История болезни (стр. 3 )

Данные объективного исследования

Общее состояние удовлетворительное. Вид больного соответствует возрасту. Сознание ясное. Положение в постели на момент курации активное. Поведение адекватное, раздражителен. Выражение лица спокойное, осанка ровная, походка обычная. Пациент контактен. Строение тела правильное, нормостеническое. Рост 181 см, вес 86 кг. Температура тела – 36,90. С.

Кожные покровы: обычной окраски. Сыпи, рубцов, трофических язв, кровоизлияний нет. Кожа умеренно влажная. Тургор кожи сохранен. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета, чистые. Подкожно-жировая клетчатка развита равномерно. Пастозности и отеков нет. Доступные пальпации лимфатические узлы – подчелюстные, подмышечные и паховые мягко-эластической консистенции, не увеличены, не спаянные между собой и с окружающими тканями, безболезненные при пальпации.

Костно-мышечная система. Мускулатура развита нормально. Тонус мышц сохранен. При пальпации и движении болезненности не отмечено, за исключением ягодичной области, в области проекции выхода седалищного нерва. Сила мышц умеренная. Уплотнений при пальпации не обнаружено.

Опорно-двигательный аппарат без видимых патологий. Болезненности при пальпации костно – суставной системы не отмечается. Форма и величина суставов не изменены, кожные покровы над суставами бледно-розовые, объем активных и пассивных движений сохранен, патологическая подвижность не выявлена. Суставы безболезненны, без отёков и деформаций. Форма черепа мезоцефалическая. Патологических искривлений позвоночника не обнаружено.

Дыхательная система

Статический осмотр. Грудная клетка нормостенической формы, симметричная. Затруднения дыхания, выделений из носа, болезненных ощущений не отмечено. Межреберные промежутки не расширены, сглажены, над - и подключичные ямки не выражены.

Динамический осмотр. Тип дыхания брюшной. Частота дыхательных движений 20 в минуту. Дыхание ритмичное. Вспомогательная мускулатура не участвует в акте дыхания.

Пальпация. При пальпации грудная клетка безболезненна. Ригидность грудной клетки повышена. Голосовое дрожание одинаково выражено с обеих сторон, ослабленное.

При сравнительной перкуссии. Определяется легочной звук с коробочным оттенком в нижне-боковых отделах лёгких.

При топографической перкуссии.

Нижние границы легких:

Линии	Справа	Слева
parasternalis	6 м/р	-
medioclavicularis	7 м/р	-
axilaris anterior	8 м/р	8 м/р
axilaris media	9 м/р	10 м/р
axilaris posterior	10 м/р	10 м/р
scapularis	11 м/р	11 м/р
paravertebralis	остистый отросток XII грудного позвонка	остистый отросток XII грудного позвонка

Высота стояния верхушек

	Справа	Слева
Спереди	Над ключицей 5см.	Над ключицей 5см
Сзади	На уровне 6-го ш. позвонка	На уровне 6-го ш. позвонка
Ширина полей Кренига	8 см	8 см

Подвижность нижнего края обоих лёгких по l. axillaris posterior составляет 2 см.

При аускультации над всей поверхностью лёгких выслушивается жёсткое дыхание. Бронхофония отсутствует.

Сердечно-сосудистая система

Осмотр: Область сердца не изменена. Патологической пульсации сонных артерий, набухания и пульсации шейных вен не обнаружено. Пульсация в области сердца и эпигастрия отсутствует. Верхушечный толчок визуально не определяется.

Пальпация: При пальпации верхушечный толчок определяется в V межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии, положительный, ограниченный, умеренной силы, резистентности, площадью ≈ 2 см2. Систолического и диастолического дрожания не выявлено. Пульс на лучевых артериях симметричный, синхронный, ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения, 76 уд/в мин.

АД 140/90 мм. рт. ст. одинаков на обоих руках.

Перкуссия:

Границы относительной и абсолютной сердечной тупости:

верхняя	правая	левая
Относительная сердечная тупость
На III ребре по левой окологрудинной линии	По правому краю грудины в IV межреберье	В VI межреберье слева на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии
Абсолютная сердечная тупость
IV ребро по окологрудинной линии	По левому краю грудины в IV межреберье	В VI межреберье слева на 2 см кнутри от среднеключичной линии

Ширина сосудов пучка – 3+3=6см

Аускультация: Тоны сердца приглушены, ритмичные, патологических шумов нет.

Пищеварительная система

Губы обычного цвета, умеренно влажные, без высыпаний, трещин и эрозий. Слизистая оболочка ротовой полости бледно-розовая, умеренно – влажная. Гиперемии, изъязвлений, афт, не обнаружено. Десна не разрыхлены и не кровоточат. Язык ярко – розового цвета, влажный, без язв и налета. Сосочки не изменены.

Слизистая оболочка глотки бледного цвета. Миндалины не выступают за небные дужки, язычок не изменен.

Слюнные железы (околоушные, слюнные и подъязычная) не увеличены, безболезненные, изменения цвета кожи над областью желез не отмечается, боль при жевании и открывании рта отсутствует.

Живот округлой формы, симметричный, не увеличен, участвует в акте дыхания равномерно. Видимых рубцов, пигментных пятен, расширенных вен передней брюшной стенки, видимой перистальтики желудочно-кишечного тракта не выявлено. Пупок втянут.

Поверхностная пальпация: живот мягкий, безболезненный.

При глубокой пальпации определяется:

1)  в правой подвздошной области определяется слепая кишка, плотной консистенции, диаметром до 3 см, с гладкой поверхностью, подвижная, безболезненная, не урчит;

2)  в мезогастральной области на 2 см выше пупка определяется поперечно – ободочная кишка цилиндрической формы, мягкой консистенции, диаметром до 2 см, подвижная, безболезненная, не урчит;

3)  в правой боковой области пальпируется восходящая ободочная кишка цилиндрической формы, мягкой консистенции, диаметром до 2 см, умеренно подвижная, безболезненная, не урчит;

4)  в левой боковой области определяется нисходящая ободочная кишка цилиндрической формы, мягкой консистенции, диаметром до 2 см, умеренно подвижная, безболезненная, не урчит.

Желудок. При перкуссии большая кривизна определяется на 2 см выше пупка, что подтверждается методом аускультофрикции. При пальпации большая кривизна желудка определяется в виде мягко – эластического тяжа, безболезненная, подвижная. Симптомы Василенко, Менделя, ″пояса″ отрицательные, угол Трейца, точки Боаса, Опенховского, Гербста безболезненные при пальпации.

Печень. При пальпации печени ее нижний край заострен, мягкой консистенции, с гладкой поверхностью, безболезненный. Нижний край печени выступает на 1 см из – под реберной дуги.

Размеры печени по Курлову:

по правой среднеключичной линии 9 см

по передней срединной линии 8 см

по левой косой линии 7 см

Желчный пузырь. При пальпации в точке Кера болезненность отсутствует. Симптомы Кера, Мерфи, Ортнера – Грекова, Георгиевского – Мюсси, Харитонова – Ляпине отрицательные. Болезненность в зонах Захарьина – Геда не отмечается.

Селезенка. Не пальпируется. При перкуссии передней грудной стенки не выходит за левую переднюю подмышечную линию. Размеры селезенки по Курлову: продольный размер – 6 см, поперечный размер – 6 см.

Поджелудочная железа. Болезненность в зонах Шоффара, Губергрица, точках Дежардена и Мейо – Робсона не отмечается. Симптом Раздольского отрицательный.

Аускультация живота. Выслушивается слабая перистальтика кишечника.

Характеристика испражнений: стул 1 раз в сутки, коричневого цвета, оформленной консистенции.

Мочевыделительная система

При осмотре область поясницы не изменена. При бимануальной глубокой пальпации почки не пальпируются. Мочевой пузырь пальпации недоступен. Пальпация в верхних и нижних мочеточниковых точках безболезненная. Симптом Пастернацкого отрицательный с обоих сторон.

Мочеиспускание свободное, безболезненное. Частота мочеиспусканий – 5 – 7 раз в сутки.

Эндокринная система

При осмотре щитовидная железа не определяется, при пальпации не увеличена, безболезненная, мягкой консистенции, не подвижная.

Нервно-психический статус

Сознание ясное, речь внятная. Ориентация во времени и пространстве правильная. Сон не нарушен, память сохранена. Аппетит удовлетворительный. Больной раздражителен, вспыльчив, с лабильной психикой. Поверхностная и глубокая чувствительность не нарушены. Парезов и параличей нет. Менингиальные симптомы отрицательные. Походка ровная. Движения координированы, равновесие сохранено. При пальпации поястнично-крестцового отделов позвоночника, паравертебральные точки умеренно болезненны, с иррадиацией в нижние конечности. Отмечается болезненность в месте выхода седалищного нерва, с двух сторон. Сухожильные рефлексы оживлены. Оболочечные симптомы отрицательные. Зрачки обычной величины, одинаковые, реакция на свет сохранена. Зрачки d = s, глазные щели d = s, косоглазия, нистагма не обнаружено.

Зрение, слух, обоняние в норме. Нарушений вкуса нет. Отмечается умеренная потливость.

Предварительный диагноз

Хронический бронхит фаза клинической ремиссии. Пневмофиброз. ЛН I.

План обследования больного

  I.  Лабораторные методы исследования:

1.  Общий анализ крови

2.  Общий анализ мочи

3.  Анализ крови на глюкозу

4.  Биохимический анализ крови (белки, белковые фракции, электролиты, печеночные пробы)

5.  Анализ крови на RW, ВИЧ-инфекцию, Hbs-Ag

6.  Анализ мокроты

7.  Анализ кала на я/г

  II.  Функциональные методы исследования:

1.  Спирография

2.  ЭКГ

3.  Пульсоксиметрия

4.  Проба с бронхолитиками на скрытый бронхоспазм

III.  Дополнительные методы исследования:

1.  Рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции

2.  Фибробронхоскопия

IV.  Консультации специалистов:

Невропатолога

Данные лабораторных и инструментальных исследований:

  I.  Лабораторные методы исследования:

1.  Общий анализ крови 04.10.11 г.

Hb (HGB): 148 г/л;

Эритроциты (RBC): 5,5 ×1012/л;

ЦП: 0,90;

Лейкоциты (WBC): 6,9 ×109/л

Лимфоциты (LYMPH): 23,2 %;

Тр. (PLT): 250 ×109/л

СОЭ (ESR): 3 мм/ч.

Заключение: все показатели клинического анализа крови соответствуют возрастной и половой норме.

2.  Общий анализ мочи 04.10.11 г.

Цвет желтый

Удельный вес 1019

Реакция кислая

Прозрачность прозрачная

Белок не обнаружен

Сахар не обнаружен

Эпителий 1-3 в п/зр

Лейкоциты 3-4 в п/зр

Заключение: все показатели находятся в пределах нормы.

3.  Анализ крови на глюкозу 04.г.

Сахар крови – 4,6 ммоль/л

Заключение: уровень сахара в крови находится в пределах нормы.

4.  Биохимический анализ крови 04.10.11 г.

Общий белок: 75 г/л;

Белковые фракции: альбумины 64 %

глобулины 36 %

Билирубин общий: 25,2 ммоль/л;

АлАТ: 0,63 ммоль/ч/л;

АсАТ: 0,25 ммоль/ч/л;

Калий: 4,5 ммоль/л;

Натрий: 137 моль/л;

Заключение: все показатели находятся в пределах нормы.

5.  Анализ мокроты 04.10.11 г.

Цвет – серо – белый;

Характер – слизистый;

Консистенция – средней вязкости

Эпителий бронхов изредка;

Альвеолярные клетки местами

Лейкоциты - 10 – 15 в п/з;

Эозинофилы – нет;

Эритроциты – нет;

Др. элементы – нет;

МБК не обнаружены

Заключение: данный анализ мокроты свидетельствует о хроническом подостром процессе в бронхолегочном аппарате.

6.  Анализ крови на RW, ВИЧ-инфекцию, Hbs-Ag 05.10.11 г.

Заключение: результат отрицательный.

7.  Анализ кала на я/г 03.10.11 г.

Заключение: при исследовании кала яйца глистов ЭПКП, сальмонеллы не обнаружены.

  II.  Функциональные методы исследования:

1.  Спирография 06.10.11 г.

	Фактическое	Должное	%исх	%пост
VC	293	465	70	75
FVC	245	445	68	77
OFV1	266	363	66	72
FEV1/FVC	921	788	118	123
FEF 25 75%
25%	568	643	72	81
50%	249	429	64	88
75%	98	186	78	93

Заключение: Умеренное снижение ФЖЕЛ, ОФВ1, значительное снижение ЖЕЛ, умеренное снижение БП крупных бронхов.

2.  Пульсоксиметрия 06.10.11 г.

SpO2 – 98%

Заключение: показатель находятся в пределах нормы.

3.  Проба с бронхолитиками на скрытый бронхоспазм 06.10.11 г.

Заключение: Проба (+), достоверная динамика основных показателей.

4.  ЭКГ 04.10.11 г.

Заключение: Блокада передневерхней ветви левой ножки пучка Гисса

III.  Дополнительные методы исследования:

1.  Рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции 04.10.11 г.

На контрольной рентгенограмме органов грудной полости от 01.01.2001 г. легочные поля эмфизематозные. С обеих сторон в средних легочных полях усилен и деформирован легочной рисунок с образованием мелкоячеистого фиброза. Корни легких уплотнены, тяжистые. Справа утолщена междолевая плевра на уровне четвертого ребра (нитевидно). Тень сердца норм.

Заключение: Антракосиликоз I ст. (1/1 s/s)

2.  Фибробронхоскопия 06.10.11 г.

Заключение: атрофический эндобронхит.

I.  Консультации специалистов:

Невропатолога 05.10.11 г

Заключение: Остеохондроз пояснично-крестцовой области позвоночника, вертеброгенная двухсторонняя люмбоишиалгия рецидивирующие течение, стадия ремиссии.

Клиническое заключение

На основании:

I.  Жалоб больного на: одышку при физической нагрузке (при подъеме на третий этаж), периодический сухой кашель с периодической трудноотделяемой мокротой, затруднение выдоха при дыхании, повышенную потливость, повышенную утомляемость, общую слабость.

II.  Данных анамнеза заболевания: первые симптомы заболевания (одышка при физической нагрузке, периодический сухой кашель с периодической трудноотделяемой мокротой, затруднение выдоха при дыхании, повышенную потливость, повышенную утомляемость, общую слабость) беспокоят около двух лет;

III.  Данных объективного обследования: – Межреберные промежутки не расширены, сглажены. Голосовое дрожание ослаблено; снижение подвижности нижнего края легкого (2 см); при сравнительной перкуссии определяется легочной звук с коробочным оттенком в нижне-боковых отделах лёгких; При аускультации над всей поверхностью лёгких выслушивается жёсткое дыхание.

IV.  Данных профессионального анамнеза и маршрута: общий стаж работы - 36 лет, профессиональный стаж – 28 лет, 9мес; Основная профессия - подземный проходчик VІр. с полным рабочим днём под землёй; Ведущая профессиональная вредность – угольно-породная пыль.

V.  Данных санитарно-гигиенической характеристики условий труда:

1.  Ведущими вредными факторами рабочей среды являются аэрозоли преимущественно фиброгенного действия, локальная и общая вибрация, шум, недостаточная вентиляция, повышенная тяжесть и напряженность труда, ограниченность пространства при выполнении рабочих операций, обусловливающая вынужденные рабочие позы, сменность.

2.  Характеристика технологического процесса: суть работы состоит в выполнении комплекса работ по прохождению вспомогательных подземных горных выработок. Бурение навесным бурильным оборудованием шнуров в нишах, забое. Погрузка породы на конвейер или в вагонетки породопогрузочной машиной и лопатой. Крепление забоя арочной крепью. Настилает рельсовый путь.

3.  Уровень локальной вибрации при бурении шнуров превышает ПДУ по виброскорости в 4 - 6 раз.

4.  Аэрозоль фиброгенного действия 3 кл. 4 степень (превышает ПДК в 10-14 раз), тяжесть труда 3 кл. 2 степень, напряженность труда 3 класс 2 степень, эмоциональная нагрузка 3 кл. 2 степень, общая оценка условий труда – 3 класс, 4 степень;

Учитывая то, что:

1.  До поступления на работу заболеваний со стороны легочной системы не имел.

2.  При оформлении на работу больной признавался здоровым.

3.  Стаж работы подземным проходчиком с полным рабочим днем – 23 года 8 мес.

4.  Специфика работы подземного проходчика с полным рабочим днем неоднократно связана с воздействием вредных факторов.

5.  Заболевание началось через 11 лет после поступления на работу. (2009 – хронический бронхит).

6.  Развитие заболевания медленное, остро не протекало.

Основываясь на данных лабораторных и инструментальных методах исследований:

I.  Лабораторные методы исследования

Анализ мокроты (04.10.11 г.)

Заключение: данный анализ мокроты свидетельствует о хроническом подостром процессе в бронхолегочном аппарате.

II.  Функциональные методы исследования:

Спирограмма (06.10.11 г.)

Заключение: Умеренное снижение ФЖЕЛ, ОФВ1, значительное снижение ЖЕЛ, умеренное снижение БП крупных бронхов.

III.  Дополнительные методы исследования

1.  Рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции (04.10.11 г.)

На контрольной рентгенограмме органов грудной полости от 01.01.2001 г. легочные поля эмфизематозные. С обеих сторон в средних легочных полях усилен и деформирован легочной рисунок с образованием мелкоячеистого фиброза. Корни легких уплотнены, тяжистые. Справа утолщена междолевая плевра на уровне четвертого ребра (нитевидно). Тень сердца норм.

Заключение: Антракосиликоз I ст. (1/1 s/s).

2.  ФБС (06.10.11 г.)

Заключение: атрофический эндобронхит.

можно установить клинический диагноз:

Основной: Антросилекоз I ст. (1/1,S/S) медленное развитие, хронический бронхит в фазе неполной ремиссии, эмфизема легких, ЛН1, заболевание профессиональное.

Осложнения: нет.

На основании:

I.  Жалоб больного: на периодические колющие боли в области сердца, периодические головные боли при повышении давления до 160/90 мм. рт. ст., периодические боли в пояснично-крестцовой области, отдающие в обе ноги;

II.  Данных анамнеза заболевания: С 2001 г. состоит на «Д» учете по месту жительства у кардиолога с диагнозом: ГБ I, 1 ст., риск I, СНо, ФК I. 22.09.2011 г. – Консультация кардиолога ЛОКБ. Заключение: ИБС,

Бл. ПВЛНПГ, ГБ I, 1 ст., риск I, СН1, ФК I.

III.  Данных объективного обследования: АД 140/90 мм. рт. ст., Ширина сосудов пучка – 3+3=6см. Аускультативно тоны сердца приглушены. При пальпации поястнично-крестцового отделов позвоночника, паравертебральные точки умеренно болезненны, с иррадиацией в нижние конечности. Отмечается болезненность в месте выхода седалищного нерва, с двух сторон.

IV.  Данных лабораторных и инструментальных методах исследований:

1.  Функциональные методы исследования:

ЭКГ (04.10.11 г.)

Заключение: Блокада передневерхней ветви левой ножки пучка Гисса

2.  Консультации специалистов:

Невропатолога (05.10.11 г.)

Заключение: Остеохондроз пояснично-крестцовой области позвоночника, вертеброгенная двухсторонняя люмбоишиалгия рецидивирующие течение, стадия ремиссии.

Можно установить сопутствующий диагноз:

ИБС, Бл. ПВЛНПГ, ГБ I, 1 ст., риск I, СН1, ФК I. Остеохондроз пояснично-крестцовой области позвоночника, вертеброгенная двухсторонняя люмбоишиалгия рецидивирующие течение, стадия ремиссии.

Дневник наблюдения за больным

12.10.11 г. Т 36,6 С Ps=ЧСС=76 уд в мин АД=140/90 мм рт. ст. ЧДД=18 в мин

Жалобы на одышку при физ. нагрузке, периодически сухой кашель, иногда с отделяемой слизистой мокротой, затруднение выдоха при дыхании. Объективно: Состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы обычного цвета. Перкуторно над легкими легочной звук с коробочным оттенком в нижнебоковых зонах. При аускультации легких определяется жесткое дыхание, хрипов нет. Сердечная деятельность ритмичная, тоны сердца приглушены. Живот мягкий, безболезненный, симметрично участвует в акте дыхания. Печень не увеличена. Физиологические оправления не нарушены Лечение получает согласно листу назначения.

13.10.11 г. Т 36,6 С Ps=ЧСС=72 уд в мин АД=150/90 мм рт. ст. ЧДД=21в мин

Жалобы на одышку при физ. нагрузке, кашель беспокоит меньше. Объективно: Состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы обычного цвета. Перкуторно над легкими легочной звук с коробочным оттенком в нижнебоковых зонах. При аускультации легких определяется жесткое дыхание, хрипов нет. Сердечная деятельность ритмичная, тоны сердца приглушены. Живот мягкий, безболезненный, симметрично участвует в акте дыхания. Печень не увеличена. Физиологические оправления не нарушены Лечение получает согласно листу назначения. Рекомендовано: на ВЭК.

План лечения

Лечебные мероприятия предусматривают:

1.  Организацию режима труда и отдыха;

2.  Рациональное питание с достаточным содержанием белков и витаминов;

3.  Занятия дыхательной гимнастикой;

4.  Закаливающие процедуры;

5.  Отказ от вредных привычек.

Основные принципы этиопатогенетического и симптоматического лечения:

1.  Улучшение дренажной функции бронхов;

2.  Уменьшение фиброзирующих процессов в легких;

3.  Улучшение иммунобиологической резистентности организма;

4.  Антиангинальная терапия (в нашем случае).

5.  Лечебные назначения

1.  Режим – общий.

2.  Диета – стол № 10

Rp.: Sol. Papaverini hydrochloridi 2%-2ml

D. t.d. N.10 in amp.

S.: По 2мл в/м, 1 р/д в течении 10дней.

Rp.: Tab. Flavamedi a 0,03 N

D. S.: По 1 тб внутрь 3р/д, после еды, в течении 10 дней.

Rp.: Tab. «Tavipec» 0,15 N. 30

D. S.: По 1 тб внутрь, 3 р/д, не разжёвывая, в течении 10 дней.

Rp.: Tab. Preductali obd. a 0,035 N. 60

D. S.: По 1 тб внутрь, во время еды, 2 р/д, в течении месяца.

Rp.: Sol. Acidi nicotinici 1% - 1ml

D. t.d. N. 10 in amp.

S.: По 1 мл в/м 2р/д, в течении 10 дней.

Rp.: Sol. Acidi ascorbinici 5% 1.0

D. t.d. N. 20 in amp.

S. Вводить внутримышечно по 1 мл. 1р/д, в течении 10 дней.

Rp.: Sol. Thiamini bromidi 6% 1.0

D. t.d. N. 20 in amp

S. Вводить внутримышечно по 1 мл 1 раз в день, в течении 10 дней.

Rp.: Tab. Felodipini a 0,005 N.30

D. S.: По 1тб внутрь утром не разжёвывая 1р/д, в течении 2-х недель.

Физиотерапевтические процедуры: гальванотерапия в течении 7 дней, УФО грудной клетки в течении 10 дней. 2% раствор гидрокарбоната натрия – 1 сеанс в сутки продолжительностью 5 – 7 минут при температуре аэрозоля 38 – 40 ºС. На курс – 15 – 20 сеансов.

Оценка трудоспособности больного

Принимая во внимание обоснованный клинический диагноз больному можно дать следующий прогноз для дальнейшей жизнедеятельности: для жизни – удовлетворительный, для выздоровления – сомнительный.

При выполнении лечебно-профилактических мероприятий и отсутствии дальнейшего контакта с производственными вредностями данного генеза прогноз для жизнедеятельности – благоприятный.

Принимая во внимание профессиональную вредность предыдущей работы, подтвержденную санитарно-гигиенической характеристикой условий труда, профессиональным маршрутом и объективным состоянием больного данный вид труда противопоказан. Больной подлежит рациональному трудоустройству вне контакта с профессиональной вредностью. Противопоказана работа в условиях воздействия пыли, веществ раздражающего действия, неблагоприятных метеорологических факторов и работа, требующая больших физических усилий.

При желании больного трудоустроится рекомендовано трудоустройство на другой вид работы с проведением периодических лечебно-профилактических мероприятий. В случае утраты квалификации при рациональном трудоустройстве – направляется на МСЭК, которая определяет группу инвалидности или процент утраты трудоспособности по профессиональному заболеванию.

Эпикриз

Больной , 1957 г. р. находился на стационарном лечении в профпатологическом отделении ЛОКБ с 03.10.2011 г. по 14.10.2011 г. с диагнозом: «Антросилекоз I ст. (1/1,S/S) медленное развитие, хронический бронхит в фазе неполной ремиссии, эмфизема легких, ЛН1, заболевание профессиональное.».

При поступлении в стационар больной предъявлял жалобы на: одышку при физической нагрузке (при подъеме на третий этаж), периодический сухой кашель с периодической трудноотделяемой мокротой, затруднение выдоха при дыхании, повышенную потливость, повышенную утомляемость, общую слабость. Периодические колющие боли в области сердца, периодические головные боли при повышении давления до 160/90 мм. рт. ст., периодические боли в пояснично-крестцовой области, отдающие в обе ноги.

Анамнестические сведения: первые симптомы заболевания (одышка при физической нагрузке, периодический сухой кашель с периодической трудноотделяемой мокротой, затруднение выдоха при дыхании, повышенную потливость, повышенную утомляемость, общую слабость) беспокоят около двух лет; С 2001 г. состоит на «Д» учете по месту жительства у кардиолога с диагнозом: ГБ I, 1 ст., риск I, СНо, ФК I. 22.09.2011 г. – был консультирован кардиологом ЛОКБ. Заключение: ИБС, Бл. ПВЛНПГ, ГБ I, 1 ст., риск I, СН1, ФК I.

Профанамнез и профмаршрут: профессиональный стаж: 28 лет 9 мес, профессия: проходчик с полным рабочим днем под землей, ведущая профессиональная вредность – угольно-породная пыль; контакт с вредными производственными факторами (аэрозоли преимущественно фиброгенного действия, локальная и общая вибрация, шум, недостаточная вентиляция, повышенная тяжесть и напряженность труда, ограниченность пространства при выполнении рабочих операций, обусловливающая вынужденные рабочие позы, сменность.).

За время пребывания в стационаре больной был обследован объективно и ему были выполнены лабораторно – инструментальные исследования: общий анализ крови, анализ мочи общий, анализ крови на глюкозу, биохимический анализ крови (белки, белковые фракции, электролиты, печеночные пробы), анализ крови на RW, ВИЧ-инфекцию, Hbs-Ag, анализ мокроты, анализ кала на я/г; спирография, ЭКГ, пульсоксиметрия, проба с бронхолитиками на скрытый бронхоспазм; рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции, фибробронхоскопия. Был консультирован невропатологом.

Данные объективного обследования: Межреберные промежутки не расширены, сглажены. Голосовое дрожание ослаблено; снижение подвижности нижнего края легкого (2 см); при сравнительной перкуссии определяется легочной звук с коробочным оттенком в нижне-боковых отделах лёгких; При аускультации над всей поверхностью лёгких выслушивается жёсткое дыхание. АД 140/90 мм. рт. ст., аускультативно тоны сердца приглушены. Ширина сосудов пучка – 3+3=6см. При пальпации поястнично-крестцового отделов позвоночника, паравертебральные точки умеренно болезненны, с иррадиацией в нижние конечности. Отмечается болезненность в месте выхода седалищного нерва, с двух сторон.

Данные лабораторных и инструментальных исследований:

Общий анализ крови (04.10.11 г). – Hb - 148 г/л; Эритроциты - 5,5 ×1012/л; ЦП - 0,90; Лейкоциты - 6,9 ×109/л; Лимфоциты - 23,2 %;Тр×109/л; СОЭ -3 мм/ч

Заключение: все показатели клинического анализа крови соответствуют возрастной и половой норме.

Общий анализ мочи (04.10.11 г.) Цвет желтый, удельный вес 1019, реакция кислая, прозрачность прозрачная, белок не обнаружен, сахар не обнаружен, эпителий 1-3 в п/зр, лейкоциты 3-4 в п/зр.

Заключение: все показатели находятся в пределах нормы.

Анализ крови на глюкозу (04.г.) Сахар крови – 4,6 ммоль/л

Заключение: уровень сахара в крови находится в пределах нормы.

Биохимический анализ крови (04.10.11 г.) Общий белок: 75 г/л, белковые фракции: альбумины 64 %, глобулины 36 %, билирубин общий: 25,2 ммоль/л; АлАТ: 0,63 ммоль/ч/л, АсАТ: 0,25 ммоль/ч/л, калий: 4,5 ммоль/л, натрий: 137 моль/л. Заключение: все показатели находятся в пределах нормы

Анализ мокроты (04.10.11 г.) Цвет – серо – белый, характер – слизистый,

консистенция – средней вязкости, эпителий бронхов изредка, альвеолярные клетки местами, лейкоциты - 10 – 15 в п/з, эозинофилы – нет, эритроциты – нет, др. элементы – нет, МБК не обнаружены.

Заключение: данный анализ мокроты свидетельствует о хроническом подостром процессе в бронхолегочном аппарате.

Анализ крови на RW, ВИЧ-инфекцию, Hbs-Ag (05.10.11 г.)

Заключение: результат отрицательный.

Анализ кала на я/г (03.10.11 г.)

Заключение: при исследовании кала яйца глистов ЭПКП, сальмонеллы не обнаружены.

Спирография (06.10.11 г.) Заключение: Умеренное снижение ФЖЕЛ, ОФВ1, значительное снижение ЖЕЛ, умеренное снижение БП крупных бронхов.

Пульсоксиметрия (06.10.11 г.) Заключение: показатель находятся в пределах нормы.

Проба с бронхолитиками на скрытый бронхоспазм (06.10.11 г.) Заключение: Проба (+), достоверная динамика основных показателей.

ЭКГ (04.10.11 г.) Заключение: Блокада передневерхней ветви левой ножки пучка Гисса.

Рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции (04.10.11 г.)

На контрольной рентгенограмме органов грудной полости от 01.01.2001 г. легочные поля эмфизематозные. С обеих сторон в средних легочных полях усилен и деформирован легочной рисунок с образованием мелкоячеистого фиброза. Корни легких уплотнены, тяжистые. Справа утолщена междолевая плевра на уровне четвертого ребра (нитевидно). Тень сердца норм.

Заключение: Антракосиликоз I ст. (1/1 s/s).

Фибробронхоскопия (06.10.11 г.) Заключение: атрофический эндобронхит.

Консультация невропатолога (05.10.11 г) Заключение: Остеохондроз пояснично-крестцовой области позвоночника, вертеброгенная двухсторонняя люмбоишиалгия рецидивирующие течение, стадия ремиссии.

Во время лечения в стационаре больной получал: папаверина гидрохлорид, флавамед, тавинек, предуктал, раствор тиамина бромида, раствор никотиновой кислоты, раствор аскорбиновой кислоты, фелодипим; физиотерапевтическое лечение.

За время пребывания больного в стационаре незначительно уменьшились жалобы, органические изменения стойкие. Выписывается в удовлетворительном состоянии под наблюдение участкового профпатолога.

Рекомендовано:

1.  Принимать: лазолван 30 мг 3 р/д, в течение 1 месяца, витамин С – 100 мг 1 раз в день после еды.

2.  Санаторно-куротное лечение (ЮБК, Хмельницк, Славянск).

3.  Диспансерный учет у профпатолога, кардиолога, невропатолога, терапевта по месту жительства.

4.  Организовать режим труда и отдыха.

5.  Рациональное питание с достаточным содержанием белков и витаминов.

6.  Занятия дыхательной гимнастикой и ЛФК.

7.  Закаливающие процедуры.

8.  Контроль А/Д утром и вечером.

9.  Отказ от вредных привычек.