Управление сахарным диабетом 2 типа (стр. 2 )

Необходимо подчеркнуть, что при управлении сахарным диабетом очень важно определение постпрандиальной гликемии. В последние годы появились ряд исследований, подчеркивающие роль постпрандиальной гипергликемии в развитии и прогрессировании сосудистой патологии. Было показано, что постпрандиальное повышение гликемии так же, а может быть, и более серьезно влияет на риск развития осложнений сахарного диабета, чем гипергликемия натощак. Реально состояние натощак наступает после периода завершившегося всасывания или постабсорбционного цикла, длительность которого составляет около 6 часов от момента последнего приема пищи. С учетом, как минимум, трехразового питания у лиц без нарушения углеводного обмена при 4–часовой длительности каждого постпрандиального периода общая продолжительность постпрандиальной фазы составляет, по меньшей мере, 12 часов. Оставшиеся 12 часов распределяются между постабсорбционным периодом и фазой натощак. Принимая во внимание, что продолжительность каждого постабсорбционного периода составляет 6 часов, имеет место перекрывание постпрандиального и постабсорбционого периодов в дневное время суток, а на фазу натощак с учетом последнего приема пищи в 19.00 остается около 4 часов. У больного сахарным диабетом 2 типа постпрандиальное повышение гликемии значительно более выражено, больше по продолжительности и отличается большей вариабельностью по сравнению со здоровыми лицами. Таким образом, для контроля диабета определение и нормализация показателей гликемии после еды имеет такое же большое значение, как измерение сахара крови натощак.

Нормальное содержание глюкозы в крови натощак 3,33–5,55 ммоль/л и через 2 часа после еды < 7,8 ммоль/л.

Единица измерения уровня сахара в крови.

Величина сахара выражается в миллимолях на литр, показывающих число молекул сахара в литре крови.

Чтобы уровень сахара в крови при сахарном диабете был нормальным, требуется своевременное принятие решения по его снижению. А можно управлять сахарным диабетом, не зная, какой уровень сахара в крови?

Нет, для этого больные сахарным диабетом должны проводить самоконтроль.

Определение самоконтроля

Самоконтроль в широком смысле слова – возможность самим больным сахарным диабетом определить и оценить уровень сахара в крови, сахара в моче, реакцию мочи на ацетон, свои ощущения (хотя хорошее самочувствие не всегда показатель компенсации диабета), вес, артериальное давление.

С помощью современных методов больные сахарным диабетом могут оценить важнейшие параметры углеводного обмена с точностью, близкой к лабораторной. Поскольку эти показатели определяются в повседневных условиях, они имеют большую ценность для управления сахарного диабета.

Методы самоконтроля за параметрами углеводного обмена

К наиболее оптимальным методам определения самоконтроля относится определение уровня гликемии.

Частота определения уровня гликемии при сахарном диабете

Определение сахара крови 1 раз в две недели - месяц и только натощак бессмысленно, нужен или постоянный самоконтроль или ничего. Редкий самоконтроль - это самообман. Он не отражает изменяющий каждый день и в течение дня уровень гликемии.

Больным сахарным диабетом 1 типа проводить самостоятельное измерение гликемии необходимо ежедневно как минимум перед основными приемами пищи (или перед каждой инъекцией инсулина), а также перед сном на ночь. Кроме этого, целесообразно его периодически измерять и через 2 часа после еды. Уровень гликемии измеряют для того чтобы оценить действие вводимого инсулина и принятия решения о количестве следующей вводимой дозе. Также периодически необходимо проверять уровень гликемии и в ночное время, чтобы минимизировать риск развития гипогликемии или декомпенсации сахарного диабета. Более частый самоконтроль понадобится в определенных обстоятельствах: при обострении или развития сопутствующего заболевания, женщинам во время беременности, занятии спортом и т. д.

Оптимальная частота мониторинга гликемии у пациентов с СД 2 типа точно не определена, но тесты должны проводиться с такой частотой, которая обеспечила бы пациента информацией, достаточной для достижения индивидуальных целевых значений параметров гликемического контроля. Частота проведения самоконтроля гликемии для больных сахарным диабетом будет зависеть от проводимой терапии, степени компенсации углеводного обмена.

Если результаты проведения самоконтроля гликемии соответствуют целевым значениям, то частота самоконтроля составляет от 2 до 7 раз в неделю, уровень гликемии определяется как натощак, так и через 2 часа после еды.

Если компенсация сахарного диабета неудовлетворительная, определение глюкозы крови учащают до 2-4 раз в день с последующим анализом ситуации.

При назначении инсулинотерапии в режиме многократных инъекций, даже при удовлетворительной компенсации требуется проведение самоконтроля не менее 3-4 раз в день.

В период сопутствующих заболеваний, планирования и вынашивания беременности, существенных изменений образа жизни, изменения проводимой терапии частота определения гликемии может увеличиться до 4-8 раз в день.

Средства самоконтроля

Для определения глюкозы крови больные сахарным диабетом могут оценивать показания визуально по тест-полоскам, например Глюкохром Д, Betachek, путем сравнения со шкалой эталоном или с помощью глюкометров.

Глюкометры

Это портативные приборы для определения уровня глюкозы крови. Они обладают рядом преимуществ: быстрота работы (от 5 сек. До 1 минуты), имеется электронная память, используется маленькая капля крови, результат не зависит от освещенности и зрения больного сахарным диабетом (рис. 2). Существуют глюкометры двух типов. Первые относятся к фотометрическим приборам — Glucotrend, Reflolux, One Touch, Betachek, Diascan, Accutrend, Accu-Check Easy, CheckMate, Supreme. Они, так же как человеческий глаз, определяют изменение окраски тест-зоны, возникающее в результате реакции глюкозы крови с ферментом глюкозооксидазой и специальными красителями. В других глюкометрах — Glucometer Elite, ExacTech, Glucocard II, Сателлит. Существуют приборы, определяющие также уровень холестерина, что может быть важно для больных сахарным диабетом 2 типа.

Рис. 2. Средства самоконтроля

Технические вопросы проведения самоконтроля гликемии:

Для взятия крови больным рекомендуется пользоваться специальными ланцетами или тонкими иглами от одноразовых инсулиновых шприцев и шприцев-ручек (рис. 3)..

Рис. 3. Устройство для прокалывания кожи

Существуют и устройства для автоматического прокола кожи этими ланцетами. Главное, чтобы игла имела круглое сечение: при этом травма кожи гораздо меньше, укол менее болезнен и быстрее заживает. Традиционные ланцеты-скарификаторы с треугольным кончиком абсолютно непригодны для регулярного, частого проведения самоконтроля.

Ниже представлены правила получения капли крови для анализа:

- нет необходимости протирать палец спиртом: его примесь может повлиять на результат анализа. Достаточно предварительно вымыть руки теплой водой и насухо вытереть, что будет также способствовать лучшей циркуляции крови; специальные антисептики использовать не следует.

- глубина прокола устанавливается с помощью специального регулятора, что позволяет добиваться минимальной травматизации в зависимости от индивидуальной плотности кожи. Ланцеты для прокола имеют круглое сечение и маленький (0,2 - 0,4 мм) диаметр: при их использовании травма кожи незначительна, укол малоболезнен и быстро заживает. Делают прокол на боковой поверхности дистальной фаланги пальца, а не на ее "подушечке". Поскольку к окружающим предметам прикасаются, как правило, именно "подушечками" пальцев, проколы в этом месте более чувствительны и могут создавать у больного отрицательное отношение к проведению самоконтроля (рис. 4). Слегка надавливая на фалангу пальца, получить достаточную для данного вида глюкометра каплю крови.

Рис. 4. Строение кожи

Дополнительные методы самоконтроля

К дополнительным методам самоконтроля относится определение веса, ежедневного определение артериального давления.

Анализ данных самоконтроля

Для того, чтобы правильно анализировать данные самоконтроля больного сахарного диабета, необходимо постоянное ведение больным дневника.

Структура дневника предусматривает несколько обязательных разделов: «значение гликемии», «сахароснижающая терапия» (для инсулина – дозы вводимого инсулина), количество хлебных единиц», «значение веса», «значение артериального давления».

Этот дневник служит основой для самостоятельного лечения и его последующего обсуждения с вами. Определяя параметры своего состояния, больной прошедший обучение, может и самостоятельно корректировать свое лечение. Но при каждом посещении врача больному следует показывать ему дневник самоконтроля.

Варианты дневника больных сахарным диабетом приводятся в приложениях.

Определение степени компенсации в амбулаторных условиях

Степень компенсации углеводного обмена можно определить по уровню гликозилированного (или гликированного) гемоглобина НвА1с), который является усредненным по времени интегральным показателем концентрации глюкозы за 8-12 недель, предшествующих измерению. Его определение может рассматриваться как своего рода оценка совместных усилий врача и больного по достижению максимальной компенсации, помогающая в динамике видеть эффективность проводимого лечения. Хроническая гипергликемия обуславливает избыточное неферментативное гликирование белков. В частности при повышенном уровне гликемии возрастает доля гликированных фракций гемоглобина.

Обычно верхняя граница нормы у здоровых людей равна 6%. Рекомендуемая частота оценки НвА1с, как правило, 1 раз в три месяца.

Высокий HbA1с при нормальных значениях гликемии, полученных при самоконтроле гликемии, наблюдается в следующих ситуациях: а) больной действительно проводит самоконтроль, но результаты занижены по техническим причинам (низкое качество полосок, ошибки в технике выполнения); б) скрытая гипергликемия, когда больной определяет гликемию один-два раза в сутки, получает удовлетворительные результаты, а гипергликемический период упускается из поля зрения; в) больной не проводит самоконтроль, но записывает в дневнике удовлетворительные показатели (“для врача”). Низкий HbA1 может свидетельствовать о большем числе гипогликемических эпизодов.

Несмотря на то, что гликированный гемоглобин НвА1с является ценным инструментом для оценки компенсации углеводного обмена при сахарном диабете, он не может использоваться как диагностический тест для сахарного диабета.

