Клинико-нейрофизиологическая оценка вегетативной дисфункции при ишемическом инсульте (стр. 1 )

На правах рукописи

КОЛОМЕНЦЕВ

Сергей Витальевич

КЛИНИКО-НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ВЕГЕТАТИВНОЙ ДИСФУНКЦИИ ПРИ ИШЕМИЧЕСКОМ ИНСУЛЬТЕ

14.01.11 – нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург – 2013

Работа выполнена в Федеральном государственном казённом военном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия им. » МО РФ

Научный руководитель

Член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

– доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО "Северо-Западный государственный медицинский университет имени " Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой неврологии имени

– доктор медицинских наук, профессор, ФГБОУ ДПО "Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов» Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации, заведующий кафедрой неврологии, медико-социальной экспертизы и реабилитации

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика » Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится 14 октября 2013 года в 10-00 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.04 на базе ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени » Министерства обороны Российской Федерации.

Автореферат разослан «___» _________ 2013 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Церебральный инсульт занимает второе место по частоте смертельных случаев от болезней системы кровообращения в Российской Федерации [, 2003, 2005]. Большая частота заболевания, высокая степень инвалидизации, тенденция к увеличению частоты развития в молодом возрасте [ 2010, 2011] превратили ишемический инсульт (ИИ) в одну из важнейших медико-экономических проблем в современной России [ 2007, , 2008]. Треть перенесших инсульт – лица трудоспособного возраста, из которых к труду возвращается лишь 15–20%, остальные остаются инвалидами, требующими постоянной социальной поддержки [ 2005, , 2007]. Последнее указывает на актуальность сосудистых заболеваний для Вооруженных сил и требует совершенствования мероприятий по диагностике и лечению ишемического инсульта в военно-лечебных учреждениях Министерства Обороны Российской Федерации.

Церебральный инсульт принято ассоциировать с расстройствами движения, чувствительности, координации, интеллектуально-мнестическим дефицитом, при этом нарушения работы внутренних органов и систем остаются в тени внешних инвалидизирующих проявлений. Совершенствование нейрореанимационной помощи позволило уменьшить число смертельных исходов ИИ от непосредственно тяжелого первичного поражения центральной нервной системы [ 2006, Hofmeijer J. 2006 et al., Juttler E. et al. 2007, 2010]. Как следствие, развивающаяся экстрацеребральная патология зачастую выступает на первый план и является основной причиной смертности пациентов в остром периоде инсульта и в периоде последствий [, 2006].

Причины и закономерность развития экстрацеребральной патологии при ИИ до настоящего момента остаются не до конца изученными. Несомненна связь первичного церебрального повреждения и расстройства центральной вегетативной регуляции, при этом отклонения, возникающие в регулирующих отделах вегетативной нервной системы (ВНС) могут служить ранними прогностическими признаками неблагополучия течения болезни [ 1995]. Патологические эффекты ВНС при острой цереброваскулярной патологии традиционно связывают с усилением активности симпатической нервной системы [Oppenheimer S. M., Cechetto D. F., Hachinski V. C. 1990, Bozluolcay M. et al. 2003, Ay H. et al. 2006, Boselli C. et al. 2007]. Парадигмой является вегетоспецифичность правого полушария головного мозга и высокий риск развития вегетативных нарушений (ВН) при его повреждении. Но разнообразие экстрацеребральной патологии при инсульте более широко, чем могло бы объясняться исключительно поражением надсегментарных вегетативных центров (НВЦ) головного мозга.

Спектр инструментальных исследований, направленных на диагностику заболеваний ВНС в настоящее время остается ограниченным [, 2012].

Диагностическая значимость методики вызванного кожного вегетативного потенциала (ВКВП), известной в России с конца 80-х годов [ 1989, 1990, 1992], в исследовании вегетативной патологии в остром периоде ИИ остается неоднозначной. Литературные данные о применении методики ВКВП носят в основном описательный характер и не характеризуют развивающейся при инсульте вегетативной патологии.

Существующий дефицит инструментальной базы в исследовании ВНС могли восполнить методики, основанные на интегральном подходе к исследованию функционального состояния НВЦ. Но существующие способы не получили практической востребованности и требуют дальнейшего изучения и совершенствования.

Также в литературе отсутствуют данные о вариантах развития ВН у пациентов с инсультом, при оказании помощи которым использовался наиболее эффективный способ лечения ИИ – системная тромболитическая терапия (ТЛТ).

Цель исследования.

Установить закономерности развития вегетативной патологии у больных в остром периоде ишемического инсульта для совершенствования системы оказания медицинской помощи пациентам с острыми нарушениями мозгового кровообращения.

Задачи исследования:

1.  Оценить встречаемость и изучить варианты вегетативных расстройств у пациентов в остром периоде ишемического инсульта.

2.  Установить причины развития вегетативной патологии, в т. ч определить роль сахарного диабета второго типа в развитии вегетативных нарушений в остром периоде ишемического инсульта.

3.  Изучить динамику вегетативных расстройств у пациентов с ишемическим инсультом, в т. ч. в группе пациентов после выполнения эффективной системной тромболитической терапии.

4.  Оценить диагностическую значимость инструментальных методов исследования вегетативной нервной системы у пациентов с острой цереброваскулярной патологией.

Научная новизна.

Выявлены факторы риска и закономерность развития экстрацеребральной патологии при ИИ. Установлено, что определяющей в частоте развития и выраженности вегетативной патологии является тяжесть переносимого ИИ. Предложен классификационный подход к развивающимся при ИИ вегетативным расстройствам, указано на целесообразность выделения вегетативных реакций (представляют собой реакции адаптации, развиваются в рамках физиологической меры) и вегетативных нарушений (носят патологический характер, требуют коррекции, т. к. представляют угрозу для жизни пациентов). Определено, что сахарный диабет второго типа (СД 2) является фактором риска развития как периферической, так и центральной вегетативной патологии в острой стадии ИИ. Установлено, что комплексный эффект эффективной ТЛТ заключается в т. ч. в достоверном снижении числа ВН в остром периоде ИИ.

Практическая значимость работы.

Расширен спектр инструментальной диагностики заболеваний ВНС, путем усовершенствования методики интегральной оценки функционального состояния НВЦ. Установлены факторы, влияющие на успешную регистрацию ВКВП у пациентов с инсультом. Определена диагностическая значимость методик интегральной оценки функционального состояния НВЦ и ВКВП в комплексном обследовании пациентов с инсультом. Благодаря выявленным закономерностям развития ВН определены точки приложения основных направлений медикаментозной коррекции экстрацеребральной патологии при ИИ.

Положения, выносимые на защиту:

1.  Вегетативные нарушения могут считаться облигатными симптомами инсульта средней степени тяжести и более в остром периоде заболевания.

2.  Развитие расстройств вегетативной сферы при остром ишемическом инсульте носит последовательный характер: в начале заболевания в результате первичного церебрального повреждения в клинической картине доминируют центральные вегетативные расстройства, на более поздних этапах развиваются периферические вегетативные нарушения.

3.  Сахарный диабет второго типа выступает фактором риска вегетативных нарушений при ишемическом инсульте, увеличивая число центральных вегетативных нарушений в острой стадии. Диабетическая полиневропатия, имевшаяся к моменту развития инсульта, увеличивает число периферических вегетативных нарушений только при инсульте средней степени тяжести и выше.

4.  Увеличение числа вегетативных нарушений в остром периоде ишемического инсульта замедляет темп восстановления утраченных неврологических функций и снижает выживаемость пациентов.

5.  Диагностика вегетативной патологии при ишемическом инсульте должна осуществляться путем комплексной оценки клинических и инструментальных параметров, среди которых наибольшей прогностической значимостью обладают данные неврологического осмотра.

Апробация работы.

Основные результаты работы были доложены на III, IV, V итоговых научно-практических конференциях с международным участием «Вегетативные расстройства в клинике нервных и внутренних болезней» (Москва, Первый Московский государственный медицинский университет им. , 2010, 2011, 2012 гг.), X Всероссийском съезде неврологов (Н. Новгород, 2012), научно-практической конференции «Ежегодные Давиденковские чтения» (Санкт-Петербург, 2012 г.).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, в том числе 4 – в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации.

Личный вклад автора.

Все научные результаты были получены самостоятельно. Автор лично подготовил план, программу и задачи исследования, организовал сбор и обработку медицинской информации, в качестве лечащего врача занимался лечением части пациентов с инсультом, самостоятельно выполнял исследование вызванного кожного вегетативного потенциала, сформировал базу данных, участвовал в математико-статистической обработке и анализе полученных результатов.

Внедрение результатов работы в практику.

Основные положения и выводы диссертации используются в практической деятельности клиники нервных болезней Военно-медицинской академии.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 168 страницах машинописного текста. Состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа иллюстрирована 17 рисунками и 48 таблицами. Список литературы включает 179 источников (102 отечественных и 77 иностранных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Материалом для клинико-нейрофизиологического исследования послужил анализ 149 случаев впервые развившегося ИИ. Пациенты, включенные в исследование, проходили лечение в клинике нервных болезней Военно-медицинской академии им. (116 пациентов получили обычное лечение, у 11 выполнена эффективная ТЛТ), Городской больнице № 3 Святой Преподобной мученицы Елизаветы (13 пациентов с эффективной ТЛТ) и в Научно-исследовательском институте скорой помощи им. (9 пациентов с эффективной ТЛТ) г. Санкт-Петербурга.

Для изучения закономерностей развития ВН в остром периоде ИИ пациенты были разделены на три группы. Две группы сравнения составили пациенты, получавшие стандартное лечение ИИ. В группу 1 (n=81) вошли пациенты без СД 2. В группу 2 (n=35) вошли пациенты, с диагностированным к моменту развития инсульта СД 2 – известным фактором риска развития вегетативной полиневропатии. Контрольную группу составили пациенты с ИИ без СД 2, которым при поступлении в стационар была выполнена эффективная ТЛТ (n=33).

Пациенты групп сравнения не имели статистически значимых возрастных различий. Пациенты контрольной группы были достоверно младше группы пациентов с СД 2 (р<0,05). Разница в возрасте между контрольной группой и пациентами 1-й группы была статистически не значимой. По гендерному соотношению группы пациентов с СД 2 и эффективной ТЛТ были в целом сопоставимы (соотношение в пользу мужчин 1,5:1 и 1,2:1 соответственно), среди пациентов 1-й группы преобладали мужчины с соотношением 3 к 1. Количественное и гендерное различие пациентов в группах сравнения соответствовало мировым данным эпидемиологии ИИ и СД 2.

Пациенты исследуемых групп были оценены по шкале коморбидности Чарльсона (рис. 1):

Рис. 1. Индекс коморбидности Чарльсона в исследуемых группах

Индекс коморбидности Чарльсона у пациентов с СД 2 (5,3±1,6) имел достоверно большее значение в сравнении с пациентами 1-й группы (4,1±2,0) (р<0,001) и группы эффективной ТЛТ (3,5±1,8) (р<0,002).

Тяжесть инсульта оценивалась по шкале National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS), степень зависимости от окружающих по модифицированной шкале Рэнкина (mRS), возможность к самообслуживанию – по шкале Бартелл (BI), степень нарушения сознания – по шкале ком Глазго (ШКГ). Оценка общесоматического состояния пациентов с расчетом прогноза летальности проводилась по используемым анестезиологами и реаниматологами шкалам MODS II и APACHI II.

Лабораторная диагностика помимо общеклинических анализов крови, мочи, биохимического анализа крови, коагулограммы, включала исследование уровня гомоцистеина, кальция, гликозилированного гемоглобина, маркеров воспалительной реакции. У части пациентов был оценен уровень инсулина и утренней концентрации кортизола.

