Тема лекции: Гастродуоденальные кровотечения

Курский Государственный Медицинский Университет
Кафедра хирургических болезней №1

Зав. каф. профессор

Тема лекции: ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Цель лекции: обучение, воспитание.

Актуальность: Язвеннной болезнью страдает около 12% населения планеты, из них осложнения наблюдаются в 4-5% случаев.

Материалы:

n  ВАЖНЕЙШИЕ ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ
ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

n  Пептический фактор

n  Helicobacter Pylori

n  КЛАССИФИКАЦИЯ:

Этиологическая

1.Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки составляет около 75% причин гастродуоденальных кровотечений.

2.Острые язвы:

-лекарственные при применении аспирина, длительном использовании стероидных препаратов)

-стрессовые(при ожоговой болезни, перитоните, инфаркте)

-эндокринные(синдром Золингера-Эллисона)

-заболевания органов и систем (цирроз печени, уремия)

n  ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ
КЛАССИФИКАЦИЯ:

Неязвенные кровотечения.

1.Варикозное расширение вен пищевода и кардии. 2.Ущемлённые параэзофагальные грыжи(с некрозом стенки желудка).

3.Синдром Меллори-Вейса.

4.Эрозивный гастрит, эзофагит. дуоденит).

5.Доброкачественные и злокачественные опухоли пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки (с распадом)

6.Дивертикулы пищевода и 12-перстной кишки при осложнении дивертикулитом)

7.Болезни сосудов (болезнь Ослера, узелковый периартериит).

8.Болезни крови (Шенлейн-Геноха, гемофилия и т. д.).

n  ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ
КЛАССИФИКАЦИЯ:

ПО СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ

n  I. Легкая - дефицит ОЦК 20%, Р 100 в 1 мин, АД 90/60 (можно не компенсировать кровопотерю)

n  2.Средней тяжести - дефицит ОЦК от 20% до 30% Р 120 в 1 мин, АД 80/50 (кровопотеря около 1,5 литров).

n  З. Тяжёлая - дефицит ОЦК>30%,Р>140 в 1 мин, АД 60/0 во 2 и 3 стадиях обязательна субституционная терапия.

Степень активности ГДК по J.Forrest, 1987.

Активное кровотечение

F-IA: струйное пульсирующее артериальное

кровотечение.

F-IB: капельное, вялое, венозное

кровотечение; подтекание из-под сгустка.

F-IIA: видимые тромбированные сосуды в дне

язвы

F-IIB: фиксированный тромб или сгусток крови в язве

F-IIC: геморрагическое пропитывание дна язвы

F-III: чистое дно язвы, отсутствие прямых визуальных вышеперечисленных признаков

Высокий риск рецидива - F-IIA, F-IIB.

РЕСПИРАТОРНЫЙ ДИСТРЕСС СИНДРОМ(РДС)

n  1.фаза - при нормальном газообмене происходит ускоренный вывод углекислого газа из организма, вследствие чего возникает алкалоз.

n  2.фаза - легочный шунт достигает 10-15%,парциальное давление кислорода 70-75 мм, положительная проба Уленбрука (при вдыхании чистого кислорода парциальное давление кислорода в крови нарастает медленно, а при прекращении вдыхания быстро падает),одышка.

n  первые две фазы - доклинические

n  З. фаза -лёгочный шунт достигает 30%,РН-норма за счёт того, что на алкалоз, связанный с усиленным выведением углекислого газа из крови накладывается метаболический ацидоз, имеется клиника отёка лёгкого, рентгенологически - так же отёк лёгких.

НЕОБХОДИМ ПЕРЕХОД НА ИСКУССТВЕННУЮ ВЕНТИЛЯЦИЮ

n  4.фаза - длится, как правило, несколько часов, заканчиваясь смертью

- признаком начала 4-й фазы является нарастание парциального давления углекислого газа в крови, повышение уровня ацидоза, выраженная гипоксия, нарастание клиники отёка лёгких, рентгенологически легкие приобретают вид бабочки(крылья ангела смерти).

Задачи диагностики

n  установление факта кровотечения

n  продолжается кровотечение или нет

n  локализация кровотечения и характер (профузное, капиллярное, артериальное венозное)

n  Исследование «красной крови» указывает на анемию

n  Следует учитывать, что при остановленном кровотечении через 24-48 часов возможно продолжение снижения показателей в результате гемодилюции

n  При отсутствии ФГДС – желудочный зонд

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Эзофагогастродуоденоскопия

ЯВЛЯЕТСЯ ВЕДУЩИМ МЕТОДОМ В ДИАГНОСТИКЕ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ.

n  -несёт не только диагностическую, но и лечебную нагрузку (заклеивание язвы, обработка ее спиртом, иньекция норадреналина под язву, диатермокоагуляция, в том числе аргоновым лазером и т. д.).

n  Наложение клипсы на кровоточащий сосуд

n  Эндоскопическая экстерриторизация язвы степлером

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:

n  1 .Деформация шейного отдела позвоночника.

n  2.Нарушения мозгового кровообращения

n  З. Агональное состояние.

R – графия желудка и 12-перстной кишки

ЛЕЧЕНИЕ

n  1 Голод.

n  2.Постельный режим.

n  З. Инфузионная терапия:

а)субституция –замещение: эритроцитарная масса (гем. < 70г/л; гематокр. < 25%; эритр < 2.0), препараты крови, плазма, перфторуглероды.

4. При язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, острых язвах – м - холинолитики, Н2-блокаторы, ингибиторы протонной помпы, антациды.

n  ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

При кровотечении из варикозно - расширенных вен пищевода 15-20 ед питуитрина:

a)  Зонд Блекмора

b)  интраорганная перевязка вен пищевода и кардиального отдела желудка (операция Таннера)

c)  Миниинвазивные эндоскопические методы (коагуляция аргоновым лазером, клипирование, эндовазальная полимеризация )

d)  портокавальное шунтирование,

n  Выбор хирургической тактики при гастродуоденальных кровотечениях

Стабильным остается уровень послеоперационной летальности - около 10%.

Внедрение в широкую клиническую практику современной техники, позволяющей проводить остановку кровотечения селективной эмболизацией сосудов, появление новых поколений противоязвенных и гемостатических средств, совершенствование методов консервативного лечения пациентов с язвенной болезнью склоняют чашу весов в пользу активно-выжидательной тактики.

n  Выбор хирургической тактики при гастродуоденальных кровотечениях

n  Авторы отмечают, что «операции отчаяния», которые выполняют на фоне рецидива тяжелого кровотечения, приводят к гибели до 45% больных.

n  Вместе с тем срочная операция (на следующий день от момента поступления) сопровождается 5% летальностью.

n  ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Желудок и 12-перстная кишка:

а)паллиативные операции:

n  -прошивание в ране кровоточащего сосуда,

n  -иссечение язвы

б)радикальные операции:

Средства: мультимедийное оснащение, кодограммы, демонстрация больных.

Рекомендуемая литература:

1.  Хирургические заболевания органов брюшной полости. Гастроэнтерологический модуль: учебно-метод. пособие для студентов 5 курса лечеб., педиатр. и медико-профилакт. фак. / под ред. ; ГОУ ВПО КГМУ Федерал. агентства по здравоохранению и соц. развитию, Каф. хирург. болезней №1. – Курск: КГМУ, 2006. – 103 с.: ил.

2.  , , "Кровотечения при за­болеваниях пищеварительного тракта", М., 1987.

3.  Кузин болезни. М., 1995

4.  , , Белов -кишеч­ные кровотечения и фиброэндоскопия. М., 1977

5.  Горбашко желудочно-кишечные кровотечения. Л., 1974

6.  , , Зай­цев хирургия брюшной полости. Киев "Здоровье", 1989.

7.  с соавт., 2003г. М., Медиа-Медика.

50 лекций по хирургии.