История болезни (стр. 1 )

Министерство Здравоохранения Украины

ГУ: «Луганский государственный медицинский университет»

Кафедра внутренней медицины № 2 с профпатологией и ЛФК

Зав. кафедрой: д. м.н., проф.

Преподаватель: к. м.н., доц.

История болезни

Больного: Желдака Николая Алексеевича, 54 года

Клинический диагноз:

основной: Антросилекоз I ст. (1/1,S/S) медленное развитие, хронический бронхит в фазе неполной ремиссии, эмфизема легких, ЛН1, заболевание профессиональное.

осложнения:-

сопутствующий: ИБС, Бл. ПВЛНПГ, ГБ I, 1 ст., риск I, СН1, ФК I. Остеохондроз пояснично-крестцовой области позвоночника, вертеброгенная двухсторонняя люмбоишиалгия рецидивирующие течение, стадия ремиссии.

Дата курации:05.10.2011 – 14.10.2011 г.

Куратор: студент 5курса 21 группы

Педиатрического факультета.

Луганск, 2011

Паспортная часть

1.  Ф. И.О.:

2.  Возраст: 54 года.

3.  Пол: мужской

4.  Образование: средне-техническое

5.  Домашний адрес:

6.  Место работы: ОП «Трест» «АУС»

7.  Профессия: проходчик с полным рабочим днем под землёй

8.  Выполняемая работа в настоящее время: проходчик

9.  Обследуется в связи с профзаболеванием: впервые

10.  Дата поступления в стационар: 03.10.2011г. 1150

Жалобы больного

При поступлении в стационар больной предъявлял жалобы на: одышку при физической нагрузке (при подъеме на третий этаж), периодический сухой кашель с периодической трудноотделяемой мокротой, затруднение выдоха при дыхании, повышенную потливость, повышенную утомляемость, общую слабость. Периодические колющие боли в области сердца, периодические головные боли при повышении давления до 160/90 мм. рт. ст., периодические боли в пояснично-крестцовой области, отдающие в обе ноги.

Анамнез настоящего заболевания

(Аnamnesis morbi)

Вышеуказанные жалобы беспокоят около двух лет. Профессиональные заболевания ранее не устанавливались.

С 2001 г. состоит на «Д» учете по месту жительства у кардиолога с диагнозом: ГБ I, 1 ст., риск I, СНо, ФК I.

1988 г. – амбулаторное лечение по м/ж с диагнозом: острый бронхит.

1992 г. – амбулаторное лечение по м\ж с диагнозом: аденовирусная инфекция. 1997 г. – амбулаторное лечение по м/ж с диагнозом: ОРВИ.

09.02.1999 – 12.02.1999 г. – амбулаторное лечение по м/ж с диагнозом: ОРВИ.

26.10.1999 – 29.10.1999 г. - амбулаторное лечение по м/ж с диагнозом ОРВИ.

2002 г. – амбулаторное лечение по м/ж с диагнозом: ОРВИ осложненное трахеобронхитом.

23.08.2007 – 27.08.2007 г. – амбулаторное лечение по м/ж с диагнозом: ОРВИ с явлениями трахеобронхита. Susp. Внебольничная прикорневая нижнедолевая пневмония.

28.08.2007 – 15.09.2007 г. – стационарное лечение в терапевтическом отделении ГБ №2 по м/ж с диагнозом: Внегоспитальная правосторонняя нижне долевая пневмония средней степени тяжести. ЛН I.

09.12.2008 – 17.09.2008 г. – амбулаторное лечение по м/ж с диагнозом: ОРВИ средней степени тяжести.

21.03.2009 – 10.05.2009 г. – санаторно-курортное лечение в санатории-профилактории «Шахтерские Зори» с диагнозом: Хронический бронхит.

16.11.2009 – 23.11.2009 г. – амбулаторное лечение по м/ж с диагнозом: ОРВИ с явлениями фарингита.

14.01.2010 – 20.01.2010 г. – амбулаторное лечение по м/ж с диагнозом: ОРВИ средней тяжести с явлениями трахеобронхита.

23.03.2010 – 12.04.2010 г. – санаторно-курортное лечение в санатории-профилактории «Шахтерские Зори» с диагнозом: Хронический бронхит. Стадия ремиссии.

10.01.2011 г. – осмотр терапевта по м/ж. Заключение: Пневмофиброз. ЛН I -?.

ГБ I, 1 ст., риск I, СНо, ФК I. Направлен на ППК.

19.01.2011 г. – ППК №1. Рекомендовано: консультация пульмонолога с целью уточнения диагноза хронический бронхит или ХОЗЛ.

20.01.2011 г. – консультация пульмонолога. DS: Хронический бронхит, фаза ремиссии, эмфизема легких. Умеренный прикорневой пневмофиброз. ЛН I-II ст. Взят на «Д» учет цеховым врачом.

26.01.2011 г. – ППК №2. DS: Хронический бронхит в стадии ремиссии, умеренный прикорневой пневмофиброз. Эмфизема легких. ЛН I-II ст. Контроль на ППК ч/з 1 мес.

1.04.2011 г. - Больной впервые обратился к врачу профпатологу по м/ж для уточнения этиологии хронического бронхита в связи с тем, что не согласен с решением ППК №2. В результате соответствующего обследования с учетом объективного статуса был выставлен DS: Подозрение на пневмокониоз. Хронический бронхит в стадии ремиссии. ИБС. Диффузный кардиосклероз. ГБ I, 1 ст., риск I, СН1, ФК I.

1.04.2011 г. – Заключение ВК № 000. Для уточнения или опровержения DS: Подозрение на пневмокониоз. Хронический бронхит в стадии ремиссии. ИБС. Диффузный кардиосклероз. ГБ I, 1 ст., риск I, СН1, ФК I. рекомендовано: консультация пульмонолога, кардиолога, профпатолога ЛОКБ, контроль Ro – графии ОГК.

22.09.2011 г. – Обратился для дообследования в отделение профпатологии ЛОКБ. В отделении прошел следующие дополнительные инструментальные методы исследования: ЭКГ, спирограмму. Заключение спирограммы (22.09.11г.): Значительное снижение ЖЕЛ, умеренное снижение БП крупных, легкое снижение средних, мелких бронхов. Было рекомендовано: контроль Ro – графии ОГК, консультации пульмонолога, кардиолога.

22.09.2011 г. – Консультация кардиолога. Заключение: ИБС, Бл. ПВЛНПГ, ГБ I, 1 ст., риск I, СН1, ФК I.

22.09.2011 г. – Консультация пульмонолога. Заключение: Хронический бронхит в стадии ремиссии, пневмофиброз, ХЛН I ст.

03.10.2011 г. был госпитализирован в плановом порядке в отделение профпатологии ЛОКБ для уточнения диагноза и решения вопроса о связи заболевания с профессией.

Анамнез жизни больного

(Anamnesis vitae)

родился 01.01.1957 г. в г. Ровеньки Луганской области в семье рабочих. В детские и школьные годы рос и развивался соответственно возрасту от сверстников в физическом и умственном развитии не отставал. Образование не полное среднее, окончил ПТУ по специальности – тракторист, прошел курсы горнорабочего. Служил в рядах СА с 1976 г. по 1978 г. Семейное положение: женат, имеет двоих детей. Материально-бытовые условия - удовлетворительные.

Туберкулез, гепатит, малярию, венерические заболевания отрицает. Производственных травм, оперативные вмешательства отрицает.

Перенесенные заболевания: в детском возрасте – ветряная оспа. Отмечает ежегодные (1-2 раза в год) заболевания ОРВИ, из хронических заболеваний больной указывает на наличие холицистопанкреатита.

Аллергологический, генеалогический анамнез не отягощены.

Вредные привычки: общий стаж курения 25 лет. Со слов больного с 2006 г. бросил курить. Употребляет алкоголь в умеренном количестве.

Профессиональный анамнез и маршрут

№ п/п	Профессия или должность	Год работы	Продолжительность работы в годах	Причина ухода с работы
1	Горнорабочий II разряда с полным подземным рабочим днём	1975/01/22 – 1975/11/26	10мес, 5дней	Уволен по ст 38 КЗОТ УССР по собственному желанию
2	Водитель мотороллера	1975/12/24 – 1976/05/07	4мес.13дн	Призыв в ряды СА
3	Служба в рядах Советской Армии	1976/05/28 – 1978/05/20	1год, 5мес, 22дней	Перевод на службу в органы МВД Украинской ССР
4	Служба в органах МВД Украинской ССР	1978/06/27 – 1979/12/17	1год, 5мес, 20дней	Демобилизация по приказу № 000
5	Автослесарь	1980/01/05 – 1980/05/12	4мес, 7дней	Уволен по ст 38 КЗОТ УССР по собственному желанию
6	Горнорабочий II разряда с полным подземным рабочим днём	1980/05/26 – 1980/08/14	2мес, 9дней	Переведен на другую работу в этом же предприятии в связи с повышением квалификации
7	Крепильщик IV р. с полным подземным рабочим днём	1980/08/14 -		Переведен на другую работу в этом же предприятии, по собственному желанию
8	Горнорабочий по ремонту горных выработок IV р. с полным рабочим днём под землёй	1982/02/01 -		Переведен на другую работу в этом же предприятии в связи с повышением квалификации
9	Подземный проходчик Vр. с полным рабочим днём под землёй	–1984/12/25	4года, 6мес, 29 дней	Уволен по ст 38 КЗОТ УССР по собственному желанию
10	Слесарь	1985/01/09 – 1987/10/23	2года,09мес,14 дней	Уволен по собственному желанию
11	Водитель 3 класса	1987/12/08 – 1988/05/12	6мес,4дней	Переведен на другую работу на этом же предприятии
12	Подземный проходчик Vр. с полным рабочим днём под землёй	1988/05/12 – 1992/11/01		Перевод на ту же должность с повышением квалификации
13	Подземный проходчик VІр. с полным рабочим днём под землёй	1992/11/01 – 1995/11/03		Уволен по ст 38 КЗОТ Украины по собственному желанию
14	По результатам аттестации рабочих мест и условий труда подтверждается право на пенсию по возрасту по списку №1	1995/06/23
15	Подземный проходчик VІр. с полным рабочим днём под землёй	1995/11/14 – 1996/06/01		Уволен по ст36 КЗОТ Украины, в связи с ликвидацией предприятия и переведен на другое предприятие
16	Подземный проходчик VІр. с полным рабочим днём под землёй	1996/06/01 – 2003/07/31		Уволен по ст36 п.5 КЗОТ Украины, в связи с переводом на другое предприятие
17	По результатам аттестации рабочих мест и условий труда подтверждается право на пенсию по возрасту по списку №1	- 2000/05/04
18	Подземный проходчик VІр. с полным рабочим днём под землёй	- 2003/08/01	16л,1мес,13дней	Работает по настоящее время
19	По результатам аттестации рабочих мест и условий труда подтверждается право на пенсию по возрасту по списку №1	2004/04/09
20	По результатам аттестации рабочих мест и условий труда подтверждается право на пенсию по возрасту по списку №1	2009/04/07

Общий стаж: 36 лет

Профессиональный стаж: 28л, 9мес.

Основная профессия: подземный проходчик VІр. с полным рабочим днём под землёй.

Ведущая профессиональная вредность: угольно-породная пыль.

Санитарно-гигиеническая характеристика выполняемой работы

Со слов больного работа проходчика заключается в бурении шнуров, уборке и погрузке взорванной массы – породы, креплении забоя, настилке рельсовых путей, переноске материалов и оборудования, ремонте оборудования и т. д. Больной отмечает тяжелые физические нагрузки, вынужденную позу во время работы, производственный шум, повышенную влажность, запыленность. Режим работы смешанный, 6 часовый рабочий день без регламентированного перерыва. Средствами индивидуальной защиты был обеспечен. Отпуск предоставлялся своевременно. Профосмотры проводились ежегодно.

Санитарно-гигиеническая характеристика условий труда

1.  Ф. И.О.

2.  Год рождения: 1957

3.  Название предприятия, ведомственная принадлежность: ОП трест «Антрацитуглестрой» 2П «Ровенькиантрацит».

4.  Название цеха, участка: горноподготовительный.

5.  Профессия: проходчик подземный.

6.  Стаж работы: общий – 40 лет 1 мес.

в данном цехе – 15 лет 2 мес.

в данной профессии – 15 лет 2 мес.

при работе в разных профессиях (стаж в каждой) – ГРП – 1год, крепильщик – 1 год 5 мес., крепильщик – ГРП по РГВ аналогичные профессии, проходчик – 23 года.

7.  ЛПУ, направившее запрос ЦГБ г. Ровеньки №50 от 01.01.2001 г.

8.  Предварительный диагноз Хр. бронхит. Умеренный пневмофиброз. Эмфизема легких. ЛН I-II ст.

9.  Дата составления акта обследования объекта 03.03.2011 г.

10.  Перечень профессий и предприятий по данным трудовой книжки ш. Дзержинского – ГРП, ГРП по РГВ, проходчик, ШПУ – 1.-проходчик; ШПУ – 6. –проходчик; РШСУ -1- проходчик; трест АУС – проходчик.

10.1.  Перечень вредных факторов производства пыль, тяжесть труда, напряженность труда, недостаточная вентиляция, шум, вибрация, сменность.

10.2.  Дата проведения и результаты последней аттестации рабочих мест по условиям труда №11/2845 от 01.01.2001 г. рабочее место аттестовано по списку №1.

10.3.  Характеристика технологического процесса крепильщик

ГРП РГВ – ремонт подземных горных выработок, их крепление.

ГРП – доставка материалов и оборудования, их погрузка, разгрузка и складирование.

Проходчик – прохождение вспомогательных подземных горных выработок, при этом: бурит шнуры в нишах, забое, грузит породу на конвейер или в вагонетки породопогрузочной машиной и лопатой, крепит забой арочной крепью, настилает рельсовый путь.

ШПУ, РШСУ где работал в настоящее время относится к тресту «Антрацитуглестрой» ГП «Ровенькиантрацит» работы выполнялись на всех шахтах ГП «Ровенькиантрацит», параметры производственных вредностей аналогичны.

10.4.  Перечень машин и оборудования, на которых работал работник ЭБГП, 2ПНБ-2Б, 1ППН-5, СЭГ-19, ПР-27, ПР-50.

10.5.  Степень механизации производственных процессов, удельный вес (%) ручной работы 80%

10.6.  Хронометраж рабочего времени 80% рабочего времени занят выполнением работ описанных в п.10.3

11.  Факторы производственной среды и трудового процесса:

Хронометраж действия вредного производственного фактора.

Профессия	Название вредного фактора	Срок действия
За смену	За месяц	квартал	год
ГРП, ГРП РГВ	Пыль	6 час	126	378	1480
проходчик	пыль	6 час	126	378	1480

Аэрозоль фиброгенного действия.

Профессия	Название аэрозоля пыли согласно нормативного документа	Фактическое значение	Нормативное значение	Особенности воздействия на организм	Срок действия за смену
ГРП, ГРП РГВ ш. Дзержинск	угольно-породн	21-45 мг/м3	4 мг/м3	фиброгенное	6 часов
Пыль SiO2 Si-10%			аэрозоль
				дезинтеграц
Проходчик ш.	Породная пыль	49-56 мг/м3	2 мг/м3	- //-	6 часов
Дзержинская	SiO2 Si-70%
Тр-т АУС, проходчик	- //-	40-70 мг/м3	2 мг/м3	- //-	6 часов
ШПУ	- //-	40-70 мг/м3	2 мг/м3	- //-	6 часов
РШСУ	- //-	40-70 мг/м3	2 мг/м3	- //-	6 часов

Показатели микроклимата