Инструментальное обследование наряду с нейровизуализацией (МРТ и/или КТ) и скрининговыми методами (ЭКГ, суточное мониторирование артериального давления и ЭКГ, ЭХО-КГ, УЗДГ, дуплексное сканирование брахиоцефальных сосудов) включало исследование ВНС с помощью методики ВКВП и расчет модернизированного индекса эрготропной активности (ИЭАм).

Исследование ВКВП выполнялось на аппаратно-программных комплексах «ВНС-спектр» и «Нейро-МВП» фирмы «Нейрософт» (г. Иваново). Использовалась модернизированная методика записи W. Knezevic, S. Bajada. Запись ВКВП осуществлялась с ладоней. При обработке полученных результатов использовали средние арифметические амплитудно-временных показателей фаз ВКВП. Определяли латентный период, амплитуду и длительность фаз.

ИЭАм рассчитывали по формуле:

ИЭАм=0,02Hc–1,01Ins+22,67Ca–0,29Bw+23,1,

где ИЭАм – модернизированный индекс эрготропной активности; Нc – содержание кортизола в периферической крови (нмоль/л); Ins – содержание инсулина в крови (пмоль/л); Са – содержание общего кальция в крови (ммоль/л); Bw – масса тела натощак (кг).

Значения ИЭАм в пределах 50–60 Т-баллов соответствуют состоянию эйтонии; более 60 баллов – указывают на преобладание эрготропной активности НВЦ; менее 50 баллов – на преобладание трофотропной активности.

Динамическое наблюдение за пациентами включало в себя регистрацию вегетативных изменений со стороны сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, тазовых органов, терморегуляции, выраженности системной воспалительной реакции, наличия инфекционных осложнений со стороны дыхательной и мочевыделительной систем, развития трофических нарушений, изменения цикла сон/бодрствование, нарушение углеводного обмена, особенностей медикаментозной коррекции, медицинских вмешательств и манипуляций.

Оценка состояния больных с занесением данных в карты динамического наблюдения за больными осуществлялась в острейший период (1–3 сутки), 7–10 сутки от развития острого нарушения мозгового кровообращения инсульта и по окончанию острого периода инсульта (или при выписке).

Регистрируемые в острой стадии инсульта ВН разделяли по дихотомическому, согласно концепции , принципу. В ряде случаев разделение ВН на центральные (надсегментарные) и периферические (сегментарные) оказалось в достаточной мере затруднительно.

К центральным ВН острого периода ИИ относили:

1.  Лабильную тахикардию покоя

2.  Впервые возникшее нарушение сердечного ритма (появление предсердной или желудочковой экстрасистолии; пароксизмов наджелудочковой тахикардии и мерцательной аритмии)

3.  Качественное или количественное изменение ранее существовавшего нарушения сердечного ритма

4.  Стойкую, трудно поддающуюся коррекции, артериальную гипертензию (АГ)

5.  Острый инфаркт миокарда (ОИМ)

6.  Лабильную АГ, сопровождающуюся гипертоническими кризами

7.  Брадикардию

8.  Артериальную гипотонию

9.  Постуральную тахикардию

10.  Транзиторную гипергликемию

11.  Гипертермия неинфекционного генеза

12.  Нарушение цикла сон/бодрствование

13.  Эпизоды ночного возбуждения

14.  Нарушение засыпания

15.  Системную воспалительную реакцию неинфекционного генеза

16.  Констипацию в острейшем периоде ИИ.

К периферическим ВН относили:

1.  Стойкую тахикардию покоя (ригидный ритм)

2.  Ортостатическую гипотензию

3.  Констипацию во второй половине острого периода ИИ

4.  Вегетативно-трофические нарушения кожного покрова (пролежни).

У пациентов исследуемых групп очаг ишемического повреждения имел следующее топическое расположение (табл. 1):

Таблица 1

Топическая характеристика ИИ в исследуемых группах

Локализация ИИ	ИИ без СД 2	ИИ с СД 2	ИИ +ТЛТ
ЛвП*, абс./%	34/42,0	16/45,7	17/51,5
ПрП, абс./%	30/37,0	14/40,0	16/48,5
ВББ, абс./%	17/21,0	5/14,3	–

* Примечание: ЛвП – левое полушарие; ПрП – правое полушарие; ВББ –вертебрально-базилярный бассейн.

