КРОВОЗАМІННИКИ ДЛЯ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ЖИВЛЕННЯ
Проблема парентерального (минувши кишковий тракт) живлення - це проблема підтримки в організмі метаболічних процесів шляхом безпосереднього введення в кров продуктів кінцевого розщеплювання живильних речовин. Будучи цінним лікувальним препаратом, вони отримали широке розповсюдження в клінічній практиці при ряді патологічних станів. Одним з таких свідчень є гіпопротеїнемія, важкі інтоксикації, порушення всмоктування в кишечнику, операції на шлунку і кишечнику.
БІЛКОВІ ПРЕПАРАТИ І СУМІШІ АМІНОКИСЛОТ
Як мовилося раніше, використання для парентерального живлення препаратів нерозщепленого білка (плазми, протеїну, альбуміну) малоефективно через дуже великий період напіврозпаду екзогенного білка. Введення білків приводить до розвитку сенсибілізації, а повторні введення можуть привести до анафілаксії. Щоб уникнути цих ускладнень використовують суміші індивідуальних амінокислот або препаратів, що містять амінокислоти, що утворюються при глибокому гідролізі білків. Амінокислоти, на відміну від білків, не володіють ні видовою, ні тканинною специфічністю. Їх розчини в чистому вигляді, а також гідролізат білків при достатньому ступені гідролізу і очищення, не повинні викликати обумовлених сенсибілізацією побічних ефектів. В той же час вони цілком забезпечують потребу організму в білках. Для повноцінного білкового живлення необхідно, щоб використовувані розчини містили набір амінокислот, зокрема незамінних амінокислот, включаючи триптофан. Препарати, що існують в даний час, для парентерального білкового живлення представлені гідролізатом, що отримується з білків крові великої рогатої худоби (розчин гідролізіну, фібріносол) і людини (амінокровін, інфузамін), з казеїну і інших білків (гідролізат казеїну, амінотроф, амікин), а також препаратами, що є сумішами "чистих" амінокислот. Амінокислотні суміші - збалансовані суміші кристалічно чистих амінокислот в оптимальних для засвоєння співвідношеннях. Препарати містять всі незамінні і особливо цінні замінні амінокислоти. Найбільш поширені наступні препарати: поліамін (8 незамінних амінокислот + сорбіт), фріамін, амінофузін, моріамін, вамін. Амінокислотні суміші для парентерального живлення повинні відповідати наступним вимогам:
•містити адекватну і збалансовану кількість замінних і незамінних амінокислот;
•бути біологічно адекватними, тобто щоб організм міг трансформувати амінокислоти у власні білки;
•не викликати побічних реакцій після їх надходження в судинне русло.
Розчини амінокислот роблять виражений позитивний вплив на білковий обмін, забезпечуючи синтез білків з введених амінокислот, позитивний азотистий баланс, стабілізацію маси тіла хворого. Крім того, амінокислотні суміші володіють дезінтоксикаційною дією за рахунок зниження концентрації аміаку, який зв'язується з утворенням нетоксичних метаболітів, - глутаміну, сечовини. Для кращого засвоєння амінокислот організмом всі препарати вводяться внутрішньовенно поволі (краплинно). При необхідності можливе їх введення через зонд в шлунок. Іноді їх використовують у поєднанні з розчинами глюкози, жировими емульсіями, вітамінами.
Гідролізат білка, використовуваний для парентерального живлення, є розчинами амінокислот і простих пептидів, отримуваних при гідролітичному розщеплюванні гетерогенних білків тваринного або рослинного походження. З препаратів цього ряду найбільше розповсюдження в нашій країні отримали розчин гідролізіна і його аналог аміносол (Швеція). Гідролізат білків, вироблюваний у нас в країні, значно гірше (в порівнянні з амінокислотними сумішами) утилізувався організмом із-за наявності в них високомолекулярних фракцій пептидів. Недостатньо повне їх очищення від домішок викликає при їх застосуванні побічні реакції. В той же час порівняльна низька концентрація азотистих компонентів (близько 5%) обумовлює введення підвищеного об'єму рідині в організм, що украй небажано, особливо у хворих у важкому стані.
Протипоказання до введення гідролізату білка і амінокислотних сумішей:
•порушення функції печінки і нирок - печінкова і ниркова недостатність;
•будь-які форми дегідратації;
•шокові стани;
•стани, що супроводжуються гіпоксемією;
•гострі гемодинамічні порушення;
•тромбоемболічні ускладнення;
•виражена серцева недостатність;
•стани, при яких утруднено тривале краплинне вливання.
Інфезол - 4% розчин амінокислот з високою біологічною активністю. Надає сприятливий ефект, зв'язаний із зменшенням витрати білка для енергетичного обміну завдяки підведенню ксиліту, підтримує водний і електролітний баланс. Склад: аланін, гліцин, аргінін, аспарагінова кислота, глутамінова кислота, гістидин, ізолейцин, лізин, метіонін, лейцин, фенілаланін, треонін, триптофан, валін, натрію ацетат, ксилітол, калія хлорид, магнію хлорид, натрію дісульфіт, натрію ацетат. Свідчення: парентеральне живлення; профілактика і терапія станів білкового дефіциту різного ґенезу (при опіках, операціях, втраті крові) і введення рідини. Спосіб вживання: для дорослих - від 0,6 до 1,0 г амінокислот (до 25 міліграма інфезола-40 на кг ваги тіла на добу). При катаболічних станах - від 1,3 до 2,0 г амінокислот (до 50 мл інфезола-40 на кг ваги тіла на добу). У грудному і дитячому віці - від 1,5 до 2,5 г амінокислот (до 60 мл інфезола-40 на кг ваги тіла на добу). Побічні ефекти: зазвичай інфезол-40 переноситься добре. Дуже рідко можуть мати місце нудота, блювота, озноб і роздратування стінок вен, зокрема при дуже високій швидкості введення. Протипоказання: важкі ураження печінки, певні порушення білкового обміну, лактатацидоз, гостра черепно-мозкова травма, гіпергідратація, отруєння метанолом, підвищена чутливість до натрію дісульфіту. Особливі вказівки: у зв'язку з тим, що в інфезоле-40 міститься дісульфіт натрію, препарат не можна застосовувати астматикам, у яких спостерігається підвищена чутливість до сульфітів. Взаємодія з іншими препаратами: у зв'язку з підвищеним ризиком мікробного забруднення і несумісності розчини, що містять амінокислоти, не слід змішувати з іншими лікарськими засобами. Введений разом з інфезолом-40 тіамін (вітамін В1) може розщеплюватися.
Аміносол. При введенні аміносолу окрім білків організм отримує нормальну кількість цукорів і вітамінів, мінералів і води. Всі амінокислоти в препараті знаходяться в L-формі, в якій організм їх може відразу використовувати. Свідчення: попередження і лікування недоліку білків; парентеральне живлення у післяопераційних, посттравматичних хворих, при опіках, втратах крові, при ниркових і кишкових втратах білків. Протипоказання: важка недостатність нирок, важке ураження печінки, порок серця і гіперкаліємія. Спосіб застосування і дозування: мл і більше в добу, внутрішньовенно по 20-40 крапель в хв. Для новонародженої дитини (до 5 кгмл в добу; для дитини вагою більше 5 кг -1000 мл в добу; для школярів - в добу. Вживати тільки непошкоджені флакони з прозорою рідиною. Упаковка: аміносол 600, 800, КЕ флакон по 500 мл.
