Перспективы формирования законодательства в сфере охраны здоровья граждан (стр. 1 )

Перспективы формирования законодательства
в сфере охраны здоровья граждан

На сегодняшний день существует несколько основных направлений развития законодательства в сфере охраны здоровья граждан.

Во-первых, усиление методов управления здравоохранением и социальной сферой с помощью принятия ряда важнейших федеральных законов.

Именно правовые методы, а не административные, должны лечь в основу восстановления управляемости здравоохранением путем построения не административной управленческой вертикали, что уже невозможно на сегодняшний день, а жесткой правовой вертикали с формированием системы нормативно-правовых актов, базирующихся на их юридической силе. Единство системы государственной власти в РФ обеспечивается тем, что Конституция РФ и федеральные законы как акты федеральной государственной власти обязательны на всей территории РФ. При этом законы и иные нормативные правовые акты субъектов РФ (принятие которых возможно по предметам совместного ведения, например, по вопросам здравоохранения) не должны противоречить федеральным законам. Принятие основополагающих федеральных законов в сфере здравоохранения (закона о здравоохранении в РФ, нового закона о медицинском страховании, закона о государственных гарантиях предоставления медицинской помощи гражданам) не позволит субъектам РФ не исполнять нормы, изложенные в этих федеральных законах.

Полное и четкое законодательное разграничение полномочий и определение границ компетенции региональной власти также не позволит субъектам РФ выводить законодательство о здравоохранении отдельных территорий за пределы единой государственной системы. Таким образом, с построением жесткой правовой вертикали без административных решений решатся проблемы реализации государственной политики в области здравоохранения на региональном уровне.

Законотворческая деятельность в сфере российского здравоохранения осуществляется Государственной Думой ФС РФ и может быть оценена как весьма интенсивная. В то же время следует указать на существование ряда факторов, оказывающих на нее сдерживающее влияние.

Среди них, в первую очередь, обратим внимание на ограниченные финансовые возможности государства по реализации законов, требующих бюджетного финансирования. Согласно ч. 3 ст. 104 Конституции РФ законопроекты, предусматривающие расходы, покрываемые за счет федерального бюджета, могут быть внесены для рассмотрения Госдумой только при наличии заключения Правительства России.

Вполне очевидным является то, что необходимость решения большого числа вопросов здравоохранения, нуждающихся в государственном обеспечении, не встречает безусловную поддержку со стороны Правительства, постоянно испытывающего острую нехватку бюджетных средств.

Следующим фактором, влияющим на рассмотрение ГД законопроектов, является лоббистская политика различных финансовых и политических групп, препятствующая принятию "невыгодных" законов. В качестве примера можно указать на значительное сопротивление, оказанное производителями табачных изделий, которое пришлось преодолеть при рассмотрении и принятии ФЗ "Об ограничении курения табака" (от 01.01.2001 N 87-ФЗ).

Кроме того, можно отметить и такой фактор, сдерживающий законотворческую активность в сфере охраны здоровья населения, как сложность процедурных механизмов, регламентирующих подготовку и вынесение законопроектов на голосование ГД. Так, несмотря на то, что проект ФЗ "О здравоохранении в Российской Федерации" был принят в первом чтении еще 27 января 1999 г., потребовалось более 6 лет для подготовки его ко второму чтению. За это время было изучено мнение органов власти субъектов РФ, научных и практических работников здравоохранения, учтено более 1500 замечаний и предложений, что привело в конечном итоге к существенной переработке текста законопроекта. В связи с указанными причинами значительное число медико-социальных законов, направленных в последние годы на рассмотрение ГД, так и не было принято.

В настоящее время на рассмотрение Государственной Думы представлено 120 проектов федеральных законов.

Важнейшим законопроектом, находящимся в настоящее время на рассмотрении ГД ФС РФ, является проект ФЗ "О здравоохранении в Российской Федерации". Данный закон призван устранить разобщенность и раздробленность государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, а также восстановить их управляемость.

Законопроект относит здоровье к одному из важнейших прав человека, возлагая ответственность за реализацию этого права на государство. Согласно законопроекту, правительство должно ежегодно представлять в Государственную Думу доклад о состоянии здоровья нации.

В целом в законопроекте делается акцент на социальные функции государства. Предусмотрено, что все основные виды медицинской помощи, сохраняющие жизнь и здоровье человека, будут предоставляться населению бесплатно. Вводится жесткая регламентация платных медицинских услуг. Их перечень (весьма ограниченный) будет устанавливать Правительство. Любая местная инициатива, когда больницы сами назначают цены на медицинские услуги, будет решительно пресекаться. Законопроект однозначно утверждает, что здоровье народа не может быть предметом рыночных отношений. Запрещается приватизация лечебных учреждений, участвующих в реализации программы государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью.

Как было указано выше, в процессе подготовки указанного законопроекта ко второму чтению, он был подвергнут существенным изменениям. Если для первого чтения он включал 7 разделов, 27 глав и 157 ст., то проект, подготовленный ко второму чтению, содержит уже несколько меньшее их число - 6 разделов, 16 глав и 73 ст.

При подготовке закона ко второму чтению из него были исключены такие главы как:

"Особенности деятельности в частном секторе здравоохранения";

"Особенности санитарно-эпидемиологической деятельности";

"Особенности производственной деятельности в области здравоохранения";

"Особенности занятия народной медициной";

"Особенности санаторно-курортной деятельности";

"Права граждан при оказании медицинской помощи" и ряд др.

Исключение указанных глав из содержания законопроекта, означает снижение его кодифицирующей функции, а также необходимость распределения первоначально заложенного в нем нормативного материала по другим законам, как вступившим в силу, так и находящимся на стадии рассмотрения и принятия.

Одним из безусловных достоинств рассматриваемого законопроекта является наличие развернутого перечня основных понятий, используемых в сфере его правового регулирования (ст. 1). Стоит особо отметить, что впервые дано законодательное определение таких терминов как "система здравоохранения Российской Федерации", "организация здравоохранения", "медицинская деятельность", "медицинская помощь", и ряда других.

При анализе проекта ФЗ "О здравоохранении в Российской Федерации" необходимо обратить внимание на то, что во многом он перекликается с Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан (от 01.01.2001 N 5487-1), предлагая при этом более качественную нормативную трактовку основных правовых принципов и понятий. Так, в ст. 3 проекта определена государственная политика в области здравоохранения, что является более весомым и конкретным, чем перечисление основных принципов охраны здоровья граждан, приведенное в ст. 2 Основ.

Ст. 4 законопроекта определяет общую структуру российского здравоохранения, которая в Основах представлена в виде трех самостоятельных систем: государственной, муниципальной и частной (ст. ст. 12-14 Основ). Очевидно, что законодательное закрепление единой национальной системы здравоохранения является не только теоретической, но и важнейшей практической основой эффективного управления и развития отрасли.

Как и в Основах, в проекте рассматриваемого закона большое внимание уделено разделению полномочий различных уровней власти в области здравоохранения (ст. ст. 8-10), которое осуществлено в соответствии с Федеральным Законом N 122-ФЗ. Разделение полномочий осуществлено с достаточной степенью детализации, позволяющей более точно формулировать задачи различных уровней власти. Наконец, в законопроекте отсутствуют полномочия, составляющие единую компетенцию Российской Федерации и ее субъектов, а значит, требующие дополнительного разграничения посредством федеративных соглашений.

Глава 4 проекта ФЗ "О здравоохранении в Российской Федерации" затрагивает вопрос государственного регулирования в области здравоохранения, что является весьма актуальным в условиях реализации президентской политики по укреплению вертикали власти.

Согласно законопроекту государственное регулирование в сфере здравоохранения осуществляется посредством: государственных социальных стандартов в области здравоохранения; программ государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи; федеральных и территориальных целевых программ в области здравоохранения; государственных докладов в области здравоохранения; стандартов в области здравоохранения; лицензирования отдельных видов деятельности в области здравоохранения; сертификации медицинских услуг; квалификационных экзаменов для медицинских и фармацевтических работников.

Новеллой законодательного регулирования является введение понятия государственных социальных стандартов в области здравоохранения, к которым относятся социальные нормативы и нормы, определяемые законом и устанавливающие уровень удовлетворения потребностей граждан в бесплатной медицинской помощи. Согласно проекту указанные стандарты должны быть положены в основу разрабатываемой Правительством РФ Программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, а также в программы субъектов РФ и системы ОМС.

Ст. 18 законопроекта регулирует порядок проведения квалификационных экзаменов для медицинских и фармацевтических работников. Принятие норм указанной статьи представляется весьма актуальным, поскольку правовая регламентация данного вопроса в настоящее время является недостаточной.

Проблеме повышения государственного контроля за деятельностью муниципальной власти в сфере охраны здоровья посвящена ст. 20 проекта закона ("Взаимодействие органов управления здравоохранением"). Поскольку органы местного самоуправления не входят в систему органов государственной власти, последние не могут напрямую влиять на их деятельность. В связи с этим закон устанавливает границы вмешательства, в пределах которых возможен подобный контроль. Согласно законопроекту, органы исполнительной власти субъектов РФ осуществляют контроль за исполнением органами местного самоуправления российского законодательства в области здравоохранения, соблюдением на территориях муниципальных образований государственных и отраслевых стандартов в области здравоохранения, а также за достоверностью данных медицинской статистики и отчетности.

Раздел III законопроекта посвящен вопросам финансирования здравоохранения. К сожалению, ряд весьма прогрессивных норм финансового обеспечения отрасли, принятых в первом чтении закона, были в дальнейшем исключены, хотя они, безусловно, жизненно необходимы для сохранения здоровья россиян.

Речь идет о законодательном закреплении должного объема бюджетного финансирования здравоохранения - не менее 6% от расходной части федерального бюджета и не менее 20% расходной части бюджетов субъектов РФ. Кроме того, законопроектом был предложен поэтапный рост тарифов страховых взносов в фонды ОМС для работодателей до 8%.

Из трех указанных норм в законопроекте, подготовленном ко второму чтению, сохранилось лишь определение минимального уровня финансирования отрасли, которое установлено в общем объеме не менее 5% валового внутреннего продукта, а в бюджетном финансировании не менее 3% расходной части федерального бюджета.

Проект ФЗ "О здравоохранении в Российской Федерации" содержит и ряд других концептуальных нововведений в правовом обеспечении системы охраны здоровья. Во-первых, в законопроекте выделена особая форма медицинской помощи - медицинская помощь с использованием высоких технологий (ст. 35). Во-вторых, большое внимание уделено таким направлениям медицинской деятельности как профилактические осмотры и диспансерное наблюдение (ст. 31), стационарозамещающая медицинская помощь (ст. 41), восстановительное лечение и медицинская реабилитация (ст. 43), санаторно-курортное лечение (ст. 44). В третьих, понятие "независимая экспертиза", используемое в Основах, заменено на понятие "альтернативная экспертиза", что является более корректным.

Важнейшее место в структуре рассматриваемого законопроекта занимает Глава 12, посвященная управлению государственными и муниципальными медицинскими учреждениями и унитарными предприятиями.

Согласно ст. 53 руководитель указанных учреждений и предприятий должен иметь стаж работы по специальности не менее пяти лет. Кроме того в соответствие со ст. 54, государственные и муниципальные медицинские учреждения в случае неполного финансирования их медицинской деятельности собственниками вправе осуществлять предпринимательскую деятельность, в т. ч. оказывать платные медицинские услуги сверх медицинских услуг, предусмотренных программой государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, на основании договоров возмездного оказания медицинских услуг (ст. 55).

