Сравнительная экспериментально-клиническая оценка сочетанного использования средств, обладающих противогипоксантным, антиоксидантным действием и антисептиков в комплексном лечении воспалительных заболеваний пародонта при сахарном диабете 2 типа

На правах рукописи

УДК: 616.314.17 – 008.1 – 085.27: 616.379 – 008.64

БОБР ИРИНА СЕРГЕЕВНА

Сравнительная экспериментально-клиническая оценка

сочетанного использования средств, обладающих противогипоксантным, антиоксидантным действием и антисептиков

в комплексном лечении воспалительных заболеваний пародонта

при сахарном диабете 2 типа

14.00.21 - Стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2009

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Научный руководитель:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор,

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор,

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ, Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение "Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и хирургия" href="/text/category/chelyustnaya_hirurgiya/" rel="bookmark">челюстно-лицевой хирургии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи"

Защита состоится «___» ________________2009 года в ____ часов на

заседании диссертационного совета Д208.041.03 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: Москва ул. Долгоруков( Москва, ул. Делегатская, д. 20/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета ( Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан «____»________________200__г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Важной причиной в возникновении и развитии хронического генерализованного пародонтита являются нарушения в системе регуляции окислительно-восстановительных превращений (, 2002; , 2005; , 2007). Для окислительного стресса, в первую очередь, характерно нарушение в соотношении анти - и прооксидантных систем в сторону повышения активности последней (, 2002; C. C. Tsai, H. S. Chen, 2005, , 2007).

Имеющиеся данные о патогенетической роли перекисного окисления липидов свидетельствуют о целесообразности антиоксидантной и антигипоксической терапии, направленной на модификацию локальных процессов в пораженном пародонте с целью ликвидации их деструктивного влияния на ткани (, 2004; , 2004; ,2005). Такая модифицирующая терапия в современных условиях рассматривается как третий фундаментальный компонент комплексного лечения заболеваний пародонта наряду с профессиональной гигиеной и антимикробной терапией (, , 2000; , 2001, , 2002).

Лечение заболеваний пародонта постоянно совершенствуется, в том числе у пациентов с сопутствующими заболеваниями, которые являются следствием системной гипоксии (Bartold P. M., Marshall R. I., 2003; , 2006; Williams R. C., Barnett A. H., 2008). Давно известна связь диабета с риском развития и степенью тяжести заболеваний пародонта (Straka M., 2002; , 2004). В механизме дистрофических изменений в пародонте при сахарном диабете лежит диабетический ацидоз, ангиопатии и угнетение белкового синтеза (, 2005). Усиливаются процессы анаэробного гликолиза, что снижает кислородный запрос тканей, а это в свою очередь усиливает гипоксию (Sonoki K., Nakashima ­S., 2006). Сахарный диабет, так или иначе, затрагивает все основные составляющие этиологии и патогенеза генерализованных заболеваний пародонта: бактериальную инвазию, защитные свойства организма и тканей пародонтального комплекса, репаративные свойства последних, кровообращение и метаболизм в них (Ricardo F. A., 2006). Пародонтит у больных сахарным диабетом встречается в 100 % случаев, протекает агрессивно, трудно поддается современным классическим методам лечения. Известно, что коррекция пародонтального статуса у пациентов с сахарным диабетом и метаболический контроль заболевания имеют прямое взаимоусиливающее действие (, 2001).

Роль цинка в физиологических процессах и его влияние на патологические состояния хорошо изучена. Являясь одним из 15 жизненно необходимых микроэлементов, цинк входит в структуру активного центра нескольких сотен металлоферментов (, 2003).

Особый интерес представляют работы по изучению роли цинка в этиологии и патогенезе заболеваний пародонта (Saxton C. A., 1986). Дефицит цинка приводит к грубым деструктивным изменениям тканей пародонта, вызывает гиперкератотические изменения слизистой оболочки спинки языка (Orbak R., Kara C., 2007). Известно об ингибирующем действии цинксодержащей зубной пасты в отношении микробной биопленки (Harrap G. J., 2004; Korant B. D., 2007).

Установлено, что по причине плохого всасывания в кишечнике и чрезмерной экскреции почками дефицит цинка наблюдается у всех больных сахарным диабетом (el-Yazigi A, Hannan N, 2Цинк играет важную роль в функционировании поджелудочной железы, процессах связывания инсулина с гепатоцитами, синтезе липопротеинов. Недостаток этого элемента способствует развитию нарушения толерантности к глюкозе (Chausmer A. B.,1998, 2003).

В связи с этим является актуальным сочетанное использование в комплексной терапии воспалительных заболеваний пародонта препаратов с антиоксидантными, антигипоксическими свойствами (в том числе цинксодержащих препаратов) и антисептических средств.

Цель исследования: повышение эффективности лечения заболеваний пародонта путем включения в комплексную терапию современных средств, обладающих противогипоксантным, антиоксидантным действием и антисептиков.

