Клинико-нейрофизиологическая оценка вегетативной дисфункции при ишемическом инсульте (стр. 5 )

Данные корреляционного анализа выживаемости и периферических ВН у пациентов групп сравнения в остром периоде ИИ

Показатель	ИИ без СД 2	ИИ с СД 2
r	р	r	р
Ригидный сердечный ритм	-0,56	<0,0001	-0,82	<0,0001
Развитие пролежней	-0,44	<0,0001	–	–
Констипация на поздних этапах острого периода ИИ	-0,36	0,001	-0,38	<0,05
Сумма периферических ВН	-0,35	<0,001	-0,39	<0,05

Таким образом, большинство из выявленных в остром периоде инсульта ВН, было ассоциировано со снижением выживаемости пациентов. При этом наиболее грозными центральными ВН в группах сравнения являлись ОИМ (группа 1: ОШ=54,0, 95%-ДИ 8,47 – 344,35, p<0,0001; группа 2: ОШ=456,0, 95%-ДИ 79,15 – 2627,04, p<0,0001) и, в большинстве случаев ассоциированная с ним, артериальная гипотензия (группа 1: ОШ=36,0, 95%-ДИ 12,72 – 101,92, p<0,0001; группа 2: ОШ=65,0, 95%-ДИ 10,46 – 404,12, p<0,0001). Из периферических ВН – стойкая тахикардия (ригидный сердечный ритм) (группа 2: ОШ=3,75, 95%-ДИ 1,48 – 9,49, p<0,005).

Динамика ИЭАм была оценена у 27 пациентов (22 мужчин и 5 женщин) без СД 2. Установлено, что значения ИЭАм носят разнонаправленный характер и не имеют корреляционной связи ни с тяжестью неврологического дефицита пациента при поступлении, ни с динамикой клинической картины в остром периоде ИИ. Ни в одном из полученных результатов значения ИЭАм не превышали 60 Т-баллов, т. е. формально указывали либо на сбалансированное состояние НВЦ (эйтонию), либо на избыточную трофотропную активность.

Возможной причиной, повлиявшей на такой результат, является различная степень влияния факторов, входящих в регрессионную модель ИЭА (оценена по значению стандартизированного коэффициента регрессии): вклад «трофотропных» аргументов (масса тела, инсулин) в итоговое значение ИЭАм составляет 63,5%, в то время как «эрготропных» (кальций, кортизол) только 36,5%.

Методика ВКВП была выполнена у 75 пациентов групп сравнения. Среди пациентов без СД 2 ВКВП исследован у 42 мужчин (возраст 64,9±13,1 лет) и 7 женщин (возраст 60,6±16,0 лет). В группе с СД 2 ВКВП оценен у 26 пациентов (17 мужчин в возрасте 65,2±11,2 лет и 9 женщин, возраст 73,2±14,4 лет). Исследуемые группы не имели статистически значимых внутригрупповых различий в распределении пациентов по тяжести ИИ.

В острейшем периоде ИИ успешно зарегистрировать ВКВП удалось у,0%) пациентов 1-й группы и только у 5 (19,2%) пациентов 2-й группы.

Определены факторы, влияющие на успешную регистрацию ВКВП в острейшем периоде ИИ (табл. 15):

Таблица 15

Данные корреляционного анализа факторов, влияющих на успешную регистрацию ВКВП в острейшем периоде ИИ

Показатель	r	p
Индекс Чарльсона	-0,6	<0,0001
Нарушение эвакуаторной функции ЖКТ	-0,52	<0,0001
BI при поступлении	-0,5	<0,0001
mRS при поступлении	-0,49	<0,0001
Возраст	-0,49	<0,0001
ШКГ при поступлении	-0,45	<0,0001
NIHSS при поступлении	-0,43	<0,0001
Тяжесть пареза при поступлении	-0,42	<0,0001
Наличие полиневропатии	-0,36	<0,0001
Наличие ХСН 3–4 ф. к.	-0,33	<0,005

