Тема: переливання крові та кровозамінних розчинів (стр. 1 )

ТЕМА: ПЕРЕЛИВАННЯ КРОВІ (ПК) ТА КРОВОЗАМІННИХ

РОЗЧИНІВ (КЗР).

Показання і протипоказання для ПК, методи ПК, апаратура для ПК, шляхи введення крові та її компонентів, види ПК, ускладнення при ПК та її компонентів.

Тривалість заняття – 3 години.

І. Актуальність теми.

Переливання крові та кровозамінних розчинів – високоефективний лікувальний метод, який нині широко застосовується в клінічній практиці. Інколи лише ПК може врятувати життя хворого. Особливо важливе значення ПК набуває в період стихійного лиха, локальних конфліктів й війн. Добре відомо, що в часи Великої Вітчизняної війни завдяки ПК вдалось врятувати життя тисячам бійців, які повернулись в стрій.

В якості програмного матеріалу ПК вивчається тільки на кафедрі загальної хірургії. При цьому мається на увазі, що студенти ІІІ курсу повинні знати показання і протипоказання для ПК, навчитися визначати групу крові, монтувати системи для ПК, різними способами переливати кров, знати вірогідні ускладнення при ПК, їх профілактику й лікування.

При цьому треба мати на увазі, що ПК це пересадка тканини і виконується тільки лікарем. Студент ІІІ курсу не має юридичного права переливати кров. Виконання всіх етапів ПК можливе тільки з викладачем та тільки під його особисту відповідальність. Але в процесі навчання кожний студент зобов’язаний придбати теоретичні знання й практичні вміння та бути готовим, в потрібний час, самостійно перелити кров.

ІІ. Учбові цілі заняття.

Загальна ціль – вміти перелити кров. Для цього студент повинен:

знати:

- показання та протипоказання для ПК;

- способи і терміни зберігання консервованої крові, її компонентів;

- шляхи введення крові;

- апаратуру для ПК;

- методику крапельного й струменевого ПК;

- клініку реакцій (ЛТР) та ускладнень (ПТУ) після ПК, надання першої

допомоги, їх профілактику;

вміти:

- визначати групу крові;

- проводити макрооцінку придатності крові для переливання;

- монтувати систему для ПК, заповнювати її;

- визначати проекцію головних вен на шкірі, вміти пунктувати їх;

- проводити індивідуальну пробу і пробу на Rh-сумісність, біологічну пробу;

- переливати кров струменево й крапельно;

- надавати першу допомогу при виникненні ПТУ;

- заповняти «Протокол ПК».

ІІІ. Цілі розвитку особливості (виховні цілі).

1)  На конкретних прикладах показати роль вітчизняною науки у розвитку трансфузіології (відкриття в 1922р. в Харкові першого в світі Інститута, тощо).

2)  Сформувати систему сучасних понять та норм в контексті проведення ПК: відповідальність, в тому числі і кара в випадках ускладнень при ПК, деонтологічний підхід при виконанні ПК, як операції трансплантації тканин.

ІV. Міждисциплінарна інтеграція.

дисципліни	знати	вміти
1	2	3
1. Попередні (ті, що забезпечують) - анатомія людини - нормальна фізіологія	Анатомію головних вен й артерій, їх проекції на шкіру, вірогідні аномалії та відхилення Серологічні властивості крові, явище аглютинації, її види	Визначати «типові» місця венепункцій при ПК Визначати групу крові
2. Подальші (ті, які забезпечують) - пропедевтика внутрішніх хвороб з ДЗХ - реанімація і анестезіологія - фармакологія	Можливі відхилення загального стану в процесі ПК і після його закінчення Клініку прсттранфу- зійного шоку Медикаментозну терапію ускладнень після ПК	Оцінювати результати вимірювання частоти пульсу й дихання, артеріального тиску, погодинного діурезу, аналізів крові та сечі Надавати першу допомогу при появі трансфузійного шоку Надавати першу медикаментозну допомогу при ускладненнях і реакції після ПК
3.Внутрішньопредметна інтеграція (між темами даної дисципліни)	Асептичні заходи під час заготовки й переливання крові Антисептичні заходи під час заготовки крові	Проводити макрооцінку придатності крові для переливання. Діагностувати інфекційні ускладнення після ПК

V. Зміст теми заняття.

ПЕРЕЛИВАННЯ КРОВІ

Переливання крові (гемотрансфузія) - введення з лікувальною метою в судинне русло хворого крові або її компонентів. Переливання крові - метод трансфузійної терапії; це серйозне втручання, в результаті якого здійснюється трансплантація алогенної або аутогенної тканини. Термін "переливання крові" об'єднує переливання хворому як цілісної крові, так і її клітинних компонентів і білкових препаратів плазми.

