Тема: переливання крові та кровозамінних розчинів (стр. 5 )

Цитратна інтоксикація може бути попереджена профілактичним призначенням препаратів кальцію внутрішньовенно, зігріванням хворого і підтримкою нормального кровообігу, що забезпечує адекватну органну перфузію.

Порушення гемостазу. Вирішальну роль в розвитку істинної постгеморагічної і посттравматичної коагулопатії грає ДВЗ-синдром.

Механізм: плазмові нестабільні чинники згортання мають короткий час напівжиття, їх виражений дефіцит виявляється вже через 48 г зберігання донорської крові. Гемостатична активність тромбоцитів консервованої крові різко знижується вже через декілька годин зберігання. Такі тромбоцити дуже швидко стають функціонально неактивними. Тому переливання великих кількостей консервованої крові з подібними гемостатичними характеристиками у поєднанні з власною крововтратою і приводить до розвитку ДВЗ-синдрому. Хворі, що мають ДВЗ-синдром унаслідок масивних трансфузій, характеризуються дифузною кровоточивістю з хірургічних ран і місць проколів шкіри голками. Тяжкість проявів залежить від величини крововтрати і потрібні об'єми переливання, співвіднесеного з об'ємом крові у реципієнта. Лабораторна діагностика ДВЗ-синдрому представлена в табл. 4.

Таблиця 4 Лабораторна діагностика ДВЗ

Фаза гіперкоагуляції	Норма	Фаза гіпокоагуляції
0-1 хв.	Час згортання 2-3-4-5 хв.	хв.
0-1 хв.	Тривалість кровотечі 2-7 хв.	хв.
7-8 сек.	Тромбіновий час 9-10 сек.	сек.
120-130%	Протромбіновий індекс 80-110%	30-70%
більше 300	Тромбоцити х 109/л 150-300	менше 150

Лікувальні заходи у хворих з діагностованим ДВЗ-синдромом унаслідок масивних трансфузій засновані на замісному принципі. Плазма свіжозаморожена і тромбоцитний концентрат є якнайкращими трансфузійними середовищами для заповнення компонентів системи гемостазу. Плазма свіжозаморожена більш переважна, чим кріопреципітат, тому що містить оптимальний набір плазмових чинників згортання і антикоагулянтів. Кріопреципітат може бути використаний, якщо підозрюється виражене зниження рівня фібриногену як головна причина порушення гемостазу. Трансфузія тромбоцитного концентрату в цій ситуації абсолютно показана при зниженні рівня тромбоцитів у хворих нижче 50 х 109/л. Купірування кровоточивості спостерігається при підвищенні рівня тромбоцитів до 100 х 109/л.

Найважливіше значення має прогнозування розвитку синдрому масивних трансфузій при необхідності масивного переливання. Якщо тяжкість крововтрати і необхідна кількість еритроцитів, сольових розчинів і колоїдів для заповнення великі, то тромбоцитний концентрат і плазма свіжозаморожена повинні бути призначені до розвитку гіпокоагуляції. Можна перелити 200-300 х 109/л тромбоцитів (4-5 од. тромбоцитного концентрату) і 500 мл плазми свіжозамороженої на кожен перелитий 1,0 л еритроцитної маси або суспензії в умовах заповнення гострої масивної крововтрати.

Гіперкаліємія. В процесі зберігання цілісної крові або еритроцитної маси рівень калію в позаклітинній рідині підвищується до 21-го дня зберігання відповідно з 4,0 ммоль/л до 22 ммоль/л і 79 ммоль/л з одночасним зменшенням натрію. Таке переміщення електролітів при швидкому і об'ємному переливанні повинно бути прийнято до уваги. Необхідний лабораторний контроль рівня калію в плазмі крові реципієнта і ЕКГ-моніторинг (поява аритмії, подовження комплексу QRS, гострого зубця Т, брадикардії) з метою своєчасного призначення препаратів глюкози, кальцію і інсуліну для корекції можливої гіперкаліємії.

В цілому в лікувальній практиці можуть бути застосовні наступні підходи до попередження розвитку синдрому масивних трансфузій:

•якнайкращим захистом реципієнта від метаболічних порушень, пов'язаних з переливанням великих кількостей консервованої крові або її компонентів, є його зігрівання і підтримка стабільної нормальної гемодинаміки, що забезпечить гарну органну перфузію;

•призначення фармакологічних препаратів, направлених на терапію синдрому масивних трансфузій, без урахування патогенетичних процесів може швидше принести шкоду, чим користь;

•лабораторний моніторінг показників гомеостазу (коагулограми, кислотно-лужної рівноваги, ЕКГ, електролітів) дозволяє своєчасно виявляти і лікувати прояви синдрому масивних трансфузій.

Синдром масивних трансфузій практично не спостерігається там, де цілісна кров повністю замінена її компонентами. Синдром масивних трансфузій з важкими наслідками і високою смертністю спостерігається нерідко в акушерстві при гострому ДВЗ-синдромі, коли замість свіжозамороженої плазми переливається цілісна кров.

