Перспективы формирования законодательства в сфере охраны здоровья граждан (стр. 2 )

Проект предлагает признать за пострадавшим (выгодоприобретателем) безусловное право предъявлять в пределах страховой суммы требования о возмещении причиненного вреда жизни или здоровью непосредственно страховщику (п. 1 ст. 11).

В Проекте закреплено в императивной (обязательной для исполнения) форме страховщиком право страховщика на суброгацию - переход к страховщику прав требования к лицу, виновному в причинении вреда жизни и здоровью пациента, а также расходов, связанных с рассмотрением страхового случая. Данная правовая норма соответствует ст. 965 ГК РФ, согласно которой страховщик, выплативший страховое возмещение, имеет право требовать от лица, ответственного за убытки, возмещенные в результате страхования, компенсации выплаченной суммы.

Т. о. действия застрахованного лица (медицинской организации) все же могут повлечь для этого лица гражданско-правовую ответственность, если вред причинен в результате виновных действий.

Приведенные выше нормы фактически означают, что в случае виновных действий медицинских работников медицинская организация возмещает причиненный пациенту вред, даже если риск его причинения застрахован, но только не пациенту, а страховой компании.

В проекте предлагается ограничить право на суброгацию тремя ситуациями причинения вреда:

1. При наличии умысла, небрежных или халатных действий (бездействия) непосредственного причинителя вреда.

2. При совершении преступления, находящегося в прямой причинной связи со страховым случаем.

3. В состоянии алкогольного, наркотического опьянения или их последствий (ст. 12 Проекта).

Все перечисленное можно рассматривать как грубое нарушение профессиональной этики и нельзя посредством страхования, ценой уплаты страховой премии устранить ответственность за такое поведение, купить право на такое поведение. Однако, обоснованна, на наш взгляд, высказанная в гражданском праве точка зрения об отсутствии полноценной защиты застрахованных имущественных интересов (в данном случае имущественных интересов застрахованной медицинской организации) при взыскании страховщиком выплаченного страхового возмещения в порядке суброгации по страхованию ответственности. Если договор страхования ответственности допускает возможность для страховщика (страховой организации) взыскать со страхователя (медицинской организации) выплаченное страховое возмещение, то вообще у страхователя (медицинской организации) теряется интерес к такому страхованию.

Проект предлагает предоставить страховщику право взыскать с виновного лица и суммы расходов, связанных с рассмотрением страхового случая (ст. 12). Указанное противоречит ст. 965 ГК РФ, императивно ограничивающей требование страховщика суммой выплаченного страхового возмещения. Расходы по установлению обстоятельств страхового случая должен нести страховщик, как лицо, предоставляющее страховые услуги и получающее за это плату в виде страховых взносов (их части, именуемой страховой премией). Т. е. расходы страховщика по необходимой экспертизе размера причиненных убытков не подлежат взысканию с лица, ответственного за причиненный вред. Обязанность страхователя (медицинской организации) нести расходы по установлению страхового случая могут быть возложены на страхователя только договором и ограничена этим договором случаями виновных умышленных действий медицинских работников.

Минимальную страховую сумму предлагается установить равной 1000-кратному минимальному размеру оплаты труда (п. 2 ст. 7 Проекта). Страховые тарифы определяются исходя из базовой ставки и системы повышающих и понижающих коэффициентов, зависящих от вида осуществляемой медицинской деятельности и количества обслуживаемых пациентов. Право определять структуру страховой тарифной ставки предоставляется Правительству РФ (п. 3 ст. 8). Такой подход объективен, так как степень участия страхователей в создании страхового фонда дифференцируется в зависимости от степени риска осуществляемой деятельности. Наиболее высокие коэффициенты должны быть предусмотрены для видов деятельности, связанных с высоким риском осложнений, таких как кардиохирургия, нейрохирургия, акушерство и гинекология, хирургия" href="/text/category/plasticheskaya_hirurgiya/" rel="bookmark">пластическая хирургия и т. д. Определение ранга медицинских рисков требует совместной работы с профессиональным медицинским сообществом, а определение страховых сумм и страховых тарифов должно быть экономически обоснованным актуарными расчетами.

Исходя из социальной важности медицинской деятельности, учитывая ее характер (возможность причинения вреда пациенту), за договором обязательного страхования профессиональной ответственности субъектов медицинской деятельности предлагается закрепить статус публичного договора (п. 1 ст. 5 Проекта). Т. е. за страховой компанией закрепляется обязанность заключить подобный договор с каждым желающим, отвечающим соответствующим требованиям (требование осуществления медицинской деятельности).

Проект предусматривает в качестве обязанности застрахованного при наступлении страхового случая незамедлительно предоставить потерпевшим сведения о договоре обязательного страхования (п. 1 ст. 3).

Срок договора предполагается установить равным одному году, если иное не предусмотрено договором обязательного страхования (п. 3 ст. 5)

Таковы основные идеи данного законопроекта.

Особым вниманием со стороны общественности пользуется проблема обеспечения прав пациентов, что подтверждается нахождением на рассмотрении палаты сразу двух законопроектов "О правах пациентов" (первый внесен депутатом , второй - депутатом )

Указанные законопроекты имеют не только одинаковые названия, но и достаточно схожие структуру и нормативное содержание, что позволяет рассмотреть их одновременно.

Оба законопроекта указывают на то, что права пациентов - это особая группа прав, производных от общих прав человека. В этих документах представлены практически одинаковые принципы и условия их реализации.

В числе ключевых прав пациентов в обоих проектах указываются следующие: право на жизнь, право на свободу от дискриминации, право на безопасность в сфере здравоохранения, право на сохранение психической и физической целостности при медицинском вмешательстве, право на облегчение боли, право на участие в планировании и проведении лечения, право на получение медицинской информации, право на неприкосновенность личной жизни и ряд других прав.

Особенностью законопроекта, внесенного , является закрепление права на индивидуальный подход в процессе лечения, а также права умереть достойно. Формулировка последнего фактически означает легализацию пассивной эвтаназии, что требует активного общественного обсуждения.

Разделы законопроектов, посвященные вопросам согласия на медицинское вмешательство и отказа от него, получения медицинской помощи пациентами, а также правам отдельных групп пациентов, в целом, повторяют положения Основ, а также проекта ФЗ "О здравоохранении в Российской Федерации", что значительно снижает их нормативную ценность.

В то же время оба проекта имеют нормы, регламентирующие обязанности пациентов и предусматривающие ограничение их прав. Подобные нормы фактически не встречаются в действующем законодательстве, что существенно препятствует включению в процесс оздоровления нации важнейшего потенциала - стремления населения к здоровому образу жизни. Безусловно, обязанности пациентов являются важнейшим условием построения устойчивых правоотношений в здравоохранении и являются неотъемлемым элементом их правового статуса.

Последние разделы обоих законопроектов регулируют вопросы гарантий защиты прав пациентов, а также контроля и надзора за их соблюдением.

Анализ рассматриваемых законопроектов свидетельствует о том, что значительная часть их нормативного материала не требует дополнительной регламентации, поскольку закреплена в Конституции РФ, ГК РФ, УК РФ, Законе РФ "О защите прав потребителей", "Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан" и других законах медико-социального профиля. Поэтому разработка специального закона о правах пациентов, на наш взгляд, нецелесообразна, тем более, вряд ли возможно его принятие в предложенных вариантах.

Нормативную ценность представляют лишь разделы, посвященные обязанностям пациентов и вопросам ограничения их прав, которые также, по всей видимости, не будут приняты в виде отдельного закона, что, однако не препятствует возможности их включения в более крупный правовой акт.

Важнейшим условием модернизации отечественного здравоохранения является развитие медицинской промышленности. В связи с этим весьма актуальным является создание правовой базы разработки и выпуска изделий медицинского назначения. Для реализации указанной задачи по инициативе большой группы депутатов был подготовлен и внесен на рассмотрение ГД РФ проект ФЗ "О медицинских изделиях".

Согласно преамбуле, указанный закон создает правовую основу в сфере деятельности, относящейся к разработке, производству и применению медицинских изделий, устанавливает систему государственных органов, осуществляющих правоприменительную практику, а также определяет полномочия органов исполнительной власти в указанной сфере.

Предметом правового регулирования рассматриваемого закона являются приборы, аппараты, инструменты, устройства, комплексы, оборудование, реагенты, приспособления, контрольные материалы и образцы, применяемые для медицинских целей, которые предназначены:

для профилактики, диагностики, лечения заболеваний и иных состояний, реабилитации, удобства проведения медицинских процедур, исследований медицинского характера, замены или модификации частей тела человека или физиологического процесса;

для воздействия на организм таким образом, что их функциональное назначение не реализуется путем химического, фармакологического, иммунологического или метаболического взаимодействия с телом человека.

Особое внимание в законопроекте уделено безопасности медицинских изделий, под которой подразумевается совокупность требований к ним, составляющих систему государственных стандартов безопасности, разработанных с целью предотвращения вреда здоровью пациентов и пользователей, а также окружающей среде при их применении.

Ключевой фабулой проекта закона "О медицинских изделиях" является установление приоритета государственного контроля безопасности и эффективности медицинских изделий, который осуществляется Правительством РФ, федеральным органом контроля качества медицинских изделий, федеральным органом исполнительной власти по стандартизации, метрологии и сертификации и федеральным органом исполнительной власти в сфере здравоохранения.

Значительное место в структуре законопроекта занимает глава IV "Разработка и производство изделий". Указанная глава содержит подробную регламентацию государственной стандартизации качества производства и безопасности изделий, требований к химическим свойствам материалов, из которых они изготавливаются, к их производству и проведению его государственного контроля.

Законопроект предусматривает регламентацию вопросов регистрации и сертификации медицинских изделий, их оптовой и розничной торговли, рекламы, маркировки и испытаний, а также ответственности за нарушение законодательства в сфере его деятельности.

В целом проект ФЗ "О медицинских изделиях" представляет собой глубоко проработанный документ, который позволит в значительной степени повысить правовое регулирование, как основных вопросов, так и узких аспектов проблемы обеспечения здравоохранения изделиями медицинского назначения.

Еще одной сферой российского здравоохранения, которая до сих пор не нашла должной регламентации, является санаторно-курортная деятельность. Действующий ФЗ "О природных лечебных ресурсах, лечебно-оздоровительных местностях и курортах" регулирует, в основном, вопросы поддержки и охраны курортных территорий (от 01.01.2001 N 26-ФЗ). В то же время проблема реализации прав граждан на получение курортного лечения остается в значительной степени не урегулированной.

В этой связи группой депутатов подготовлен и внесен на рассмотрение ГД РФ проект федерального закона "Об основах курортного дела в Российской Федерации", направленный на установление правовых основ государственной политики и приоритетных направлений государственного регулирования в курортной сфере.

Согласно ст. 4 законопроекта Государственная политика в курортной сфере основывается на следующих принципах:

установление государственных гарантий прав граждан РФ на курортное лечение;

ответственность государства за обязательства по курортному лечению лиц, нуждающихся в социальной защите, определенных категорий больных, детей, сирот, пенсионеров, инвалидов, работающих и членов семей с низким доходом;

поддержка курортной сферы исполнительными органами государственной власти РФ, исполнительными органами государственной власти субъектов РФ, органами местного самоуправления;

сохранение и развитие курортной сферы страны;

осуществление иной государственной поддержки курортной сферы, включая использование средств Фонда социального страхования, Фонда обязательного медицинского страхования и иных фондов при осуществлении курортного лечения.

Основным принципом государственного регулирования деятельности в курортной сфере является доступность курортного лечения и отдыха для населения. Согласно законопроекту регулирующее влияние государства должно осуществляться посредством лицензирования отдельных видов деятельности в курортной сфере, аккредитации курортных организаций, сертификации санаторно-оздоровительных услуг, установления федеральных стандартов качества курортного лечения.

В проекте закона также уделено внимание порядку функционирования курортных организаций, государственным гарантиям граждан, пользующихся услугами курортных организаций, организации управления курортной сферой, а также вопросам международного сотрудничества.

Давая оценку проекту ФЗ "Об основах курортного дела в Российской Федерации" нельзя не заметить, что реальное состояние курортной сферы требует его скорейшего принятия.

В настоящее время в ГД РФ находится на рассмотрении и ряд других проектов ФЗ в сфере охраны здоровья населения, а именно:

"О рекламе медицинских услуг, медицинских изделий и лекарственных средств".

Законопроект затрагивает вопросы правового регулирования информационного воздействия на физических и юридических лиц, оказываемого с целью влияния на выбор тех или иных медицинских услуг, медицинских изделий и лекарственных средств. Поскольку такой выбор может существенно повлиять на здоровье конечного потребителя, законом вводятся ограничения на осуществление рекламы в данной сфере. В связи с изложенным предполагается, что тенденции современного законотворчества, направленные на централизацию нормативного материала в одном правовом акте (в данном случае - ФЗ "О рекламе"), по всей видимости, не позволят принять данный законопроект.

"О внесении изменений и дополнений в Закон Российской Федерации "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании".

В целом, законопроект направлен на приведение в соответствие закона о психиатрической помощи современному законодательству, поскольку он был принят еще 1992 г. и, в настоящее время, находится в противоречии с большим количеством принятых позже законодательных актов.

"О внесении изменений и дополнений в ст. 5 Федерального закона "О погребении и похоронном деле".

Данный законопроект также направлен на приведение в соответствие действующих законов. Речь идет о Законе РФ "О трансплантации органов и (или) тканей человека", в котором указано, что изъятие органов и (или) тканей у трупа может производиться с разрешения главного врача учреждения здравоохранения, и о ФЗ "О погребении и похоронном деле", устанавливающем, что для решения вопроса о посмертном изъятии органов должно быть волеизъявление лица, в котором высказывается согласие или несогласие на изъятие органов и (или) тканей из его тела. Рассматриваемый законопроект разрешает указанную правовую коллизию в пользу закона о трансплантации, что, безусловно, направлено на развитие отечественной трансплантологии.

"О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон "О лекарственных средствах".

Указанный законопроект содержит достаточно большое число поправок и изменений, направленных на приведение в соответствие ФЗ "О лекарственных средствах" современной государственной политике в данной сфере правового регулирования.

Все вышеуказанные федеральные законопроекты, а также заложенные в них тенденции медико-социального законотворчества необходимо учитывать региональному законодателю и специалистам органов исполнительной власти субъектов РФ при разработке и принятии нормативных правовых актов соответствующего уровня.

Вторым направлением развития законодательства в сфере охраны здоровья в ближайшие годы является совершенствование существующей законодательной базы. Развитие и упорядочение действующего законодательства приведет к созданию единого документа с внутренней четко определенной структурой.

С 1997 г. началось формирование Кодекса законов об охране здоровья населения. Кодекс опирается на нормы Конституции РФ, Гражданского и Уголовного кодексов, Основ законодательства об охране здоровья граждан ( рис. 1). Структурно на сегодняшний день Кодекс законов об охране здоровья включает следующие блоки законов.

Первый блок - надзорные законы, направленные на обеспечение безопасных условий жизни и среды обитания человека (о санитарно-эпидемиологическом благополучии населения, об охране атмосферного воздуха, о качестве и безопасности пищевых продуктов, о радиационной безопасности, о питьевой воде) ( рис. 2).

Второй блок - законы профилактической направленности (об иммунопрофилактике инфекционных заболеваний, об ограничении курения табака, о природных лечебных ресурсах, лечебно-оздоровительных местностях и курортах, о предупреждении распространения заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), о предупреждении распространения туберкулеза, о наркотических средствах и психотропных веществах, о физической культуре и спорте, об ограничении рекламы алкоголя и табака) ( рис. 3).

Третий блок - законы, защищающие права граждан на охрану здоровья (о правах пациентов, о защите прав потребителей, о рекламе медицинских услуг, медицинских изделий и лекарственных средств, об уголовной ответственности за незаконное прекращение подачи электроэнергии учреждениям здравоохранения, статья 215.1) ( рис.4).

Четвертый блок - законы, определяющие права и ответственность медицинских работников (соответствующие статьи в Уголовном Кодексе, в Кодексе об административных правонарушениях, о правах медицинских работников, о страховании профессиональной ответственности медицинских работников, о профессиональной медицинской этике (клятва врача), о пенсиях за выслугу лет для медицинских работников) ( рис. 5).

Пятый блок - законы, регламентирующие деятельность национальной системы здравоохранения (о здравоохранении в Российской Федерации, о регулировании частной медицинской деятельности, о медицинских организациях, о лекарственных средствах, о медицинских изделиях) ( рис. 6).

Шестой блок - законы, регулирующие финансирование здравоохранение (о медицинском страховании граждан, о бюджете Российской Федерации (раздел 17 "Здравоохранение и физическая культура" и Федеральные адресные инвестиционные программы), о бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования, о тарифах страховых взносов на обязательное медицинское страхование, соответствующие статьи в Налоговом и Таможенном кодексах) ( рис. 7).

Седьмой блок - законы, регулирующие отдельные виды медицинской деятельности (о психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании, о трансплантации органов и (или) тканей человека, о донорстве крови и ее компонентов, о Российском обществе Красного Креста) ( рис. 8).

Тем самым были выделены следующие направления правового регулирования:

надзорные законы, гарантирующие безопасные условия жизни человека и среды обитания;

законы, обеспечивающие профилактику заболеваний и здоровый образ жизни;

законы, гарантирующие права граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь;

законы, гарантирующие права медицинских работников и устанавливающие ответственность за правонарушения в сфере охраны здоровья;

законы, регулирующие организацию и деятельность системы здравоохранения;

законы, устанавливающие источники финансирования системы здравоохранения, а также налоги, таможенные пошлины и льготы;

специальные законы по отдельным заболеваниям и разделам медицины.

Общая схема Кодекса законов об охране здоровья населения представлена на рис. 9. На схеме сплошной линией выделены названия введенных в действие законов, пунктирной - названия законопроектов, находящихся на различных стадиях подготовки.

┌───────────────────────────────────┐

│ Конституция Российской Федерации │

└──────────────────┬────────────────┘

▼

┌────────────────────────────┴─────────────────────────┐

│Кодексы РФ, Гражданский кодекс РФ, Уголовный кодекс РФ│

└────────────────────────────┬─────────────────────────┘

▼

┌────────────────────────────┴─────────────────────────┐

│ Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан│

└───────────────────────────┬┬─┬───────────────────────┘

┌────────────────┬──────┤│ ├──────────────────────┐

│ ┌─────┘ ┌──┘│ ├─────┐ │

▼ │ ▼ │ └─────┼──┐ ▼

│ │ │ │ │ ▼

┌────────────┴─────┐┌───┴─────────┴──┐│┌──────┴──┴───────┐┌────┴────────┐

│Надзорные законы,││ Законы │││ Законы, ││ Законы, │

│ направленные на ││профилактической│││защищающие права ││определяющие │

│ обеспечение ││ направленности │││граждан на охрану││права и от - │

│безопасных условий││ │││ здоровья ││ветственность│

│ жизни ││ │││ ││ность меди-│

│ ││ │││ ││цинских рабо-│

│ ││ │││ ││тников │

└──────────────────┘└───┬────────────┘▼└─────────┬───────┘└─────────────┘

┌────────────────┐ │ ┌────────┴──────┐ │ ┌──────────────┐

│ Законы, │ │ │ Законы, │ │ │ Законы, │

│регламентирующие├◄─────┘ │ регулирующие │ └──►┤ регулирующие │

│ деятельность │ │финансирование │ │отдельные виды│

│ национальной │ │здравоохранения│ │ медицинской │

│ системы │ │ │ │ деятельности │

└────────────────┘ └───────────────┘ └──────────────┘

Рис. 1. Кодекс законов об охране здоровья населения.

┌───────────────────────────────────────────────┐

│ Надзорные законы, направленные на обеспечение │

│ безопасных условий жизни │

└────┬─────────────┬───┬────────┬───────────┬───┘

▼ ▼ │ ▼ ▼

┌────────────────┴─┐ ┌─────────┴──┐│ ┌──────┴───────┐ ┌─┴───────────────┐

│ О санитарно - │ │ Об хране ││ │О радиационной│ │ О качестве и │

│эпидемиологическом│ │атмосферного││ │ безопасности │ │ безопасности │

│ благополучии │ │ воздуха ││ │ │ │пищевых продуктов│

│ населения │ │ ││ │ │ │ │

└──────────────────┘ └────────────┘▼ └──────────────┘ └─────────────────┘

┌────┴─────┐

│О питьевой│

│ воде │

└──────────┘

Рис. 2. Надзорные законы, направленные на обеспечение безопасных условий жизни.

┌─────────────────────────────────────────┐

│ Законы профилактической направленности │

└─┬───┬─┬─────┬─────┬───────┬───────┬────┬┘

┌─────────┘ │ │ │ │ │ │ │

▼ ▼ │ │ ▼ │ ▼ │

┌────────┴────┐┌───────┴─┴────┐│ ┌───┴───────┴────┐┌─┴────┴───────────┐

│Об иммунопро-││Об ограничении││ │ Об ограничении ││ О природных │

│ филактике ││курения табака││ │рекламы алкоголя││лечебных ресурсах,│

│инфекционных ││ ││ │ и табака ││ лечебно- │

│ болезней ││ ││ │ ││ оздоровительных │

│ ││ ││ │ ││ местностях │

└─────────────┘└─────────┬────┘│ └───────────┬────┘└──────┬───────────┘

▼───────────┘ ▼ ▼ ▼

┌────────────┴────┐┌───────────┴────┐ ┌──────┴───────┐┌───┴─────────────┐

│ О предупреждении││О предупреждении│ │О накотических││ О физической │

│ распространения ││распространения │ │ средствах и ││культуре и спорте│

│ заболевания, ││ туберкулеза │ │ психотропных ││ │

│ вызываемого ││ │ │ веществах ││ │

│ вирусом ││ │ │ ││ │

│ иммунодефицита ││ │ │ ││ │

│человека (ВИЧ-ин-││ │ │ ││ │

│фекция ││ │ │ ││ │

└─────────────────┘└────────────────┘ └──────────────┘└─────────────────┘

Рис. 3. Законы, обеспечивающие профилактику заболеваний и здоровый образ жизни.

┌──────────────────────────────────────────────────┐

│Законы защищающие права граждан на охрану здоровья│

└─┬────────┬────────────┬──────────────────┬───────┘

┌─────────┘ │ │ │

▼ ▼ ▼ ▼

┌────┴────┐ ┌──────────┴──┐ ┌──────┴─────────┐ ┌─────┴───────────────┐

│О правах │ │О защите прав│ │Уголовный кодекс│ │ О рекламе │