Задачи исследования:

1. По данным морфологических исследований в сравнительном аспекте изучить влияние ацизола и мексидола на процессы заживления тканей пародонта в эксперименте.

2. По данным биохимических исследований определить влияние ацизола и мексидола на активность ферментов и скорость процессов перекисного окисления липидов в слюне опытных животных.

3. По данным гематологического исследования определить влияние ацизола на показатели выраженности воспалительного процесса у лабораторных животных.

4. На основании лабораторных и экспериментальных исследований оценить перспективы клинического использования ацизола в комплексной терапии воспалительных заболеваний пародонта.

5. Определить целесообразность сочетанного применения антиоксидантов и антисептиков в комплексном лечении хронического генерализованного пародонтита, в том числе у пациентов с сахарным диабетом 2 типа.

6. Разработать алгоритм сочетанного использования препаратов с антиоксидантными, антигипоксантными свойствами и антисептиков при лечении воспалительных заболеваний пародонта.

7. На основании данных ультразвуковой допплерографии оценить динамику показателей микроциркуляции тканей пародонта при хроническом генерализованном пародонтите до и в процессе лечения по предложенной схеме.

8. По данным клинического исследования определить результативность сочетанного использования мексидола с гексетидином, в том числе при сахарном диабете 2 типа.

9. Оценить продолжительность ремиссии при включении исследуемых препаратов в комплексное лечение хронического генерализованного пародонтита, в том числе у пациентов с сахарным диабетом 2 типа.

Научная новизна исследования:

Впервые по данным экспериментальных морфологических исследований показано, что ацизол способствует снижению воспалительной клеточной инфильтрации и отека тканей, что значительно ускоряет процессы регенерации тканей пародонта.

Впервые по данным биохимических исследований установлено, что ацизол способствует заметному снижению скорости процессов перекисного окисления липидов и цитолиза в слюне опытных животных.

Впервые по данным гематологического исследования установлена положительная динамика показателей воспалительного процесса у животных, получавших ацизол.

Впервые на основании экспериментальных и лабораторных исследований показана перспективность включения ацизола в комплексную терапию воспалительных заболеваний пародонта.

Впервые в условиях эксперимента проведена оценка сравнительной эффективности мексидола и ацизола при лечении заболеваний пародонта.

Впервые изучена динамика изменений в тканях пародонта у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом при комплексном лечении данного заболевания с применением препаратов мексидола и гексетидина, в том числе у пациентов с сахарным диабетом 2 типа.

Впервые установлена высокая эффективность сочетанного использования мексидола и гексетидинсодержащих препаратов в комплексном лечении пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом, в том числе при сахарном диабете 2 типа.

Впервые разработаны практические рекомендации по сочетанному применению мексидола и гексетидинсодержащих препаратов в комплексной терапии хронического генерализованного пародонтита, в том числе у пациентов с сахарным диабетом 2 типа.

Практическая значимость работы.

На основании результатов клинического и функционального исследования разработан способ лечения хронического генерализованного пародонтита с применением лекарственных форм мексидола и гексетидинсодержащих препаратов, в том числе у пациентов с сахарным диабетом 2 типа.

Результаты клинического и функционального исследования показали высокую эффективность и безопасность метода лечения хронического генерализованного пародонтита с использованием лекарственных форм мексидола и гексетидинсодержащих препаратов.

Разработанный способ комплексного лечения хронического генерализованного пародонтита рекомендуется для широкого применения в практике терапевтической стоматологии, в том числе у пациентов с сахарным диабетом 2 типа.

Основные положения, выносимые на защиту

1. На основании данных экспериментальных морфологических, биохимических, гематологических исследований установлено, что ацизол более эффективен при лечении воспалительных заболеваний пародонта по сравнению с мексидолом.

2. Продемонстрированная высокая эффективность ацизола обеспечивается влиянием цинка на различные звенья патогенеза воспалительных заболеваний пародонта (путем включения в структуру антиоксидантного фермента супероксиддисмутазы, металлоферментов, контролирующих репаративные процессы в организме, фермента ключевой реакции биосинтеза гема, детоксицирующего действия в отношении двуокиси углерода, ингибирующего эффекта в отношении микробной биопленки).

3. Установлена целесообразность сочетанного применения средств с антиоксидантными, антигипоксантными свойствами и антисептиков в комплексном лечении хронического генерализованного пародонтита. Разработанная схема лечения хронического генерализованного пародонтита, в том числе у пациентов с сахарным диабетом 2 типа обеспечивает клиническую эффективность и стойкую ремиссию.

Личное участие автора

Автором лично была проведена серия экспериментов на 80 лабораторных крысах, включенных в исследование. В ходе сбора материала для диссертационной работы соискателем было проведено моделирование воспалительных заболеваний пародонта, оценка влияния лекарственных средств на динамику воспалительных заболеваний пародонта в лабораторных условиях.

Автором лично проведено клиническое стоматологическое обследование и лечение 67 пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом и проанализированы результаты исследований.

