О некоторых мерах по реализации декрета президента республики Беларусь от 01.01.01г. № 1 (стр. 8 )

фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)**

_____________________________________________________________________________________

подпись

_____________________________________________________

дата

* заполняется при невозможности указать конкретные сведения о населенном пункте, здании, помещении.

** фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) указываются полностью.

Примечание.

Подписывается в присутствии уполномоченного сотрудника регистрирующего органа:

собственником имущества создаваемого юридического лица
либо лицом, уполномоченным в установленном порядке на подписание, либо подлинность подписи заявителя должна быть засвидетельствована нотариально. Если собственником имущества создаваемого юридического лица является физическое лицо, Лист А может быть подписан иным физическим лицом, уполномоченным в соответствии с доверенностью действовать от имени этого собственника имущества. Если собственником имущества выступает юридическое лицо, Лист А подписывает руководитель этого юридического лица или иное лицо, уполномоченное в соответствии с уставом или доверенностью действовать от имени этого юридического лица.

Приложение 12

к постановлению Министерства юстиции Республики Беларусь

27.01.2009 №8

(в редакции постановления Министерства юстиции Республики Беларусь

11.08.2011 № 000)

Форма

_____________________________________

(регистрирующий орган)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о государственной регистрации изменений и (или) дополнений, вносимых в устав некоммерческой организации

Просим произвести государственную регистрацию ___________________________________,

изменений и (или) дополнений - указать

вносимых в устав ___________________________________________________ (полное наименование юридического лица)

место нахождения юридического лица ________________________________________________________________

почтовый индекс, область, район, город, населенный пункт, улица (проспект, переулок и т. д.), дом, корпус, квартира, комната (офис), дополнение к адресу*

электронный адрес (www, е-mail) _________________ зарегистрированного ________________________________________________________________________________

наименование регистрирующего органа, дата государственной регистрации, номер решения (при наличии), регистрационный номер

Вносятся изменения и (или) дополнения в устав некоммерческой организации:
Характер вносимых изменений и (или) дополнений	Да	Нет
В связи с изменением наименования
Дата справки о согласовании наименования
Номер справки о согласовании наименования
Полное наименование (на русском языке)
Сокращенное наименование (на русском языке)
Полное наименование (на белорусском языке) (при его наличии)
Сокращенное наименование (на белорусском языке) (при его наличии)
В связи с реорганизацией:
в форме преобразования
в форме присоединения
Регистрационный номер преобразуемого юридического лица или присоединяемого юридического лица
Полное наименование преобразуемого юридического лица или присоединяемого юридического лица на русском языке
В связи с созданием обособленных подразделений (представительств, филиалов)**
В связи с ликвидацией обособленных подразделений (представительств, филиалов)**
В связи со сменой собственника имущества организации***
В связи с изменением осуществляемых видов деятельности (в случае указания их в уставе Указать по каждому новому виду деятельности отдельно: Полное наименование Код ОКЭД (для видов экономической деятельности)****
В связи с изменением законодательства, в соответствии с которым требуется внесение изменений и (или) дополнений
Другим фактическим обстоятельствам, содержащимся в уставе
Характер фактических обстоятельств, содержащихся в уставе (указать)
Информирую, что основным видом экономической деятельности **** является	Код ОКЭД	Наименование
Сведения о руководителе (ином лице, уполномоченном в соответствии с уставом действовать от имени организации):
Фамилия
Собственное имя
Отчество (если таковое имеется)
Пол (мужской/женский) указать
Дата рождения
Место рождения
Данные документа, удостоверяющего личность руководителя (иного лица, уполномоченного в соответствии с уставом действовать от имени организации):
Вид документа, удостоверяющего личность (паспорт, вид на жительство, удостоверение беженца)
Серия (при наличии)
Номер
Дата выдачи
Наименование государственного органа, выдавшего документ
Идентификационный номер (при наличии)
Срок действия документа
Место жительства руководителя (иного лица, уполномоченного в соответствии с уставом действовать от имени организации):
Почтовый индекс
Область
Район
Город
Сельский совет
Населенный пункт
Улица (проспект, переулок и т. д.)
Номер дома
Корпус
Вид помещения: (квартира, частный дом) – указать
Номер помещения (для вида помещения частный дом – не указывается)
Дополнение к адресу (при наличии)*
Контактный телефон:
Телекоммуникационная связь:
Служебный
Код		Номер
Домашний
Код		Номер
Мобильная связь:
Код		Номер
Наименование документа подтверждающего полномочия руководителя (иного лица, уполномоченного в соответствии с учредительными документами действовать от имени организации)
Номер документа
Дата принятия
Срок действия

Подтверждается, что:

изменения и (или) дополнения, вносимые в устав некоммерческой организации, соответствуют установленным законодательством требованиям для юридического лица данной организационно-правовой формы;

электронная копия изменений и (или) дополнений, вносимых в устав, соответствует оригиналу на бумажном носителе;

сведения, содержащиеся в представленных для государственной регистрации документах, в том числе в заявлении, достоверны;

на дату государственной регистрации изменений и (или) дополнений, вносимых в устав юридического лица, включённого в координационный план контрольной (надзорной) деятельности, в связи с его реорганизацией в форме выделения, преобразования, либо изменений и (или) дополнений, вносимых в устав юридического лица в случае присоединения к нему юридического лица, включённого в координационный план контрольной (надзорной) деятельности), проведена (завершена) плановая проверка в отношении соответствующего юридического лица, включённого в координационный план контрольной (надзорной) деятельности;

порядок внесения изменений и (или) дополнений в устав некоммерческой организации соблюден.

__________________________________________________________________________________________

фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) *****

__________________________________________________

подпись

______________________________________________________

дата

* заполняется при невозможности указать конкретные сведения о населенном пункте, здании, помещении.

** заполняется лист Б по каждому обособленному подразделению (представительству, филиалу)

*** заполняется лист А для некоммерческой организации в форме учреждения. Заполняется только новым собственником имущества.

****указывается вид экономической деятельности в соответствии с Общегосударственным классификатором видов экономической деятельности. Код указывается на уровне пяти знаков.

*****фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) указываются полностью.

Примечание.

Подписывается руководителем юридического лица либо иным лицом, уполномоченным в установленном порядке на подписание в присутствии уполномоченного сотрудника регистрирующего органа, либо подлинность подписи заявителя должна быть засвидетельствована нотариально.

Лист А

Сведения о собственнике имущества

(заполняется только для некоммерческой организации в форме учреждения)

Тип собственника имущества	Да	Нет
Юридическое лицо-резидент Республики Беларусь
Юридическое лицо-нерезидент Республики Беларусь
Физическое лицо-резидент Республики Беларусь
Физическое лицо-нерезидент Республики Беларусь
Регистрационный или иной идентификационный номер (при его наличии указать)

Сведения о собственнике имущества – юридическом лице:

Полное наименование на русском языке
Сокращенное наименование на русском языке
Полное наименование на белорусском языке (при его наличии)
Сокращенное наименование на белорусском языке (при его наличии)
Полное наименование на иностранном языке (при его наличии)
Сокращенное наименование на иностранном языке (при его наличии)

Место нахождения юридического лица-резидента Республики Беларусь
Почтовый индекс
Область
Район
Город
Сельский совет
Населенный пункт
Улица (проспект, переулок и т. д.)
Номер дома
Корпус
Вид помещения: (офис, квартира, комната и т. п.) – указать
Номер помещения (для вида помещения частный дом – не указывается)
Дополнение к адресу*
Контактный телефон:
Телекоммуникационная связь:
Код		Номер
Факс
Код		Номер
Мобильная связь:
Код		Номер
Электронный адрес:
Наименование сайта
E-mail

Место нахождения юридического лица-нерезидента Республики Беларусь
Наименование страны
Почтовый индекс (при наличии)
Область, иная административно-территориальная единица в соответствии с национальным законодательством об административно-территориальном делении (при наличии)
Район (при наличии)
Город
Сельский совет (при наличии)
Населенный пункт
Улица (проспект, переулок и т. д.)
Номер дома
Корпус (при наличии)
Вид помещения: (офис, квартира, комната и т. п.) – указать
Номер помещения (для вида помещения частный дом – не указывается)
Дополнение к адресу (при наличии)*
Контактный телефон:
Телекоммуникационная связь:
Код		Номер
Факс
Код		Номер
Мобильная связь:
Код		Номер
Электронный адрес:
Наименование сайта
E-mail
Подтверждается, что на дату государственной регистрации изменений и (или) дополнений, вносимых в устав юридического лица, включённого в координационный план контрольной (надзорной) деятельности, в связи с его реорганизацией в форме выделения, преобразования, либо изменений и (или) дополнений, вносимых в устав юридического лица в случае присоединения к нему юридического лица, включённого в координационный план контрольной (надзорной) деятельности), проведена (завершена) плановая проверка в отношении соответствующего юридического лица, включённого в координационный план контрольной (надзорной) деятельности

Сведения о собственнике имущества – физическом лице: