ДНЕВНИК ПАЦИЕНТА
при суточном мониторировании
артериального давления ( АД )
N___________ Фамилия, И. О.,____________________________ Палата _______________
История бол. ___________________________________________________________________
Адрес ___________________________________________ Серия/Номер полюса ___________
Возраст ____________________ Вес _____________ Рост __________________
Дата ______________________ Время начала мониторирования _______________________
Аппарат __________________
Тестовые измерения
Рука правая/ левая(подчеркнуть) Охват плеча __________ см Манжета _______
До мониторирования После мониторирования
N изм | Врач | Прибор | N изм | Врач | Прибор | |
Медиана (среднее) | Медиана (среднее) |
Отличие медиан(средних значений): Отличие медиан(средних значений):
- для систолического АД_______ мм рт. ст. - для систолического АД_______ мм рт. ст.
- для диастолического АД______ мм рт. ст. - для диастолического АД_____ мм рт. ст.
ДНЕВНИК ПАЦИЕНТА
Время | Активность | Симптомы |
Далее смотрите на обороте
Помимо ведения дневника, пожалуйста, заполните следующие позиции
Время отхода ко сну _________________ (час) _____________ (мин)
Время пробуждения
(первые зрительные ощущения) _________________ (час) _____________ (мин)
Качество сна (подчеркнуть): (хорошее) - (удовлетворительное) - (плохое)
Нарушала ли работа монитора сон: (нет) - (в некоторой мере) - (да)
Причина
Просыпались ли Вы
во время ночного сна: c _____(час) _____(мин) по _____(час)____(мин) _______________
с _____(час) _____ (мин) по_____ (час)____(мин)_______________
Время дневного отдыха
в горизонтальном положении: с _____(час)____(мин) по _____(час)____(мин)
с _____(час)____(мин) по _____(час)____(мин)
Дневной сон: с _____(час)______(мин) по _____(час) _____(мин)
Время приема пищи ______________(час)__________(мин)
______________(час)__________(мин)
______________(час)__________(мин)
Принимаемые лекарства:
Название препарата | Суточная доза | Время приема | |
В случае возникновения ниже перечисленных симптомов, пожалуйста, укажите точное
время ( час и минуту).
1. Головокружение | |
2. Боли в области сердца | |
3. Усталость | |
4. Нарушения зрения, например, пятна перед глазами | |
5. Головная боль | |
6. Ощущение прилива крови к голове | |
7. Тошнота или рвота | |
8. Сердцебиение или “перебои” в работе сердца, учащение ритма | |
9. Обморок | |
10. Другие симптомы (укажите какие именно) |
Пожалуйста, отметьте крестиками часы, во время которых Вы занимались физической работой или чувствовали напряжение и усталость.
Часы | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
Легкая физическая нагрузка | ||||||||||||||||||||||||
Физическая нагрузка (более сильная) | ||||||||||||||||||||||||
Легкое нервное напряжение | ||||||||||||||||||||||||
Стрессовая ситуация, напряжение, нервозность |
