 14-м Международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург-Гастро-2012» (Санкт-Петербург, май 2012 г.); научной конференции молодых ученых Санкт-Петербургского института врачей-экспертов (Санкт-Петербург, апрель 2010, 2012 г.); III Всероссийской (с международным участием) научно–практической конференции «Актуальные проблемы медико–социальной и психологической помощи» (Санкт-Петербург, май 2012 г.); ХVII Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, октябрь 2012 г.); 9-й Северо-Западной научной гастроэнтерологической сессии (Санкт-Петербург, ноябрь 2012 г.), в том числе с международным участием.

По теме диссертации опубликовано 18 печатных работ, из них 5 в изданиях, включенных в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией.

Результаты исследования используются в учебном процессе кафедры терапии, медико-социальной экспертизы и реабилитации Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов» Министерства труда и социальной защиты РФ, в практике работы терапевтического отделения Городского бюджетного учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница № 46 Святой Евгении» (лечебно-диагностический, реабилитационный и научный центр для жителей блокадного Ленинграда).

Личное участие соискателя в получении научных результатов,

изложенных в диссертации

Автором проведен анализ литературных данных по теме диссертации, сбор первичного материала и выборка пациентов по теме исследования. Диссертант принимала участие в заседаниях бюро медико-социальной экспертизы при освидетельствовании больных, изучала истории болезни, акты освидетельствования, индивидуальные программы реабилитации и амбулаторные карты больных. Проводила анкетирование и наблюдение пациентов в динамике, статистическую обработку полученных результатов. Самостоятельно разработала анкету для оценки нарушений функций и структур у больных язвенной болезнью и болезнью оперированного желудка на основе Международной классификации функционирования. Диссертант осуществляла подготовку материалов исследования к публикациям и написание диссертации.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения с обсуждением результатов, выводов и практических рекомендаций. В работе использовано 335 литературных источников (229 отечественных, 106 иностранных авторов). Диссертация содержит 44 таблицы и 18 рисунков.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Основную группу больных составляли преимущественно мужчины (54,1% пациентов ЯБЖ, 62,8% ЯБДПК и 70,6% БОЖ) трудоспособного возраста, проживающие с семьей в отдельной квартире. Группа сравнения, из числа ЖБЛ, была представлена преимущественно женщинами: 90,6% больных ЯБЖ, 74,2% ЯБДПК и 67,6% БОЖ. Первые проявления заболевания у ЖБЛ приходились на более зрелый возраст (средний возраст 51,1±1,9 года при ЯБЖ и 46,2±2,2 лет при ЯБДПК), по сравнению с больными основной группы (средний возраст 38,4±0,4 года и 30,1±0,3 лет, соответственно, р<0,001 и р<0,001). Группу контроля составили пациенты трудоспособного возраста, в большинстве случаев, работающие не по специальности (57,1% больных с ЯБЖ и 68,8% с ЯБДПК). При этом манифестация заболевания у данного контингента обследованных приходилась на более ранний возраст (средний возраст 27,0±0,4 года и 22,8±0,2 лет, соответственно, р<0,001и р<0,001) по сравнению с основной группой больных. При 3-х летнем наблюдении за пациентами амбулаторно-поликлинического этапа была установлена неоднородность данной группы, из которой была выделена группа, названная нами группа риска осложненного течения ЯБ, представленная 15 больными ЯБЖ (средний возраст 37,1±0,73 года) и 18 пациентами ЯБДПК (средний возраст 33,9±0,54 лет).

Наиболее значимыми условиями и видами трудовой деятельности были: психо-эмоциональный труд высокого и среднего напряжения (основная группа – 40,9% больных ЯБЖ, 32,9% ЯБДПК и 45,1% БОЖ; группа ЖБЛ – 34,4%, 38,7% и 47,1%, соответственно; группа контроля – 57,1% пациентов ЯБЖ и 53,1% ЯБДПК,) в условиях ненормированного труда и сверхурочных работ (основная группа - 39,3% больных ЯБЖ, 42,9% ЯБДПК и 37,3% БОЖ; группа ЖБЛ - 21,9%, 22,6% и 38,2%, соответственно; группа контроля - 71,4% человек ЯБЖ и 78,1% ЯБДПК).

Вредные условия производства, отмечались в большинстве случаев у ЖБЛ (34,4% больных ЯБЖ, 38,7% ЯБДПК и 26,5% БОЖ), физический труд высокой и средней интенсивности в основной (8,2%, 2,9% и 15,7%, соответственно) и контрольной (7,1% пациентов с ЯБЖ и 9,4% с ЯБДПК) группах. Кроме того, нами было установлено наличие средней корреляционной связи между социально–производственными факторами и развитием заболевания в основной (Сn = +0,302 при ЯБЖ, Сn = +0,332 при ЯБДПК) и контрольной (Cn = +0,491 и Cn = +0,492, соответственно) группах.

В группе осложненного течения у ряда пациентов отмечены: сверхурочные виды труда (53,3% больных с ЯБЖ и 50,0% с ЯБДПК); физический труд высокой интенсивности (13,3% и 16,7%, соответственно); длительный период, более 5 часов в день, работы за компьютером (20,0% и 33,3%); командировки (26,7% и 16,7%); близость проживания к промышленным зонам при затрате времени до работы более 2-х часов. Полученные нами данные о возможной роли производственных факторов, профессий с напряженностью труда высокой интенсивности в развитии и рецидиве ЯБ признается рядом исследователей (, 2000; , 2000; , 2004).

Роль предрасполагающих факторов в развитии и рецидивировании ЯБ была наиболее характерной для пациентов основной и контрольной групп (основная группа - Сn = +0,44 при ЯБЖ, Cn = +0,48 при ЯБДПК и Сn = +0,36 при БОЖ, группа контроля - Сn = +0,53 при ЯБЖ и Cn = +0,47 при ЯБДПК). Установлено, что в группе риска осложненного течения ЯБ преобладали «внешние» этиологические и патогенетические факторы ульцерогенеза по сравнению с основной группой, включающих употребление алкоголя (в 27,3% против 13,7% случаев) и лекарственных средств (в 33,3% против 21,4%), курение (в 84,9% против 61,8%, р<0,01), а также нарушение режима и характера питания (в 90,9% против 67,2%, р<0,001), эмоциональные нагрузки (в 90,9% против 83,2%). Полученные нами данные согласуются с мнением ряда исследователей (, 2002; и соавт., 2012; Andersen I. B. et al., 2000).

В большинстве случаев пациенты основной группы с различными клиническими формами ЯБ имели длительное, более 10 лет (50,8% больных с ЯБЖ и 57,2% с ЯБДПК, р<0,05, р<0,001 и р<0,001), а также среднетяжелое и тяжелое (80,3% и 78,6%, соответственно, р<0,001 и р<0,001) течение заболевания. Среди ЖБЛ чаще отмечалось длительное, более 10 лет (81,2% больных с ЯБЖ и 71,0% с ЯБДПК, р<0,01и р>0,05), легкое (50,0% и 48,4%, соответственно, р<0,01 и р<0,01) течения патологического процесса по сравнению с основной группой. Пациенты группы риска имели преимущественно среднетяжелое течение заболевания, длительностью от 5 до 10 лет (73,3% больных с ЯБЖ и 83,3% с ЯБДПК).

Типичные проявления ЯБ отмечались в основной группе у 95,1% больных с ЯБЖ и у 90,0% с ЯБДПК, в группе контроля у 85,7% и 93,7%, соответственно. Среди ЖБЛ чаще наблюдалась стертая клиническая картина заболевания и невыраженность диспепсических проявлений (у 62,5% больных с ЯБЖ и у 67,7% с ЯБДПК, р<0,001 и р<0,001). Полученные нами данные не противоречат литературным источникам ( и соавт., 2004; , 2006). Следует отметить, что в группе ЖБЛ в большинстве случаев болевой синдром расценивался пациентами как стенокардитический, либо связанный с заболеваниями позвоночника, что согласуется с данными отечественной и зарубежной литературы (, 1999; , 2005; , 2008; Seinela I., 2000) и подчеркивает выраженную полиморбидность у данного контингента обследованных (индекс полиморбидности в среднем – 5,9±4,2 при ЯБЖ и 5,8±4,2 баллов при ЯБДПК). Последнее подтверждает значимость блокадных условий для пациентов, проживавших периоды осады города, преимущественно в младшем школьном (28,1% больных ЯБЖ и 32,3% ЯБДПК), преддошкольном (29,0% человек ЯБДПК) и дошкольном (28,1% пациентов ЯБЖ) возрастах, когда происходят интенсивное развитие, формирование и функционирование систем растущего организма (, , 2009).

Осложнения ЯБ чаще выявлялись у пациентов основной группы, преимущественно с ЯБЖ: в 68,9% против 51,4% случаев при ЯБДПК, р<0,001 и р<0,001 по сравнению с группой контроля, р<0,001 и р<0,05 по сравнению с группой ЖБЛ. Наиболее частыми осложнениями среди обследованных были желудочно-кишечное кровотечение: в основной группе – у 44,3% больных ЯБЖ и 22,9% ЯБДПК; в группе контроля – у 17,9% и 6,3%, соответственно; в группе ЖБЛ – у 21,9% и 16,1%. Пилородуоденальный стеноз встречался в основной группе – в 27,9% при ЯБЖ и в 40,0% случаев при ЯБДПК; в группе ЖБЛ – в 21,9% и 29,0% случаев, соответственно. Полученные нами данные не противоречат современной литературе ( и соавт., 2002; , , 2003; Behrman S. W., 2005). В группе риска за 3-х летний период наблюдения 18,2% больным было проведено оперативное лечение.

Значительная частота экстренных госпитализаций, в связи с желудочно-кишечными кровотечениями без необходимости оперативного лечения или выраженным болевым синдромом установлена в группе риска осложненного течения ЯБ (в 86,7% при ЯБЖ и в 77,8% случаев при ЯБДПК, р<0,001 и р<0,01). Плановые поступления в терапевтическое отделение стационара отмечались в большинстве случаев у ЖБЛ (в 75,0% при ЯБЖ, в 83,9% при ЯБДПК и в 70,6% случаев при БОЖ, р<0,001, р<0,001 и р<0,001). К амбулаторному лечению чаще стремились пациенты основной группы (42,6%, 40,0% и 43,1%, соответственно). Самолечение отмечено среди пациентов группы риска (66,7% больных ЯБЖ и 55,6% ЯБДПК, р<0,01 и р<0,05), проведение полного курса медикаментозного лечения у ЖБЛ (78,1% человек ЯБЖ, 87,1% ЯБДПК и 76,5% БОЖ, р<0,001, р<0,001 и р<0,001).

Данные результаты подтверждают снижение мотивации к рекомендуемым схемам лечения у пациентов, прошедших освидетельствование в бюро МСЭ и находящихся на амбулаторно-поликлиническом наблюдении, объясняемых социально-экономическими проблемами. В группе сравнения, из числа ЖБЛ, низкая частота экстренной госпитализации и тенденция к неосложненному течению объясняется более высокой приверженностью к рекомендуемым схемам антихеликобактерной терапии (, 2002; , 2008; Seinela I., 2000).

Пациенты, прошедшие освидетельствование в бюро МСЭ подвергались хирургическому лечению в возрасте от 23 до 62 лет (средний возраст – 42,8±1,8 года у мужчин и 44,4±3,2 лет у женщин), в большинстве случаев в связи с развитием осложнений различных клинических форм ЯБ (76,5%, р<0,001). Полученные нами данные согласуются с литературными источниками ( и соавт., 2002; А, , 2008; Wang L. J. et al., 2006).

Среди ЖБЛ в виду длительного неосложненного течения заболевания, развития общего атеросклероза, в том числе и в слизистой оболочке желудка с нарушениями процессов регенерации, наличия мультиморбидных состояний, в частности заболеваний опорно-двигательного аппарата и сердечно-сосудистой системы, предполагающих прием нестероидных противовоспалительных средств и аспирина, основной причиной оперативного лечения явилось хроническое течение различных форм ЯБ (61,8%, р<0,001 по сравнению с основной группой), выполненного в более зрелом возрасте по сравнению с основной группой (средний возраст – 53,4±6,4 года у мужчин и 59,4±5,0 лет у женщин, р>0,05 и р>0,05).

Из числа болезней оперированного желудка с наибольшей частотой были выявлены демпинг-синдром (у 41,2% больных, прошедших освидетельствование в бюро МСЭ; у 44,1% пациентов, ЖБЛ), гастрит культи желудка (у 84,3% и 88,2%, соответственно) и анемический синдром (у 62,8% и 61,8%), что не противоречит литературным источникам (, 2000; , 2010). Рецидивы ЯБ (язва анастомоза, язва культи желудка) отмечались в основной группе в 21,6%, среди ЖБЛ в 17,6% случаев. Серьезность выявленных осложнений БОЖ, подтверждается тем, что среди больных, прошедших освидетельствование в бюро МСЭ в 11,8% случаев проводились повторные хирургические вмешательства. Пациентам из группы ЖБЛ проводилась преимущественно консервативная терапия, ввиду возрастных особенностей и наличия мультиморбидных состояний, являющихся противопоказанием к оперативному лечению.

Анемический синдром, подтвержденный лабораторно-инструмен­тальными методами выявлен в основной группе – у 34,4% больных ЯБЖ, у 24,3% ЯБДПК и 62,8% БОЖ; в группе ЖБЛ – у 40,6%, 35,5% и 61,8% пациентов, соответственно. При этом железодефицитная анемия чаще выявлялась в основной группе с ЯБЖ и ЯБДПК (26,2% и 18,6%, соответственно), В12 - дефицитное состояние – в группе ЖБЛ (21,9% с ЯБЖ, 19,4% с ЯБДПК и 41,2% с БОЖ) и в основной группе с БОЖ – 47,1%.

Среди обследованных, преимущественно пациентов с БОЖ, определялись белково-энергетическая недостаточность легкой (в основной группе – 14,8% больных ЯБЖ, 10,0% ЯБДПК и 25,5% БОЖ; в группе ЖБЛ – 18,8%, 12,9% и 29,4% пациентов, соответственно) и среднетяжелой (основная группа – 6,6%, 2,9% и 9,8%; группа ЖБЛ – 6,3%, 3,2% и 14,7%) степени тяжести, а также нарушения водно-электролитного баланса (основная группа – у 13,1% пациентов ЯБЖ, 8,6% ЯБДПК и 19,6% БОЖ; в группе ЖБЛ – у 12,5%, 9,7% и 20,6%, соответственно). Нарушения функции пищеварения представлены в таблице 1.

Нарушения функции пищеварения первой степени были выявлены в основной группе – в 21,3% при ЯБЖ, в 15,7% при ЯБДПК и в 33,3% случаев при БОЖ; в группе ЖБЛ – в 12,5%, 9,7% и 38,2% случаев, соответственно; второй степени в основной группе – в 16,4%, 8,6% и 25,5%; в группе ЖБЛ – в 6,3%, 3,2% и в 32,4%; третьей степени - основная группа – у 4,9% больных ЯБЖ, 4,3% ЯБДПК и 9,8% БОЖ. Полученные нами результаты согласуются с литературными данными (, 2001; , 2010).

По данным ФГДС и рентгенологического исследования с бариевой взвесью у обследованных, прошедших освидетельствование и ЖБЛ чаще выявлялся одиночный язвенный дефект (основная группа – у 95,1% больных ЯБЖ и 75,7% ЯБДПК; группа сравнения – у 75,0% и 77,4%, соответственно), размером до 1,0 см (основная группа – у 68,9% и 88,6%; группа ЖБЛ – у 65,6% и 67,7%) в теле желудка и луковице ДПК. Среди пациентов группы риска в большинстве случаев наблюдались множественные язвенные дефекты - в 53,3% при ЯБЖ и в 55,6% случаев при ЯБДПК (р>0,05 и р<0,001, по сравнению с основной группой), а язвы размером более 1,0 см – в 46,7% и 38,9% случаев, соответственно (р<0,05 и р<0,05, по сравнению с основной группой).

