О некоторых мерах по реализации декрета президента республики Беларусь от 01.01.01г. № 1 (стр. 9 )

Фамилия
Собственное имя
Отчество (если таковое имеется)
Пол (мужской/женский) указать
Дата рождения
Место рождения
Данные документа, удостоверяющего личность
Вид документа, удостоверяющего личность (паспорт, вид на жительство, удостоверение беженца)
Серия (при наличии)
Номер
Дата выдачи
Наименование государственного органа, выдавшего документ
Идентификационный номер (при наличии)
Срок действия документа

Место жительства физического лица-резидента Республики Беларусь
Почтовый индекс
Область
Район
Город
Сельский совет
Населенный пункт
Улица (проспект, переулок и т. д.)
Номер дома
Корпус
Вид помещения (квартира, комната и т. п.) – указать
Номер помещения (для вида помещения частный дом – не указывается)
Контактный телефон:
Телекоммуникационная связь:
Служебный
Код		Номер
Домашний
Код		Номер
Мобильная связь:
Код		Номер
Электронный адрес:
Наименование сайта
E-mail

Место жительства физического лица-нерезидента Республики Беларусь
Наименование страны
Почтовый индекс (при наличии)
Область, иная административно-территориальная единица в соответствии с национальным законодательством об административно-территориальном делении (при наличии)
Район (при наличии)
Город
Сельский совет (при наличии)
Населенный пункт
Улица (проспект, переулок и т. д.)
Номер дома
Корпус
Вид помещения (квартира, комната и т. п.) – указать
Номер помещения (для вида помещения частный дом – не указывается)
Контактный телефон:
Телекоммуникационная связь:
Служебный
Код		Номер
Домашний
Код		Номер
Мобильная связь:
Код		Номер
Электронный адрес:
Наименование сайта
E-mail
Сведения о регистрации на территории Республики Беларусь
Почтовый индекс
Область
Район
Город
Сельский совет
Населенный пункт
Улица (проспект, переулок и т. д.)
Номер дома
Корпус
Вид помещения (квартира комната и т. п.) – указать
Номер помещения (для вида помещения частный дом – не указывается)
Контактный телефон:
Телекоммуникационная связь:
Служебный
Код		Номер
Домашний
Код		Номер
Мобильная связь:
Код		Номер

Подтверждаю, что

на дату государственной регистрации изменений и (или) дополнений, вносимых в устав юридического лица
, включённого в координационный план контрольной (надзорной) деятельности, в связи с его реорганизацией в форме выделения, преобразования, либо изменений и (или) дополнений, вносимых в устав юридического лица в случае присоединения к нему юридического лица, включённого в координационный план контрольной (надзорной) деятельности), проведена (завершена) плановая проверка в отношении соответствующего юридического лица, включённого в координационный план контрольной (надзорной) деятельности;

__________________________________________________________________________________________

фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)**

___________________________________________________________

подпись

__________________________________________________________

дата

* заполняется при невозможности указать конкретные сведения о населенном пункте, здании, помещении.

**фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) указываются полностью.

Примечание.

Подписывается в присутствии уполномоченного сотрудника регистрирующего органа:

собственником имущества юридического лица либо иным лицом, уполномоченным в установленном порядке на подписание, либо подлинность подписи заявителя должна быть засвидетельствована нотариально. Если собственником имущества юридического лица является физическое лицо, Лист А может быть подписан иным физическим лицом, уполномоченным в соответствии с доверенностью действовать от имени этого собственника имущества. Если собственником имущества выступает юридическое лицо, Лист А подписывает руководитель этого юридического лица или иное лицо, уполномоченное в соответствии с уставом или доверенностью действовать от имени этого юридического лица.

Лист Б

Сведения об обособленных подразделениях (филиалах, представительствах)

(указывается по каждому отдельно)

Полное наименование (на русском языке)
Сокращенное наименование (на русском языке) (при наличии)
Местонахождение
Почтовый индекс
Область
Район
Город
Сельский совет
Населенный пункт
Улица (проспект, переулок и т. д.)
Номер дома
Корпус
Вид помещения: (офис, комната и т. п.) – указать
Номер помещения
Дополнение к адресу*
Контактный телефон:
Телекоммуникационная связь:
Служебный
Код		Номер
Домашний
Код		Номер
Мобильная связь:
Код		Номер

Подтверждается, что: