Ранняя диагностика заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки методом цифровой видеоэндоскопии (стр. 2 )

Воспалительные изменения слизистой оболочки желудка при эрозивном гастрите носили перифокальный характер. Наиболее выраженное перифокальное воспаление было отмечено у 9 (10,2%) больных. Умеренно выраженное перифокальное воспаление диагностировано у,7%) больных; низкая степень активности и выраженности перифокального воспаления была у большинства (45, 51,1%) обследованных.

Воспалительные изменения в слизистой оболочке желудка у 75 больных с атрофическим гастритом имели иную выраженность: высокая степень активности и выраженности воспаления отмечена у,7%), умеренная – у,3%) и низкая – у,0%) больных.

Следует отметить, что забор биопсионного материала у всех этих больных производился на основании результатов осмотра в NBI-режиме, что позволило выполнить данную диагностическую манипуляцию прицельно, с учетом цветовых особенностей слизистой.

У 2-х пациентов из числа обследованных на фоне атрофии слизистой оболочки желудка, при гистологическом исследовании были выявлены признаки структурных изменений, более значимых, чем кишечная метаплазия.

По результатам морфологических исследований установлено, что в очагах с наиболее выраженными визуальными изменениями цветности слизистой оболочки отмечали наиболее выраженные морфологические изменения. При этом визуализировали очаги, как с минимальными воспалительными нарушениями, так и очаги дисплазии 2 ст.

Таким образом, использование NBI-технологии при выполнении эндоскопического обследования больных с воспалительно-деструктивными изменениями слизистой оболочки желудка способствует выявлению ранее трудновизуализируемых очагов воспаления, и прежде всего, очагов эрозивной деструкции.

На фоне различных типов хронического гастрита у ,1%) из 568 больных, обследованных с использованием морфологических методик выявлены признаки различного типа кишечной метаплазии.

Наиболее часто структурные изменения в слизистой оболочке желудка отмечали на фоне атрофического гастрита (72 из 75, 96,0%). Кроме этого, фоном для развития структурных изменений является эрозивный процесс (17 из 88, 19,3%). Аналогичные изменения на фоне поверхностного гастрита отмечали реже (14 из 405, 3,5%). По данным морфологических исследований, наиболее частым фоном было воспаление умеренной или низкой степени активности и выраженности.

При анализе полученных результатов отмечено, что у больных с различными типами хронического гастрита при применении NBI-системы визуализации диагностировали воспалительные изменения преимущественно умеренной и низкой степени активности и выраженности. При атрофическом гастрите достоверно чаще выявляли развитие полной и /или неполной кишечной метаплазии (р < 0,001).

На основании полученных результатов можно сделать вывод о том, что проведение диагностического эндоскопического исследования желудка с использованием NBI-технологии дает возможность выявлять очаги воспаления в слизистой оболочке желудка даже при минимальной его активности, независимо от типа хронического гастрита.

Таким образом, эндоскопическая диагностика хронических гастритов с применением NBI-технологии является эффективной и перспективной.

Исходя из предположения, что цвет слизистой оболочки желудка при эндоскопическом исследовании в NBI-режиме у больных с различными типами хронического гастрита может являться следствием наличия и степени выраженности воспалительных изменений, а так же наличия кишечной метаплазии, нами были сопоставлены цветовая характеристика эндоскопической картины в NBI-режиме с типом хронического гастрита (табл. 1).

Таблица 1.

Распределение больных с различными типами хронического гастрита в зависимости эндоскопической картины в NBI - режиме.

Тип хронического гастрита	NBI-режим при ЭГДС (n = 568)
тип свечения слизистой оболочки желудка
сиреневый (n=404; 71,1%)	синий (n=164; 28,9%)	всего
поверхностный	386 (95,5%)	19 (11,6%)	405 (71,3%)
эрозивный	13 (3,2%)	75 (45,7%)	88 (15,5%)
атрофический	5 (1,2%)	70 (42,7%)	75 (13,2%)
	ПГ	ЭГ	АГ	ПГ	ЭГ	АГ
кишечная метаплазия	0 (0,0%)	0 (0,0%)	2 (40,0%)	14 (73,7%)	17 (22,7%)	70 (100,0%)
всего метаплазий	2 (0,5%)	101 (61,6%)	,1%)

Установлено, что сиреневое свечение слизистой оболочки желудка при осмотре в NBI-режиме освещенности, выявленное у ,1%) из 568 обследованных, отмечали преимущественно у больных с поверхностным типом хронического гастрита (386 из 404, 95,5%). Синее свечение, установленное у ,9%) из 568 обследованных, диагностировали преимущественно у больных при эрозивном и атрофическом гастритах практически в равных количествах (75 из 164, 45,7% и 70 из 164, 42,7%, соответственно).