Глава 13 законопроекта предусматривает ряд особых условий осуществления частной медицинской деятельности. Например, лица, осуществляющие частную медицинскую и фармацевтическую деятельность, обязаны до получения лицензий застраховать риск гражданской ответственности за причинение вреда жизни или здоровью граждан. Кроме того, согласно ст. 53, лица, осуществляющие частную медицинскую деятельность, обязаны бесплатно оказывать гражданам медицинскую помощь при состояниях, угрожающих их жизни, вне зависимости от наличия или отсутствия договоров с ними.

В ст. 63 указаны ограничения прав на занятие медицинской деятельностью. Так, лица, осуществляющие частную медицинскую деятельность, не имеют права заниматься лечением заболеваний, которые представляют опасность для здоровья граждан, а также заготовкой донорской крови и ее компонентов, пересадкой органов и тканей человека, проведением биомедицинских исследований с привлечением человека в качестве объекта исследования, санитарно-эпидемиологической деятельностью, искусственным прерыванием беременности в сроки более 12 недель.

Важнейшей нормой Главы 14 проекта ("Социальная защита медицинских и фармацевтических работников. Совершенствование профессиональных знаний медицинских и фармацевтических работников") является указание на то, что размер среднемесячной оплаты труда медицинских и фармацевтических работников государственных и (или) муниципальных медицинских учреждений и унитарных предприятий не может быть ниже прожиточного минимума, установленного органами исполнительной власти субъектов РФ (ст. 67).

Подводя итог вышесказанному, отметим, что, несмотря на всеобъемлющий характер законопроекта, он в отличие от проекта, принятого в первом чтении, не предусматривает замещение собою Основ законодательства РФ об охране здоровью граждан. Следовательно, после принятия ФЗ "О здравоохранении в Российской Федерации" на территории России будут действовать два основополагающих закона, регулирующих вопросы здравоохранения.

В последние годы перед здравоохранением страны встали серьезные вопросы, которые потребовали дополнительного законодательного регулирования. Сегодня здравоохранение столкнулось с проблемой острой нехватки денежных средств для реализации права гражданина на медицинскую помощь. Возникла проблема несбалансированности государственных гарантий бесплатной медицинской помощи с имеющимися финансовыми ресурсами.

В ноябре 2004 г. Правительством представлены законопроекты, принятие которых предполагалось в 2005 г.: "О государственных гарантиях медицинской помощи", "Об обязательном медицинском страховании".

Законопроект "О государственных гарантиях медицинской помощи"

Цель законопроекта - конкретизировать государственные гарантии медицинской помощи, сбалансировать их с имеющимися финансовыми ресурсами.

В законопроекте "О государственных гарантиях медицинской помощи" проводится попытка конкретизировать виды, объемы, порядок и условия оказания медицинской помощи, которая гарантируется всем гражданам РФ на бесплатной основе.

При определении видов медицинской помощи и перечня заболеваний заложен принцип преемственности сложившейся системы государственных гарантий. Гарантируется бесплатное оказание первичной и специализированной медицинской помощи, включая профилактику, диагностику, лечение и реабилитацию. Перечень заболеваний, на которые распространяются государственные гарантии, практически не претерпевает изменений, поэтому, на наш взгляд, никакой конкретизации по видам медицинской помощи в законе нет. Появился так называемый "негативный список" - перечень видов медицинской помощи, которые не гарантируются государством как бесплатные для граждан. Наиболее значимым в этом перечне является лечение осложнений кариеса (пульпита, периодонтита), заболеваний парадонта и удаление зубов у взрослых.

Гарантируемые объемы медицинской помощи конкретизируются на основе стандартизации медицинских технологий. На федеральном уровне разрабатываются и утверждаются клинические протоколы - отраслевые медицинские стандарты, устанавливающие требования к объему оказания медицинской помощи при определенном заболевании Они включают перечни медицинских услуг и лекарственных средств. Клинические протоколы едины для всей страны.

На основе клинических протоколов субъекты РФ разрабатывают клинико-экономические стандарты (КЭС), конкретизирующие требования клинических протоколов и содержащие оценку расчетной стоимости перечня медицинских услуг и лекарственных средств. Эти стандарты устанавливают также категорию медицинской организации, в которой оказывается медицинская помощь при определенном заболевании.

Клинические протоколы и КЭСы состоят из двух частей. Фиксированная часть - обязательный для всех пациентов с определенным заболеванием набор медицинских услуг и лекарственных средств. Объем услуг фиксированной части одинаков для всех пациентов с данным заболеванием. Переменная (вероятностная) часть - набор медицинских услуг, необходимый для части пациентов с данным заболеванием, а зависимости от особенностей его течения.

Общее правило: гарантируется постоянная часть всем - и переменная часть - по медицинским показаниям в зависимости от особенностей течения заболевания. Решение о переменной части принимается лечащим врачом в порядке, определяемом руководителем медицинской организации.

В случае медицинских противопоказаний к использованию медицинских услуг и лекарственных средств, предусмотренных КЭСом, гарантируется оказание медицинской помощи, не предусмотренное стандартом. Но это предполагает более высокий уровень принятия решения - клинико-экспертной комиссией медицинской организации.

Соглашаясь с приведенной в законе методологией конкретизации гарантируемых объемов медицинской помощи на основе стандартизации медицинских технологий, мы должны все же отметить следующее.

Безусловно, должна быть стандартизация клинического процесса, медицинских технологий в определенных рамках, и разработкой таких стандартов (протоколов) должны заниматься профессиональные сообщества (медицинские ассоциации, ведущие институты и т. д.). И никакого отношения к деньгам она не имеет, это защита больного от плохого врача, а врача от больного с бесконечными претензиями. Экономисты же должны рассчитать отдельно, сколько у государства есть денег, и какой объем медицинской помощи больному оно может оплатить. Врач должен назначить пациенту все необходимые лечебно-диагностические мероприятия и отвечать только за свою профессиональную деятельность, за конечный результат и качество лечения, а не за количество денег у государства. За причинение вреда жизни и здоровью больного в результате своих профессиональных действий (или бездействий) врач может нести уголовную, гражданскую, административную и дисциплинарную ответственность, в том числе в судебном порядке. И этой ответственности достаточно, чтобы еще отвечать за отсутствие денег у государства на лечение гражданина. Поэтому, на наш взгляд, КЭСы, объединившие клинические и экономические стандарты в единые стандарты, могут быть применимы только экономистами для расчета стоимости лечения больного. Не соблюдение данных КЭСов медиками ни к какой ответственности приводить не могут. Анализ качества проводимого лечения могут осуществлять только медицинские эксперты-профессионалы и профессиональные сообщества.

Таким образом, приведенная в законе методология конкретизации гарантируемых объемов медицинской помощи на основе стандартизации медицинских технологий может быть использована: во-первых, для оценки качества медицинской помощи, во-вторых, для оценки стоимости лечения. По соответствию проводимого лечения рекомендуемым клиническим протоколам, поскольку они разрабатываются профессиональным сообществом, возможно, оценить качество медицинской помощи. КЭСы нужны только для оценки стоимости лечения.

По закрепленному в законопроекте порядку оказания медицинской помощи.

Основная идея сводится к "акценту на преимущественное развитие первичного звена медицинской помощи", т. е. участкового и врача общей практики. Откровенное усложнение процедуры получения специализированной медпомощи (появление самого понятия "плановая специализированная медпомощь в амбулаторных условиях", введение реестра очередников, контроль за соблюдением очередности и т. д.) позволяет предположить, что данный вид помощи будет резко сокращен. Это может и произойти при уменьшении количества поликлиник в условиях недостаточного финансирования их из муниципального бюджета и возможности их ликвидации при работе в новых организационно-правовых формах. Тем более что специализированная медицинская помощь в муниципальных организациях не предусмотрена федеральным законом N 122-ФЗ.

Гарантируемые условия оказания медицинской помощи устанавливаются органами государственной власти субъектов РФ на уровне не ниже определенного федеральной программой государственных гарантий медицинской помощи.

Предусмотрена система оценки территориальных программ государственных гарантий на предмет их соответствия федеральным требованиям к формированию этих программ. Она проводится федеральным органом исполнительной власти по контролю и надзору в сфере здравоохранения. Федеральные субсидии представляются при условии получения положительной оценки. Этот же орган осуществляет контроль реализации территориальных программ.

И последнее. Система государственных гарантий не сводится к оказанию бесплатной медицинской помощи. Законопроект определяет условия оказания медицинской помощи сверх программы государственных гарантий. В частности, государственные (муниципальные) медицинские организации имеют право на оказание платных медицинских услуг при условии приоритетности выполнения договорных обязательств по ОМС в отношении объемов медицинской помощи, а также заданий на оказание объемов медицинской помощи, оплачиваемых из средств бюджетов всех уровней. На наш взгляд, данные нормы законопроекта противоречат ст. 41 Конституции РФ, согласно которой медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается бесплатно. Платная медицинская помощь должна оказываться в медицинских организациях других организационно-правовых форм.

Таковы основные идеи, заложенные в законопроект "О государственных гарантиях медицинской помощи".

Реализация государственных гарантий медицинской помощи осуществляется преимущественно через систему обязательного медицинского страхования, поэтому законопроект "О государственных гарантиях медицинской помощи" вносится одновременно с законопроектом "Об обязательном медицинском страховании". Правовые нормы этих двух законопроектов взаимосвязаны.

Законопроект "Об обязательном медицинском страховании"

Цель законопроекта - создать реальные условия для обеспечения государственных гарантий медицинской помощи гражданам РФ за счет обеспечения ее финансовой сбалансированности, повышения управляемости системой ОМС, создания у страховщиков и медицинских организаций стимулов к более эффективному использованию ресурсов.

Основная идея закона заключается в пересмотре модели ОМС: прав и обязанностей страхователей, фондов ОМС, страховых медицинских организаций, застрахованных, а также правил взаимодействия между ними.

В целях повышения управляемости системы ОМС и усиления государственного контроля за целевым и рациональным использованием средств ОМС законопроект устанавливает принцип административного подчинения территориальных фондов ОМС Федеральному фонду ОМС. Директор территориального фонда ОМС назначается директором Федерального фонда ОМС по согласованию с органом исполнительной власти субъекта РФ. Создаваемая вертикаль призвана обеспечить единство системы, ее финансовую устойчивость.

Вместе с тем, предполагаемые структурные изменения сохраняют за органами власти субъектов РФ механизмы контроля деятельности территориальных фондов ОМС. Орган представительной власти субъекта РФ утверждает бюджет территориального фонда ОМС. Подушевые нормативы финансирования устанавливаются территориальным фондом ОМС по согласованию с органом исполнительной власти Субъекта РФ.

Законопроект устанавливает ряд требований и механизмов достижения сбалансированности программ ОМС с финансовыми ресурсами. Страховые взносы субъекта РФ на ОМС неработающего населения должны устанавливаться в размере не меньше, чем размер, обеспечивающий сбалансированность суммы средств из всех источников, предназначенных для финансирования базовой программы ОМС, и ее стоимости. Порядок расчета стоимости базовой программы ОМС в субъектах РФ и методика расчета размера взносов на ОМС неработающего населения утверждаются Правительством РФ.

Закладываемые в расчет стоимости базовой программы ОМС тарифы не могут быть менее величин, рассчитанных в соответствии с методикой определения минимальных тарифов на гарантированную медицинскую помощь, утверждаемой Министерством здравоохранения и социального развития РФ. Это предполагает поднять требования к финансированию территориальных программ государственных гарантий, в т. ч. к определению размера взносов на ОМС неработающего населения.

За счет средств Федерального фонда ОМС, в т. ч. субсидий и субвенций из федерального бюджета, производится выравнивание условий финансирования базовых программ ОМС в субъектах РФ. За счет субсидий из Федерального фонда ОМС финансовые ресурсы ОМС поступают в пользу регионов, не способных собрать достаточные средства для обеспечения стоимости базовой программы ОМС в силу объективных социально-экономических причин. Размер субсидий рассчитывается с учетом уровней бюджетной обеспеченности субъектов РФ и устанавливаются в составе расходом бюджеты Федерального фонда ОМС в разрезе отдельных регионов.

В целом, данный законопроект не уделяет достаточного внимания непосредственно обязательному медицинскому страхованию граждан, разработке и законодательному закреплению его концепции, принципов. Законопроект больше напоминает финансовый документ, основное место в котором уделено финансовым аспектам деятельности системы ОМС.

Главное замечание к законопроекту "Об обязательном медицинском страховании" в том, что исключено понятие государственного социального страхования. В большинстве стран мира система ОМС является частью права социального обеспечения.

Право на здоровье, на охрану здоровья, закрепленное в конституциях разных стран (в т. ч. в ст. 41 Конституции РФ), реализуется в первую очередь через гарантию доступа к медицинской помощи. Доступность медицинской помощи рассматривается как социальная проблема, поскольку речь идет "о гарантии осуществления защиты в зависимости от потребности и независимо от способности нуждающегося в ней лица финансировать такую защиту (или полной неспособности сделать это)". Нормативные акты МОТ и Совета Европы придерживаются именно этого подхода, который и делает ОМС социальным страхованием.

Политика государства в области социального страхования осуществляется на основе принципов, которые являются обязательным условием осуществления целей данного института. Основные из них: принцип солидарности, принцип обязательного участия, принцип общей ответственности государства.

Платежи на ОМС перечисляются за всех граждан, но потребление финансовых ресурсов в виде оплаты медицинской помощи, происходит лишь тогда, когда гражданин обращается за медицинской помощью. В данном случае действует принцип: "здоровый платит за больного". Кроме того, объем предоставляемых медицинских услуг не зависит от размера платежей в систему ОМС. Граждане с различным уровнем дохода и соответственно с различными уровнем перечисления за них работодателями взносов на ОМС имеют право на одинаковую медицинскую помощь. В данном случае речь идет о другом важнейшем принципе: "богатый платит за бедного". В случае отхода с принятием законопроекта в существующем виде от данных принципов произойдет отказ государства от ответственности за организацию системы медицинской помощи для всего населения, независимо от факта занятости человека оплачиваемой трудовой деятельностью.

Среди законопроектов, подготавливаемых к рассмотрению в первом чтении, находятся такие, как:

"О регулировании частной медицинской деятельности";

"Об обязательном страховании гражданской ответственности юридических и физических лиц, оказывающих медицинские услуги на территории Российской Федерации".

"О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон "О лекарственных средствах";

"О внесении изменений в ст. 5 Федерального закона "О погребении и похоронном деле", который устраняет разночтения между Федеральным законом "О погребении и похоронном деле" и законом Российской Федерации "О трансплантации органов и (или) тканей человека" в части уточнения условий проведения вскрытий, посмертного забора органов или тканей. В свою очередь это позволит сохранить патологоанатомическую службу и послужит дальнейшему развитию трансплантологии.

"О внесении изменений и дополнений в Закон Российской Федерации "О психиатрической помощи";

"О медицинских изделиях".

Законопроект "О регулировании частной медицинской деятельности"

В проекте закона указано, что он устанавливает не только правовые основы осуществления частной медицинской деятельности, но и участия государства в ее координации. В целом, закон направлен на реализацию конституционного права граждан на охрану здоровья и получение качественной медицинской помощи, а также на расширение возможностей выбора условий ее оказания.

Важной особенностью рассматриваемого законопроекта является введение дополнительного условия получения права на осуществление частной медицинской деятельности к тем, которые в настоящее время уже действуют - 5-летнего стажа работы по специальности в РФ.