Внедрение результатов исследования

Результаты проведенного исследования используются в учебном процессе на кафедре терапевтической стоматологии ФПДО ГОУ ВПО МГМСУ.

Предлагаемый метод лечения внедрен в практику отделения терапевтической стоматологии и пародонтологии стоматологической клиники ФПДО, пародонтологического отделения КДЦ МГМСУ.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены, обсуждены и одобрены на:

– XXIX итоговой конференции общества молодых ученых МГМСУ, (Москва, 2007г)

– совместном заседании кафедр терапевтической стоматологии ФПДО, госпитальной терапевтической стоматологии, пародонтологии и гериатрической стоматологии ГОУ ВПО МГМСУ, отделения пародонтологии КДЦ МГМСУ, «Ацизол Фарма».

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 1 работа в журнале, рекомендованном перечнем ВАК Минобнауки РФ, получен патент на изобретение.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 116 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, глав «Материалы и методы исследования», «Результаты исследований и обсуждение», заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. Список литературы включает 177 работ, из них 135 отечественных авторов и 42 иностранных. Работа иллюстрирована 11 таблицами, 23 рисунками.

1. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач нами был составлен план исследования, включавший экспериментальную и клиническую части.

1.1 Экспериментальное исследование

Эксперимент состоял из двух частей, работу проводили в опытной лаборатории ФГУ института токсикологии ФМБА России. По данным биохимического, гистологического, гематологического и микроскопического методов проводили сравнительную оценку эффективности мексидола и ацизола при лечении заболеваний пародонта у животных.

Эксперимент №1. Сравнительная оценка эффективности мексидола и ацизола при лечении экспериментального генерализованного пародонтита.

Исследования выполняли на 40 крысах самцах линии Вистар массой 210 – 240 г. Животных в случайном порядке разделили на две группы: опытную (30 крыс) и контрольную (10 крыс). Для интенсификации перекисного окисления липидов в кормовую смесь опытных животных добавляли переокисленное подсолнечное масло (10% от массы рациона, приблизительно 2 мл в день на крысу). Животные контрольной группы получали в таком же количестве обычное рафинированное подсолнечное масло.

Животных наблюдали 45 дней. После этого крыс из опытной группы (с переокисленной диетой) разделили на 3 подгруппы по 10 особей в каждой: I – группа сравнения, II – лечение мексидолом, III – лечение ацизолом.

Лечение осуществляли путем перорального введения растворов исследуемых препаратов в дозе 50 мг/кг ежедневно на протяжении 14 дней. Во II группе использовали 5% раствор мексидола, в III группе – 6% раствор ацизола. Затем животных выводили из опыта. За 2 дня до этого у крыс получали стимулированную пилокарпином слюну, в которой определяли содержание белка, щелочной фосфатазы, малонового диальдегида и каталазы. После забоя животных забирали ткани для гистологического исследования, а также определяли степень атрофии альвеолярного отростка челюстей крыс. В тканях десны оценивали содержание белка и оксипролина.

Эксперимент №2. Сравнительная оценка эффективности мексидола и ацизола при травматическом поражении пародонта.

В опыте участвовало 40 крыс самцов линии Вистар массой 210 – 240 г. Животных в случайном порядке разделили на две группы: опытную (30 крыс) и контрольную (10 крыс). Животные опытной группы перед началом эксперимента получали гексеналовый наркоз (80 мг/кг) в виде внутримышечной инъекции. У животных опытной группы воспроизводили травму маргинального пародонта путем нанесения двух-трех капель концентрированной серной кислоты. На следующие сутки животных из опытной группы разделили на 3 подгруппы по 10 особей в каждой: I – группа сравнения, II – лечение мексидолом, III – лечение ацизолом.

Лечение проводили в течение 14 дней путем орошения области поражения растворами исследуемых препаратов с помощью пипетки в дозе 50 мг/кг ежедневно. Во II группе использовали 5% раствор мексидола, в III группе – 6% раствор ацизола. При этом отмечали динамику регенерации и гистологическую картину. Кроме этого, в периферической крови определяли количество лейкоцитов, содержание лимфоцитов и нейтрофилов, СОЭ, СРБ и фибриноген.

1.2 Объект клинического обследования

Клиническая часть работы выполнена на кафедре терапевтической стоматологии ФПДО. С целью систематизации отбора пациентов для исследования были разработаны критерии включения и исключения пациентов. Было обследовано и проведено лечение 67 пациентов (32 мужчин и 35 женщин) в возрасте от 40 до 60 лет с хроническим генерализованным пародонтитом различной степени тяжести. У 19 человек диагностирована легкая степень, у 31 – средняя, у 17 – тяжелая степень заболевания. У 31 пациента (15 мужчин и 16 женщин) хронический генерализованный пародонтит, развивался на фоне сахарного диабета II типа с давностью течения заболевания от трех до двенадцати лет. Диагностика, обследование и лечение пациентов по поводу сахарного диабета проводилось эндокринологом по месту жительства. У 36 человек (17 мужчин и 19 женщин) хронический генерализованный пародонтит протекал без сопутствующей патологии.

1.2.1 Методы клинического обследования

Клиническое обследование проводили по общепринятой схеме. В индивидуальной карте обследования фиксировали паспортные данные пациента, код группы исследования, наличие сопутствующих хронических патологий, данные стоматологического обследования: индексную оценку состояния полости рта. В ходе регистрации пародонтологического статуса оценивали индекс гигиены полости рта по методу J. C. Green, J. R. Vermillion. Для определения распространенности и выраженности воспалительно-деструктивных изменений пользовались пародонтальным индексом по А. Russel. Кровоточивость десен оценивали по индексу кровоточивости десневой борозды по H. R.Muhlеmann в модификации I. Cowell. Глубину пародонтальных карманов определяли градуированным пародонтальным зондом. Динамику альвеолярных изменений определяли на основании рентгенологического обследования до лечения, через 6 и 12 месяцев. У пациентов с сахарным диабетом следили за изменениями концентрации глюкозы в крови на основании данных гликемического анализа и экспресс–методов при помощи персональных приборов в процессе всего цикла лечения.

1.2.2 Методы функциональной диагностики пародонта

Для оценки микроциркуляции тканей пародонта применяли метод ультразвуковой допплерографии с помощью аппарата «Минимакс-Допплер-К». Применялись датчики с частотой сигнала 20 – 25 МГц, позволяющие оценить гемодинамику на глубине от 0 до 0,8 см. Местом расположения датчика служила граница между прикрепленной десной и переходной складкой в соответствующей области. Количественный анализ допплеровских кривых был основан на оценке линейных и объемных скоростей кровотока, индекса пульсации, и индекса периферического сопротивления кровотоку.

1.3 Методика комплексного лечения хронического генерализованного пародонтита с сочетанным использованием мексидола и гексетидинсодержащих препаратов

Пациенты случайным образом были разделены на однородные репрезентативные (от фр. группы в зависимости от выбранной схемы лечения:

I группа (К) – 20 человек, контрольная, в которой комплекс лечебных мероприятий осуществлялся по традиционной схеме;

II группа (М) – 23 человека: пациентам наряду с традиционным лечением дополнительно назначали медикаментозную терапию препаратом антиоксидантного действия мексидолом по схеме, предложенной и : местно в виде полосканий и аппликаций с 5% раствором мексидола на слизистую оболочку десны в течение 15 – 20 мин, процедуру повторяли до 5 раз в день в течение 5 – 10 дней; внутрь в таблетированной форме по 0,125 г 2 – 3 раза в день в течение 3 – 4 недель, в виде зубной пасты «Меxidol®dent» для чистки зубов утром и вечером в течение 1­– 2месяцев;

III группа (МГ) – 24 человека: антиоксидантную терапию (прием мексидола внутрь в таблетированной форме по 0,125 г 2 – 3 раза в день в течение 3 – 4 недель) сочетали с применением антисептического средства гексетидин в виде полосканий 0,1% раствором препарата по 10 – 15 мл в течение одной минуты три раза в сутки в течение недели и в виде гексетидинсодержащей зубной пасты для чистки зубов не менее двух минут два раза в день в течение 1месяца.

Все пациенты, страдающие сахарным диабетом II типа соблюдали диету с пониженным содержанием легкоусваиваемых углеводов, по рекомендации лечащего врача-эндокринолога. 19 пациентов получали лекарственные препараты, назначенные эндокринологом (манинил, диабетон, глидиап).

1.4 Методы статистической обработки

Статистическую обработку данных проводили методами вариационной статистики в пакете Statistica 6.0, for Windows. Различия результатов измерений оценивали с помощью t-критерия Стьюдента для зависимых выборок и непараметрических критериев Манна-Уитни и Вилкоксона. Вероятность различия считали достоверной при р < 0,05.

Статистическую обработку полученных данных проводили на PC Pentium МГц MMX.

2. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

2.1 Результаты лабораторного исследования воздействия препаратов с антиоксидантными и антигипоксическими свойствами на течение воспалительных заболеваний пародонта

У экспериментальных животных при создании модели пародонтита в течение 45 дней развивался комплекс дистрофических изменений, которые приводили к разрушению тканей пародонта, что наблюдается при генерализованном пародонтите у человека.

У животных, находившихся на переокисленной диете, отмечали значительное снижение уровня оксипролина, а применение обеих препаратов повышало содержание оксипролина в десне до нормы. В слюне животных группы сравнения (без лечения) определяли повышенное содержание малонового диальдегида (в 2,5 раза по сравнению с контрольной группой) и снижение уровня каталазы (в 2,7 раза) – индикатора антирадикальной защиты, что свидетельствует об увеличении скорости перекисного окисления липидов в слюне. Отмечалось незначительное повышение содержания белка. Вместе с тем в 2,3 раза увеличивался уровень щелочной фосфатазы, что можно рассматривать как результат цитолиза.

Назначение ацизола способствовало заметному снижению скорости процессов перекисного окисления липидов и цитолиза в слюне исследуемых животных, что благоприятно сказывалось на регенерации тканей пародонта (Таб. 2).

Таблица 2

Активность ферментов и скорость процессов ПОЛ в слюне крыс, М±m

Группа животных	ЩФ, мккат/л	МДА, нмоль/мг белка	Каталаза, мг/мл/мин	Содержание белка, г/л
Контрольная (рафинированное подсолнечное масло) n=10	0,54±0,06	0,95±0,03	160±10	6,5±0,5
Опытная I (без лечения) n=10	1,26±0,07*	2,35±0,15*	60±15*	7,3±0,2
Опытная II (мексидол) n=10	0,62±0,07	1,12±0,18	130±20	7,0±0,3
Опытная III (ацизол) n=10	0,60±0,05	0,98±0,03	140±10	6,8±0,2

* - достоверные отличия от контроля при р < 0,05

При сопоставлении показателей степени атрофии альвеолярного отростка, содержания белка в десне, уровня оксипролина после лечения существенных отличий во II и III опытных группах отмечено не было (Таб.3).

Таблица 3

Степень атрофии альвеолярного отростка, содержание белка и оксипролина в десне крыс, М±m

Группа животных	Степень атрофии альвеолярного отростка, %	Содержание белка в десне, г/кг	Уровень оксипролина, г/кг
Контрольная (рафинированное подсолнечное масло) n=10	30,5±0,5	65,5±2,5	4,4±0,3
Опытная I (без лечения) n=10	47,3±1,0*	72,3±0,8*	3,2±0,5*
Опытная II (мексидол) n=10	38,6±1,2	69,1±1,3	4,1±0,4
Опытная III (ацизол) n=10	38,2±0,8	68,5±1,5	4,1±0,3

*­­ - достоверные отличия от контроля при р < 0,05

В группе животных, где проводилось лечение мексидолом, выздоровление наступало на 8 – 10 сутки лечения. Анализ микропрепаратов, изготовленных из биоптатов, выявил заметное снижение воспалительной реакции пародонта крыс. Однако наряду с этим сохранялось повышенное количество внутриэпителиально расположенных лейкоцитов и дезорганизация соединительной ткани.

На 5 – 7 сутки лечения ацизолом слизистая оболочка десны приобретала бледно-розовую окраску, нормальную консистенцию, плотно охватывала зубы. Анализ гистологических препаратов выявил выраженное снижение воспалительной клеточной инфильтрации и отека тканей слизистой оболочки десны (Рис.1)

А Б

Рис. 1. Слизистая оболочка десны крысы. А – выраженная воспалительная реакция пародонта (набухание эпителия, неразличимость клеточных границ, нечеткость базальной мембраны, гиперхроматоз ядер эпителия; полнокровие, отек и инфильтрация полиморфноядерными лейкоцитами рыхлой соединительной ткани). Б– нормальное строение слизистой оболочки десны крысы, получавшей ацизол. Ядра эпителия и базальная мембрана четкие. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 40х7

При моделировании маргинального пародонтита через сутки после химического ожога кислотой у крыс развивалось эрозивное повреждение слизистой оболочки десны на месте ожога. Наблюдалось перифокальное воспаление и отек мягких тканей полости рта. К исходу вторых суток поражение приобретало язвенно-некротический характер. Гистологически наблюдался очаговый дефект эпителия слизистой.

В дальнейшем на месте эрозии формировалось язвенное поражение. Без лечения патологический процесс протекал на протяжении 10–15 дней и заканчивался выздоровлением. Применение сравниваемых препаратов значительно ускоряло процессы регенерации. В группе лечения мексидолом выздоровление наступало в течение 5–7 дней. У животных, которых лечили ацизолом, уже на 3 сутки наблюдали начинающуюся эпителизацию раны. На пятые сутки наблюдали восстановление нормального строение десны (Рис.2).

А Б

Рис.2 Слизистая оболочка десны крысы на месте химического ожога. А – дефект эпителия, инфильтрация полиморфноядерными лейкоцитами рыхлой соединительной ткани. Б – нормальное строение слизистой оболочки десны на 5 сутки лечения ацизолом. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 40х7

Результаты динамики показателей воспаления представлены в таблице 4.

Таблица 4

Показатели воспалительного процесса в крови крыс с химически обусловленным стоматитом, M±m

Показатели	Интактные животные n=10	Опытная I (без лечения) n=10	Опытная II (лечение мексидолом) n=10	Опытная III (лечение ацизолом) n=10
Лейкоциты, 109/л	12,5±0,5	16,3±0,2*	11,8±0,6	11,9±0,8
Лимфоциты, %	72±8	86±11	74±5	69±6
Нейтрофилы, %	12±2	14±3	12±2	10±2
СОЭ, мм/час	4,6±0,3	10,3±0,8*	5,7±0,3	5,3±0,4
СРБ, мм преципит	0	4,4±0,6*	1,0±0,2	0,8±0,1
Фибриноген, г/л	2,5±0,5	10,2±0,3*	3,1±0,3	3,0±0,3

* — достоверные отличия от интактных животных при р < 0,05

Оценка результатов динамики показателей воспалительного процесса в крови крыс свидетельствует о наибольшей эффективности ацизола при лечении данной патологии.

Таким образом, применение антиоксиданта ацизола способствовало более быстрому и органотипическому заживлению раны слизистой оболочки десны, чему способствовала меньшая интенсивность воспалительной реакции и более быстрое ее завершение.

2.2 Результаты клинического исследования пациентов

2.2.1 Динамика изменения клинической картины пародонтита

Клиническое обследование пациентов выявило изменения, соответствующие тяжести хронического генерализованного пародонтита (Таб.5).

Таблица 5
Показатели исходного стоматологического статуса пациентов с ХГП различной степени тяжести до лечения (М ± m)

Показатель	ХГП легкой степени (n=37)	ХГП средней степени (n=63)	ХГП тяжелой степени (n=34)
OHI-S, баллы	1,3±0,2	2,3±0,3	2,8±0,2
PI, баллы	2,1±0,2	4,3±0,1	6,4±0,2
SBI, %	27,3±2,2	76,2±3,4	85,1±5,2
Глубина пародонтальных карманов, мм	3,6±0,5	5,1±0,6	8,1±0,5

Оценка значений индексов проводилась при контрольных осмотрах перед началом исследования, через 1, 3 и 6 месяцев после начала лечения.

Рентгенологическая картина характеризовалась неравномерной резорбцией костной ткани альвеолярных отростков челюстей от ¼ длины корней при легкой степени пародонтита до ⅔ длины корней при тяжелой степени пародонтита. У всех пациентов частично или на всем протяжении наблюдалась резорбция компактной пластинки межзубных перегородок. У пациентов с ХГП легкой степени наблюдалась резорбция или остеопороз межзубных перегородок, у пациентов с ХГП средней степени отмечали остеопороз, расширение периодонтальной щели, у некоторых пациентов c ХГП тяжелой степени наряду с перечисленными признаками определялась резорбция костной ткани на всю длину корней отдельных зубов.

После проведенного комплексного лечения у больных, принимающих мексидол в сочетании с гексетидинсодержащими средствами, значительно чаще, чем у пациентов, использовавших только лекарственные формы мексидола, отмечалось улучшение как субъективных, так и объективных проявлений заболевания: уменьшались болезненность и кровоточивость десен. Объективно отмечали уплотнение десневого края, десна бледно-розового цвета, уменьшение пародонтальных карманов, снижение или полное исчезновение кровоточивости (у пациентов с легкой и средней степенью пародонтита), устранение подвижности зубов. Выявлена положительная динамика клинических индексов (Таб.6).

Таблица 6

Индексная оценка непосредственно после лечения (М±m)

Показатель Группы	OHI-S, баллы	PI, баллы	SBI, %	Глубина пародонтальных карманов, мм
Контроль n=20	ХГПЛ	0,6±0,1	0,6±0,1	11,2±0,6	3,3±0,2
ХГПС	1,0±0,1	0,9±0,2	22,3±3,1	4,4±0,2
ХГПТ	1,6±0,1	1,4±0,2	24±3,3	5,0±0,2
Лечение мексидолом n=23	ХГПЛ	0,3±0,1^	0,2±0,1*	5,6±0,3**	3,0±0,1^^
ХГПС	0,6±0,1*	0,3±0,1*	10,0±0,5**	3,5±0,2*
ХГПТ	1,0±0,2*	0,9±0,1^	10,8±0,7**	4,1±0,1**
Мексидол + гексетидин n=24	ХГПЛ	0	0,1±0,1**	4,5±0,6**	2,5±0,1**
ХГПС	0,3±0,1**	0,2±0,1*	8,0±0,5**	2,8±0,2**
ХГПТ	0,5±0,1**	0,6±0,2*	10±0,6**	3,5±0,1**

Достоверные отличия от контрольной группы:

* – р < 0,01 ** – р < 0,001 ^ – p < 0,05 ^^ – p > 0,05

Для наиболее полной характеристики исследуемых групп нами были зарегистрированы субъективные и объективные критерии сравнительной оценки применения в качестве антисептических препаратов хлоргексидин - и гексетидинсодержащих средств. Полученные нами данные указывают на оптимальные органолептические свойства и хорошую переносимость преимущественно гексетидинсодержащих препаратов.

При повторном осмотре выявлено, что уже через 3 месяца у пациентов контрольной группы отмечается повышение значений гигиенических и пародонтальных индексов до 17% от показателей непосредственно после лечения. В группах пациентов, которых лечили с использованием антиоксидантов и антигипоксантов значения индексов возросли в среднем на 3 – 6% преимущественно у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени. У пациентов, которые применяли мексидол в сочетании с гексетидинсодержащими препаратами состояние тканей пародонта по индексным критериям существенно не отличалось от достигнутого непосредственно после лечения (Таб.7).

Таблица 7

Динамика индексов через 3 месяца после лечения (М±m)

Показатель Группы	OHI-S, баллы	PI, баллы	SBI, %	Глубина пародонтальных карманов, мм
Контроль n=20	ХГПЛ	0,7±0,1	0,8±0,1	15±2,2	3,4±0,5
ХГПС	1,2±0,2	1,1±0,1	33,5±2,5	4,7±0,2
ХГПТ	1,9±0,2	1,9±0,2	38±2,3	5,3±0,2
Лечение мексидолом n=23	ХГПЛ	0,3±0,1*	0,2±0,1**	6,0±0,3**	2,8±0,2^^
ХГПС	0,6±0,1*	0,4±0,1**	11,4±0,5**	3,3±0,2**
ХГПТ	1,1±0,2*	1,0±0,1**	13±0,5**	3,9±0,1**
Мексидол + гексетидин n=24	ХГПЛ	0	0,1±0,1**	4,7±0,4**	2,5±0,1^^
ХГПС	0,3±0,1**	0,2±0,1**	8,5±0,2**	2,7±0,2**
ХГПТ	0,5±0,1**	0,7±0,1**	10,5±0,3**	3,7±0,1**

Достоверные отличия от контрольной группы:

* – р < 0,01 ** – р < 0,001 ^ – p < 0,05 ^^ – p > 0,05

Через 6 месяцев при осмотре пациентов выявлено, что 45% больных контрольной группы нуждаются в противорецидивном комплексном лечении. Анализ отдаленных результатов лечения показал сохранение стабилизации результатов лечения в группе МГ через 6 месяцев у 90,7 % пациентов. У 9,3% пациентов группы МГ зафиксировано прогрессирование патологического процесса в тканях пародонта. Однако обострившееся течение генерализованного пародонтита сопровождалось симптоматическим катаральным гингивитом легкой степени тяжести и наблюдалось на фоне неудовлетворительной гигиены полости рта (OHI-S=2,1±0,2). Кроме того, пациенты, у которых через 6 месяцев наблюдали ухудшение пародонтологического статуса, страдали сахарным диабетом и нуждались в профилактических гигиенических мероприятиях и контроле над качеством индивидуального гигиенического ухода за полостью рта с наибольшей кратностью.

Сопоставляя полученные клинические данные с изменениями на ортопантомограммах, необходимо отметить, что через 3 месяца заметных рентгенологических изменений у пациентов контрольной группы, а так же у пациентов группы МГ не было. Однако через 6 месяцев у пациентов с легкой степенью пародонтита из группы МГ параллельно с высокой клинической стабилизацией, на ортопантомограммах исчезли очаги остеопороза, выявлялись четкие контуры верхушек межзубных альвеолярных перегородок. У пациентов группы МГ, которым был поставлен диагноз хронического генерализованного пардонтита средней степени, отсутствовали очаги активного остеопороза, не отмечено прогрессирования резорбции (деструкции), наблюдалось уплотнение компактных пластинок, их стабилизация. У пациентов с тяжелой степенью пародонтита на ортопантомограмме резорбция костной ткани межальвеолярных перегородок стабилизировалась, уменьшилась глубина костных карманов на 1 – 2 мм.

2.2.2 Динамика изменения показателей кровотока в процессе лечения

При исследовании уровня капиллярного кровотока методом ультразвуковой допплерографии у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени тяжести выявлены умеренные изменения гемодинамики, выражающиеся в снижении показателей линейных и объемных скоростей кровотока в микрососудах (Таб.8).

Таблица 8

Показатели капиллярного кровотока тканей пародонта до лечения

Показатель	Значение в норме(n = 10)	ХГПлегкой степени	ХГП средней степени	ХГП тяжелой степени
Vas, см/сек	2,500 ± 0,175	2,250 ± 0,158	1,475 ± 0,103	0,875 ± 0,187
Vakd, см/сек	2,000 ± 0,365	1,260 ± 0,172	0,980 ± 0,178	0,540 ± 0,098
Vam, см/сек	1,255 ± 0,245	0,904 ± 0,155	0,527 ± 0,103	0,314 ± 0,061
Qas, мл/сек	0,027 ± 0,005	0,025 ± 0,003	0,015 ± 0,003	0,008 ± 0,003
Qam, мл/сек	0,015 ± 0,003	0,011 ± 0,0014	0,006 ± 0,0012	0,0037± 0,0008
PI	2,125 ± 0,053	2,698 ± 0,068	2,826 ± 0,070	1,636 ± 0,041
RI	0,70 ± 0,019	0,826 ± 0,022	0,854 ± 0,023	0,872 ± 0,023

При пародонтите средней и тяжелой степеней изменения гемодинамических показателей тканевого кровотока приобретали выраженный характер. Наблюдается значительное снижение объемных и линейных скоростей. Обнаруженное замедление тканевого кровотока обусловлено значительными воспалительными изменениями в тканях десны, которые сопровождаются явлениями стаза в микрососудах и резким снижением уровня перфузии тканей десны кровью.

Индекс пульсации, отражающий упруго–эластические свойства сосудистой стенки, при пародонтите легкой и средней степени превышал показатель нормы в среднем на 27 и 33% соответственно. При пародонтите тяжелой степени его значения снижались на 23%. Индекс периферического сопротивления (RI) по мере усиления степени тяжести пародонтита возрастал на 18% при легкой степени, на 22% при средней и на 24,5% при тяжелой степени соответственно.

При исследовании уровня капиллярного кровотока после проведенного лечения выявлены позитивные сдвиги в характере микроциркуляции тканей пародонта. Было зафиксировано повышение линейных скоростей кровотока, причем динамика показателей у пациентов группы МГ лучше по сравнению с таковой у пациентов контрольной группы и группы М. Показатели в контрольной группе свидетельствуют о неполном купировании процессов воспаления. Через 3 месяца у всех пациентов группы МГ наблюдается нормализация показателей микроциркуляции тканей пародонта. В группе М при сравнении показателей через 1 и 3 месяца после лечения нет достоверных различий, хотя и имеется тенденция к нормализации. У пациентов контрольной группы сохраняются пониженные значения линейных и объемных скоростей.

Таким образом, полученные результаты экспериментальных и клинических исследований показали высокую эффективность сочетанного включения в комплексную терапию воспалительных заболеваний пародонта (в том числе у пациентов с сахарным диабетом II типа) средств с антиоксидантными, противогипоксическими свойствами и гексетидинсодержащих препаратов.

ВЫВОДЫ

1. Данные экспериментальных биохимических, гематологических, гистологических исследований показали более высокую эффективность ацизола при лечении воспалительных заболеваний пародонта по сравнению с мексидолом.

2. Ацизол является высокоэффективным цинксодержащим препаратом, обеспечивающим противовоспалительный, репаративный, детоксицирующий, иммуномодулирующий, бактериостатический эффекты – непременные составляющие патогенетического подхода в комплексном лечении генерализованного пародонтита, особенно у пациентов с сахарным диабетом II типа.

3. В комплексном лечении пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом в качестве средств патогенетического лечения показано использование лекарственных препаратов, обладающих антиоксидантными и антигипоксантными свойствами.

4. Сочетанное использование препаратов, обладающих антиоксидантными, антигипоксантными свойствами и гексетидинсодержащих препаратов значительно повышает результативность комплексной терапии заболеваний пародонта (в том числе у пациентов с сахарным диабетом 2 типа) за счет взаимного усиливающего эффекта.

5. У пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом, в том числе, развившемся на фоне сопутствующего сахарного диабета, за счет сочетанного применения мексидола и гексетидина, обеспечивается выраженная положительная клиническая динамика и длительная, стойкая ремиссия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплексном лечении хронического генерализованного пародонтита рекомендуется сочетанное использование мексидола (внутрь в таблетированной форме по 0,125 г 2 – 3 раза в день в течение 3 – 4 недель) и гексетидина (в виде полосканий 0,1% раствором препарата по 15 мл в течение одной минуты три раза в сутки в течение недели и в виде гексетидинсодержащей зубной пасты для чистки зубов не менее двух минут два раза в день в течение 1месяца).

2. У пациентов с тяжелой формой пародонтита курс комплексного лечения рекомендуется повторять через каждые 4 – 6 месяцев.

3. У пациентов с сахарным диабетом рекомендуется использовать мексидол в качестве средства патогенетической терапии; каждые 3 месяца проводить профилактический осмотр и, при необходимости, профессиональную гигиену и повторное назначение мексидола.

4. При анализе количественных характеристик ультразвуковых допплерограмм у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом (в том числе на фоне сопутствующего сахарного диабета) снижение объемных и линейных скоростей кровотока следует рассматривать как проявление хронической гипоксии в тканях пародонта.

5. Результаты экспериментальных и лабораторных исследований, характеризующие эффективность применения ацизола при лечении заболеваний пародонта могут быть учтены при планировании клинических испытаний препарата.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. , , Бобр эффективности ацизола при заболеваниях пародонта//Научные труды XIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство» Москва, 2006г. Стр. 224 – 225

2. , Яснецов использования современного препарата «Ацизол» при лечении пульпита //Эндодонтия today, №1, 2007г. Стр.46-48

3. Бобр ацизола в комплексном лечении хронического генерализованного пародонтита //Труды XXIX итоговой конференции общества молодых ученых МГМСУ, 13-16 марта 2007г. – Стр.43 – 44.

4. , , Бобр для лечения заболеваний пародонта. Патент № 000 от 01.01.2001 Бюл. №17.

5. , , Глыбина -клиническая оценка эффективности применения ацизола и кальцевита в лечении начального пульпита//Эндодонтия today, №2, 2007г. Стр.9 – 11

6. , , Бобр изучения фармакологических свойств ацизола в эксперименте и клинике//Вестник восстановительной медицины № 5А (28), 2008 г. Стр.7 – 11