Необходимо подчеркнуть, что в случаях с атрофическими гастритами свечение имеет диффузный тип распространенности, тогда как при эрозивном процессе изменения цвета слизистой имеют перифокальный характер.

Отмечено, что кишечная метаплазия различных типов диагностирована у 2 (0,5%) из 404 больных на фоне сиреневого свечения и у ,6%) из 164 больных – на фоне синего свечения, р < 0,001.

Представленные выше данные были статистически обработаны методом регрессионного анализа, по результатам которого отмечена статистически достоверная связь признаков наличия кишечной метаплазии с типом гастрита (р < 0,001), цветовым признаком «NBI-синий» (р < 0,001) и воспалением (р < 0,05).

В связи с тем, что в ходе настоящего исследования изучали новую методику диагностики, проверялись различные гипотезы и предположения, была разработана стратегия анализа данных, потребовавшая адекватных методов на каждом из этапов работы. Особое внимание уделялось статистической обработке полученных результатов, подтверждающих их достоверность.

Общеизвестен высокий уровень полового диморфизма по морфофункциональным характеристикам человека, которые могут проявляться в различной индивидуальной реакции на ход патологических процессов в организме у представителей обоих полов. В связи с этим встает вопрос о корректности проведения анализа по объединенным выборкам. Совместный анализ данных возможен лишь в случае не достоверных половых различий по анализируемым признакам.

С этой целью проводился дисперсионный анализ (ANOVA). Из полученных данных следует, что по всем анализируемым диагностическим параметрам отсутствует достоверные половые различия. При проведении дискриминантного анализа, позволяющего сопоставить представителей обоих полов по всему комплексу признаков, также не удалось выявить достоверных различий. На это указывают малое значение коэффициента канонической корреляции и большая величина критерия l-Уилкса (R=0.187; l=0.965; р=0.143). По результатам проведенных анализов (дисперсионного и дискриминантного), было решено объединить мужскую и женскую группы и проводить дальнейший анализ материала по объединенным группам, что не повлияло на результаты исследования.

Другим возможным фактором, способным повлиять на результаты исследования, является возрастная неоднородность включенных в исследование больных (их возраст колебался от 17 до 85 лет). Для оценки силы влияния возраста рассчитывали коэффициенты корреляции между возрастом и анализируемыми параметрами. Отмечено, что практически отсутствует возрастная изменчивость основных показателей исследования. Дополнительным подтверждением этого вывода является величина множественного коэффициента корреляции (R=0.216; р=0.041), рассчитанная между возрастом и всеми анализируемыми признаками. Несмотря на статистическую значимость, обусловленную большим объемом выборки (n=568), вклад возраста в вариабельность диагностических показателей крайне невысок и равен 4,67%, так как коэффициент детерминации – R2=0,0467. Это позволило не учитывать возраст больных при анализе исследуемых параметров.

Представлялось важным установить каким образом и какой интенсивностью проявляются взаимосвязи между степенью синего свечения и другими диагностическими показателями. С этой целью проводился множественный регрессионный анализ.

Очевидно, что признак «NBI-синий» связан очень высокой множественной корреляцией (R=0,900) с комплексом диагностических показателей, но в особой мере с теми, что были отобраны в ходе пошагового регрессионного анализа (forward stepwise). Из величин и знаков b-коэффициентов видно, что степень тяжести патологии при проведении эндоскопии и степень метаплазии положительно связаны со степенью окрашивания в синий цвет. Также очевидна высокая отрицательная связь интенсивности синего и сиреневого окрашивания.

Для оценки диагностической значимости режима обследования NBI-cиний проводился множественный дискриминантный (канонический) анализ. По результатам канонического анализа (рис. 1) можно сделать вывод о надежности метода и оценить его диагностическую ценность.

Рис. 1. Результаты множественного дискриминантного (канонического) анализа групп выделенных по степени свечения в режиме NBI-синий.

Примечание: 1, 2, 3 на схеме – группы больных

Лица первой группы (со слабо выраженной метаплазией) четко отделяются от групп 2 и 3 с более выраженными формами метаплазии. С другой стороны группы 2 и 3 достаточно сильно трансгрессируют, что свидетельствует о значительно худшей дифференциации между этими группами, по сравнению с первой.

Подтверждает высказанное предположение данные табл. 2, где приводится процент правильной классификации лиц, отнесенных к одной из трех групп сформированной по степени выраженности синего свечения.

Таблица 2

Классификационная таблица. Распределение между реальным и прогнозируемым числом пациентов по 3 группам, выделенным по степени выраженности свечения в режиме NBI-синий.

группы	математически прогнозируемое	реальное число пациентов,	%% правильных
число пациентов по группам	принадлежащих к каждой	диагнозов
	1 группа	2 группа	3 группа	из выделенных групп
1	69	0	2	71	99,6
2	0	1	11	12	26,1
3	0	3	17	20	86,7
всего	69	4	30	103	91,6

По всему комплексу диагностических показателей к первой группе были правильно отнесены практически все пациенты реально относящиеся к ней (99,6%). Совершенно по иному распределились лица 2 и 3 групп. Большинство пациентов из 2 группы были ошибочно отнесены к группе с более выраженной метаплазией (11 из 12). Ошибки такого рода нежелательны, но не являются фатальными, так как значительно хуже, когда ошибочно ставится более «легкий» диагноз. В этом случае пациента с выраженной патологией относят к «здоровым». В нашем случае, такая ситуация отмечена лишь в одном случае из 103.

В целом канонический анализ показал высокую диагностическую ценность NBI технологии (табл. 3). Об этом свидетельствуют значения критерия l-Уилкса и канонической корреляции R.

Таблица 3

Результаты канонического анализа

Каноническая корреляция - R	Критерий l-Уилкса	p
0,938	0,116	0,0001

Важным этапом исследования являлось определение структуры взаимозависимости между всеми клиническими параметрами исследования. Для более глубокого ее понимания и определения факторов, определяющих информативность комплекса диагностических процедур, использовались методы многомерного статистического анализа, с помощью которых рассматривались корреляционные матрицы анализируемых признаков. В результате получили хорошо интерпретируемую картину взаиморасположения исследуемых параметров.

Из всего арсенала методов статистического анализа использовали метод главных компонент, дающий возможность наглядно представить взаиморасположение рассматриваемых параметров по степени их близости друг другу и кластерный анализ.

Из факторного решения (рис. 2) видно, что дифференциация групп произошла по величине 1-ого фактора (1 главная компонента). Большие положительные его значения отмечены у признаков тесно связанных со степенью выраженности метаплазии – NBI-синий и типом гастрита. Очевидно, что 4 остальных признака – биопсия НР, NBI-сиреневый, степень воспаления и результаты эндоскопии – значительно менее информативны при определении степени метаплазии.

Рис. 2. Исследуемые признаки в пространстве главных компонент

(1 и 2 фактор).

На рис. 2, где дана наглядная картина расположения признаков, видно, что признаки, в меньшей мере определяющие степень метаплазии, дифференцировались по величине 2-ого фактора и образовали две группы в соответствии с величиной и знаком. Положительные величины имеют признаки, связанные с развитием воспалительных процессов. Особо следует отметить, что из 100% всей информации, заключенной во всех исследуемых признаках, первые две компоненты описывают абсолютно большую ее часть – 71% (48% и 23%). Это позволило «сжать» признаковое пространство и сделать наглядной и достоверной картину взаиморасположения исследуемых параметров.

По результатам кластерного анализа, в ходе которого также можно определить меру «расстояния» между признаками (рис. 3), хорошо видно, что весь комплекс диагностических признаков распадается на две основные группы.

Первую образуют признаки тесно связанные с процессами, определяющими эрозивные изменения слизистой желудка, а также четко их фиксирующие – NBI-синий.

Вторая группа признаков связана с параметрами, характеризующими воспалительные процессы. Можно предположить, что между двумя группами признаков существует взаимосвязь, хотя ее уровень несколько ниже, чем между признаками входящими в каждую группу в отдельности.

Для проверки этого предположения и оценки уровня взаимосвязи между двумя этими наборами диагностических параметров рассчитывали универсальный показатель связи – каноническую корреляцию. Высокие величины этого показателя (R = 0,894; p = 0,0001) несмотря на существование двух факторов, определяющих диагностическую ценность всего комплекса признаков (см. рис. 2 и 3) свидетельствуют о том, что они дополняют друг друга, позволяя тем самым, значительно полнее описать клиническую картину, полученную в ходе эндоскопического обследования.

Рис. 3. Результаты кластерного анализа. Метод Уорда, мера расстояния (1- r Пирсона)

Другой важный вопрос, какой знак у этой связи. Определение направления связи, т. е. по знаку перед коэффициентом, как это делается в случае парных коэффициентов корреляции Пирсона, при расчете канонической корреляции невозможно. Направление связи между наборами признаков определяется косвенным образом – по величинам и знакам коэффициентов факторных нагрузок при каждом наборе признаков. Максимальные по величине и противоположные по знаку коэффициенты отмечаются при NBI-синий и NBI-сиреневый. В целом, все коэффициенты первого набора признаков отличаются положительными значениями. Отрицательные коэффициенты при признаках из второго набора значительно выше, чем положительные. Все это позволяет предположить отрицательную направленность множественной корреляционной связи (канонической корреляции) между рассматриваемыми наборами диагностических признаков.

Таким образом, существует достоверная взаимозависимость между уровнем метаплазии, воспалением и другими показателями. Наиболее вероятным визуальным фоном подтверждающим наличие различных типов кишечной метаплазии и воспаления является синее окрашивание слизистой оболочки желудка при эндоскопическом исследовании в NBI-режиме.

Суммируя результаты исследования диагностической ценности при использовании нового метода NBI-диагностики в ходе проведения эндоскопических исследований, дает основание считать, что его применение способствует улучшению диагностики изменений желудочно-кишечного тракта. Новая аппаратура позволяет проводить осмотр в узком синем спектре световой волны (415 нм), который проникает не только в слизистый, но и частично в подслизистый слои стенки пищеварительного тракта, за счет чего улучшается визуализация структурных изменений слизистой оболочки, что позволяет проведение прицельной биопсии патологических участков.

Хронические дуодениты

Из 650 пациентов у ,6%) при проведении гастродуоденоскопии с использованием NBI-технологии наряду с хроническим воспалением желудка выявлены визуальные признаки хронического воспаления слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, которое также имело различную степень выраженности и распространенности. Во всех случаях при проведении исследования установлена локализация воспаления, диагностирован тип дуоденита.

Необходимо отметить, что осмотр в NBI-режиме способствовал выявлению минимальных и умеренно выраженных воспалительных изменений со стороны слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки в тех отделах, в которых обычно данные изменения не диагностируются. Так, минимальное и умеренно выраженное воспаление отмечено соответственно у 119 и 377 (суммарно 86,1%) из 576 больных. Наиболее выраженное воспаление при осмотре в NBI-режиме визуализации отмечено только у 13,9% из 576 обследованных. При этом преимущественная локализация воспалительных изменений «сместилась» в дистальном направлении – 57,8% пациентов.

Воспалительные изменения, визуализируемые при осмотре в NBI-режиме имеют определенную цветовую характеристику, благодаря которой они и были диагностированы.

При поверхностном минимальном воспалении, которое визуализируется в обычном режиме освещенности (при рутинной эндоскопии) в виде незначительно выраженной гиперемии, при осмотре в NBI-режиме визуализации имеет бледносиреневое свечение.

При наличии умеренно выраженного воспаления, которое визуализируется в обычном режиме освещенности (при рутинной эндоскопии) в виде умеренно выраженной гиперемии, иногда очагово-усиленной. При осмотре в NBI-режиме визуализации слизистая приобретает насыщенное сиреневое свечение, местами с незначительно выраженным синим свечением.

При значительно выраженном воспалении, которое визуализируется в обычном режиме освещенности (при рутинной эндоскопии) в виде выраженной гиперемии, иногда с очаговой или диффузной отечностью, при осмотре в NBI-режиме визуализации слизистая приобретает насыщенное сиреневое свечение с диффузными мозаично распространенными очагами насыщенного синего свечения. Иногда эти очаги имеют сплошную «распространенность», без «промежутков» обычной сиреневой окраски.

Синий вид свечения слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки имеет определенную «градацию» по интенсивности в зависимости от степени выраженности воспаления. Чем оно более выражено и широко распространено, тем интенсивнее синее свечение и больше его распространенность.

Наряду с признаками воспаления, при осмотре двенадцатиперстной кишки в NBI-режиме, как и при выполнении гастроскопии, наличие желчи визуализируется в виде яркого красно-розового свечения.

У 12 пациентов установлены признаки гранулематозного дуоденита. Эти пациенты страдали хроническим панкреатитом.

При морфологическом исследовании биопсионного материала отмечали соответствующие признаки активности и выраженности воспалительных изменений слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки.

При проведении эндоскопических исследований с использованием NBI-системы визуализации сиреневое свечение отмечено у 209 больных, синее – у 367. У 34 (5,9%) из 576 больных с различными типами хронического дуоденита проводили забор материала для гистологического исследования слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки.

Забор биопсионного материала у всех больных проводили из постлуковичных отделов двенадцатиперстной кишки при осмотре в NBI-режиме, что позволило выполнить данную диагностическую манипуляцию прицельно, с учетом цветовых особенностей слизистой.

Таким образом, применение новой методики визуализации с использованием NBI-технологии при проведении дуоденоскопии у больных с патологией органов пищеварения позволяло определять наличие и степень выраженности воспалительных изменений до получения результатов морфологического исследования. Осмотр в NBI-режиме позволяет определить участок слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки для прицельного забора материала для гистологических исследований.