В отличие от здоровых лиц, у которых ВКВП имеет трех - (75–90%) или двухфазный (10–25%) вид, в острейшей стадии ИИ в 18 случаях (62,1%) был зарегистрирован двухфазный ВКВП, у 4 пациентов (13,8%) ВКВП был однофазным и только у 7 пациентов (24,1%) имел «классический» трехфазный вид. При этом ВКВП у пациентов с ИИ характеризовался бòльшей вариативностью и мог отличаться от ВКВП у здоровых лиц направленностью фаз.

Амплитудно-временные показатели первой фазы и амплитуда второй фазы на контрлатеральной очагу стороне при полушарном ИИ в целом были меньше, чем на ипсилатеральной, но разница между ними была недостоверной. В то же время, указанные показатели достоверно (р<0,001) отличались от показателей ВКВП здоровых лиц: показатели первой фазы были больше в 2–5 раз, а амплитуда второй фазы, наоборот, была в среднем меньше в 2–3 раза. Таким образом, у пациентов с ИИ основной, в отличие от здоровых пациентов, в большинстве случаев выступала первая фаза ВКВП.

Выявить отчетливых закономерностей в динамике ВКВП на протяжении острой стадии ИИ не удалось. Была отмечена широкая вариативность амплитудно-временных показателей ВКВП как на контр-, так и на ипсилатеральной очагу ИИ стороне.

Установлено, что у пациентов, у которых в острейшем периоде ИИ ВКВП зарегистрировать не удалось, в остром периоде ИИ достоверно чаще развивались и центральные (r= –0,38; р<0,0001), и периферические ВН (r= –0,53; р<0,0001).

У пациентов с успешно зарегистрированным ВКВП выявлена прямая корреляция с выживаемостью (r=0,25; р<0,05) и обратная с числом периферических ВН в остром периоде ИИ (р<0,01; r= –0,46).

ВЫВОДЫ

1.  Расстройства вегетативной регуляции в острой стадии ишемического инсульта развиваются вследствие нарушения интегративной функции центральной нервной системы у 100% пациентов с неврологическим дефицитом, превышающим 4 балла по шкале NIHSS. Существует прямая зависимость развития центральных (r=0,63, р<0,0001 – для пациентов без сахарного диабета второго типа; r=0,52, р<0,001 – для пациентов с сахарным диабетом второго типа) и периферических вегетативных нарушений (r=0,61, р<0,0001; r=0,58, р<0,0001 соответственно) от тяжести переносимого инсульта.

2.  В острой стадии ишемического инсульта в развитии вегетативных нарушений прослеживается стадийность: на начальных этапах в результате первичного церебрального поражения (поражения надсегментарного вегетативного аппарата) в клинической картине преобладают, зависящие от локализации очага и объема ишемического повреждения, вегетативные нарушения центрального генеза, на более поздних этапах развиваются периферические вегетативные нарушения.

3.  Среди вегетативных изменений острого периода ишемического инсульта следует выделять вегетативные реакции и вегетативные нарушения. Вегетативные реакции развиваются в рамках физиологических механизмов, не требуют специального лечения и исчезают самостоятельно по мере регресса симптомов основного заболевания. Вегетативные нарушения в дополнение к специализированной терапии инсульта, требуют обязательной коррекции, так как представляют непосредственную или потенциальную угрозу жизни пациента, иногда бòльшую, нежели непосредственно церебральное повреждение.

4.  Вегетативные нарушения влияют на выживаемость пациентов с острым инсультом: увеличение числа центральных (r=0,45, р<0,0001 – для пациентов без сахарного диабета второго типа; r=0,57, р<0,0001 – для пациентов с сахарным диабетом второго типа) и периферических вегетативных нарушений (r=0,35, р<0,001; r=0,39, р<0,05 соответственно) увеличивает летальность пациентов в остром периоде.

5.  Сахарный диабет второго типа является не только фактором риска развития вегетативной полиневропатии, но и увеличивает на 20% число центральных вегетативных нарушений в острой стадии ишемического инсульта по сравнению с пациентами без диабета. Центральные вегетативные нарушения при поражении левого полушария головного мозга у пациентов с сахарным диабетом второго типа развиваются достоверно чаще (р<0,01), чем у пациентов без диабета. Диабетическая полиневропатия увеличивает число периферических вегетативных нарушений у пациентов с ишемическим инсультом средней степени тяжести и более (балл по NIHSS ≥ 5).

6.  В основе успешного восстановления пациентов с ишемическим инсультом после эффективной тромболитической терапии помимо минимизации внешних инвалидизирующих проявлений лежит достоверное (р<0,001) снижение в остром периоде инсульта числа центральных (на 40%) и периферических (более чем в 2,5 раза) вегетативных нарушений.

7.  Результаты инструментальных методов исследования вегетативной нервной системы позволяют прогнозировать течение и исход ишемического инсульта: имеется зависимость успешной регистрации вызванного кожного вегетативного потенциала при поступлении и выживаемостью пациентов (r=0,25; р<0,05), а также риском развития центральных (r= –0,38; р<0,0001) и периферические вегетативных нарушений (r= –0,53; р<0,0001).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.  Наибольшей прогностической ценностью в определении риска развития вегетативной патологии при инсульте являются данные клинико-неврологического обследования пациентов с оценкой тяжести неврологического дефицита по унифицированным шкалам (NIHSS, mRS, BI), методика вызванного кожного вегетативного потенциала обладает меньшей диагностической значимостью.

2.  Клиническая интерпретация результатов методики вызванного кожного вегетативного потенциала на основе существующих норм допустима только у пациентов с функциональными расстройствами вегетативной нервной системы. Учитывая высокую техническую зависимость методики, следует руководствоваться индивидуальными для конкретной марки прибора нормами.

3.  Модернизированный индекс эрготропной активности может использоваться при комплексном обследовании и оценке эффективности лечения пациентов с нормальной массой тела (индекс массы тела менее 26,0), страдающими функциональными расстройствами вегетативной нервной системы.

4.  Для профилактики развития периферических вегетативных нарушений у пациентов с длительными сроками госпитализации, имевших к моменту развития ишемического инсульта диабетическую полиневропатию, в лечении целесообразно проведение длительных курсов нейротрофической терапии и максимально ранней вертикализации по индивидуальным схемам.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1.  Коломенцев, значения показателей вариабельности ритма сердца в острейшей стадии острого нарушения мозгового кровообращения / , // Материалы III научно-практической конференции с международным участием «Вегетативные расстройства в клинике нервных и внутренних болезней». – М.: Изд. Перв. МГМУ им. , 2010. – С. 36–37.

2.  Коломенцев, функционального состояния надсегментарного вегетативного аппарата у женщин / , // Материалы IV научно-практической конференции с международным участием «Вегетативные расстройства в клинике нервных и внутренних болезней». – М.: Изд. Перв. МГМУ им. , 2011. – С. 54 – 55.

3.  Коломенцев, индекса эрготропной активности / , , // Материалы IV научно-практической конференции с международным участием «Вегетативные расстройства в клинике нервных и внутренних болезней». – М.: Изд. Перв. МГМУ им. , 2011. – С. 55 – 56.

4.  Коломенцев, индекса эрготропной активности у больных с гипертонической болезнью / [и др.] // Материалы IV научно-практической конференции с международным участием «Вегетативные расстройства в клинике нервных и внутренних болезней». – М.: Изд. Перв. МГМУ им. , 2011. – С. 57.

5.  Коломенцев, индекса эрготропной активности в оценке эффективности лечения психовегетативного синдрома / , , // Материалы IV научно-практической конференции с международным участием «Вегетативные расстройства в клинике нервных и внутренних болезней». – М.: Изд. Перв. МГМУ им. , 2011. – С. 57 – 58.