Переливання крові - серйозна операція по трансплантації живої тканини людини. Цей метод лікування широко поширений в клінічній практиці. Переливання крові застосовують лікарі різних спеціальностей: хірурги, акушери-гінекологи, травматологи, терапевти і др.

ПІДГОТОВКА ХВОРИХ

Перш ніж приступити до гемотрансфузії, необхідно з'ясувати гемотрансфузійний анамнез, тобто дізнатися, чи переливалася кров хворому раніше, чи не було реакцій після переливання, у жінок з'ясовують акушерський анамнез. Необхідно в історії хвороби мати клінічний аналіз крові і сечі не більше ніж тридобової давності.

Відповідно до закону хворий, якого чекає гемотрансфузія, повинен бути інформований по наступних пунктах, щоб ухвалене ним рішення могло вважатися усвідомленим (інформованим):

1) суть, достоїнства, необхідність і очікуваний результат гемотрансфузії;

2) можливі небезпеки методу з урахуванням індивідуальних особливостей хворого;

3) можливі наслідки відмови від гемотрансфузії;

4) наявність альтернативних методів, придатних для даного хворого, їх достоїнства і недоліки.

Висловлювана хворому інформація і по суті, і формою повинна бути об'єктивною, не вводити хворого в оману, і тим більше - не лякати його. При небезпечних для життя ситуаціях від лікаря вимагається особлива чуйність і індивідуальний психологічний підхід, щоб хворий ухвалив правильне, обґрунтоване рішення.

Найбільш частою причиною відмови хворих від гемотрансфузії є небезпека інфікування. Все частіше зустрічається відмова від гемотрансфузії, обґрунтована релігійними поглядами (члени організації "Суспільство свідків Єгови").

Переливання крові і її компонентів проводять: лікар, що лікує, черговий лікар, лікар відділення або кабінету переливання крові, а під час операції - анестезіолог або хірург, що безпосередньо не бере участь в операції або введенні в наркоз.

Ключові положення

Перед переливанням крові лікар, здійснюючий гемотрансфузію, зобов'язаний незалежно від проведених раніше досліджень і наявних записів ОСОБИСТО здійснити наступні контрольні дослідження:

1. Визначити групу крові за системою АВО у реципієнта і звірити дані з наявними в історії хвороби.

2. Визначити групову приналежність еритроцитів донора і зіставити результат з даними на етикетці флакона.

3. Визначити групову сумісність крові донора і реципієнта.

4. Визначити резус-сумісність крові донора і реципієнта.

5. Провести біологічну пробу.

Тільки правильне і повне виконання цих проб і реакций гарантує те, що не відбудеться переливання несумісної крові і розвиток гемотрансфузійних ускладнень. Переливання крові і її компонентів проводиться з дотриманням правил асептики одноразовими пластиковими системами з фільтром.

Перед переливанням крові і її компонентів лікар, що здійснює операцію, зобов'язаний зробити запис в історії хвороби, в якій необхідно вказати: свідчення до гемотрансфузії, паспортні дані кожного флакона з кров'ю донора (ФІБ донора, групу крові, резус-приналежність, номер флакону, дату заготівки крові), результат перевірки групової приналежності крові хворого за системою АВО, результат перевірки групової приналежності крові донора (з флакона), результат проби на групову і резус-сумісність крові донора і реципієнта, результат біологічної проби.

ПРОБА НА ГРУПОВУ СУМІСНІСТЬ КРОВІ ДОНОРА І РЕЦИПІЄНТА

Проба проводиться при кімнатній температурі (от+15 до +25 С). За допомогою проби на групову сумісність встановлюють наявність або відсутність в крові реципієнта антитіл, направлених проти донорської крові з даного флакона. Природа антитіл, якщо вони виявляються, цією пробою не встановлюється.

На тарілку наносять сироватку реципієнта, в неї поміщають у 10 разів меншу краплю донорської крові. Результат читають через 5 хв, за наявності аглютинації додають краплю фізіологічного розчину і продовжують спостереження ще 2 хв.

Оцінка результату:

1. Якщо аглютинації немає, тобто крапля залишається рівномірно забарвленою в червоний колір, то в сироватці реципієнта антитіла проти еритроцитів донорської крові відсутні і протипоказань до переливання цією пробою не встановлено. Кров сумісна.

2. Якщо аглютинація є, то кров донора несумісна з кров'ю реципієнта.

ПРОБА НА СУМІСНІСТЬ ПО РЕЗУС-ФАКТОРУ Rho (D)

Ця проба дає можливість з'ясувати наявність або відсутність антитіл системи резус в крові реципієнта, направлених проти еритроцитів донора. Оснащення: сироватка реципієнта, кров донора, 33% розчин поліглюкіну, 0,9% розчин хлориду натрію. Проба проводиться в пробірці без підігріву протягом 5 хв в наступній послідовності: на дно пробірки поміщають 2 краплі сироватки крові реципієнта, 1 краплю крові донора і 1 краплю 33% поліглюкіну кімнатної температури. Вміст пробірки перемішують шляхом розмазування його по її стінках. Через 5 хв в пробірку додають 3 мл фізіологічного розчину хлориду натрію і після перемішування (але не збовтування) читають результат.

Оцінка результату:

1. Відсутність аглютинації (вміст пробірки рівномірно забарвлений) свідчить про сумісність крові донора і реципієнта.

2. Наявність аглютинації еритроцитів на фоні просвітленої рідини указує на несумісність крові донора з кров'ю реципієнта.

Постановка проби на резус-сумісність може в окремих випадках супроводжуватися виникненням помилкової реакції - псевдоаглютинації донорських еритроцитів в сироватці реципієнта. Диференціювати істинну і псевдоаглютинацію можна тільки при розгляді під мікроскопом свіжоприготованого мазка. Результат враховується при малому збільшенні мікроскопа з окуляром (х15). Дійсна аглютинація дає глибки аглютинатів у вигляді тутових ягід або кетягів винограду. При помилковому позитивному результаті на тлі вільних еритроцитів видні різної довжини ланцюжки еритроцитів, що склалися в монетні стовпчики.

БІОЛОГІЧНА ПРОБА

Біологічна проба проводиться з кожним флаконом крові, що переливається. Після пункції вени хворому триразово, з інтервалами в три хвилини, струменево переливають по 15 мл крові. Для попередження згортання крові в голці під час трихвилинного інтервалу трансфузію продовжують рідкісними краплями (20 крапель в хвилину). Якщо за цей час реакція на переливання (неспокій, відчуття жару у всьому тілі, болі в животі, попереку, голові, ціанотично-червоне забарвлення особи, що змінюється блідістю, зниження артеріального тиску, прискорення дихання і пульсу) не виявляється, то можна переливати необхідну дозу.

У дітей кров при проведенні біопроби переливають струменево триразово, з інтервалами в три хвилини в наступних дозах: дітям до 2 років - 2 мл; до 5 років - 5 мл; до 10 років - 10 мл; старше 10 років - 15 мл.

Тільки швидке введення несумісної крові дає стрімке наростання в крові реципієнта продуктів розпаду І виявляється клінічно відразу ж. Повільне введення крові створює накопичення продуктів розпаду поступово і видимий прояв несумісності може наступити надто пізно, коли велика частина або вся кров вже перелита.

При переливанні крові хворому, що знаходиться під наркозом, необхідно звертати увагу на величину артеріального тиску, частоту пульсу і дихання, колір шкірних покровів. Після переливання перших 100 мл крові з кожного флакона в чисту суху пробірку з декількома краплями гепарину беруть 5 мл крові і центрифугують. Наявність рожевого забарвлення плазми (а також і прискорений пульс, і падіння артеріального тиску) указує на гемоліз і на те, що перелита несумісна кров. Якщо плазма має звичайне забарвлення, то кров визнають сумісною і можна продовжувати трансфузію.

Категорично забороняється переливати кров або її компоненти з однієї пляшки або контейнера декільком хворим, у тому числі і дітям. Після переливання контейнер або пляшку із залишками трансфузійного середовища зберігається протягом 2 діб в холодильнику.

МЕТОДИ ГЕМОТРАНСФУЗІЙ

У клінічній практиці розрізняють наступні методи гемотрансфузій:

1. Пряме переливання крові від людини людині (гомологічна трансфузія).

2. Реінфузія власної крові або її компонентів - оборотне переливання крові хворого, що вилилася в різні порожнини (черевна, грудна) під час операцій або травм.

3. Аутогемотрансфузія - переливання консервованої крові хворого, завчасно заготовленої.

4. Обмінне переливання крові - трансфузія консервованої крові, з одночасної ексфузією крові хворого.

5. Непряме переливання крові - трансфузія консервованої крові.

Пряме переливання крові. Під цим терміном розуміють безпосереднє переливання крові від донора до реципієнта без використання антикоагулянтів незалежно від методики переливання. Його можна здійснити за допомогою звичайних шприців і їх численних модифікацій, а також із застосуванням спеціальних апаратів. До недоліків способу відносять наступне:

- для проведення потрібна спеціальна апаратура;

- при переливанні шприцами необхідна участь декількох осіб;

- щоб уникнути згортання крові все переливання проводяться струменево;

- донор повинен знаходитися поряд з хворим;

- навіть при використанні найсучаснішої апаратури залишається небезпека зараження донора інфікованою кров'ю хворого. В даний час даний метод практично не застосовується із-за загрози інфікування вірусом імунодефіциту, гепатиту В і іншими небезпечними інфекціями.

Реінфузія - переливання хворому його крові, що вилилася в серозні порожнини під час операції (грудну, черевну), при порушеній трубній вагітності, розривах селезінки, пораненнях паренхіматозних органів грудної, черевної порожнини. Кров, що вилилася в порожнини тіла, відрізняється по своєму складу від циркулюючої крові. У ній понижений зміст тромбоцитів, фібриногену, 2, 3-діфосфогліцерату, високий рівень вільного гемоглобіну, присутні продукти деградації фібриногену. Якоюсь мірою ці недоліки нівелюються в процесі обов’язкового відмивання еритроцитів перед реінфузією. Раніше кров збирали з порожнин ложкою-черпаком або шляхом аспірації в судину, пропускали через 8 шарів марлі, змоченої 4% розчином лимоннокислого натрію. В даний час подібне фільтрування крові, що вилилася, неприпустимо! Запропоновані спеціальні автоматичні пристрої, що дозволяють відсисати кров з порожнини, яка потім поступає через фільтр з порами в 120 мкм в стерильний резервуар. Кров для реінфузії збирають не пізніше 6 годин з моменту вилиття її в порожнину. Застосування інтраопераційної реінфузії крові показане тільки у випадках, коли передбачувана крововтрата перевищує 20% об'єму циркулюючої крові. Це може бути в серцево-судинній хірургії, при розриві позаматкової вагітності, в ортопедичній хірургії, травматології. Інтраопераційна реінфузія протипоказана при бактерійному забрудненні крові, попаданні амніотичної рідини, за відсутності можливості відмивання крові, що вилилася під час операції.

Аутогемотрансфузія припускає заготівку власної крові хворого до операції. Даний метод має ряд переваг: 1) виключений ризик інфікування і імунізації; 2) економічність; 3) кращий клінічний ефект приживаності і повноцінності еритроцитів. Заготівка крові здійснюється шляхом її одномоментного забору до операції в кількості 400 мл (1 доза). Аутотрансфузії переносників газів крові або плазми здійснюються в наступних ситуаціях:

а) складні і об'ємні планові хірургічні операції з передбачуваною крововтратою більше 20% об'єму циркулюючої крові (ортопедія, кардіохірургія, урологія);

б) вагітним жінкам в третьому триместрі за наявності свідчень до планової операції кесаревого перетину можливе проведення аутодонорської заготівки плазми в об'ємі до 500 мл;

в) рідкісна група крові пацієнта і неможливість підбору адекватної кількості донорських компонентів крові;

г) відмова пацієнтів від трансфузії алогенних компонентів крові за релігійними мотивами за наявності свідчень до трансфузії компонентів крові під час планового хірургічного лікування.

Проведення аутологічних трансфузій здійснюється різними методами: 1) за 3-4 тижні до планового хірургічного втручання заготовлюють 3-4 дози (до мл аутокрові консервованої або 600-700 мл аутоеритроцитної маси); 2) безпосередньо до операції або початку анестезії заготовляють 1-2 дози крові (600-800 мл) з обов'язковим поповненням тимчасової крововтрати сольовими розчинами і плазмозамінниками з підтримкою нормоволемії або гіперволемії. Кожен з цих методів може застосовуватися окремо або в різних поєднаннях. Можливе одночасне або послідовне застосування переливань аутологічних компонентів крові з алогенними.

Аутодонорство підвищує безпеку трансфузій для конкретного пацієнта і застосовується з метою зниження риску посттранфузійних ускладнень. Хворий повинен дати письмову згоду на заготівку аутокрові або її компонентів, котра фіксується в історії хвороби.

Тестування аутокрові і її компонентів аналогічно такому для алогенних компонентів крові. Аутодонором може бути будь-яка людина, вікова межа визначаться фізичним розвитком і соматичним станом дитини, а також вираженістю периферичних вен. Як правило, аутотрансфузії компонентів крові використовуються у осіб від 5 до 70 років.

Об'єм разової кроводачі для осіб з масою тіла більше 50 кг не повинен перевищувати 450 мл. При масі тіла менше 50 кг об'єм кроводачі - не більше 8 мл на кілограм маси тіла. Особи з масою тіла менше 10 кг до терапевтичного аутодонорства не допускаються. Рівень гемоглобіну у аутодонора перед кожною кроводачею не повинен бути нижче за 110 г/л, гематокриту - не нижче 33%.

Частота аутологічних кроводач визначається лікарем, що лікує, і трансфузіологом. При цьому слід враховувати, що об'єм плазми і рівень загального білка і альбуміну відновлюється через 72 години, тобто остання кроводача перед плановою операцією повинна бути виконана за 3 доби.

Не можна забувати про те, що кожен забір 1 дози крові знижує запаси заліза на 200 міліграм (приблизно 1 міліграм на 1 мл еритроцитів), тому до першої кроводачі починають прийом препаратів заліза.

Зберігання аутокрові або її компонентів проводиться за тими ж правилами, що і для гомологічних компонентів крові.

Не допускаються до аутодонорства особи зі встановленим вогнищем інфекції або бактеріемією, при верифікації нестабільної стенокардії, стенозу аорти, серповидноклітинної анемії, тромбоцитопенії (кількість тромбоцитів нижче 180 х 109 на літр), при позитивних результатах серологічного тестування на ВІЛ, гепатит і сифіліс.

Регіонарна перфузія застосовується для створення штучного кровообігу в ізольованій частині тіла (кінцівки) або органі (легені, печінка, нирка). Метод дає можливість створювати високі концентрації лікарських препаратів (антикоагулянти, протипухлинні препарати) у конкретному місці, ізольованому від загального кровообігу, оскільки при звичайних способах застосування лікарські засоби можуть викликати токсичний ефект в цілому організмі.

Екстракорпоральний (штучний) кровообіг здійснюється спеціальним апаратом штучного кровообігу. При цьому серці і легені повністю вимикаються з кровообігу з тимчасовою заміною їх апаратом, що дає можливість виконання операцій при природжених і придбаних пороках, а також на крупних судинах на відкритому серці. При цьому апарат штучного кровообігу винен забезпечити підтримку трьох взаємозв'язаних систем - кровообігу, зовнішнього дихання і системи крові на рівні, адекватному потребі організму. Під адекватністю штучного кровообігу розуміється такий стан, при якому задовольняються потреби кожної клітини організму в кисні.

Гемодіаліз "штучна нирка" застосовується у хворих з хронічною або гострою нирковою недостатністю. Суть методу - видалення з крові хворого надлишку азотистих шлаків і електролітів, виведення отруйних речовин, усунення надлишку води при гіпергідратації, відновлення електролітного складу крові.

Обмінне переливання крові - часткове або повне видалення крові з кров'яного русла реципієнта з одночасним заміщенням її адекватним або перевищуючим об'ємом донорської крові. Мета методу - видалення разом з кров'ю отруйних речовин (при ендогенних інтоксикаціях), продуктів розпаду, гемолізу (при гемолітичній хворобі новонародженого). Обмінне переливання крові новонародженим проводиться при несумісності крові матері і дитини по резус-фактору або групових антигенах.

•Rh - конфлікт виникає, якщо у Rh-негативної жінки плід має Rh-позитивну кров.

•АВО - конфлікт виникає, якщо у матері Оαβ (I) група крові, а у дитини Аβ (II) або Вα (III) група.

Абсолютні свідчення до обмінного переливання крові в першу добу життя у доношених новонароджених:

- рівень непрямого білірубіну в пуповинній крові більше 60 мкмоль/л;

- рівень непрямого білірубіну в периферичній крові більше 340 мкмоль/л;

- почасовою приріст непрямого білірубіну (за 4-6 годин) більше 6 мкмоль/л;

- рівень гемоглобіну менше 100 г/л.

Техніка проведення обмінного переливання крові у новонароджених.

Загальний об'єм крові складає 2-3 об'єми циркулюючої крові (об'єм циркулюючої крові у новонародженого 80 мл/кг). Розподіл: 2/3 об'єму складає еритроцитарна маса (ермаса), 1/3 об'єму - свіжозаморожена плазма (СЗП). При резус-конфлікті використовується одногрупна СЗП і одногрупна Rh-негативна ермаса. При АВО-конфлікті застосовується Rh-сумісна ермаса Оαβ (I) групи і плазма АВ (IV) групи. Процедура проводиться через пупковий катетер, при дотриманні правил асептики. Донорську кров підігрівають до 37 °С. Операція проводиться чергуванням виведення і введення по 15-20 мл крові у доношених (по 10 мл у недоношених) з середньою швидкістю 2-3 мл/кг/хв. Загальна тривалість операції 90-120 хв. Після кожних 100 мл заміни повільно внутрішньовенно вводять 2 мл 10% розчину кальцію глюконата.

Непряме переливання крові є найбільш поширеним методом у зв'язку з простотою виконання і доступністю. Способи введення крові: внутрішньовенний, внутрішньоартеріальний, внутрішньокістковий, внутрішньоаортальний, внутрішньосерцевий; крапельний, струменевий. Внутрішньовенний спосіб найпоширеніший, для цього використовують вени передпліччя, тилу кисті, гомілки, стопи. Венепункцію проводять після обробки шкіри спиртом, вище передбачуваній пункції накладають джгут так, щоб він здавлював тільки поверхневі вени, а артеріальна система залишалася вільною. Роблять прокол шкіри збоку або зверху над веною на 1-1,5 см нижче передбачуваної пункції вени, просувають вістря голки під шкірою до стінки вени і здійснюють прокол венозної стінки з введенням голки в її просвіт. Якщо необхідна тривала трансфузія протягом декількох днів, то використовують підключичну вену.

Техніка катетеризації v. subclavia no методу Сельдінгера

Положення хворого - лежачи на спині, під голову і грудну клітку підкладають валик, голову повертають убік протилежний місцю пункції. Після обробки операціоного поля і рук хірурга (70% спиртом, 5% розчином йодонату), проводять прокол шкіри по нижньому краю ключиці на 0,5 см від її краю на межі внутрішньої і середньої третини. Голку продвигають паралельно ключиці і кінець голки направляють під ключицю декілька вгору до середньої лінії, щоб утворився кут з грудною стінкою 30-35°. Після проведення голки на 0,5-0,8 см подальше її просування супроводжують невеликим оттяганням поршня, створюючи розрідження. При попаданні голки у вену (на глибині 1-3 см) кров струменем вливається в шприц. В цьому випадку шприц від'єднують від голки, закриваючи її просвіт пальцем (профілактика повітряної емболії), в просвіт голки вводять провідник на глибину 8-10 см, голку видаляють. По провіднику обертальним рухом вводять катетер. Після введення катетера на довжину, рівну відстані від місця введення його до грудини, видаляють провідник. До кінця катетера приєднують систему для трансфузії. Катетер фіксують на шкірі лейкопластирем і асептичною пов'язкою.

Якщо поверхневі вени виражені погано, трансфузію можна проводити шляхом венесекції.

Техніка виконання венесекції

Для венесекції використовують будь-яку ділянку тіла. Обробляють операційне поле (70% спирт, 5% розчин йоду) і обкладають стерильною білизною місце передбачуваного розрізу, вводять 0,5% новокаїн. Розріз шкіри завдовжки 3-4 см проводять по ходу вени, тупим шляхом виділяють вену з підшкірної клітковини і під неї підводять дві лігатури: перша - для фіксації голки Дюфо або пластмасового катетера, друга - для перев’язки периферичного кінця вени (вона служить утримувачем). Підвівши вену за лігатуру, загостреними ножицями розкривають її просвіт, в який і вводять катетер з послідуючою фіксацією лігатурою. На шкіру накладають 2-3 шовкових шва. Після закінчення трансфузії катетер промивають фізіологічним розчином з гепарином (1 мл гепарину на 100 мл фізіологічного розчину) і закривають до наступною трансфузії заглушкою.

Внутрішньоартеріальне і внутрішньоаортальне переливання крові є резервним способом. Воно може бути застосовано, наприклад, при раптовій масивній кровотечі під час торакальної операції, коли внутрішньоаортальне нагнітання крові особливо ефективно і легко здійснимо. Трансфузії крові внутрішньоартеріально і внутріаортально здійснюють створюючи різними шляхами високий тиск у флаконі. Найчастіше для цих цілей використовують гумову грушу з манометром, підключаючи їх до повітряноводной голки краплинної системы. При термінальних станах і клінічній смерті рекомендують здійснювати переливання під тиском 160-200 мм рт. ст. Головною відмінністю внутрішньоартеріальної трансфузії від внутрішньовенної є виражена рефлекторна стимуляція серцевої діяльності в результаті роздратування ангіорецепторів і відновлення коронарного кровотоку. Внутрішньоартеріальні переливання крові показані при зупинці серця, якщо клінічна смерть викликана масивною непоправною крововтратою, при термінальних станах, особливо, якщо вони пов’язані з тривалою гіпотензією (60 мм рт. ст. і нижче) в результаті крововтрати, травматичного шоку, інтоксикації і т. п. В даний час ці методи широко не застосовуються у зв'язку з удосконаленням методів реанімації.

Внутрішньопортальне переливання крові можливе. Для цього необхідне виділити і катетерізіровати судину портальної системи. Практично цей спосіб застосовується рідко.

Внутрішньокісткове переливання крові не є широко розповсюдженим способом, причина цього - простота і доступність трансфузій в підшкірні вени. В той же час внутрішньокісткові трансфузії відрізняються простотою, доступністю, відносною легкістю виконання навіть в складній ситуації. Для виконання внутрішньокісткових інфузій використовують губчасті кістки з валикочарунковою будовою, що мають порівняно тонку кортікальну пластинку, хороший відтік венозної крові і розташовані далеко від життєво важливих органів: п’яткова кістка, латеральний виросток дистального епіфізу і великий рожен стегнової кістки, гребінь клубової кістки, - рідше інші губчасті кістки скелета. Техніка виконання: після анестезії м'яких тканин 0,5% розчином новокаїну, пункцію кістки здійснюють голкою Касирського із захисною муфтою, встановленою на 1-1,5 см для дорослих і 0,4-0,6 см для дітей, потім вводять 2-4 мл 2% новокаїну, після чого здійснюють переливання крові. Швидкість надходження рідини самоплив складає 5-20 крапель в хвилину, що дуже повільно, тому підвищений тиск створюють за допомогою гумового балончика і трансфузія здійснюється із швидкістю 60 крапель в хвилину. Гідністю способу є те, що міцна фіксація голки в кістці дозволяє тривало вводити необхідну кількість рідини, не побоюючись флебітів, тромбофлебіту і емболії.

ТЕХНІКА ПЕРЕЛИВАННЯ КРОВІ

Приготування системи і початок трансфузії. Для переливання крові слід користуватися пластиковою системою разового користування з капроновим фільтром, який дозволяє попередити попадання тромбів в кров'яне русло хворого. Система складається з короткої трубки з голкою і фільтром для надходження повітря у флакон, довгої трубки для вливання крові з двома голками на кінцях - для введення у флакон і для пункції вени хворого. Система забезпечена крапельницею з капроновим фільтром і пластинчастим затиском для регулювання швидкості введення. Випускається в стерильному вигляді в поліетиленовому мішку, з якого її витягують безпосередньо перед використанням.

Системи багаторазового використання для переливання крові застосовувати не слід, оскільки вони не мають мікрофільтра.

Вмонтовуючи систему для переливання крові, необхідно дотримуватися

правила - переливати кров з тієї ж судини, з котрій вона була заготовлена і зберігалася.

Спостереження за переливанням крові. Швидкість трансфузії регулюють за допомогою спеціального затиску, що здавлює гумову або пластикову трубку системи. Кров слід вводити краплинно із швидкістю 50-60 крапель в хвилину. Впродовж всього періоду трансфузії необхідно спостерігати за хворим, щоб при перших ознаках реакції на переливання або ускладнення припинити вливання і почати лікувальні заходи. У разі тромбування голки не слід намагатися прочистити її! Необхідно перекрити затиском систему для вливання, від'єднати її від вени, голку з вени видалити і на місце пункції накласти пов'язку, потім іншою голкою слід пунктирувати іншу вену і продовжити переливання.

Під час переливання кров допустимо змішувати із стерильними, герметично упакованими розчинами кровозамінників в стандартних упаковках. Коли у флаконі, ампулі, пластиковому мішку залишається близько 20 мл крові, трансфузію припиняють. Голку з вени витягують і на місце пункції накладають асептичну пов'язку. Кров, що залишилася у флаконі, не порушуючи асептики, поміщають в холодильник, де вона зберігається при температурі +4 °С протягом 48 г. При появі у хворого реакції або ускладнень ця кров може бути використана для з'ясування причини їх виникнення.

Реєстрація переливання крові. Після завершення переливання крові в історії хвороби і спеціальному журналі для реєстрації переливання крові роблять запис з вказівкою дози перелитій крові, її паспортних даних, результатів проб на сумісність, наявність або відсутність реакцій або ускладнень.

Спостереження за хворим після гемотрансфузії. Після переливання крові або її компонентів хворому необхідний ліжковий режим протягом 3-4 г. За ним спостерігають протягом доби лікар і медичні сестри.

СВІДЧЕННЯ ДО ПЕРЕЛИВАННЯ КРОВІ

Хоча гостра крововтрата на якийсь час може вести до істотного порушення життєдіяльності, втручання лікаря при цьому не завжди обов'язково. Визначення гострої масивної крововтрати, що вимагає трансфузійного втручання, зв'язано з великою кількістю необхідних обмовок, оскільки саме ці обмовки, ці частковості дають лікареві право проводити або не проводити вельми небезпечну операцію переливання компонентів крові. Гостру крововтрату прийнято вважати масивною, такою, що вимагає трансфузіологічної допомоги, якщо протягом 1-2 г орієнтована оцінена втрата крові склала не менш 30% її первинного об'єму.

Переливання крові - серйозне втручання для хворого, і свідчення до нього повинні бути обґрунтованими. Якщо можливо забезпечити ефективне лікування хворого без переливання крові чи немає упевненості, що воно принесе користь хворому, від переливання крові краще відмовитися. Свідчення до переливання крові визначаються метою, яку воно переслідує, - відшкодуванням бракуючого об'єму крові або окремих її компонентів або підвищенням активності згортаючої системи крові при кровотечах. Абсолютними свідченнями до переливання крові вважаються гостра крововтрата, шок, кровотеча, важка анемія, важкі травматичні операції, зокрема зі штучним кровообігом. Свідченнями до переливання крові і її компонентів служать анемії різного походження, хвороби крові, гнійно-запальні захворювання, важкі інтоксикації.

При абсолютних, життєвих свідченнях до переливання крові (шок, гостра крововтрата, важка анемія, кровотеча, що довго продовжується, важка травматична операція) доводиться переливати кров, не дивлячись на наявність протипоказань. При цьому доцільно підбирати визначені компоненти крові, її препарати, проводити при цьому профілактичні заходи. При алергічних захворюваннях, бронхіальній астмі, коли переливання крові проводиться за невідкладними свідченнями, для попередження ускладнень

вводять заздалегідь спеціальні засоби (хлорид кальцію, антигістамінні препарати, кортикостероїди), а з компонентів крові використовують ті, які володіють найменшою антигенною дією, наприклад розморожені і відмиті еритроцити. Доцільно комбінувати кров з кровозамінниками направленої дії, а при оперативних втручаннях використовувати аутокров.

ПРОТИПОКАЗАННЯ ДО ПЕРЕЛИВАННЯ КРОВІ

До протипоказань до переливання крові відносяться:

1) декомпенсація серцевої діяльності при пороках серця, міокардиті, міокардіосклерозі;

2) септичний ендокардит;