Кроме того, в законе подробно регламентированы виды медицинской деятельности, которые могут и не могут осуществляться в частном секторе здравоохранения, а также права, обязанности и ответственность лиц, осуществляющих частную медицинскую деятельность.

Особое внимание в проекте уделено различным аспектам договорных отношений при оказании медицинских услуг, что является весьма существенным, поскольку данные отношения имеют незначительную регламентацию в ГК РФ. Отдельные статьи рассматриваемого законопроекта посвящены оказанию медицинских услуг по договорам ОМС, государственным контрактам и муниципальным заказам лицами, осуществляющими частную медицинскую деятельность.

Большое внимание в законопроекте уделено также вопросам государственного регулирования рынка частных медицинских услуг.

Законопроект "Об обязательном страховании
гражданской ответственности юридических и физических лиц,
оказывающих медицинские услуги на территории Российской Федерации"

В данном законе речь идет о страховании профессиональной ответственности медицинских работников.

Термин "страхование профессиональной ответственности медицинских работников" является не совсем точным, поскольку медицинские работники, работающие по найму не несут гражданской ответственности за причинение вреда пациенту, а отвечают перед работодателем за причинение ему ущерба, вызванного неквалифицированной деятельностью. Порядок наступления ответственности лиц, вступающих в трудовые правоотношения, регулируется трудовым законодательством. И хотя, в конечном итоге, материальные требования могут быть предъявлены к конкретному медицинскому работнику, российское законодательство позволяет страховать только риск гражданской ответственности медицинской организации-работодателя (и риск гражданской ответственности физического лица, зарегистрированного в качестве предпринимателя). Поэтому и предлагаемое название законопроекта, на наш взгляд, тоже не совсем правильно, т. к. предполагает возможность страхования ответственности самого медицинского работника, оказывающего медицинские услуги, в т. ч. работающего по трудовому договору. Правильно говорить не о страховании профессиональной ответственности медицинских работников (физических лиц), а о страховании гражданской ответственности субъектов медицинской деятельности (юридических лиц и физических лиц, зарегистрированных в качестве предпринимателя, осуществляющих медицинскую деятельность).

Обязательное страхование профессиональной ответственности субъектов медицинской деятельности в РФ предлагается осуществлять путем заключения соответствующих страховых договоров. Существенные условия страхового договора будут закреплены законом. Правительству РФ предоставлено право утверждать типовые правила страхования профессиональной ответственности в сфере медицинской деятельности (п. 1 ст. 5 Проекта). Типовые правила детализирует права и обязанности сторон.

Согласно законопроекту обязанность заключить договор обязательного страхования ответственности у страхователя возникает с момента предоставления ему права на оказание медицинских услуг (п. 2 ст. 4), т. е. с момента выдачи лицензии.

Проект определяет страховой случай как "событие, предусмотренное договором обязательного страхования, при наступлении которого причинен ущерб здоровью пациента, влекущее за собой обязанность страховщика выплатить страховое возмещение" (абз. 17 ст. 1). На наш взгляд, в законе нужно четко определить момент констатации ответственности страхователя (т. е. либо это судебное решение, либо внесудебное экспертное решение страховой компании, устанавливающее размер возмещаемого вреда).

На наш взгляд, совершенно правильно в соответствии с законопроектом пострадавший получает право на страховое возмещение при доказанности факта ответственности застрахованной медицинской организации или частнопрактикующего врача, не зависимо от их вины. Т. е. виновное причинение вреда жизни и здоровью в результате медицинской деятельности не освобождает страховщика от выплаты страхового возмещения по договору страхования гражданской ответственности. Это защита не только медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь, но, прежде всего обеспечение имущественных интересов потерпевшего. Пациенту не так важно - виновно ему причинили вред или невиновно. Для больного, получившего увечье в результате медицинской деятельности, вопрос наказания медицинской организации нередко отходит на второй план по сравнению с тем, где взять средства к существованию, например, в случае стойкой потери трудоспособности.