Вамін N - це розчин L-амінокислот з електролітами. Властивості: живильні інгредієнти підібрані таким чином, що 1 л ваміна N покриває основну добову потребу для дорослого в амінокислотах і в таких електролітах, як натрій, калій, кальцій, магній і хлориди. Розчин містить повний набір всіх 18 ессенциальних і неессенциальних амінокислот, необхідних для синтезу білка. Амінокислоти підібрані в такій же пропорції, як в білці курячого яйця. На тлі введення препарату може бути досягнутий позитивний азотистий баланс як в найближчий післяопераційний період, так і при тривалому парентеральному живленні. З метою забезпечення оптимальної утилізації амінокислот, що вводяться, необхідне збільшення калорійності за рахунок вуглеводів і жирів. На практиці це досягається одночасною інфузією розчину глюкози і ізотонічної жирової емульсії інтраліпід. При використанні даного методу знижується ризик розвитку тромбофлебіту, який завжди існує на тлі введення гіпертонічного розчину в периферичну вену. Розчин не містить сульфітів, його рН=5,2, осмолярність (на 1 кг водимоєм, загальна енергетична цінність (на 1лккал. Зміст азоту - 9,4 г, що відповідає 60 г високоякісного білка. Показання до застосування: парентеральне живлення амінокислотами хворих із звичайною потребою в білці, коли ентеральне живлення неможливе або неефективно. Протипоказання: необоротні зміни в печінці і важка уремія при відсутності нагоди проведення діалізу. Побічні ефекти: у окремих випадках відмічається нудота. Як і при введенні інших гіпертонічних розчинів при інфузії через периферичну вену може спостерігатися розвиток тромбофлебіту. При перевищенні швидкості введення, що рекомендується, можуть відмічатися блювота, почервоніння шкіри і пітливість. Дозування і застосування: дорослим із звичайною потребою в білці - 0,5-2 л протягом 24 г із швидкістю 1 л за 6-8 г. Зберігання: при температурі +5...+25 °С. Термін зберігання - 2 роки. Форма випуску: флакони по 500 і 1000 мл.
Амінопед - це розчин амінокислот з тауріном. Препарати серії амінопед містять якнайповніший спектр амінокислот, необхідних для синтезу білка, - 18 ессенциальних і неессенциальних амінокислот у поєднанні з тауріном. Таурін, включений до складу препаратів серію амінопед, вважається особливо важливим інгредієнтом для хворих дитячого віку. Спектр амінокислот в препаратах серію амінопед відповідає амінограмі крові пупкового канатика. Це представляється істотним, оскільки плід отримує живлення через пупкові судини. Препарати серії амінопед не містять електролітів, тому їх дози повинні підбиратися з обліком індивідуальної потреби хворого. Щоб добитися оптимальної утилізації амінокислот, що вводяться, парентеральне живлення повинне також включати вуглеводи і жири, які служать джерелом енергії. Свідчення: застосовується як джерело амінокислот для парентерального живлення в педіатричній практиці (у недоношених, новонароджених і дітей більш старшого віку). Амінопед 5% спеціально адаптований для дітей з метою їх найбільш оптимального забезпечення харчовими інгредієнтами. При проведенні повного парентерального живлення амінопед 5% слід комбінувати з відповідними джерелами енергії і електролітними розчинами. Протипоказання: гіпергідратація, гіпокаліємія, природжені порушення обміну амінокислот, гострі метаболічні розлади унаслідок гіпоксії і ацидозу. Побічні ефекти: не з’являються, якщо застосовується відповідно до інструкції. Дозування і застосування. Амінопед 5%: недоношені діти - 1,5-2,0 г (2,5 г) амінокислот/кг маси тіла на добу (відповідає 30-40 мл (50 мл) /кг маси тіла на добу); новонароджені - 1,0-1,5 г амінокислот/кг маси тіла на добу (відповідно 20-30 мл/кг маси тіла на добу); діти грудного віку - 1,0 г амінокислот/кг маси тіла на добу (відповідно 20 мл/кг маси тіла на добу); діти старші за 1 рік - 0,5-1,0 г амінокислот/кг маси тіла на добу (відповідно 10-20 мл/кг маси тіла на добу). Максимальна швидкість інфузії: 0,1 г амінокислот/кг маси тіла в годину (відповідно 2 мл/кг маси тіла в годину). Амінопед 10%: недоношені діти - 1,5- 2,0 г (2,5 г) амінокислот/кг маси тіла на добу (відповідає 15-20 мл (25 мл) /кг маси тіла на добу); новонароджені - 1,0- 1,5 г амінокислот/кг маси тіла на добу (відповідно 10-15 мл/кг маси тіла на добу); діти грудного віку - 1,0 г амінокислот/кг маси тіла на добу (відповідно 10 мл/кг маси тіла на добу); діти старші за 1 рік - 0,5-1,0 г амінокислот/кг маси тіла на добу (відповідно 5-10 мл/кг маси тіла на добу). Максимальна швидкість інфузії: 0,1 г амінокислот/кг маси тіла в годину (відповідно 1 мл/кг маси тіла в годину).
Запобіжні засоби: обов'язковий контроль іонограм сироватки і показників водного балансу. Необхідна обережність за наявності супутньої гіпонатріємії. Дуже швидка інфузія може привести до посиленого виведення харчових інгредієнтів через нирки і супроводжуватися нудотою. У таких випадках введення препарату слід припинити. Зберігання: при температурі +5...+25 °С у темному місці. Термін придатності - 3 роки. Форма випуску: флакони по 100 і 250 мл.
ЖИРОВІ ЕМУЛЬСІЇ
При проведенні парентерального живлення жирові емульсії набули широкого поширення, оскільки вони є висококалорійними енергетичними препаратами, а це дає можливість обмежуватися порівняно невеликим за об'ємом введенням рідини при заповненні значної частини дефіциту енергії організму. Цінність жирових емульсій підтверджується тим, що вони мають в своєму складі необхідні жирні кислоти (лінолеву, ліноленову, арахідонову). За розрахунками Wretlind (1972 р.), оптимальна доза жирів в клінічних умовах складає 1-2 г/кг маси тіла за добу. Введення жирових емульсій в ізольованому виді недоцільно і навіть некорисно, тому що веде до кетоацидозу. Для попередження подібного ускладнення необхідно використовувати ліпідно-глюкозний розчин із співвідношенням числа калорій, що отримуються від того і іншого джерел енергії, рівним 1:1. Таке поєднання речовин за якістю нагадує нормальну дієту, а це попереджає розвиток гіперінсулінемії, гіперглікемії (Jeejeebhoy, Baker, 1987).
Протипоказання до введення жирових емульсій в основному такі ж, як і для введення білкових розчинів. Треба пам'ятати про недоцільність введення їх хворим з гіперліпідемією і діабетиками.
У вітчизняній клінічній практиці найбільше розповсюдження отримали препарати інтраліпід і ліпофундін. Гідністю інтраліпіда є те, що в 20% концентрації він ізотонічен плазмі і його можна вводити навіть в периферичні вени.
Інтраліпід 10%, 20%, 30% - жирова емульсія для парентерального живлення. Склад: фракціоноване соєве масло, фракціоновані яєчні фосфоліпіди, гліцерин, вода для ін'єкцій. Енергетична цінність - 1,1 ккал/мл (у 10% розчину), 2,0 ккал/мл (у 20%), 3,0 ккал/мл (у 30%). Властивості: інтраліпід - це стерильна непірогенна жирова емульсія для внутрішньовенного введення, що є джерелом енергії і ессенциальних жирних кислот. Інтраліпід містить фракціоноване соєве масло, емульговане з фракціонованими фосфоліпідами яєчного жовтка. Соєве масло складається з суміші трігліцерідів переважно поліненасичених жирних кислот. Розмір ліпідних глобул і біологічні властивості інтраліпіда ідентичні таким у хіломікронів. Інтраліпід віддаляється з кровотоку за допомогою таких же метаболічних перетворень, як і хіломікрони, і утилізуються як джерело енергії. Інтраліпід запобігає розвитку недостатності ессенциальних жирних кислот і дозволяє коригувати клінічні прояви цього синдрому. Свідчення: як джерело енергії і ессенциальних жирних кислот у хворих, що потребують парентерального живлення. Він також показаний хворим з дефіцитом ессенциальних жирних кислот, які не здатні відновити нормальний баланс ессенциальних жирних кислот шляхом перорального споживання. Протипоказання: хворі в гострій стадії шоку, а також у разі серйозних порушень жирового обміну, наприклад при патологічній гіперліпідемії. Заходи обережності: інтраліпід повинен застосовуватися з обережністю при захворюваннях, що протікають з порушенням обміну жирів, таких як ниркова недостатність, цукровий діабет, панкреатит, порушення функції печінки, гіпотиреоз (якщо спостерігається гіпертрігліцерідемія) і сепсис. Якщо він призначається таким хворим, необхідний ретельний контроль рівня трігліцерідів в сироватці. У хворих з алергією на соєвий білок інтраліпід повинен застосовуватися з обережністю і лише після проведення алергічних проб. Підвищена увага необхідна при використанні препарату для новонароджених і недоношених дітей з гіпербілірубінемією, а також при підозрі на легеневу гіпертензію. У новонароджених, особливо недоношених, при тривалому проведенні повного парентерального живлення необхідний контроль кількості тромбоцитів, печінкових проб і сироваткової концентрації трігліцерідів. Інтраліпід може робити вплив на результати певних лабораторних досліджень (білірубін, ЛДГ, насичення киснем, гемоглобін і ін.) в тих випадках, коли забір крові проводиться до повного видалення жиру з кровотоку. Внаслідок цього вказані дослідження бажано проводити через 5-6 г після завершення інфузії препарату.
РОЗЧИНИ ВУГЛЕВОДІВ
Вуглеводи використовуються для парентерального живлення внаслідок того, що вони є найбільш доступними джерелами енергії для організму хворого. Їх енергетична цінність складає 4 ккал/г. Враховуючи те, що добова потреба в енергії у дорослої людини складає близько 1 50ккал, стає зрозумілою проблема ізольованого застосування вуглеводів для її покриття. Якщо перевести розрахунок на ізотонічний розчин глюкози, то для цього потрібно буде перелити не меншого 7-10 л рідини, що може привести до таких ускладнень, як гіпергідратація, набряк легенів, серцево-судинні порушення. Застосування ж більш концентрованих розчинів глюкози чревато небезпекою виникнення гіперосмолярності плазми, а також роздратуванням інтими вен з розвитком флебітів і тромбофлебіту. Для того, щоб виключити осмотичеський діурез, не можна допускати перевищення швидкості вливання глюкози більше 0,4-0,5 г/кг/г. У перекладі на ізотонічний розчин глюкози це складає трохи більше 500 мл для хворого масою 70 кг. Для попередження можливих ускладнень, обумовлених порушенням толерантності до вуглеводів, до розчину глюкози додають інсулін в співвідношенні 1 ОД інсуліну на 3-4 г сухої речовини глюкози. Окрім позитивного впливу на утилізацію глюкози інсулін грає важливу роль в абсорбції амінокислот.
У клінічній практиці для парентерального живлення застосовують глюкозу, фруктозу, сорбітол, гліцерол, декстран.
БЕЗПОСЕРЕДНІ І ВІДДАЛЕНІ УСКЛАДНЕННЯ ПЕРЕЛИВАННЯ КРОВІ І ЇЇ КОМПОНЕНТІВ
Досягнення сучасної трансфузіології дозволяють попередити ускладнення при переливанні крові, які, до жалю, ще зустрічаються і навіть іноді закінчуються смертю реципієнта. Причиною ускладнень є помилки при переливанні крові, які обумовлені або недостатніми знаннями основ трансфузіології, або порушенням правил і техніки переливання крові на різних етапах. До них відносяться неправильне визначення свідчень і протипоказань до переливання, помилкове визначення груповий або резус-приналежності, неправильне проведення проб на індивідуальну сумісність крові донора і реципієнта і т. д. Скрупульозне, грамотне виконання правил і обґрунтовані послідовні дії лікаря при переливанні крові визначають його успішне проведення.
Переливання компонентів крові є потенційно небезпечним способом корекції і заміщення їх дефіциту у реципієнта. Ускладнення після трансфузії, раніше об'єднувані терміном "трансфузійні реакції", можуть бути обумовлені самими різними причинами і спостерігатися в різні терміни після переливання. Одні з них можуть бути попереджені, інші - ні, але у будь-якому випадку медичний персонал, який проводить трансфузійну терапію компонентами крові, зобов'язаний знати можливі ускладнення, повідомляти пацієнта про можливість їх розвитку, уміти їх попереджати і лікувати.
БЕЗПОСЕРЕДНІ І ВІДДАЛЕНІ УСКЛАДНЕННЯ
Ускладнення від переливання компонентів крові можуть розвиватися як під час і найближчим часом після трансфузії (безпосередні ускладнення), так і через великий період часу - декілька місяців, а при повторних трансфузіях - і років (віддалені ускладнення). Основні види ускладнень представлені в табл. 3.
Таблиця 3. Ускладнення переливання крові і її компонентів
Вид ускладнення | Причина |
Безпосередні імунні | |
1. Гострий гемоліз | Несумісність еритроцитів донора і реципієнта по АВО |
2. Гіпертермічна негемолітична реакція | Гранулоцити донора в переливаному середовищі |
3. Анафілактичний шок | Антитіла класу Ig A |
4. Кропив'янка | Антитіла до білків плазми |
5. Некардіогенний набряк легенів | Антитіла до лейкоцитів або активація комплементу |
Безпосередні неімунні | |
1. Гострий гемоліз | Руйнування еритроцитів донора із-за порушення температури і термінів зберігання, змішування з гіпотонічним розчином |
2. Бактерійний шок | Бактерійне інфікування переливаного середовища |
3. Гостра серцево-судинна недостатність | Волемічеське перевантаження |
Віддалені імунні | |
1. Гемоліз | Повторні трансфузії з утворенням антитіл до антигенів еритроцитів |
2. Реакція «трансплантат проти господаря» | Переливання неопромінених стволових клітин |
3. Посттрансфузійна пурпура | Розвиток антитромбоцитарних антитіл |
4. Алоімунізація антигеном еритроцитів, лейкоцитів, тромбоцитів або білками плазми | Дія антигенів донорського походження |
Віддалені неімунні | |
1. Перевантаження органів залізом - гемосидероз | Багатократні переливання еритроцитів |
2. Гепатит С - частіше, рідше - В, дуже рідко - А | Інфікування переливаного середовища вірусами гепатиту С, В, А |
3. СНІД | Інфікування середовища вірусом імунодефіциту людини |
4. Паразитарні інфекції | Малярія |
КЛІНІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА ГЕМ0ТРАНСФУЗІЙНИХ УСКЛАДНЕНЬ
Гострий гемоліз - це одне з основних і важких ускладнень еритроцитвмісних гемотрансфузійних середовищ.
У основі гострого постранфузійного гемолізу лежить взаємодія антитіл реципієнта з антигенами донора, в результаті якого відбувається активація системи комплемента, системи згортання і гуморального імунітету. Клінічні прояви гемолізу обумовлені гострим ДВЗ-синдромом, що розвивається, циркуляторним шоком і гострою нирковою недостатністю. Клінічні і лабораторні ознаки: можуть з'явитися під час переливання або незабаром після нього. Характерні біль в грудях, животі, попереку, відчуття жару, короткочасне збудження, тахікардія, артеріальна гіпотонія. У крові: тромбоцитопенія, зниження антикоагулянтного потенціалу і фібринолізу, ознаки внутрішньосудинного гемолізу - гемоглобінемія, білірубінемія, в сечі - гемоглобінурія, пізніше - ознаки порушення функції нирок і печінки: збільшення рівня креатиніну і сечовини в крові, гіперкаліємія, зниження почасового діурезу аж до анурії. Якщо гострий гемоліз розвивається під час операції, що проводиться під загальним знеболенням, то клінічними ознаками його можуть бути невмотивована кровоточивість операційної рани, супроводжувана стійкою гіпотонією, а за наявності катетера в сечовому міхурі - поява сечі темно-вишневого або чорного кольору. Тяжкість течії залежить від об'єму переливаних еритроцитів, стану реципієнта. Про адекватність ренальной перфузії можна побічно судити по величині почасового діурезу, який повинен досягати не меншого 100 мл/годину у дорослих протягом 18-24 г після виникнення гострого гемолізу. Лікувальні заходи: негайне припинення переливання еритроцитвмісних середовищ з одночасним початком інфузійної терапії під контролем центрального венозного тиску (ЦВТ). Для попередження гіповолемії і гіпоперфузії нирок - переливання сольових розчинів і колоїдів (альбуміну), для корекції ДВЗ - плазма.
Після відновлення об'єму циркулюючої крові і за відсутності анурії, для стимуляції діурезу і зменшення осадження продуктів гемолізу призначають осмодіуретіки фуросемід 4-6 міліграм/кг, манітол 0,5 г/кг.
Одночасно показано проведення екстреного плазмафереза в об'ємі не менше 1,5 л з метою видалення з циркуляції вільного гемоглобіну, продуктів деградації фібриногену з обов'язковим відшкодуванням плазми, що видаляється, переливанням плазми свіжозамороженої. Оптимальним є внутрішньовенне введення гепарину по 1000 ОД в годину за допомогою дозатора лікарських речовин (інфузомата).
У перший години терапії гострого гемолізу внутрішньовенно необхідно ввести преднізолон в дозі 3-5 міліграм/кг маси тіла. Якщо виникає необхідність корекції глибокої анемії (гемоглобін менше 60 г/л), здійснюють переливання індивідуально підібраної еритроцитної суспензії з фізіологічним розчином. Призначення допаміну в малих дозах (до 5 мкг/кг маси тіла в хв) підсилює нирковий кровотік і сприяє успішнішому лікуванню гострого гемотрансфузійного гемолітичного шоку.
Якщо комплексна консервативна терапія не запобігає настанню гострої ниркової недостатності і у хворого анурія продовжується більше доби, або виявляється уремія і гіперкаліємія, то показано застосування екстреного гемодіалізу (гемодіафільтрації).
Відстрочені гемолітичні реакції можуть виникнути через декілька днів після переливання переносників газів крові в результаті імунізації реципієнта передуючими трансфузіями. Антитіла, що утворюються, з'являються в руслі крові реципієнта через 10-14 днів після переливання. В цілому відстрочені гемолітичні реакції спостерігаються рідко і тому порівняно мало вивчені. Специфічного лікування зазвичай не потрібно, але необхідний контроль за функцією нирок.
Бактерійний шок. Основною причиною пірогенних реакцій аж до розвитку бактерійного шоку є попадання ендотоксину бактерій в трансфузійне середовище. Це може відбутися при пункції вени, підготовці крові до переливання або в процесі зберігання консервованої крові при недотриманні правил консервації і температурного режиму. Ризик бактерійної контамінації зростає у мірі збільшення терміну зберігання компонентів крові.
Клінічна картина при переливанні бактерійно забрудненої трансфузійного середовища нагадує таку при септичному шоці. З’являється різке підвищення температури тіла, виражена гіперемія верхньої половини тулуба, швидкий розвиток гіпотонії, поява ознобу, нудоти, блювоти, діареї, болю в м'язах.
При виявленні подібних клінічних ознак необхідно негайно припинити переливання. Дослідженню на наявність бактерій підлягають кров реципієнта, підозрюване трансфузійне середовище, а також всі інші переливані внутрішньовенно розчини. Проводять дослідження як на аеробну інфекцію, так і на анаеробну, бажано з використанням апаратури, що забезпечує експрес-діагностику.
Лікувальні заходи: негайне призначення антибіотиків широкого спектру дії, проведення протишокових заходів з обов'язковим застосуванням вазопресорів і/або інотропних засобів з метою швидкої нормалізації артеріального тиску, корекцію порушень гемостазу (ДВЗ).
Реакції, обумовлені антилейкоцитними антитілами. Негемолітичні фебрільні реакції характеризуються підвищенням температури тіла реципієнта на 1°С або більше. Подібні фебрільні реакції є наслідком наявності в плазмі крові реципієнта цитотоксичних або аглютинуючих антитіл, вступаючих в реакцію з антигенами, що знаходяться на мембрані переливаних лімфоцитів, гранулоцитів або тромбоцитів. Переливання еритроцитної маси, збідненої лейкоцитами і тромбоцитами, істотно знижує частоту розвитку фебрільних негемолітичних реакцій. Значно підвищує безпеку трансфузійної терапії використування лейкоцитарних фільтрів.
Негемолітичні фебрільні реакції частіше спостерігаються при повторних переливаннях або у жінок, що мали багато вагітностей; купіруються призначенням жарознижуючих засобів.
Проте слід зазначити, що підвищення температури тіла, пов'язане з переливанням, нерідко може бути першою ознакою таких небезпечних ускладнень, як гострий гемоліз або бактерійна контамінація. Діагноз фебрільної негемолитичної реакції слід ставити методом виключення, заздалегідь виключивши інші можливі причини підвищення температури тіла у відповідь на трансфузію крові або її компонентів.
Анафілактичний шок. Причиною анафілактичного шоку є дефіцит IgA у реципієнтів і поява у них анти-IgA антитіл після раніше проведених переливань або перенесених вагітностей, але нерідко імунізуючий агент не може бути чітко веріфікований. Характерними відмітними рисами анафілактичного шоку, обумовленого переливанням крові або її компонентів, є розвиток його негайно після введення декількох мілілітрів крові або її компонентів і відсутність підвищення температури тіла. Надалі можуть бути: непродуктивний кашель, бронхоспазм, задишка, тенденція до гіпотонії, спазматичні болі в животі, нудота і блювота, розлад стулу, втрата свідомості.
Лікувальні заходи включають припинення переливання, негайне введення адреналіну під шкіру, внутрішньовенну інфузію фізіологічного розчину, призначення 100 міліграм преднізолону або гідрокортизону внутрішньовенно.
Гостре волемічеське перевантаження. Ознаки: швидке підвищення артеріального тиску систоли, задишка, сильний головний біль, кашель, ціаноз, ортопноз, поява утрудненого дихання або набряку легенів під час або відразу після переливання можуть свідчити про гіперволемію, обумовлену різким підвищенням об'єму циркулюючої крові унаслідок трансфузії компонентів крові або колоїдів типу альбуміну. Трансфузії навіть невеликих об'ємів, але з великою швидкістю, можуть бути причиною судинного перевантаження у новонароджених.
Лікувальні заходи: припинення трансфузії, переклад хворого в сидяче положення, дача кисню і сечогінних. Якщо ж ознаки гіперволемії не проходять, виникають свідчення до екстреного плазмаферезу. При схильності хворих до волемічеських перевантажень в трансфузійної практиці необхідно використовувати повільне введення: швидкість переливання - 1 мл/кг маси тіла в годину. При необхідності переливання великих об'ємів плазми показане призначення діуретиків перед переливанням.
Трансмісивні інфекції, що передаються при переливанні компонентів крові. Найбільш частим інфекційним захворюванням, що ускладнює переливання компонентів крові, є гепатит (В і С), цитомегаловірусна інфекція, ВІЛ. Для попередження вірусних інфекцій, що передаються трансфузійним шляхом, необхідне дотримання наступних правил:
•переливання крові і її компонентів повинні проводитися тільки за життєвими свідченнями;
•тотальний лабораторний скринінг донорів і їх селекція, відведення донорів з групи ризику, переважне використання безвідплатного донорства, самоанкетування донорів;
•більш широке використання аутодонорства, карантинізації плазми, реінфузії крові.
Синдром масивних трансфузій. Донорська кров не подібна циркулюючій у хворого крові. Збереження крові в рідкому стані поза судинним руслом досягається шляхом додавання до неї розчинів антикоагулянтів і консервантів, в результаті чого консервована кров відрізняється від нормальної наявністю гіперкаліємії, різного ступеня гіперглікемії; підвищеною кислотністю, підвищеним рівнем аміаку і фосфатів. У разі важкої масивної кровотечі, коли необхідне достатньо швидке і велике по об’єму переливання консервованої крові або еритроцитної маси, відмінності між циркулюючою кров'ю і консервованою стають клінічно значущими. Одні ускладнення, такі як цитратне і калієве перевантаження, більшою мірою залежать від швидкості переливання, інші - і від об'єму, і від швидкості переливання (наприклад, гіпотермія). Масивне переливання одного об'єму циркулюючої крові (3,5-5,0 л для дорослих) протягом 24 г може супроводжуватися метаболічними порушеннями, що піддаються порівняно легко терапії. Проте той же об'єм, введений протягом 4-5 г, може викликати значні, метаболічні порушення, що важко корегуються. Найбільш часті прояви синдрому масивних гемотрансфузій:
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 |
