Тема: переливання крові та кровозамінних розчинів (стр. 3 )

Нагадаємо, що декстран є полімером глюкози і продукується бактеріями Leuconostoc Mesenteroides при вирощуванні їх на середовищі, що містить сахарозу (наприклад, буряковий сік). Відносна молекулярна маса нативного декстрану досягає сотень мільйонів дальтон. Нативний декстран піддається гідролізу до отримання препарату із заданим молекулярно-масовим розподілом. Саме критерій молекулярно-масового розподілу лежить в основі підрозділу сучасних інфузійних середовищ декстранов на дві основні групи:

I група - низькомолекулярні декстрани, що мають середню молекулярну масуД;

II група - середньомолекулярні декстрани, що мають середню молекулярну масуД.

Сучасні зарубіжні і вітчизняні препарати декстрану істотно відрізняються від тих інфузійних середовищ, котрі застосовувалися в клінічній практиці в 70-х рр. Порівняно з ними в даний час при виробництві даних розчинів значно покращало їх очищення від імуногенних інгредієнтів мікробного походження, що дозволило знизити загальне число побічних реакцій на декстран нижче за рівень реакції на альбумін. Приблизно у 60-70% пацієнтів на тлі парентерального введення полісахаридів зберігається вірогідність утворення імунокомплексів, як наслідок реакції «антиген-антитіло». Враховуючи дану обставину, з метою цілеспрямованої профілактики декстран - індукованих анафілактичних реакцій декількома фірмами були розроблені препарати моновалентного гаптен-декстрану, наприклад, моновалентний декстран-1 Fresenius з ММ рівною 1000 Д.

Методика застосування моновалентного декстрану-1 Fresenius: гаптен-декстран вводиться перед інфузіями низькомолекулярних і середньомолекулярних декстранів в дозі 20 мл протягом 1-2 хв з метою блокування антидекстранових антитіл. Якщо декстран-40 або декстран-70 застосовується декілька разів на добу або протягом тривалого часу, то достатньо однієї попередньої ін'єкції моновалентного декстрану в приведеному вище дозуванні до першої інфузії. Якщо інтервал між двома інфузіями складає 48 г і більш, то моновалентний декстран доцільно вводити перед кожною інфузією.

Впродовж десятків років декстрани вітчизняного виробництва істотно поступалися за якістю своїм зарубіжним аналогам, зокрема по молекулярно-масовому розподілу. Одночасна наявність в розчині (поліглюкін) як високомолекулярних, так і низькомолекулярних фракцій декстрану істотним чином впливала на основні фізико-хімічні властивості препарату. Проте на сьогоднішній день завдяки удосконаленню технологічного процесу якість вітчизняних декстранів набагато покращала.

Молекули поліглюкіну (декстран-70, макродекс ) надають позитивний вплив на кровообіг протягом 5-7 г. Декстрани з молекулярною масоюД (реополіглюкін, реомакродекс, декстран-40) забезпечують більшу по враженості гідродинамічну дію, але в той же час більш короткочасну. Збільшення об'єму плазми найбільш виражено в перші 90 хв після введення реополіглюкіна. Через 6 г після інфузії вміст декстрану-40 в крові зменшується приблизно в 2 рази. Основний гемодинамічний ефект даного класу кровозамінників пов'язаний з їх здатністю зв'язувати і утримувати в судинному руслі воду. Доведено, що 1 г декстрану зв'язує 20-25 мл води, тоді як 1 г альбуміну здатний утримувати тільки 17 мл. Таким чином, приріст ОЦК при внутрішньовенному введенні розчину декстрану-40 може майже в 2 рази перевищувати об'єм інфузії.

Разом з небажаними імунологічними реакціями на тлі інфузії декстрану можлива і виражені зміни в'язкість крові. Декстран з дуже високою молекулярною масою (більш ніж Д) може привести до агрегації крові. В той же час препарати з молекулярною масою відД і нижче не збільшують швидкість аглютинації.

На сьогоднішній день можливі варіанти виробництва декстранів із спеціальним збагаченням Са++, Mg++, K+, лактатом, без хлориду натрію з додаванням 5% і 20% сорбіту. Якщо продукція інфузійних середовищ декстранів більшості ведучих фармакологічних фірм миру добре відома, то інфузійні розчини даного класу, що випускаються вітчизняними виробниками, асоціюються практичними лікарями в основному тільки з поліглюкіном і реополіглюкіном. Серед вітчизняних препаратів нового покоління можна виділити наступні. Поліглюсоль - декстран з молекулярною масоюД, що містить солі Na+, К+, Са++, Mg++. Свідчення: різні види шоку і корекція електролітного дисбалансу. Поліоксидін - колоїдний кровозамінник гемодинамічної дії; створений на основі поліетиленгліколя-

20 000 - синтетичного полімеру в 0,9% розчині натрію хлориду. Поліоксидін ізотонічний і ізоонкотічний плазмі крові. Це кровозамінник гемодинамічної і реологічної дії. Завдяки здатності колоїдної основи поліоксидіну утримувати рідину в судинному руслі, після інфузії препарату зростає об'єм циркулюючої крові, а внаслідок цього - і серцевий викид. Препарат зменшує в'язкість крові за рахунок зниження в'язкості плазми і викликаної препаратом гемодилюції, надає дезагрегуючу дію на формені елементи крові, відновлює периферичний кровообіг, покращує транспорт кисню до тканин, за рахунок чого зменшується тканинна гіпоксія, відбувається корекція кислотно-основного стану. Протягом п'яти днів 95% препарату виводиться з сечею, близько 5% - через шлунково-кишковий тракт. Свідчення: гіповолемічні стани

унаслідок шоку різної етіології (травма, гостра крововтрата, опіки, інтоксикація), порушення периферичного кровообігу, масивна крововтрата. Поліоксидін використовують як гемоділюєнта для заповнення апаратів штучного кровообігу. Протипоказання: гіпергідратація, гіперволемія, високий АТ, декомпенсована серцева недостатність, черепно-мозкова травма, що супроводжується підвищенням внутрічерепного тиску. Спосіб введення і режим дозування: препарат вводять внутрішньовенно струменево або краплинно. При різних видах шоку препарат вводять внутрішньовенно струменево дорослим в дозі 400-800 мл на одне введення, дітям - 15-20 мл/кг маси тіла. При необхідності дозу для дорослих збільшують до 1200 мл, для дітей - до 30 мл/кг маси тіла. Швидкість введення визначається станом хворого, величинами венозного і артеріального тиску, частотою пульсу і показником гематокриту. При нормалізації гемодинамічних показників доцільно перейти на краплинне введення препарату. При крововтраті більше 500-700 мл і вираженій анемії вливання поліоксидіна слід поєднувати з переливанням крові. Краплинно препарат вводять із швидкістю 60-80 крапель/хв для дорослих, 30-40 капель/хв - для дітей. У разі падіння АТ переходять на струменеве введення препарату. При операціях з використанням апарату штучного кровообігу поліоксидін застосовують як гемоділюєнт для заповнення АШК (40-60% перфузійного розчину). Побічна дія: поліоксидін не викликає алергічних реакцій або інших побічних эфектів при застосуванні у вказаних дозах. При швидкому введенні препарату або використанні препарату у великих дозах можливий розвиток гострого перевантаження системи кровообігу. Вагітність і лактація: дослідження застосування поліоксидіна при вагітності і в період лактації не проводилися. Особливі вказівки: після введення поліоксидіна необхідно проводити повторне спостереження за рівнем АТ, показником гематокриту, кількістю гемоглобіну і еритроцитів, станом системи згортання крові, аналізом сечі. Введення поліоксидіна не виключає необхідності проведення інших протишокових заходів (знеболення, введення кардіотонічних препаратів, тонізуючих і гормональних засобів). У міру підвищення центрального венозного тиску зменшують дози і швидкість введення поліоксидіна. Лікарська взаємодія: препарат сумісний з кров'ю, будь-якими інфузійними середовищами, засобами протишокової терапії. Умови і терміни зберігання: зберігають в сухому місці при температурі від + 10 до +30 °С. Термін придатності - 2 роки. Допускається зберігання препарату на протязі не більше 2 міс при температурі від -40 до + 40°С. Рондеферін - радіаційно-модифікований декстран з молекулярною масою±10 000 Д. В’язкостні характеристики препарату знаходяться на рівні кровозамінників реологічної дії. Препарат стимулює гемопоез, оскільки в його склад введено залізо в легкозасвоюваній формі, а також мідь і кобальт, відновлює АТ, нормалізує системну гемодинаміку і мікроциркуляцію, надає імуностимулюючий і дезінтоксикаційний ефект. Рондекс - 6% розчин радіалізірованого декстрану з молекулярною масою±5000 Д в 0,9% розчині хлориду натрію. Препарат відповідає міжнародним стандартам для плазмозамінників типу декстран-70, проте володіє перевагами у вигляді пониженої майже в 1,5 раза характеристичною і відносною в'язкістю і зменшеним розміром макромолекул. В той же час препарат володіє дезінтоксикаційною властивістю, а також ефектом захисту генетичного апарату клітин кісткового мозку після опромінювання. Рондекс-М - модифікований препарат рондекса, насичений карбоксильними групами. Препарат додатково володіє імуномодулюючою і інтерфероніндукуючою активністю. По вираженості гемодинамічної дії рондекс-М відповідає поліглюкіну, а по впливу на мікроциркуляцію і тканинний кровотік - реополіглюкіну. Поліфер - є модіфікацією поліглюкіну і складається з комплексу декстрану з залізом. Володіє гемодинамічною дією як поліглюкін, а також здатний прискорювати еритропоез при постгеморагічних анеміях. Реоглюман - в його склад входять реополіглюкін, манітол і бікарбонат натрію. Препарат усуває тканинний ацидоз, а ефекти реологічний і діуретичного посилені в порівнянні з реополіглюкіном. Реополіглюкин - 10% розчин низькомолекулярного декстрану (молекулярна масау фізіологічному розчині. Препарат збільшує ОЦК, є могутнім дезагрегантом еритроцитів (ліквідація стаза), зменшує в'язкість крові, підсилює кровотік. Виражений діуретичний ефект. Циркулює 2-3 доби, але основна кількість виводиться в першу добу. Свідчення: шок травматичний, опіковий, синдром тривалого здавлення, профілактика і лікування ТЕ, посттрансфузійні ускладнення, профілактика гострої нирковою недостатності. Протипоказання: хронічні захворювання нирок, геморагічний діатез. Спосіб введення і доза: внутрішньовенно в дозі від 500 до 750 мл. Термін зберігання - 5 років при кімнатній температурі.

ПРЕПАРАТИ НА ОСНОВІ ЖЕЛАТИНУ

З моменту першого застосування розчину желатину J. Hogan (1915 р.) для заміщення крові при смертельній крововтраті пройшло майже 100 років. В даний час в світі застосовуються більше 50 різних препаратів на його основі. Найбільш відомий в нашій країні желатіноль розроблений в Ленінградському НДІ гематології і переливання крові в 1961 р.

По своїй біологічній природі желатин представляє собою денатурований білок, отриманий з колагенвмісних тканин великої рогатої худоби в результаті ступінчастої теплової і хімічної обробки.

Сучасна класифікація інфузійних середовищ на основі желатину передбачає виділення трьох основних типів продукції:

1) розчини на основі оксіполіжелатіна (OPG) - Helifundol, Helofusal;

2) розчини на основі сукцинірованого желатину (модіфікованого рідкого желатину - MLG) - Helofusin, Plasmion, Geloplasma;

3) розчини на основі желатину, приготованого з сечовини (Crossl.), - Haemaccel.

Середня молекулярна маса більшості препаратів знаходиться в межах

30 000Д. Порівняно з ними вагова молекулярна маса вітчизняного "желатіноля" -Д.

Основне клінічне призначення розчинів желатину аналогічно декстранам і спрямоване на відшкодування дефіциту ОЦК, проте в порівнянні з декстранамі сила скріплення води желатином набагато менша (об'єм заміщення 50-70%) і ефект менш тривалий (не більше 2 г). Побічні ефекти розчинів желатину такі ж, як і у декстранів: алергічні реакції (висипання на шкірі, свербіння, набряк Квінке), тому перед введенням даних розчинів призначають антигістамінні препарати.

Перспективним напрямом в створенні нових гетерогенних кровозамінників слід врахувати розробку кон'югатів гідролізату желатину з декстранамі.

ГЕЛОФУЗІН (Gelofusine). Препарат збільшує ОЦК, приводить до підвищення венозного повернення і серцевого викиду, нормалізації АТ і перфузії периферичних тканин. Викликаючи осмотичний діурез, забезпечує підтримку функції нирок при шоці. Сприяє зниженню в'язкості крові, покращує мікроциркуляцію. Завдяки своїм колоїдно-осмотичним властивостям запобігає або знижує вірогідність розвитку інтерстиціального набряку. Об'емозамінний ефект складає 100% і після введення препарату зберігається близько 5 г. Період напіввиведення складає 9 г; 75% виділяється з сечею, 15% - з калом. Частина, що залишилася, піддається протеолізу. Кумуляції не спостерігається навіть при нирковій недостатності. Свідчення: абсолютна і відносна гіповолемія (профілактика і лікування); стани, що супроводжуються згущуванням крові (з метою гемодилюції); екстракорпоральний кровообіг, профілактика артеріальної гіпотензії при спино-мозковій або епідуральній анестезії; як розчинник при введенні препаратів інсуліну (з метою зменшення його втрат унаслідок адсорбції на стінках інфузійних ємкостей і трубок). Вагітність і лактація: дані про ембріотоксичні ефекти гелофузіна відсутні, але оскільки можливість виникнення алергічеих реакцій не виключена повністю, він може призначатися при вагітності тільки в ситуаціях, при яких потенційна користь для матері перевищує можливий ризик для плода. Відсутні дані по проникненню гелофузіна в материнське молоко. Протипоказання: гіперволемія, наявність в анамнезі анафілактоїдних реакцій на желатин. Лікарська взаємодія: одночасно можна вводити розчини електролітів, вуглеводів, препарати крові. Не можна змішувати з жировими емульсіями. Небажано, хоч і можливо, додавання в розчин гелофузіна препаратів, що впливають на судинний тонус, барбітуратів, міорелаксантів, антибіотиків, глюкокортикоїдів. Запобіжні засоби: не допускати зниження гематокриту менш ніж на 25% (у немолодих - 30%). При хронічній серцевій недостатності інфузію необхідно проводити поволі із-за можливого розвитку циркуляторного перевантаження. З обережністю застосовують при гіпергідратації, нирковій недостатності, геморагічному діатезі, набряку легенів, дефіциті натрію і калію. При інфузії більше 2-3 л слід контролювати концентрацію білка в сироватці крові, особливо за наявності набряку тканин (і, якщо необхідно, ввести препарати людського альбуміну). Спосіб застосування: внутрішньовенно. Режим дозування встановлюють індивідуально, враховуючи дефіцит об'єму плазми, динаміку ЧСС, АТ, діурезу, стан перфузії периферичних тканин. При середньотяжкій крововтраті, а також з профилактичною метою в передопераційному періоді або під час операції вводять мл протягом 1-3 г, для підтримки ОЦК при шоці - до 10-15 л протягом 24 г.

КРОХМАЛЬ

Розчини оксіетильованного крохмалю проїзводяться з початку 60-х рр. За останнє десятиліття в багатьох країнах світу даний клас став ведучим серед плазмозамінників, відсунувши на другий план декстрани і похідні желатину. Фармакологічний ринок нашій країни також достатньо насичений плазмозамінниками на основі гідроксіетилового крохмалю (ГЕКа). Такі інфузійні середовища, як HAE-6%, HAES-10%, плазмастеріл (продукція фірми Fresenius), рефортан, рефортан-плюс, стабізол (продукція фірми Berlin-Chemie), волекам (Росія) інтенсивно застосовуються на етапах лікування хворих з геморагічним, травматичним, септичним і опіковим шоками, а також при екстремальних ситуаціях, коли має місце виражений дефіцит ОЦК, зниження серцевого викиду і порушення транспорту кисню. Сировиною для виробництва інфузійних розчинів крохмалю є крохмаль кукурудзи воскової стиглості і картопляний крохмаль.

Основними параметрами, що відображають як фізико-хімічні властивості ГЕКов, так і відмінні особливості їх різних представників, є: Mw - молекулярна вага; MS - молекулярне заміщення; DS - ступінь заміщення. Величина MS є основним показником, що відображає час циркуляції крохмалю в судинному руслі і представляє собою середнє число гідроксильних груп, що доводяться на глюкозную одиницю. Дана величина залежно від заданих властивостей може знаходитися в межах 0,4-0,8. У залежності від молекулярної маси і ступеня заміщення препарати ГЕК підрозділяють на групу Pentastarch (пентакрохмаль) і групу Hetastarch (хетакрохмаль). Пентакрохмаль - препарат

ГЕК з середньою молекулярною масою Д і ступенем заміщення близько 0,5 (200/0,5); хетакрохмаль має вищу молекулярну масу - Д і вищу ступінь заміщення - 0,6-0,8 (450/0,7). Хетакрохмаль в порівнянні з пентакрохмалем викликає триваліший плазмозамінний ефект. Проте в окремих випадках він може надавати негативний вплив на згортаючу систему крові (у пентакрохмалю ця здатність виражена у меншій мірі). ГЕК з MS 0,8 зберігається в крові протягом 60 діб, а з MS 0,55 - впродовж 10 діб. Період напіввиведення препарату з DS рівною 0,7 складає до 2 діб, при рівній 0,6 -10 г, а при 0,4-0,55 - ще менше. Молекулярна вага різних розчинів ГЕК представлена препаратами з Mw від волекам ) до плазмастеріл). Чим менше Mw і MS, тим менший час циркуляції препарату в плазмі. Даний аспект слід враховувати при виборі конкретного препарату ГЕКа для проведення цілеспрямованої інфузійної терапії.

Характерно, що осмолярність розчинів ГЕКа трохи перевищує осмолярність плазми крові і складає в средньому 300-309 мосм/л, а значення колоїдно-осмотичного тиску для 10% і 6% розчинів крохмалю рівні відповідно 68 мм рт. ст. і 36 мм рт ст., що в цілому робить розчини ГЕКа переважнішими для відшкодування дефіциту ОЦК. Одній з причин тривалої затримки ГЕКа в судинному руслі вважається його здатність утворювати комплекс з амілазою, унаслідок чого виходить з'єднання з більшою відносною молекулярною масою.

Подальше підвищення ефективності гемодинамічної дії розчинів крохмалю пов'язують з розробкою комплексного препарату на основі ГЕКа і гіпертонічного розчину (7,5%) хлориду натрію.

Інфукол ГЕК (Infucol HES) - колоїдний плазмозамінний розчин на основі гідроксіетилірованого крохмалю - високомолекулярного з'єднання, що складається з полімеризованих залишків глюкози. За рахунок здатності зв'язувати і утримувати воду володіє здатністю збільшувати ОЦК на 85-100% від введеного об'єму (плазмозамінна дія стійко зберігається протягом 4-6 г). Відновлює порушену гемодинаміку, покращує мікроциркуляцію, реологічні властивості крові (за рахунок зниження показника гематокриту), зменшує в'язкість плазми, знижує агрегацію тромбоцитів і перешкоджає агрегації еритроцитів. Схожість структури гідроксіетилкрохмалю із структурою глікогену пояснює високий рівень переносимості і практичну відсутність побічних реакцій. Свідчення: гіповолемія, гіповолемічний шок (профілактика і терапія); при опіках, травмах, операціях, септичних станах і др.; гемодилюція (включаючи ізоволемічеську); підвищення збору лейкоцитарної маси шляхом центрифугування (як додатковий засіб при лейкаферезі). Згідно з рішенням Фармкомітету МОЗ РФ від 13 липня 2000 р. препарат інфукол ГЕК 6% і 10% є єдиним розчином гідроксіетилірованого крохмалю, дозволеним до застосування у дітей, включаючи новонароджених, а також вагітних в II, III триместрах. Протипоказання: гіперчутливість, черепно-мозкова травма з підвищенням внутрічерепного тиску, внутрічерепна кровотеча, артеріальна гіпертензія, серцева недостатність ІІ-III ст., гостра лівошлуночкова недостатність, гостра ниркова недостатність (оліго-, анурія), тяжкий геморагічний діатез, кардіогенний набряк легенів, гіпокоагуляція, коагулопатія, гіпергідратація, гіперволемія, дегідратація (коли також потрібна корекція електролітного обміну), гіпофібріногенемія, виражена тромбоцитопенія, гіпохлоремія, гіпонатріємія, гіпокаліємія, гемодіаліз, вагітність (I триместр), дитячий вік до 10 років (для стабізола і рефортана), алергія на крохмаль. З обережністю: вагітність, період лактації, серцева недостатність, ниркова недостатність, хронічні захворювання печінки, хвороба Вілебранда, гіперчутливість, важкий геморагічний діатез і інші порушення, що супроводжуються кровотечами, зокрема при коагулопатіях, гіперволемія, гіпергідратація або дегідратація, важка застійна серцева недостатність, виражені порушення функції нирок з оліго - і анурією (не пов'язані з гіповолемією), годування грудьми (на час лікування припиняють). Побічні дії: алергічні і анафілактоїдні реакції, включаючи кропив'янку, бронхоспазм з утрудненням дихання, набряк легенів, серцеву недостатність, підвищення рівня амілази в сироватці крові; на тлі великих доз - коагулопатії (транзиторна пролонгація часу згортання крові, протромбінового і частково тромбінового часу), при гемодилюциї - зниження (протягом 24 г) сироваткових показників загального білка, альбуміну, кальцію і фібриногену, при лейкаферезе - головний біль і запаморочення, діарея, нудота, блювота, тимчасове підвищення маси тіла, неспокій, безсоння, відчуття втоми, слабкість, нездужання, лихоманка, озноб, тремтіння, набряки, парестезії, вугрова сип, біль в грудях, посилення серцебиття, деяке пониження числа тромбоцитів і рівня гемоглобіну. Запобіжні засоби: з обережністю застосовують при набряку легенів і застійній серцевій недостатності (із-за перевантаження рідиною циркуляторного кровоносного русла), при зміненому нирковому кліренсі (оскільки основний шлях екскреції - нирковий), захворюваннях печінки в анамнезі (при багатократних інфузіях рівень непрямого білірубіну в сироватці крові нормалізується через 96 г після закінчення останнього вливання). Необхідно враховувати можливе зниження сироваткових значень загального білка, альбуміну, кальцію, тромбоцитів, фібриногену, гемоглобіну, підвищення рівня амілази (утруднює діагностику панкреатиту), пролонгацію часу кровотечі. До і в період лікування рекомендується часто і регулярно контролювати зміст лейкоцитів, тромбоцитів, гемоглобіну, гематокриту, креатиніну, показники протромбінового і частково тромбопластинового часу. При появі температури, ознобу і інших ускладнень під час процедури лейкаферезу або виявлення нестабільності розчину інфузію негайно припиняють. Не можна вводити розчин при зміні кольору або при появі кристалічного преципітату. Спосіб і доза препарату: хетакрохмаль застосовується у вигляді 6% розчину в 0,9% розчині натрію хлориду (або з електролітами), пентакрохмаль - у вигляді 6% і 10% розчинів. Вводять внутрішньовенно краплинно або струменево. Доза і швидкість введення встановлюються індивідуально, залежно від вираженості порушень гемодинаміки, тяжкості стану пацієнта. Перші 10-20 мл слід вводити поволі (можливість розвитку анафілактоїдних реакцій). При розвинутому шоці - мл, максимальна добова доза - 20 мл/кг 10% розчину (1,5 л на 75 кг) або 33 мл/кг 6% розчину. При геморагічному шоці вводять зі швидкістю до 20 мл/кг/г. При септичному і опіковому шоці швидкість інфузії декілька менше. У дітей у віці до 10 років швидкість інфузії не повинна перевищувати 15 мл/кг/г. Інфукол - дорослі і діти старше 12 років: середньодобова доза - 33 мл/кг, максимальна добова доза - 33 мл/кг (2 г гідроксіетілкрохмалю на кг/доб); новонародженим - 10-15 мл/кг; дітям від 3 до 12 років - 15-33 мл/кг. Стабізол (450/0,7): середньодобова доза - мл, швидкість введення - не швидше 1 л/г; загальна кількість препарату при багаторазовому введенні - 300 г. Рефортан (200/0,5): для заповнення ОЦК максимальна добова доза - 33 мл/кг (2500 мл/75 кг або 2 г/кг), максимальна швидкість введення - 20 мл/кг/г (1500 мл/75 кг/г або 1,2 г/кг/г); загальна кількість препарату при багаторазовому введенні - 300 г. У пацієнтів без ризику виникнення серцево-судинного або легеневого ускладнення тривалість терапії встановлюють по величині гематокриту (повинен бути не нижче 30%).

