Состояние здоровья школьников: соматометрические показатели, особенности питания и коррекция нарушений нутритивного статуса (стр. 2 )

Результаты собственных исследований сопоставлены с аналогичными данными, полученными при оценке ИМТ немецкой популяции детей и подростков (Leitinien der Arbeitsgemenschaft Adipositas in Кindes – und Jugendalter (AGA, 2001). Сопоставление норм ИМТ показало, что средние значения ИМТ у девочек обеих групп близки. При этом данные, соответствующие 25-му процентилю, на 0,1 – 0,9 кг/м2 выше у девочек г. Саратова, а соответствующие 75-му процентилю на 0,4 – 1,5 кг/м2 - у немецких девочек. Сопоставление нормативов 97-го процентиля выявило, что в возрасте 7 лет ИМТ у девочек из Германии на 1,6 кг/м2 больше, в 8 лет на 1,0 кг/м2 – меньше, а с 9 до 16 лет различия минимальны и колеблются в пределах от 0,1 до 0,7 кг/м2. Значения 3-го процентильного ряда у девочек обеих групп с 7 до 12 лет практически идентичны. С 13 лет значения 3-го процентиля ИМТ у девочек г. Саратова оказались ниже на 0,7 – 0,9 кг/м2 .

Сравнение нормативов ИМТ мальчиков показало, что средние значения ИМТ в обеих популяциях близки. Наибольшие различия по нормативам ИМТ выявлены по показателям 97-го процентильного ряда в возрасте от 11 до 16 лет, когда относительная масса немецких мальчиков значительно превышала массу мальчиков из г. Саратова. Различия составили 1,5 – 3,1 кг/м2. Показатели нижней границы нормы в возрасте 7-8 лет в саратовской популяции были ниже, а после 10 лет – незначительно выше, чем у детей из Германии.

Сравнение значений ИМТ 25-го процентиля выявило практически одинаковые его показатели у девочек г. Саратова и норм ВОЗ. ИМТ, соответствующий 75-му процентилю, с 7 до 12 лет у девочек г. Саратова был идентичен нормам ВОЗ; с 12 до 16 лет ИМТ у девочек г. Саратова прогрессивно отставал от соответствующих норм ВОЗ с 1,0 до 2,1 кг/м2 . Нижняя граница, 3-й процентиль, с 7 до 13 лет у детей г. Саратова соответствовала нормам ВОЗ, после 13 лет – нормы ВОЗ были на 0,7 – 1,2 кг/м2 выше. По 97-му процентильному ряду ИМТ у девочек г. Саратова в 8 – 9 лет был на 1,1 – 1,6 кг/м2 выше, влет – на 0,7 -0,8 кг/м2 ниже, чем в нормах ВОЗ. С 10 до 14 лет верхняя граница нормы ИМТ у девочек г. Саратова соответствовала нормам ВОЗ.

Проведено сравнение норм ИМТ для мальчиков, представленных ВОЗ, с данными, полученными в собственном исследовании. Значения ИМТ, соответствующие 25-му процентилю, у мальчиков г. Саратова с 9 до 13 лет были выше на 0,6 – 1,1 кг/м2. Нижние значения нормы, 3-й процентиль, ИМТ у мальчиков г. Саратова в 7 – 8 лет был на 0,5 -1,2 кг/м2 ниже, с 10 до 13 лет – на 0,5 – 1,2 кг/м2 выше, а с 14 до 16 лет – на 0,3 – 0,6 кг/м2 выше. Значения ИМТ, соответствующие 97-му процентилю, в возрасте от 8 до 12 лет у мальчиков г. Саратова были значительно выше (на 1,3 – 2,2 кг/м2), чем по нормативам ВОЗ. В 14 – 16 лет их соотношения сменились на противоположные с преобладанием показателей ИМТ в нормах ВОЗ на 1,2 – 2,3 кг/м2 .