Таблица 1

Характеристика степени нарушения функции пищеварения

у больных с ЯБ и БОЖ, освидетельствованных в бюро МСЭ

Параметры	1 степень (М±m)	2 степень (М±m)	3 степень (М±m)
ЯБЖ	ЯБ ДПК	БОЖ	ЯБЖ	ЯБ ДПК	БОЖ	ЯБЖ	ЯБ ДПК	БОЖ
ИМТ (кг/см2)	18,9± 0,05	19,2± 0,04	18,5± 0,05	16,4± 0,083	16,9± 0,033	16,0± 0,033	15,1± 0,052	15,4± 0,052	14,8± 0,022
Гемоглобин (г/л)	130,1±2,3	133,5±1,3	106,2±1,5	109,2± 9,11	115,5±4,33	89,9± 5,52	51,5± 0,713	52,5± 0,832	50,2± 0,263
Эритроциты (1012/л)	4,02± 0,04	4,18± 0,03	3,31± 0,2	3,83± 0,19	3,95± 0,14	3,21± 0,32	2,48± 0,162	2,86± 0,581	2,4± 0,411
Лимфоциты (%)	22,3± 1,2	22,6± 1,4	19,8± 3,2	19,2± 1,3	20,3± 1,1	14,8± 2,5	9,5± 3,53	9,7± 2,83	6,4± 1,73
ЦП (мм/ч)	0,88± 0,03	0,89± 0,02	0,88± 0,13	0,81± 0,05	0,84± 0,05	0,90± 0,11	0,71± 0,01	0,72± 0,04	1,01± 0,08
Общий белок (г/л)	53,2± 1,3	54,8± 2,3	52,5± 5,4	49,7± 0,831	50,1± 0,471	49,2± 1,9	47,2± 2,11	49,5± 1,7	46,2± 1,1
Альбумины (%)	33,4± 1,04	35,0± 1,22	33,2± 1,7	30,1± 0,372	31,3± 0,292	29,2± 0,31	28,5± 0,53	29,3± 0,423	28,3± 0,642
Трансферрин (г/л)	3,08± 0,15	3,07± 0,3	2,7± 0,2	3,22± 0,1	3,29± 0,09	2,79± 0,11	3,39± 0,23	3,32± 0,29	2,48± 0,13
Холестерин (ммоль/л)	5,0± 0,43	5,2± 0,22	4,8± 0,13	4,7± 0,08	4,7± 0,15	3,8± 0,083	4,2± 0,14	4,4± 0,111	3,0± 0,273
Глюкоза (ммоль/л)	5,3± 0,58	5,5± 0,39	4,0± 0,41	3,6± 0,262	3,7± 0,333	3,5± 0,22	3,4± 0,033	3,4± 0,083	3,0± 0,041
Калий (ммоль/л)	4,1± 0,2	4,3± 0,11	4,9± 0,4	3,3± 0,043	3,3± 0,022	3,2± 0,23	3,1± 0,143	3,2± 0,093	3,0± 0,113
Натрий (ммоль/л)	140,1±0,7	140,2±0,2	138,8±0,6	134,3± 0,33	134,1±0,23	133,8±0,92	133,9 ±0,23	134,0±0,43	131,9±0,83
Кальций (ммоль/л)	2,41± 0,04	2,38± 0,02	2,37± 0,06	1,97± 0,033	1,99± 0,023	1,96± 0,023	1,95± 0,022	1,96± 0,013	1,81± 0,073
Фосфор (ммоль/л)	1,01± 0,13	1,12± 0,02	0,98± 0,09	0,73± 0,011	0,72± 0,032	0,71± 0,022	0,72± 0,031	0,72± 0,113	0,70± 0,042
Железо (мкмоль/л)	9,2± 0,3	10,1± 0,7	13,7± 1,2	7,2± 0,53	9,9± 0,3	14,2± 0,2	6,1± 0,53	7,0± 0,23	15,7± 0,4
Диарея	±	-	±	±	±	+	+	+	+
Стеаторея	±	±	-	±	±	+	+	+	+
Креаторея	±	±	-	±	±	-	+	+	+

*-различия достоверны по сравнению с первой степенью нарушения функции пищеварения (1- р<0,05, 2- р<0,01, 3- р<0,001)