При терапевтичній гемодилюції застосовують по багатоденним або багатотижневим інфузійним схемам. Багатоденна інфузійна схема: добова інфузійна доза - звичайно мл 6% розчину ГЕК (200/0,5); при раптовій глухоті і перемежаючій кульгавості дозування найчастіше низька - від 500 до 750 мл/доб, при раптовому ішемічному інсульті - висока і може складати мл/доб; швидкість введення - 75-250 мл/г, тривалість – 5-10 днів. При раптовому ішемічному інсульті на початку терапії можна додатково вводити так звану дозу навантаження, складаючу 250-500 мл, при цьому вливання здійснюється з підвищеною швидкістю (наприклад, до 250-500 мл/г). При багатотижневій інфузійній схемі вливання проводять 2-3 рази на тиждень по 250-500 мл, із швидкістю 125-250 мл/г, тривалість терапії - зазвичай 3-6 тиж. У багатьох випадках рекомендується адаптація введеного об'єму препарату (а при необхідності - кровопускання) до гемодинамічних і/або гемореологічних показників (центральний венозний тиск - 15 мм рт. ст., гематокрит - 38-42 і ін.). При паралельному заборі крові необхідно стежити за тим, щоб ні в один з моментів часу не виник гіповолемічний стан (інфузія проводиться або паралельно з кровопусканням, або перед ним, а введена кількість повинна бути більше, ніж кількість відбираної крові). Добова доза аналогічна такової для заповнення ОЦК.

Торгові назви препаратів з діючею речовиною полігідроксіетилкрохмаль, (Polyhydroxiethyl starch): волювен (Voluven), інфукол ГЕК (Infucol HES), стабізол ГЕК 6% (Stabisol GAK 6%), гемохес 10% (Hemohes 10%), рефортан ГЕК 10% (Refortan GAK 10%), ХАЕС-стеріл (HAES-steril), гемохес 6% (Hemohes 6%), рефортан ГЕК 6% (Refortan GAK 6%).

КРОВОЗАМІННИКИ ДЕЗІНТОКСИКАЦІЙНОЇ ДІЇ

До даної групи препаратів пред'являється вимога - вони повинні зв'язувати і як можна швидко виводити з організму токсичні речовини.

Гемодез - 6% розчин низькомолекулярного полівінілпіролідону на збалансованому розчині електролітів. Препарат володіє гарними адсорбуючими властивостями, зв'язує токсини (зокрема тканинні), частково їх нейтралізує і виводить з сечею. Ліквідує стаз. Через 4-6 г виділяється 80% гемодезу. Свідчення: важкі гнійно-запальні захворювання з гнійно-резорбтивною лихоманкою, гнійний перитоніт, кишкова непрохідність, сепсис, опікова хвороба, післяопераційні і посттравматичні стани. Протипоказання: тромбофлебіт, ТЕ (можуть бути емболії). Спосіб введення і доза: внутрішньовенно 400 мл, 40-50 крапель в хв.

Гемодез-Н - препарат з дезінтоксикаційною дією. Механізм дії обумовлений здатністю низькомолекулярного повідону зв'язувати токсини, циркулюючі в крові, і швидко виводити їх з організму. Гемодез-Н підсилює нирковий кровотік, підвищує клубочкову фільтрацію і збільшує діурез. Гемодез-Н відрізняється від гемодезу більш низькою молекулярною масою полівінілпіролідону, використовуваного для його виготовлення. Зниження молекулярної маси полімеру прискорює виведення його нирками з організму і покращує дезінтоксикаційні властивості препарату. Свідчення: дезінтоксикаційна терапія при токсичних формах гострих інфекційних кишкових захворювань (дизентерія, сальмонельоз); перитоніті (у післяопераційному періоді); захворюваннях печінки, що супроводжуються розвитком печінкової недостатності; опіковій хворобі; сепсисі; гемолітичній хворобі новонароджених; внутрішньоутробній інфекції і токсемії новонароджених. Спосіб введення і доза: перед введенням розчин слід підігріти до температури тіла. Препарат вводять внутрішньовенно краплинно із швидкістю 40-80 крапель/хв. Разова доза залежить від віку хворого і тяжкості інтоксикації. Початкова доза для дітей складає 2,5 мл/кг маси тіла. Максимальна разова доза залежно від віку хворого представлена в табл. 2:

Таблиця 2 Дози розчину гемодез-Н залежно від віку

Вік пацієнта	Максимальна разова доза
до 1 року	50 мл
2-5 років	70 мл
6-9 років	100 мл
10-15 років	200 мл
дорослі	400 мл

Препарат вводять 1-2 рази/добу залежно від тяжкості інтоксикації. Побічна дія: можливо (при введенні з підвищеною швидкістю) - артеріальна гіпотензія, тахікардія, утруднення дихання. В окремих випадках - алергічні реакції аж до анафілактичного шоку. Протипоказання: геморагічний інсульт, серцево-судинна недостатність, підвищена чутливість до препарату. Вагітність і лактація: дані про ефективність і безпеку застосування препарату гемодез-Н при вагітності і в період лактації не надані. Особливі вказівки: при виникненні алергічних реакцій при введенні препарату слід негайно припинити інфузію і провести симптоматичну терапію (антигістамінні препарати, кардіотоніки, ГКС, судинозвужувальні). Лікарська взаємодія: не описано. Умови і терміни зберігання: зберігати при температурі від 0 до 20 °С. Заморожування препарату не є протипоказанням до застосування.

РЕГУЛЯТОРИ КИСЛОТНО-ОСНОВНОГО СТАНУ

Втрата організмом більше 30% плазми небезпечна для життя, тоді як втрата 36% еритроцитів не приводить до серйозних порушень газообміну, оскільки гемоглобін має триразовий запас кисневої ємності. При заповненні електролітними розчинами крововтрати з метою стабілізації об'єму циркулюючої плазми їх необхідно застосовувати в кількості, що перевищує крововтрату в 3-4 рази. Співвідношення внутрішньосудинного і інтерстиціального простору складає 1:3 (3-4 л в судинному руслі і 10-12 л в інтерстиції). Електролітні розчини володіють здатністю покращувати реологічні властивості крові, нормалізувати мікроциркуляцію, попереджати розвиток ДВЗ-синдрому. З цією метою використовують наступні розчини: ізотонічний розчин хлориду натрію містить 90 г хлориду натрію в 1000 мл чистої води. При введенні розчин швидко покидає судинне русло. Термін зберігання - 2 роки. Розчин Рінгера - склад: хлорид натрію - 8 г, хлорид калія - 0,1 г, хлорид кальцію - 0,075 г, бікарбонат натрію -10,1 г, бідистильована вода - до 1000 мл. По складу розчин близький до плазми крові. Розчин Рінгера-Локка - склад: хлорид натрію - 9 г, бікарбонат натрію - 0,2 г, хлорид кальцію - 0,2 г, глюкоза - 1г, бідистильована вода - до 1000 мл. У клінічній практиці використовують і розчини електролітів з буферними добавками - Рінгер лактатний розчин з включенням лактату натрію (нормалізує кислотно-лужний стан).