6.  Одинак, расчета индекса эрготропной активности / [и др.] // Материалы X Всероссийского съезда неврологов. – Н. Новгород: Б. и., 2012. – С. 677.

7.  Коломенцев, вызванных кожных вегетативных потенциалов как метод эффективности симпатэктомии. / , , // Материалы X Всероссийского съезда неврологов. – Н. Новгород: Б. и., 2012. – С. 655.

8.  Коломенцев, методики вызванных кожных вегетативных потенциалов для постоперационной оценки эффективности симпатэктомии / , , // Сб. изобрет. и рац. предлож. – СПб.: ВМедА, 2012. – Вып. 43 – С. 110–112.

9.  Коломенцев, оценки вызванных кожных вегетативных потенциалов с использованием отводящих твердогелевых электродов / , // Сб. изобрет. и рац. предлож. – СПб.: ВМА, 2012. – Вып. 43 – С. 109–110.

10.  Одинак, инструментального изучения вегетативной нервной системы в норме и патологии / , , // Вестник Российской Военно-медицинской академии – 2012. – № 2 (38). – С. 145–152.

11.  Коломенцев, критерии метода вызванных кожных вегетативных потенциалов в оценке функционального состояния надсегментарных вегетативных центров / [и др.] // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Ежегодные Давиденковские чтения». – СПб.: Человек и здоровье, 2012. – С. 268–270.

12.  Коломенцев, охват кардиоинтервалографии у пациентов с ишемическим инсультом / , , // Материалы V научно-практической конференции с международным участием «Вегетативные расстройства в клинике нервных и внутренних болезней». – М.: Изд. Перв. МГМУ им. , 2012. – С. 28–29.

13.  Коломенцев, развития вегетативных нарушений при ишемическом инсульте / [и др.] // Материалы V научно-практической конференции с международным участием «Вегетативные расстройства в клинике нервных и внутренних болезней». – М.: Изд. Перв. МГМУ им. , 2012. – С. 26–27.

14.  Коломенцев, оценки вызванного кожного вегетативного потенциала у пациентов с ишемическим инсультом / , , // Материалы V научно-практической конференции с международным участием «Вегетативные расстройства в клинике нервных и внутренних болезней» – М.: Изд. Перв. МГМУ им. , 2012. – С. 27–28.

15.  Коломенцев, оценка эффективности лечения надсегментарных вегетативных нарушений / , , // Вестник Российской Военно-медицинской академии. – 2012. – № 3 (39). – С. 112–115.

16.  Коломенцев, значимость методики вызванного кожного вегетативного потенциала в инструментальном обследовании пациентов в остром периоде ишемического инсульта / , , // Вестник Российской Военно-медицинской академии. – 2013. – № 2 (42). – С. 60–67.

17.  Коломенцев, вегетативных нарушений у пациентов с ишемическим инсультом после эффективной тромболитической терапии / , Вознюк С. Н. // Скорая медицинская помощь. – 2013. – № 3. – С. 13–18.

СОКРАЩЕНИЯ

BI – шкала повседневной жизнедеятельности Бартел

mRS – модифицированная шкала Рэнкина

NIHSS – шкала инсульта Национального института здоровья

АГ – артериальная гипертензия

ВББ – вертебрально-базилярный бассейн

ВКВП – вызванный кожный вегетативный потенциал

ВН – вегетативное нарушение

ВНС – вегетативная нервная система

ИИ – ишемический инсульт

ИЭАм – модернизированный индекс эрготропной активности

ЛвП – левое полушарие головного мозга

НВЦ – надсегментарные вегетативные центры

ОИМ – острый инфаркт миокарда

ПрП – правое полушарие головного мозга

СД 2 – сахарный диабет 2 типа

ТЛТ – тромболитическая терапия

ШКГ – шкала ком Глазго