Таким образом, сопоставление нормативов ИМТ у детей 7 – 16 летнего возраста, полученных в результате собственных исследований и данных обследования российской (АСПОН-98), немецкой популяций (AGA, 2001) и рекомендованных нормативов ВОЗ (2006 г) выявило отличия. При этом средние значения ИМТ у детей Саратова оказались близки к соответствующим показателям ВОЗ и немецкой популяции школьников. Пограничные показатели ИМТ, 3-й и 97-й процентили, у девочек Саратова мало отличаются от аналогичных показателей у девочек из Германии и норм ВОЗ, в то же время выявлены более значимые различия с соответствующими нормативами детей российской популяции. Пограничные значения ИМТ, полученные в результате собственных исследований у мальчиков, отличаются от российских, немецких и нормативов ВОЗ. Все выше - перечисленное свидетельствует о том, что для оценки гармоничности физического развития детей, степени упитанности, целесообразно использовать региональные, а не национальные или международные нормативы. Различия норм ИМТ, полученные на различных популяциях школьников, отражают различные условия жизни, в том числе и особенности питания.

Окружность талии – один из критериев, отражающий физическое развитие детей, степень выраженности жировой ткани, прежде всего, его абдоминального пула. Избыточная масса тела, абдоминальная форма ожирения являются доказанными факторами повышенного риска развития метаболического синдрома и всех заболеваний, ассоциированных с ним. В литературе широко представлены критерии окружности талии для мужчин и женщин. В подавляющем большинстве источников, подтверждающих значимость оценки окружности талии у детей и подростков, также говорится о его высокой диагностической ценности. Но нормативы окружности талии, по данным литературы, имеются лишь для американской популяции детей. Нами разработаны нормы для окружности талии детей г. Саратова. Для оценки норм окружности талии мы сравнили значения, полученные у детей г. Саратова, с данными, разработанными на белой популяции детей из США.

С 7 до 16 лет, у мальчиков и у девочек г. Саратова нормативы окружности талии были значительно меньше соответствующих показателей детей из США. Так, значения, отражающие нормативы 3-го процентиля у детей из США, совпадали со значениями 25 –го процентиля для детей из Саратова, особенно у девочек., а значения, соответствующие 75 и 90 процентилям у американских детей были намного выше подобных показателей, полученных в собственных исследованиях. При этом и у мальчиков, и у девочек четко видна тенденция к нарастанию различий окружности талии с увеличением возраста. Таким образом, сравнение нормативов окружности талии у детей и подростков г. Саратова и белой популяции из США показало принципиальные различия во всех сравниваемых группах по всем показателям.

Динамика физического развития детей г. Саратова за период с 1959 по 2005 г. г. Сопоставление средних значений роста школьников в 1959, 1969 и 2005 годах свидетельствует о более высоких показателях и темпах роста у современных детей. Увеличение массы тела и изменение темпов её погодовой прибавки отчетливо прослеживается у девочек в пубертате и к 17 годам. У мальчиков получены выраженные различия массы при сопоставлении данных 1959 года и нашего времени. По сравнению с 1969 годом прослеживаются различия только в возрасте 13-14 лет, т. е. на фоне пубертата. А средняя масса мальчиков к 17 годам по данным всех трех исследований мало отличается друг от друга.

Итак, выявлено, что рост современных детей опережает соответствующие показатели сверстников 1959 и 1969 г. г. У девочек масса тела также больше, у мальчиков масса тела почти во все возрастные периоды близка к значениям 1969 года, но превышает показагода. В 17 лет средняя масса мальчиков оказалась почти одинаковой. Все выше - перечисленное отражает процесс акцелерации, протекавшей в популяции г. Саратова, при этом также четко прослеживается процесс грациализации у мальчиков – ускорение темпов и увеличение конечного роста при относительном снижении массы тела.

Полученные данные свидетельствуют о повторении общемировых тенденций в физическом развитии школьников г. Саратова, но выявлены и его региональные особенности. Результаты исследования свидетельствуют о том, что рост школьников г. Саратова предпочтительно оценивать по нормативам, разработанным в нашем исследовании. Также допустимо использовать нормативы , 2002 г. или нормы ВОЗ, 2006 г. Оценку степени упитанности, которую характеризует индекс массы тела, и окружности талии у детей целесообразно проводить по разработанным региональным нормам. Нормативы индекса массы тела, полученные в других исследованиях применять у детей г. Саратова не рекомендуется.

Половое развитие школьников г. Саратова.

Данные, отражающие течение пубертата, свидетельствуют о том, что 95% девочек инициируют пубертат в 8 – 13 лет. Средний возраст наступления менархе - 12 лет 11 месяцев. На рисунке 1 показана частота выраженности вторичных половых признаков у девочек. Полученные данные отражают динамику показателей физического развития девочек на фоне пубертата. Они подтверждают положение о значении физического развития как предиктора биологической зрелости. Так, первый пубертатный признак - увеличение молочных желез наступает у девочек при достижении среднего роста 141,7 ± 5,9 см. массы -34,12 ± 6,73 кг, площади поверхности ,17 ± 0,12 м 2. Лобковое оволосение начинается по достижении ими роста 148,2 ± 8,29 см, при массе тела 37,25 ± 6,32 кг и площади поверхности тела 1,25 ± 0,13 м 2. Подмышечное оволосение начиналось при росте 152,16 ± 9,52 см, массе тела 39,96 ± 7,19 кг и площади поверхности тела 1,32 ± 0,15 м2. Менархе

Рис. 1. Распространенность вторичных половых признаков (%) у девочек

г. Саратова (n=801) по возрастам

наступало при достижении девочками роста 157,75 ± 7,16 см, массы ,04 ± 7,51 кг, площади поверхности ,44 ± 0,18 м 2, окружности талии - 81,50 ± 6,23 см.

Начало полового развития девочек сопровождается достоверным увеличением роста, размеров верхнего сегмента тела, массы, площади поверхности тела, окружностей бедра и талии, которые продолжаются до стадий развития Ма-3, Р-3, Ах-3 и наступления менархе. После прихода мензис продолжается нарастание абсолютной и относительной массы, увеличение верхнего сегмента тела и окружности груди. Выявлена взаимосвязь между показателями физического и полового развития. Задержка полового развития у девочек 14-16 лет сопряжена с задержкой роста и дефицитом массы. Раннее проявление пубертата (в пределах физиологической нормы) отмечается у девочек с опережением физического развития и избытком массы тела.

Рис. 2. Распространенность вторичных половых признаков

у мальчиков г. Саратова (n=873) по возрастам

Распространенность вторичных половых признаков у мальчиков г. Саратова показана на рисунке 2. Данные, отражающие течение пубертата у мальчиков г. Саратова также соответствуют нормативам полового развития для детей европейской популяции. Инициация пубертата у мальчиков Саратова, т. е. увеличение объёма яичек до 4-6 мл, зафиксирована при достижении среднего возраста 11,6 лет, когда средний рост детей достигал 145,8 ± 7,69 см, масса тела 36,6 ± 6,15 кг, площадь поверхности тела 1,23 ± 0,13 м2 и рост сидя – 75,8 ± 3,36 см. Начало пубертатного развития сопровождалось достоверным увеличением массо-ростовых показателей, окружностей грудной клетки, плеча, талии, бедра. Нормальное течение пубертатного развития у мальчиков также сопровождается скачком роста. Средний возраст наступления спурта у подростков приходился на возраст 13,1 ± 1,93 лет. Скачок роста в возрасте 10 лет зафиксирован у 3,0% мальчиков, в 11 лет – у 6,6%, в 12 лет – у 20,1%, в 13 лет – у 33,3%, в 14 лет – у 28,3% и в 15 лет – у 8,7%.детей.

Результаты оценки полового развития у детей г. Саратова свидетельствуют о соответствии возрастных сроков начала и течения пубертата у девочек и мальчиков России, детей европейской популяции и белой части детского населения США, что позволяет использовать общепринятые стандарты для оценки полового развития детей и не требует создания региональных нормативов.

Изучение особенностей становления пубертата у мальчиков показало, что поздняя манифестация полового развития ассоциирована с гармоничным отставанием в росте и массе тела, что характерно для конституциональной задержки роста и пубертата, а опережение сроков манифестации пубертатных признаков выявлялось у мальчиков с опережением роста и избыточной массой тела.

Оценка размеров внутренних органов, определяемых при УЗ-исследовании у детей. Сопоставление размеров печени, желчного пузыря, поджелудочной железы с показателями физического и полового развития у детей 8 – 15 лет выявило более значимую их зависимость от физического развития, чем возраста детей. Полученные результаты соотносятся с литературными данными, отражающими большую зависимость размеров внутренних органов от физического развития, чем от возраста детей. Однако в нашем исследовании выявлено, что у детей школьного возраста размеры внутренних органов в максимальной степени связаны с площадью поверхности тела пациентов.

Из показателей физического развития наиболее значимые корреляции размеры внутренних органов имели с площадью поверхности тела, ростом и массой тела. Обхватные размеры – окружность грудной клетки, окружность талии, плеча и бедра в меньшей степени были связаны с характеристиками, определяемыми при ультразвуковом исследовании. В наименьшей степени размеры внутренних органов коррелировали с показателями, отражающими нутритивный статус – индексом массы тела, толщиной жировой складки на животе и плече. Данные закономерности отражают зависимость размеров внутренних органов от биологической зрелости ребенка. В наибольшей степени с показателями физического развития оказались связаны кранио-каудальные размеры правой доли печени, где выявлены положительные корреляции высокой плотности (0,749 – 0,828). Зависимость размеров поджелудочной железы с показателями физического развития оказалась на среднем уровне и колебались от 0,675 до 0,720. Наиболее низкие корреляции с физическим развитием, на уровне тенденций, оказались у размеров желчного пузыря. У мальчиков их зависимости от показателей возраста, физического и полового развития были минимальны. Следовательно, полученные результаты свидетельствуют о целесообразности оценки размеров внутренних органов, определяемых при ультразвуковом исследовании, у детей 8 – 15 лет в соответствии с их физическим развитием, а не паспортным возрастом.

Оценка размеров внутренних органов у детей с опережением физического развития в соответствии с возрастными критериями приводит к гипердиагностике увеличения их размеров, а у детей с отставанием в физическом развитии – к гипердиагностике их уменьшения.

Частота различий увеличения или снижения размеров внутренних органов у детей с отставанием и опережением физического развития при различных вариантах оценки колебалась от 1,7 до 3,5 раза. Выявлена неравномерность роста размеров внутренних органов у детей школьного возраста. Обнаружено, что наибольшее их увеличение по мере роста детей отмечалось у поджелудочной железы; её размеры увеличивались на 63% – 84%. В меньшей степени увеличивался диаметр воротной и нижней полой вен - на 45% и 52%, соответственно. Размеры желчного пузыря у девочек увеличивались в большей степени, чем у мальчиков; так, длина желчного пузыря у девочек увеличилась на 27%, а у мальчиков – на 16,5%, ширина – на 49% у девочек и на 27% - у мальчиков. Увеличение правой доли печени было на 32%, левой доли – на 18,5%. Полученные данные подтверждают закон неравномерности роста, т. е. различные органы и различные их части по мере роста ребенка увеличиваются с различной интенсивностью. Неравномерность роста также подтверждается наличием периодов интенсивного роста отдельных органов, совпадающих с определенными периодами соматического роста ребенка. Увеличение размеров внутренних органов, печени, желчного пузыря и поджелудочной железы происходит до достижения ребенком площади поверхности тела 1,5 – 1,7 м2.

Анализируя взаимоотношения размеров внутренних органов с показателями физического развития детей, можно сделать вывод, что их несоответствие может служить фактором риска развития патологии, в связи с чем соответствие размеров внутренних органов, оцениваемое при проведении ультразвукового исследования, антропометрическим показателям детей должно входить в критерии оценки состояния здоровья.

Состояние здоровья и особенности питания детей г. Саратова. На основании анализа данных статистических отчетов в 1999 и 2009 годах установлено, что у детей от рождения до 14 лет имеется рост общей и впервые выявленной заболеваемости (таблица 1). Наиболее значимо увеличилось количество детей с врожденными пороками развития, ожирением, болезнями органов кровообращения, кожи и подкожно-жировой клетчатки, патологией органов желудочно-кишечного тракта.

Таблица 1

Заболеваемость (на 1000 детского населения) детей г. Саратова в 2000 и 2009 годах

	2000 год	2009 год
Общая заболеваемость (абс.)	Впервые выявленные (абс.)	Общая (абс./ %)	Впервые выявленные (абс./ %)
Всего заболеваний	2166,3	1591,8	2547,3 / 117,6%	1856,45/ 116,6%
Болезни крови	14,3	7,3	17,1/ 119,6%	8,46/ 115,9%
Анемия	12,2	6,7	15,6/ 127,9%	8,1/ 120,9%
Болезни эндокринной системы, расстройства питания	57,7	8,7	59,9/ 103,8%	21,2/ 243,7%
Ожирение	6,6	2,1	14,8/ 224,2%	3,98/ 189,5%
Болезни кожи и подкожной клетчатки	122,1	105,0	216,97/ 177,7%	166,71/ 158,8%
Болезни системы кровообращения	48,4	18,3	63,6/ 131,4%	20,4/111,5%
Хронический тонзиллит	5,9	9,8	32,4/ 125,1%	11,0/ 112,2%
Заболевания ЖКТ	97,6	33,8	118,5/ 121,4%	36,2/ 107,1
Патология костно-мышечной системы	106,7	50,5	126,5/ 118,6%	60,3/ 120,2%
Болезни мочеполовой системы	71,7	24,0	82,5/ 115,1%	28,4/ 118,3%
Врожденные пороки развития	47,7	20,4	77,3/ 162,1%	27,5/ 134,8%
Врожденные пороки сердца	4,9	0,8	15,8/ 322,5%	3,4/ 425,0%

Кроме изучения данных статистических отчетов, исследовано состояние здоровья и особенности питания у 108 детей в возрасте 7-8 лет и у 150 детей 13-14 - летнего возраста. При клиническом обследовании этих школьников особое внимание уделялось оценке симптомов, отражающих нутритивный статус; вегетативной регуляции и психологической адаптации, по показателям функции внимания.

Анализ результатов показал, что средние значения роста имели 69,4% школьников, ниже средних значений - у 12,8% и выше среднего – у 17,8% детей. Масса тела, оцениваемая по показателю ИМТ, у большинства обследованных оказалась в норме (рисунок 3). В то же время ожирение встречалось в 2,5 раза чаще, чем дефицит массы тела. При объективном

Рис. 3. Показатели массы тела у школьников (n=258)

обследовании наиболее часто выявлялись нарушение осанки, функциональный шум, кариес, зоб, увеличение миндалин, патология ЖКТ (рисунок 4). Данные патологические состояния являются алиментарно зависимыми.

Рис. 4. Патологические состояния у обследованных детей (n = 258)

Анализ полученных данных показал, что только 28,7% детей в возрасте 7 – 13 лет при объективном обследовании здоровы. У подавляющего большинства детей выявляются 1 или 2 патологических симптома.

Оценка результатов ультразвукового исследования желчного пузыря выявила изменение его размеров у 32,1% детей; различные варианты перетяжек имелись у 35,7%, гиперэхогенная взвесь встретилась у 17,8% обследованных. Изменение размеров поджелудочной железы обнаружено у 17,8% детей, изменение её эхогенности – у 13,2%, сочетанные изменения – у 5% обследованных.

Оценка вегетативной регуляции, проведенная на основании КИГ с клиноортостатической пробой, показала её нарушения у 19,7% обследованных. Из них вегетативная реактивность была изменена у 11,8% детей; нарушение вегетативного тонуса установлено у 4,6%, и сочетанное нарушение реактивности и тонуса выявлено у 3,3% школьников. Нарушение функции внимания, оцениваемое по пробе Тулуз-Пьерона, выявлено у 15,8% школьников.

Оценка фактического питания школьников г. Саратова.

Оценка особенностей питания школьников г. Саратова показала, что с возрастом увеличивается количество детей, не соблюдающих режим питания. Увеличивается частота бутербродного питания и отсутствие полноценного обеда; у большинства детей основной приём пищи приходится на ужин. В то же время нарастает число детей с систематическими перекусами между едой. В младших классах почти все дети едят в школе, а в старших – лишь половина из них.

Анализ частоты употребления основных групп продуктов показал дисбаланс по качественному составу пищи, что проявляется в недостаточном употреблении мяса, молочных продуктов, рыбы, овощей, фруктов, ненасыщенных жиров при избытке в рационе птицы и колбасных изделий. Потребность в углеводах в основном компенсируется избыточным употреблением макаронных изделий, картофеля и кондитерских изделий.

Фактическое питание школьников характеризуется достаточной энергетической ценностью и содержанием белков, жиров и углеводов. В их питании выявлен избыток простых рафинированных углеводов, а потребность в белке восполняется за счет избыточного потребления колбасных изделий и мяса птицы. В то же время диета школьников дефицитна по содержанию полноценного животного белка, сложных полисахаридов и пищевых волокон, ненасыщенных жирных кислот, витаминов групп А, В, С и таких микроэлементов, как кальций, цинк, железо (таблица 2).

Таблица 2

Нарушения состава суточного рациона у младших и средних школьников

	Снижение суточного потребления у детей	Повышение суточного потребления у детей
	7-8 лет	13 – 14 лет	7 – 8 лет	13 – 14 лет
Энергия	17 (15,7%)	24 (16,0%)	27 (25,0%)	47 (31,3%)
Белок	20 (18,5%)	35 (23,3%)	31 (28,7%)	41 (27,3%)
Животный белок	47 (43,5%)	73 (48,7%)	17 (15,7%)	21 (14,0%)
Жиры	11 (10,2%)	15 (10,0%)	45 (41,7%)	73 (48,7%)
ПНЖК	67 (62,0%)	87 (58,0%)	16 (14,8%)	21 (14,0%)
Углеводы	17 (15,7%)	17 (11,3%)	43 (39,8%)	74 (49,3%)
Сахар	11 (10,2%)	11 (7,3%)	60 (55,6%)	95 (63,3%)
Кальций	42 (38,9%)*	78 (52,0%)*	23 (21,3%)	23 (15,3%)
Фосфор	43 (39,8%)	54 (36,0%)	16 (14,8 %)	21 (14,0%)
Магний	33 (30,6%)	37 (24,6%)	17 (15,7%)	29 (19,3%)
Железо	38 (35,2%)	59 (39,3%)	21 (19,4%)	25 (16,7%)
Цинк	45 (41,7%)	64 (42,7%)	10 (9,3%)	14 (9,3%)
Йод	66 (61,1%)	96 (64.0%)	13 (12,0%)	17 (11,3%)
Витамин С	45 (41,7%)	72 (48,0%)	21 (19,4%)	19 (12,7%)
Витамин А	43 (39,8%)	57 (38,0%)	17 (15,7%)	20 (13,3%)
Витамин Е	32 (29,6%)	42 (28,0%)	15 (13,9%)	21 (14,0%)
Витамин Д	39 (36,1%)	44 (29,3%)	16 (14,8%)	22 (14,7%)
Витамин В1	35 (32,4%)	60 (40,0%)	15 (13,9%)	9 (6,0%)
Витамин В2	43 (41,7%)	58 (38,7%)	17 (15,7%)	27 (18,0%)
Витамин В6	47 (43,5%)	70 (46,7%)	12 (11,1%)	17 (11,3%)
Пищевые волокна	50 (46,3%)	79 (52,7%)	22 (20,4%)	25 (16,7%)

Примечание * - p < 0,04 t = 2,083.