Манітол - склад: шестиатомний спирт антисептик, хлорид натрію. Володіє осмотдіуретічним ефектом; 10-20% розчин. Доза - 1 г на 1 кг маси тіла. Випускають у вигляді порошку 20,0 у флаконах ємкістю 500 мл, перед застосуванням препарат розчиняють в ізотонічному розчині, 5% розчині глюкози, дистильованої води. Свідчення: гостра ниркова недостатність, інтоксикація, набряк мозку, гемотрансфузійні ускладнення.

КРОВОЗАМІННИКИ З ФУНКЦІЄЮ ПЕРЕНЕСЕННЯ КИСНЮ

Ще в 30-40-х рр. XX ст. був запропонований розчин гемоглобіну для перенесення кисню, але введення великих доз його приводило до порушення функції нирок. Причиною цього є зруйновані оболонки еритроцитів, видалення яких робить розчин нешкідливим. Для поліпшення оксігенуючих процесів в організмі хворого використовується очищений гемоглобін. Такий препарат - 3% розчин гемоглобіну - був розроблений і і отримав назву "еритем". Перед вживанням препарат розбавляється ізотонічним розчином або дистильованою водою. Основні функції препарату: переносить кисень, стимулює еритро - і лейкопоез, прискорює тромбопластиноутворення.

Американськими і японськими вченими були розроблені препарати емульсії фторуглеродів, здатні розчиняти велику кількість газів. Вітчизняний препарат, виготовлений на основі емульсії перфторуглеродів, - перфторан (Perftoran). Володіє газотранспортними, реологічними, гемодинамічними, діуретичними, мембраностабілізуючими, кардіопротекторнимі і сорбційними властивостями. Після внутрішньовенного введення період напіввиведення препарату з кровоносного русла складає близько 24 г. Основні компоненти препарату перфторан – перфторуглероди виводяться з організму протягом 18-24 міс через легені (видих). Вони хімічно інертні. Показання до застосування: шокові стани, великі крововтрати, множинні травми, обширні опіки, стан клінічної смерті, в трансплантології при пересадці органів. Протипоказання: гемофілія, алергічні захворювання, колагенози, вагітність. Перфторан не слід застосовувати разом з полі - або реополіглюкіном і оксіетилкрохмалем. При необхідності вказані розчини слід вводити в іншу вену або в ту ж після закінчення чергової ін'єкції перфторана. Спосіб застосування і дози: препарат вводять внутрішньовенно струменево і краплинно, враховуючи індивідуальну чутливість хворого до різних трансфузіонних середовищ. Для встановлення чутливості проводять біологічну пробу (краплинно) 3-5 крапель і подальших 30 крапель після 3-хвилинної перерви. При гострій і хронічній гіповолемії перфторан вводять (внутрішньовенно крапельно або струменево) у дозі від 5 до 30 мл/кг маси тіла. Ефективність дії препарату максимальна, якщо під час або після інфузії протягом доби хворий вдихає суміш, збагачену киснем (40-60%). Для протиішемічного захисту донорських органів перфторан використовують в апараті штучного кровообігу як перфузат з розрахунку 10-40 міліграм/кг маси тіла. Побічна дія: можливі алергічні реакції, почастішання пульсу, зниження АТ, підвищення температури, головний біль, болі за грудиною і в поперековій області, утруднене дихання, анафілактичні реакції. Для зняття цих побічних дій слід припинити введення перфторана, ввести внутрішньовенно сенсибілізуючи і седативні препарати в комплексі із стероїдними (30-100 міліграм). Форма випуску: емульсія по 100, 200 і 400 мл у флаконах з скла. Умови зберігання: у замороженому вигляді в холодильнику при температурі від -4 до -18 °С. У розмороженому вигляді в холодильнику при температурі не вище +4 °С препарат можна зберігати не більше 2 тижнів. Розморожування препарату проводити при кімнатній температурі, після чого перфторан необхідно обережно збовтати до отримання гомогенного стану. Препарат непридатний при розшаруванні емульсії (навіть після збовтування), при появі осаду і прозорих маслянистих крапель. Препарат забороняється зберігати при температурі нижче -18 °С, розморожувати при температурі вище +30 °С. Термін придатності: при температурі від -4 до -18 °С - 2 роки; при температурі не вище +4 °С - 2 тиж.