ГЕМОТРАНСФУЗІЙНІ РЕАКЦІЇ

На відміну від ускладнень вони не супроводжуються серйозними порушеннями функцій органів і систем і не представляють небезпеки для життя. Розвиваються незабаром після трансфузії і виражаються в підвищенні температури тіла, загальному нездужанні, слабкості. Можливі озноб, головний біль, свербіння шкіри, набряк окремих частин тіла.

VI. План та організаційна структура заняття.

№ п/ч	Основний етап заняття, їх функції та зміст	Навчальні цілі в рівнях засвоєння	Методи контролю і навчання	Матеріали методичного забезпечення (контролю, наочності, інструктивності)	Роз- по- діл часу (у хв.)
Підготовчий етап 1-3 хв.
1 2 3	Організаційні заходи Постановка навчальних цілей та мотивація Контроль вихідного рівня знань, навичок, умінь 1) кров і її компоненти 2) підготовка хворих до переливання крові 3) показання до переливання крові 4) протипоказання до переливання крові 5) дія перелитої крові	І ІІ ІІ ІІ ІІ	Фронтальне теоретичне експрес - опитування Індивідуальне опитування Індивідуальне опитування Індивідуальне опитування Індивідуальне опитування	П. 2 «Навчальні цілі» П.1 «Актуальність теми» Питання І рівня, таблиці, структурно-логічні схеми Питання ІІ рівня. Хірургічне відділення, перев’язувальна Питання ІІ рівня. Перев’язувальна інструкції Таблиці, структурно-логічні схеми Таблиці, інструкції. Питання ІІ рівня.	10-15% 10-20%
Основний етап 60-80%
4	Формування професійних вмінь та навичок (дається приклад основних практичних завдань)		Метод формування навичок: практичний тренінг	Алгоритми (інструкції, орієнтировні карти) для формування практичних навичок
1) оволодіти методикою визначення груп крові методом стандартних сироваток 2) оволодіти методикою визначення резус- фактора 3)вміти виконувати пробу на групову сумісність донора і реципієнта 4) проводити проби на індивідуальну сумісність 5) оволодіти технікою проведення проби на сумісність по резус-фактору 6) вміти проводити біологічну пробу 7) знати методи гемотрансфузій 8) оволодіти технікою переливання крові 9) консервування крові та її компонентів 10) плазма крові, кровозамінники, препарати крові різного направлення 11) вміти розпізнавати безпосередні та віддалені ускладнення переливання крові та її компонентів 12) скласти план обстеження і лікування цих хворих 13) вміти розрізняти, диференціювати ці ускладнення	ІІІ ІІІ ІІІ ІІІ ІІІ ІІІ ІІІ ІІІ ІІІ ІІІ ІІІ ІІІ ІІІ	Професійний тренінг у вирішенні нетипових клінічних ситуацій Практичний тренінг Практичний тренінг Практичний тренінг Практичний тренінг Практичний тренінг Медико-біологічне дослідження Практичний тренінг Практичний тренінг Практичний тренінг Медико-біологічне дослідження Практичний тренінг Практичний тренінг	Хворі, історії хвороби, імітаційні ігри Інструкції для формування професійних вмінь. Хворі, тестові ситуаційні нетипові задачі Хворі, історії хвороби, обладнання Лабораторне обладнання, макропрепарати алгоритм Лабораторне обладнання, інструкції, макропрепарати Хворі, історії хвороби, інструкції Інструкції, лабораторно-дослідницькі задачі Хворі, історії хвороби, інструкція Інструкції лабораторної роботи, макропрепарати лабораторне обладнання Інструкції, хворі, історії хвороби, макропрепарати Хворі, історії хвороби, імітаційні ігри, тестові ситуаційні нетипові задачі Історії хвороби, імітаційні ігри, алгоритми Хворі, історії хвороби, імітаційні ігр
Заключний етап 10-20%
5 6 7	Контроль та корекція рівня професійних вмінь та навичок Підведення підсумків заняття (теоретичного, практичного, організаційного) Домашнє завдання (основна і додаткова література по темі)	ІІІ	Індивідуальний контроль практичних навичок або їх результатів	Задачі ІІІ рівня. Перев’язувальна хворі, історії хвороби Орієнтировна карта для самостійної роботи з літературою

6.1. Професійний алгоритм щодо вибору трансфузійних середовищ при

різних патологічних станах

Пато-логіч-ні стани	Кров, її компоненти, кровозамінні розчини
Ціль-на кров	Ери-тро-тар-на маса	Лей-коци-тарна маса	Тром-боци-тарна маса	Плаз-ма	Альбу-мін	Кріо-пре-ципі-тат	Фібрі-ноген. Тром-бін	Іму-ногло-булі-ни	Крово-замінні розчи-ни
Гостра крово-втрата:
До 10-15% ОЦК										+
15-30% ОЦК		+				+				+
Більш 30% ОЦК	+					+				+
Шок		+				+				+
Ане-мія		+								+
Тром-боци-топе-нія				+
Лей-копе-нія			+				+	+		+
Гемо-філія							+	+
Кро-воте-ча	+				+					+
Гіпо-про-теін-емія, дис-про-теін-емія					+	+				+
Гній-но-запа-льні захво-рюва-ння					+	+			+	+

6.2 Алгоритм порядку переливання крові.