Динамическая оценка тяжести неврологического дефицита у пациентов исследованных групп при поступлении, на 7–10 сутки и 21 сутки/при выписке представлены в табл. 2:

Таблица 2

Динамика неврологического дефицита у пациентов исследуемых групп

№ п\п	Характеристика тяжести ИИ	ИИ без СД 2	ИИ с СД 2	ИИ + ТЛТ
1.	NIHSS, Балл	При поступлении	8,8±6,7* (n=81)	9,3±6,0* (n=35)	13,7±4,4 (n=33)
На 7-10 сутки	7,9±7,2* (n=80)	7,6±5,9* (n=33)	4,0±3,0 (n=32)
На 21 сутки	7,6±5,8* (n=36)	7,5±4,9 (n=17)	3,0±2,8 (n=2)
При выписке из клиники	4,6±4,4* (n=69)	5,5±4,7* (n=30)	2,9±2,4 (n=33)
2.	mRS, балл	При поступлении	2,9±1,5* (n=81)	3,4±1,2* (n=35)	4,4±0,8 (n=33)
На 7-10 сутки	2,5±1,7* (n=80)	2,8±1,5* (n=33)	1,7±1,2 (n=32)
На 21 сутки	2,9±1,5 (n=36)	3,1±1,5 (n=17)	2,0±1,4 (n=2)
При выписке из клиники	1,8±1,5 (n=69)	2,2±1,6* (n=30)	1,4±1,1 (n=33)
3.	BI, балл	При поступлении	53,0±36,2* (n=81)	45,0±35,7* (n=35)	20,7±18,9 (n=33)
На 7-10 сутки	59,3±40,0 (n=80)	54,1±38,0 (n=33)	76,5±42,5 (n=32)
На 21 сутки	52,9±36,8 (n=36)	42,9±40,4 (n=17)	72,5±38,9 (n=2)
При выписке из клиники	72,8±33,8* (n=69)	64,4±36,4* (n=30)	86,8±20,0 (n=33)

Примечание: * – р<0,05 в сравнении с контрольной группой.

Пациенты группы эффективной ТЛТ при поступлении имели достоверно бòльший неврологический дефицит (13,7±4,4 баллов по шкале NIHSS против 8,8±6,7 у пациентов 1-й группы, р<0,001; и 9,3±6,0 пациентов 2-й группы, р<0,001) и бòльшую степень инвалидизации (20,7±18,9 баллов BI против 53,0±36,2 у пациентов 1-й группы, р<0,001; и 45±35,7 у пациентов 2-й группы, р<0,001; 4,4±0,8 баллов по mRS против 2,9±1,5 у пациентов 1-й группы, р<0,001; и 3,4±1,2 у пациентов 2-й группы, р<0,001).

Несмотря на это, именно пациенты контрольной группы при выписке имели лучшие показатели восстановления: меньшую тяжесть неврологического дефицита (2,9±2,4 баллов по шкале NIHSS против 4,6±4,4 у пациентов 1-й группы, р<0,01; и 5,5±4,7 пациентов 2-й группы, р<0,01), степень инвалидизации по BI (86,8±20,0 против 72,7±34,8 в 1-й группе, р<0,02; и против 64,4±36,4 пациентов 2-й группы, р < 0,005) и mRS (1,4±1,1 против 1,8±1,5 в 1-й группе, статистически не значимо; и против 2,2±1,6 баллов во 2-й группе, р<0,05).

Пациенты исследуемых групп были разделены по степени тяжести неврологического дефицита на 4 подгруппы: с минимальным (до 4 баллов по шкале NIHSS), средней степени тяжести (от 5 до 15 баллов по шкале NIHSS), умеренно тяжелым (от 16 до 20 баллов по шкале NIHSS) и крайне тяжелым неврологическим дефицитом (более 21 балла по шкале NIHSS). Внутригрупповое распределение пациентов по степени тяжести ИИ приведены в табл. 3: