Иммунопрофилактика инфекционных болезней (стр. 1 )

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «СЕВЕРО-ОСЕТИНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ИММУНОПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ ДЛЯ СТУДЕНТОВ МЕДИКО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО, ЛЕЧЕБНОГО И ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТОВ

Владикавказ

2011

Пособие разработано:

Зав. кафедрой гигиены медико-профилактического факультета с эпидемиологией, доц., д. м.н. , старшим лаборантом , старшим лаборантом .

Рецензенты:

Начальник отдела организации и обеспечения деятельности Управления федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по РСО-А, к. м.н. ;

Зав. кафедрой микробиологии ГОУ ВПО СОГМА Минздравсоцразвития РФ, профессор .

В данном пособии представлены термины, определения, материалы по иммунопрофилактике инфекционных болезней, классификация типов иммунитета, особенности формирования иммунного ответа, описана организация прививочной работы в прививочном кабинете, условия хранения, транспортировки и утилизации медицинских иммунобиологических препаратов, дана характеристика вакцинных препаратов, особенности техники проведения вакцинации.

Настоящее учебное пособие составлено в соответствии с программой по эпидемиологии, утвержденной министерством здравоохранения РФ, и предназначено для студентов медико-профилактического, лечебного педиатрического факультетов медицинских вузов.

Утверждено ЦКУМС……………………, протокол №……..

Список сокращений

АДС – ассоциированная дифтерийно-столбнячная вакцина

АКДС – ассоциированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина

АТ – антитела

БЦЖ – бацилла Кальметта – Герена (вакцина против туберкулеза)

ВИЧ – вирус иммунодефицита человека

ВОЗ – всемирная организация здравоохранения

ГОМК – гаммаоксимасляная кислота

ДЦП – детский церебральный паралич

ИПВ – инактивированная полиомиелитная вакцина

ККИ – контрольные карточки индикатора

ЛПО – лечебно-профилактические организации

МИБП – медицинские иммунобиологические препараты

ОПВ – оральная полиомиелитная вакцина

ОЦК – объем циркулирующей крови

ПВО – поствакцинальные осложнения

РИЛ – реакция иммунолейкоцитолиза

РПИ – расширенная программа иммунизации

СанПиН – санитарные правила и нормы

СП – санитарные правила

СПИД – синдром приобретенного иммунодефицита

УФО – ультафиолетовое облучение

ЦНС – центральная нервная система

Hep. B – вакцина против гепатита В

Hib – вакцина против гемолитической инфекции

HIA – человеческий лейкоцитарный антиген

IgA – иммуноглобулин А

IFN – интерферон

MHC – система гистосовместимости

TNF – фактор некроза опухоли

Введение

Иммунопрофилактика ряда инфекционных заболеваний позволила за последние два столетия сохранить миллионы человеческих жизней.

Иммунизация населения, осуществляемая на всех континентах, привела к глобальному искоренению оспы, ограничению полиомиелита и значительному уменьшению распространенности других заболеваний, поддающихся вакцинопрофилактике.

Развитие молекулярной биологии и биотехнологии позволило создать вакцины принципиально нового поколения – искусственные вакцины, т. е. соединение нескольких антигенных детерминант на синтетическом носителе, что позволяет получить Т-независимый иммунный ответ даже у низкореагирующих индивидуумов.

К настоящему времени изучены причины различной отвечаемости людей на антигены (и естественные инфекции, и вакцины). Суть этого явления состоит в том, что иммунный ответ находится под генетическим контролем. Гены иммунного ответа (Ir-гены) сцеплены с главной системой гистосовместимости (МНС). Под их контролем находится иммунный ответ на Т-зависимые антигены, которые составляют подавляющее большинство антигенов, входящих в состав вакцин.

К сегодняшнему дню установлено наличие у отдельных лиц и даже у популяции людей как Ir-генов высокого, так и Ir-генов низкого ответа. Отсюда следует, что, если у человека имеется Ir-ген низкого ответа к главным антигенам какой-либо вакцины, то получить эффективный иммунный ответ на вакцинацию естественными препаратами невозможно.

Для защиты от любой инфекции необходимо создание иммунитета в основном к нескольким (1-2) главным антигенным детерминантам патогена. Однако современные технологии создания естественных вакцин не позволяют приблизиться к такой высочайшей степени очистки. Поэтому вакцины в том или ином количестве содержат балластные вещества – компоненты разрушенных микробных клеток, питательные среды клеток, на которых культивируются вирусы (куриные эмбрионы, клеточные культуры, эпидермис телят и т. п.).

В сентябре 1998г. был принят федеральный закон "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней", в котором иммунопрофилактика рассматривается как "система мероприятий, осуществляемых в целях предупреждения, ограничения распространения и ликвидации инфекционных болезней путем проведения профилактических прививок". В законе предусмотрен целый ряд мер, направленных на упорядочение взаимоотношений населения, медицинских работников и органов государственной власти в деле организации иммунопрофилактики, а также обязательства сторон и гарантии государства.

Иммунная система человека состоит из центральных (тимус, костный мозг) и периферических (селезенка, л/у) органов и работает как интегрированная защитная система организма, обеспечивая элиминацию инфекционных агентов и длительный протективный иммунитет.

Микроорганизмы, окружающие человека ежедневно, у нормального здорового индивидуума только иногда могут быть причиной болезни. Большинство инфекционных агентов распознается и разрушается в течение нескольких часов благодаря защитным механизмам, которые не являются антигенспецифическими и не требуют длительного периода для их индукции.

Это механизмы врожденного иммунитета, которые действуют немедленно и являются наиболее ранним ответом на инфекцию. Эта ранняя фаза ответа на инфекцию помогает сохранять ее под контролем до тех пор, пока антигенспецифические лимфоциты активируются.

Кроме того, продукция цитокинов в течение этой ранней фазы играет важную роль в последующем развитии специфического иммунного ответа (Т-клеточно-опосредованного или гуморального).

В случае если возбудители проходят эти ранние линии защиты, то запускаются механизмы адаптивного иммунного ответа с развитием антигенспецифических эффекторных клеток, специфически распознающих антиген и лимфоцитов памяти, которые длительно сохраняются в организме и предупреждают развитие инфекции, вызываемой повторным попаданием того же самого патогена. Несколько дней требуется для клональной селекции и дифференцировки нативных лимфоцитов в эффекторные Т-клетки и антитело-продуцирующие плазматические клетки. В течение нескольких дней формируется специфическая иммунологическая память, которая обеспечивает длительную защиту при реинфицировании тем же возбудителем.

Классификация типов иммунитета включает в себя:

I. Врожденный иммунитет.

II. Приобретенный (адаптивный) иммунитет, который, в свою очередь, разделяется на:

1) естественный приобретенный, возникающий после перенесенного заболевания за счет сохранения клеток памяти. При повторном заражении тем же возбудителем иммунная система быстро реагирует на него именно за счет лимфоцитов памяти, и заболевание может не развиться;

2) искусственный приобретенный, который подразделяется на:

а) пассивный – за счет введения в организм готовых антител (например, трансплацентарно от матери к ребенку или с помощью сывороток и препаратов иммуноглобулинов); этот тип защиты быстрый и эффективный, но сохранятся лишь короткое время;

б) активный – достигается с помощью безопасных и эффективных вакцин.

Фазы иммунного ответа

При первом попадании возбудителя в организм человека включаются механизмы врожденного и адаптивного иммунного ответа (табл. 3).

Таблица 3. Фазы иммунного ответа

Основные характеристики Фазы иммунного ответа Немедленная (0-4 часа) Ранняя (4-96 часов) Поздняя (позже 96 часов) Неспецифическая врожденная -Нет иммунологической памяти -Нет специфических Т-клеток Неспецифическая и специфическая (индуцированная)- Нет иммунологической памяти -Нет специфических Т-клеток Специфическая (индуцированная) -Индуцированная -Есть иммунологическая память -Специфические Т-клетки Барьерные функции - Кожа - Эпителий - Локальное воспаление - TNF - α - IgA-антитела - IgE-антитела на тучных клетках Ответ на экстрацеллюлярные патогены - Фагоцитоз - Альтернативный путь активации комплемента - Активация комплемента - IgG-антитела - IgM-антитела - Классический путь активации комплемента Ответ на интрацеллюлярные патогены - Макрофаги - Активация макрофагов - IL-1, IL-6, TNF-α, IL-12 -Т-клеточная активация макрофагов с помощью IFN-γ Ответ на вирус-инфицированные клетки - NK-лимфоциты - IFN-γ, INF-β - NK-активированные  клетки - IL-12 - CD8T-клетки - IFN - γ

Как видно из представленной таблицы, адаптивный иммунитет имеет место позже, т. к. антиген-специфические клетки должны подвергнуться клональной селекции, перед тем как они дифференцируются в эффекторные клетки. В соответствии со временем возникновения выделяют следующие фазы:

o  в первые 0-4 часа после попадания возбудителя активируются механизмы врожденного иммунитета. Инфекционные агенты распознаются неспецифическими эффекторами (предсуществующими) и происходит удаление части инфекционного агента;

o  спустя 4-96 часов развивается ранний индуцированный ответ адаптивного иммунитета, который сопровождается рекрутированием эффекторных клеток, наступлением стадии распознавания антигена и активации эффекторных клеток, что также приводит к удалению возбудителя;

o  позже 96 часов имеет место поздний адаптивный ответ на инфекцию, который проявляется в транспортировке антигена к лимфоидным органам, распознавании антигена нативными Т - и В-клетками, клональной селекции и дифференцировке их в эффекторные клетки, способные к удалению возбудителя.

В случае повторного попадания того же самого возбудителя, т. е. при реинфицировании, удаление возбудителя может происходить с большей скоростью за счет сохранения протективного иммунитета и иммунологической памяти.

·  Протективный иммунитет – это ответ на реинфицирование путем распознавания антигена предсуществующими антителами (преформированными) и эффекторными Т-клетками с последующим удалением возбудителя.

·  Иммунологическая память – проявляется в том, что в ответ на реинфицирование происходит распознавание антигена с помощью В - и Т-лимфоцитов памяти. Это приводит к быстрой экспансии антигенспецифических лимфоцитов, дифференцировке их в эффекторные клетки и удаление инфекционного агента.

Врожденный иммунитет (неадаптивная защита)

Первая фаза защиты человека от инфекции, называемая врожденный иммунитет, включает:

1.  Механический барьер в виде эпителиальной поверхности, защищающей человека от проникновения микроорганизмов. Бактерии, которые прошли через этот барьер, встречаются с двумя следующими линиями защиты

2.  Комплемент. Бактерии активируют альтернативным путем комплемент, который находится в плазме и может опсонизировать или разрушать бактерии

3.  Нейтрофилы. Макрофаги. Бактерии поглощаются макрофагами, имеющими на поверхности рецепторы, общие для всех бактерий (например, к липополисахариду – СД14). После связывания бактерий с рецепторами макрофагов, происходит инициирование синтеза цитокинов макрофагами, а бактерии поглощаются макрофагами и перевариваются ими

4.  NK-клетки Вирусинфицированные клетки разрушаются NK-лимфоцитами (естественными киллерами).

Активация комплемента альтернативным путем и захват микроорганизмов тканевыми макрофагами имеют место в ранние часы после инфицирования. Далее включаются механизмы адаптивной защиты – гуморальный и клеточно-опосредованнный иммунный ответ.

Ранний неадаптивный ответ важен по 2-м причинам - во-первых, дает возможность контролировать инфекцию до развития адаптивного ответа, он развивается быстро, так как не требует клональной селекции лимфоцитов и, следовательно, не требует латентного периода, как это происходит при пролиферации лимфоцитов и дифференцировке их в эффекторные клетки; во-вторых, ранний ответ в дальнейшем влияет на адаптивный ответ за счет выработки цитокинов макрофагами.

Таким образом, основные отличия врожденного иммунитета от адаптивного следующие:

·  начинает действовать немедленно после инфицирования;

·  нет иммунологической памяти;

·  отсутствует специфичность.

Основные клетки врожденного иммунитета

К основным клеткам, реализующим механизмы врожденного иммунитета, относятся макрофаги, нейтрофилы, естественные киллеры.

Макрофаги происходят из циркулирующих в крови моноцитов. В большом количестве они находятся в соединительной ткани, селезенке, печени. Это большие фагоцитирующие клетки, которые играют ключевую роль во всех фазах защиты человека от инфекции. В отличие от моноцитов на макрофагах имеются рецепторы к маннозе, а также СД14-рецептор, который предназначен для связывания с бактериальными липополисахаридами. После связывания бактерий с рецепторами макрофагов происходит инициирование синтеза цитокинов макрофагами, а поглощенные бактерии перевариваются.

В свою очередь, медиаторы воспаления рекрутируют новые фагоцитарные клетки в места локализации инфекции. В частности, макрофаги, активированные с помощью ЛПС (липополисахариды) бактерий, после распознавания, захвата и дегрануляции Гр(–) бактерий синтезируют интерлейкины – ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-12 и TNF - α. Другие медиаторы, выделяемые макрофагами в ответ на инфекционные агенты, – это простагландины, оксид азота (NO), лейкотриены (в частности, LB4), PAF-фактор, активирующий пластины. В свою очередь, эти продукты активируют комплемент – С5а, С3а и в меньшей степени С4а. Один из компонентов комплемента, а именно С5а, – активирует тучные клетки, что приводит к выделению гистамина, серотонина и влиянию на эндотелиальные клетки в зоне воспаления. Все указанные факторы участвуют в воспалении.

Локальные и системные эффекты монокинов – цитокинов, выделяемых макрофагами

Рис. 1. Эффекты монокинов.

Как уже отмечалось, макрофаги поглощают и разрушают в основном Гр(–) бактерии, при этом активируются с помощью ЛПС бактерий и вследствие этого начинают секретировать монокины – интерлейкины 1, 6, 8, 12 и TNF-α.

Монокины, выделяемые макрофагами в ответ на бактериальную инфекцию, вызывают следующие эффекты:

· индуцируют продукцию протеинов острой фазы печенью;

· усиливают адаптивный иммунный ответ;

· повышают температуру тела человека;

· индуцируют воспаление, при котором изменяется проницаемость сосудистой стенки,

· рекрутируются фагоциты, иммунные клетки и молекулы в зону воспаления.

Помимо макрофагов, в реализации механизмов врожденного иммунитета большую роль играют нейтрофилы. Эти клетки преобладают в раннем клеточном инфильтрате в месте воспаления. Они находятся в крови и практически отсутствуют в нормальных тканях. Нейтрофилы – это коротко живущие клетки. В среднем срок их жизни равен 3-4-м дням. При реализации врожденного иммунного ответа продуцируются разные факторы, часть из которых является хемоаттрактантами для нейтрофилов и они быстро эмигрируют из крови и входят в очаг инфекции. В очаге нейтрофилы способны элиминировать многие патогены путем фагоцитоза.

Нейтрофилы способны фагоцитировать как опсонизированные бактерии, т. е. в соединении с антителами (опсонинами), так и в отсутствии антител. Таким образом, нейтрофилы осуществляют первую линию защиты. Компоненты бактериальной клетки могут быть связаны напрямую с нейтрофилами или опосредовано через липополисахариды – LPS, которые вначале связываются с протеинами сыворотки, образуя липополисахаридсвязанный протеин – LBP. Комплексы LPS и LBP затем соединяются с СД-14 на поверхности нейтрофила. Нейтрофилы могут также фагоцитировать комплексы бактерий, соединенные с С3b компонентом комплемента. Это соединение в свою очередь инициирует альтернативный путь активации комплемента.

Нейтрофилы способны элиминировать Гр(–) и Гр(+) бактерии, грибы и даже некоторые оболочечные вирусы. В то же время многие нейтрофилы погибают в очагах воспаления. Часть микроорганизмов фагоцитируется нейтрофилами, но не убивается ими. Но даже такая секвестрация микроорганизмов важна для хозяйской защиты, так как позволяет контролировать инфекцию в ранний период, а секвестрированные частицы вновь рефагоцитируются другими нейтрофилами или макрофагами, которые аккумулируются в зоне воспаления. Из сказанного следует, что нейтрофилы – это важная составная часть врожденного иммунного ответа хозяина на инфекцию.

Естественные киллеры (NK-клетки) служат в качестве самой ранней защиты против интрацеллюлярных микроорганизмов. NK-клетки были идентифицированы по их способности убивать определенные опухолевые клетки in vitro без предварительной активации. Однако известна их роль в ранней фазе защиты от инфицирования интрацеллюлярными патогенами, особенно Herpes virus и Listeria monocytogenes.

Активность естественных киллеров увеличивается в 20-100 раз, когда на них воздействуют цитокины, в частности, IFN-α, IFN-β или IL-12. Последний называется также NK-активирующим монокином, который продуцируется в раннюю фазу инфекции. ИЛ-12 в сочетании с TNF-α могут вызвать усиление продукции IFN-γ естественными киллерами.

Поскольку NK-клетки опосредуют в основном защиту человека против вирусов, они должны иметь некие механизмы для дифференцировки инфицированной и неинфицированной клетки. Окончательно этот вопрос не решен, однако установлено, что NK-клетки избирательно убивают клетки-мишени, имеющие низкий уровень молекул MHC класса 1 на своей поверхности. Это предполагает следующий механизм действия NK-клеток: молекулы МНС класса 1 на нормальных клетках распознаются NK-клетками с помощью рецептора Ly49. В результате такого распознавания посылается отрицательный сигнал и происходит ингибиция активации NK-клетки. Иными словами, если рецептор Ly49 на естественных киллерах распознает молекулы МНС класса 1 на поверхности хозяйской клетки, то происходит ингибиция активации NK-клеток и последующего киллинга клетки-мишени не происходит.

Если клетки-мишени не экспрессируют молекулы МНС класса 1, то происходит киллинг их и клетка-мишень погибает. IFN-α и IFN-β усиливают экспрессию молекул МНС класса 1 на поверхности нормальных неинфицированных клеток, тем самым предотвращая атаку на них NK-клеток. Вирусинфицированные клетки экспрессируют значительно меньшее количество молекул МНС класса 1, либо на их поверхности отсутствуют эти молекулы. В ряде случаев молекулы МНС класса 1 становятся измененными. В этих случаях рецептор Ly49 не распознает молекулы МНС класса 1 (НLA-B аллели) и нет подачи негативного сигнала. В результате NK-клетка активируется и убивает клетку-мишень.

Активация NK-клетки происходит через поверхностный рецептор NK R-P1 – это лектино-подобный рецептор, распознающий карбогидратные молекулы, являющиеся триггером киллинга NK-клеток.

Таким образом, вирусинфицированные клетки могут быть подвергнуты киллингу с помощью NK-клеток двумя путями:

- если вирусы ингибируют весь синтез протеинов хозяина, и тогда а NK-клетки убивают клетку-мишень, т. к. нет подачи негативного сигнала через рецептор Ly49;

- если вирусы могут селективно нарушать экспрессию молекул МНС-класса I на поверхность клеток, что делает их чувствительными к киллингу NK-клетками.

С другой стороны, известно, что вирусинфицированная клетка распознается NK-клеткой даже, когда МНС экспрессия не нарушена вирусом. Люди с дефицитом NK-клеток очень чувствительны к ранней фазе герпес-инфекции.

Подводя итоги, следует сказать, что ранний неадаптивный ответ (врожденный иммунитет) на инфекцию вовлекает широкий круг эффекторных механизмов, направленных на разные классы патогенов. Все ответы становятся возможными благодаря рецепторам, которые являются в основном неспецифичными.

Национальный календарь профилактических прививок

Календарь профилактических прививок – это инструктивно-методический документ, регламентирующий перечень инфекций, сроки, возрастную последовательность, схемы применения вакцин, лицензированных в Российской Федерации, показания и противопоказания к прививкам.

Создание рациональной схемы вакцинопрофилактики для любой страны обусловлено решением задач расширенной программы иммунизации, уровнем заболеваемости, социальными условиями, обеспечением вакцинами и др.

В соответствии с Календарем обязательны прививки против гепатита В, туберкулеза, дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита, кори, краснухи и эпидемического паротита.

При построении схемы и закреплении возрастной последовательности прививок учитывается способность организма к полноценному иммунному ответу для защиты от конкретного инфекционного заболевания. Вакцинацию следует проводить строго в сроки, установленные календарем, совмещая указанные для каждого возраста препараты.

В календаре предусмотрено:

·  проведение прививок против гепатита В всех новорожденных в первые часы жизни (для более надежной профилактики гепатита В у детей, чьи матери не были тестированы на HbsAg);

·  расширение возраста новорожденных с 3 до 7 дней при проведении вакцинации БЦЖ (с целью экономии вакцины);

·  при проведении серии прививок против дифтерии, коклюша, столбняка и полиомиелита увеличение интервала между первичными прививками и третьей прививкой этой серии до 6 недель для того, чтобы совместить третью прививку этой серии с прививкой против гепатита В в возрасте 6 месяцев.;

·  перенос последней ревакцинации против полиомиелита с 7 на 14 лет в связи с сохранением в 7-летнем возрасте напряженного иммунитета;

·  включение прививок, например АКДС, с использованием вакцин, рекомендованных для данного возраста, при пропуске одной прививки;

·  план проведения прививок против всех инфекций детям, чей вакцинный статус неизвестен, с учетом их возраста;

·  проведение прививок взрослого населения с учетом профессиональной деятельности и групп риска.

Организация прививочной работы

В соответствии с Законом РФ "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней" (ст. 9) гражданам Российской Федерации проводят прививки против гепатита В, дифтерии, коклюша, кори, краснухи, полиомиелита, столбняка, туберкулеза, эпидемического паротита в сроки, установленные национальным календарем профилактических прививок.

Для организации и проведения прививок лечебно-профилактическое учреждение должно иметь лицензию на соответствующий вид деятельности, выданную территориальным (городским, областным, краевым) органом здравоохранения и помещение (прививочный кабинет).

При невозможности выделить отдельное помещение (например, в поликлинике, обслуживающей взрослое население) для проведения плановых прививок необходимо определить строго фиксированное время, в течение которого в этом помещении не должны проводиться другие медицинские процедуры и манипуляции.

Категорически запрещается проведение профилактических прививок в перевязочных.

Оснащение прививочного кабинета должно включать:

o  холодильник с маркированными полками для хранения вакцин;

o  шкаф для инструментов и средств противошоковой терапии (0,1% растворы адреналина, мезатона или норадреналина), 5% раствор эфедрина; глюкокортикостероидные препараты – преднизолон, дексаметазон или гидрокортизон, 1% раствор тавегила, 2,5% раствор супрастина, 2,4% раствор эуфилина, сердечные гликозиды (строфантин, коргликон), 0,9% раствор хлористого натрия;

o  нашатырный спирт, этиловый спирт, смесь эфира со спиртом;

o  одноразовые шприцы с дополнительным запасом игл, термометры, тонометр, электроотсос, стерильные пинцеты (корнцанги);

o  емкости для дезинфицирующих растворов и сброса использованных инструментов;

o  биксы со стерильным материалом;

o  отдельные маркированные столы по видам прививок;

o  пеленальный столик и (или) медицинская кушетка;

o  стол для хранения документации, записей;

o  раковина для мытья рук;

o  бактерицидная лампа.

Кроме того в прививочном кабинете должны быть:

o  инструкции по применению всех препаратов, используемых для проведения профилактических прививок (в отдельной папке);

o  инструктивно-методические документы по иммунизации;

o  журнал учета и расходования вакцин и других препаратов;

o  журнал регистрации сделанных прививок (по каждому виду вакцины);

o  журнал регистрации температурного режима работы холодильника;

o  журнал регистрации работы бактерицидной лампы;

o  журнал регистрации генеральных уборок.

В лечебно-профилактических учреждениях, обслуживающих детское население, желательно предусмотреть организацию двух прививочных кабинетов: один – для постановки туберкулиновых проб и проведения прививок против туберкулеза, другой – для остальных прививок. При отсутствии возможности выделить помещение для второго прививочного кабинета необходимо определить специальные дни и часы для проведения противотуберкулезных прививок, выделив отдельный стол для прививочного материала (вакцины БЦЖ, туберкулина) с маркированными емкостями для сброса отработанных шприцев и игл.

Руководит работой прививочного кабинета заместитель главного врача по лечебной работе (в соответствии с приказом главного врача по учреждению), при его отсутствии – заведующий отделением.

Прививки должны осуществляться медицинским персоналом, прошедшим подготовку в области вакцинопрофилактики. Подготовка медицинских сестер, проводящих иммунизацию против туберкулеза, осуществляется ежегодно специалистами противотуберкулезных диспансеров, в соответствии с приказом Минздрава РФ от 22.11.95 г. № 000 (приложение 10), имеющими разрешительный документ на проведение данных манипуляций.

Прививки разрешается проводить только здоровому медицинскому персоналу, привитому против дифтерии, столбняка и вирусного гепатита В.

Для проведения профилактических прививок должны использоваться только зарегистрированные и разрешенные для применения на территории Российской Федерации в установленном порядке вакцины отечественного и зарубежного производства.

Хранение медицинских иммунобиологических препаратов в прививочном кабинете должно осуществляться с соблюдением санитарных правил "Условия транспортировки и хранения медицинских иммунобиологических препаратов" (СП 3.3.2.029-95), а именно в холодильнике при температуре от +2 до +8°C в строгом соответствии с инструкцией по применению препаратов.

Растворитель для вакцины также должен храниться в холодильнике, чтобы при подготовке вакцины к применению не вызвать повышение температуры последней.

Длительность хранения вакцины в прививочном кабинете не должна превышать 1 месяц. Исходя из данного срока, необходимо планировать количество поступающих препаратов с учетом объема выполняемой прививочной работы в месяц в данном лечебно-профилактическом учреждении.

Перед проведением прививки медицинская сестра обязана:

o  проверить наличие заключения врача (педиатра, терапевта) о состоянии здоровья лица, пришедшего на прививку; а также об отсутствии противопоказаний к введению вакцины;

o  вымыть руки;

o  сверить наименование препарата на ампуле (флаконе) с назначением врача;

o  провести необходимые процедуры по подготовке препарата (встряхивание сорбированной вакцины, обработка и вскрытие ампулы с соблюдением правил антисептики, растворение лиофилизированного препарата и др.) согласно инструкции по его применению.

Не подлежат использованию вакцины:

·  с несоответствующими физическими свойствами;

·  с нарушением целостности ампул;

·  с неясной или отсутствующей макрировкой на ампуле (флаконе);

·  с истекшим сроком годности;

·  хранившиеся с нарушением температурного режима.

При проведении иммунизации необходимо обеспечить:

·  правильную обработку места введения препарата (например, при подкожной и внутримышечной инъекциях – 70% спиртом);

·  использование только одноразовых шприцов и игл;

·  дозировку препарата, метода и места его введения.

Пинцеты для взятия стерильного материала хранят в емкости с 0,5% раствором хлорамина или 1% водным раствором хлоргексидина биглюконата (растворы меняют ежедневно, емкость и пинцет при этом стерилизуют).

После проведения прививки следует:

·  поместить в холодильник ампулу (флакон) при многоразовой расфасовке препарата с соблюдением условий и сроков его хранения;

·  сделать запись о проведенной прививке в медицинской документации (ф. 112/у, ф.026/у, ф. 025-1/у, ф. 025/у, а также в журнале регистрации профилактических прививок по видам вакцин) и "Сертификате о профилактических прививках" (ф. 156/у-93), находящемся на руках у граждан с указанием наименования введенного препарата, даты его введения, дозы и серии;

·  проинформировать привитого (или его родителей) о возможных реакциях на прививку и доврачебной помощи при них, необходимости обращения за медицинской помощью при появлении сильной или необычной реакции;

·  осуществлять наблюдение за привитыми непосредственно после введения препарата в течение срока, определенного инструкцией по его применению;

·  помещение прививочного кабинета должно подвергаться влажной уборке 2 раза в день с использованием отдельно выделенного промаркированного уборочного инвентаря (перед началом работы и после ее окончания) с применением дезинфицирующих средств (1% растворы хлорамина, перформа, аламинола и др.). Один раз в неделю проводят генеральную уборку кабинета.

ВАКЦИНЫ, СОСТАВ, ТЕХНИКА ВАКЦИНАЦИИ, ВАКЦИННЫЕ ПРЕПАРАТЫ.

В качестве вакцин используются антигены разного происхождения, это могут быть живые и убитые бактерии, вирусы, анатоксины, а также антигены, полученные с помощью генной инженерии и синтетические.

От состава вакцин во многом зависят их иммунобиологические свойства, способность индуцировать специфический иммунный ответ. Однако некоторые составные части вакцин могут вызвать и нежелательные реакции, что следует учитывать при проведении иммунизации.

Существующее многообразие вакцин можно подразделить на две основные группы: на живые и убитые (инактивированные) вакцины. В свою очередь каждая из этих групп может быть разделена на подгрупп

1. Живые вакцины - из аттенуированных штаммов возбудителя (штаммы с ослабленной патогенностью).

2. Убитые вакцины

- Молекулярные, полученные путем:

а) биологического синтеза;

б) химического синтеза.

- Корпускулярные:

а) из цельных микробов;

б) из субклеточных надмолекулярных структур.

В последние годы созданы синтетические молекулярные вакцины, а так же плазмидные (генные) вакцины.

Традиционные вакцины

а) инактивированные

Инактивированные вакцины получают путем воздействия на микроорганизмы химическим путем или нагреванием. Такие вакцины являются достаточно стабильными и безопасными, так как не могут вызвать реверсию вирулентности. Они часто не требуют хранения на холоде, что удобно в практическом использовании. Однако у этих вакцин имеется и ряд недостатков, в частности, они стимулируют более слабый иммунный ответ и требуют применения нескольких доз (бустерные иммунизации).