В заключении хочется еще раз подчеркнуть, что только интенсивный контроль уровня гликемии позволяет снизить риск развития сосудистых осложнений, обуславливающих инвалидицацию больных сахарным диабетом, повышающих риск смертности среди больных сахарным диабетом.

Глава 3. Алгоритм лечения сахарного диабета 2 типа

Существует официальный документ, определяющий алгоритм ведения больных сахарным диабетом 2 типа. В Российской Федерации это стандарты оказания специализированной медицинской помощи сахарным диабетом, которые были изданы в 2006 г. В основу положен консенсус Европейской ассоциации по изучению диабета (EASD) и Американской диабетической ассоциации (ADA). Целью проводимой терапии было определено достижение уровня гликированного гемоглобина HbA1c ≤6,5%, рекомендуемый Международной федерацией Диабета (IDF) в алгоритме медикаментозной терапии сахарного диабета 2 типа.

В декабре 2008 г. в обновленной версии алгоритма медикаментозной терапии сахарного диабета 2 типа Европейской ассоциации по изучению диабета (EASD) и Американской диабетической ассоциации (ADA) подчеркнута необходимость достижения и поддержание целевого уровня гликированного гемоглобина HbA1c на уровне < 7%.

Определяющие факторы эффективной терапии

Определяющим фактором эффективной терапии должна быть в первую очередь ее безопасность. Занимаясь лечением больных сахарным диабетом 2 типа, необходимо понимать, что эта группа пациентов является неоднородной. Уровень гликированного гемоглобина HbA1c = 7% представляет своеобразную точку отсчета, когда решение о необходимости интенсификации режима терапии принимается индивидуально, в зависимости от множества факторов, влияющих на безопасность лечения, а именно: возраст, длительность сахарного диабета, ожидаемая продолжительность жизни, риск гипогликемий, выраженные микро - и макрососудистые осложнения, уровень обучаемости пациентов, способность осуществлять соответствующий режиму самоконтроль гликемии.

Категории больных сахарным диабетом 2 типа, которым показано достижение целевого уровня гликированного гемоглобина HbA1c

К категориям пациентов, которым показан целевой уровень гликированного гемоглобина HbA1c < 7% и возможно, < 6,5%, можно отнести пациентов молодого и среднего возраста с впервые выявленным сахарным диабетом 2 типа или с небольшой длительностью сахарного диабета, с высокой ожидаемой продолжительностью жизни, без микрососудистых осложнений и сердечно-сосудистой патологией.

Больным сахарным диабетом пожилого возраста с небольшой продолжительностью жизни, выраженными микро - или макрососудистыми осложнениями, в том числе сердечно-сосудистыми заболеваниями, может быть рекомендован уровень гликированного гемоглобина HbA1c 7,5-8%.

Основные принципы выбора сахароснижающей терапии

Выбор сахароснижающего препарат должен быть в первую очередь основан на сахароснижающем эффекте с учетом безопасности и профиля побочных эффектов для конкретного пациента. Кроме этого выбор препарата должен основываться в зависимости от исходного уровня контроля гликемии.

Алгоритм медикаментозной терапии сахарного диабета 2 типа

Алгоритм медикаментозной терапии сахарного диабета 2 типа представлен как пошаговое изменение терапии (рис.5)

 

Рис. 5. Алгоритм лечения больных сахарным диабетом 2 типа (Консенсус медикаментозной терапии сахарного диабета 2 типа Европейской ассоциации по изучению диабета (EASD) и Американской диабетической ассоциации (ADA), 2006 г.).

Данный алгоритм был принят в 2006 г. Европейской ассоциацией по изучению диабета (EASD) и Американской диабетической ассоциацией (ADA). В 2008 г. была предложена обновленная версия (рис. 6). В новой версии также представлено пошаговое изменение терапии, но кроме этого выделены два ряда предлагаемой терапии: 1 ряд основной терапии и 2 ряд альтернативной терапии.

Ряд 1: основной терапии

Шаг 1 Шаг 2 Шаг 3

Ряд 2: альтернативной терапии

 

Рис. 6. Алгоритм лечения больных сахарным диабетом 2 типа (Консенсус медикаментозной терапии сахарного диабета 2 типа Европейской ассоциации по изучению диабета (EASD) и Американской диабетической ассоциации (ADA), 2008 г.).

Шаги алгоритма медикаментозной терапии сахарного диабета

Шаг 1: изменение образа жизни+метформин.

Модификация образа жизни должна стать основой в управлении сахарного диабета 2 типа на протяжении всего периода заболевания вне зависимости от использования медикаментозной терапии. Метформин назначается наряду с модификацией образа жизни сразу после установления диагноза сахарный диабет.

Шаг 2: добавление второго сахароснижающего препарата. Второй сахароснижающий препарат должен быть добавлен в течение 2-3 месяцев от начала терапии, если на фоне модификации образа жизни и приема метформина в максимальной дозе гликемия не поддерживается на целевом уровне или в любое другое время, если целевой уровень гликированного гемоглобина HbA1c не достигнут.

В качестве препаратов второго шага рекомендуется инсулин или препараты сульфанилмочевины.

Шаг 3: усиление инсулинотерапии. Если при изменении образа жизни в сочетании с метформином и препаратами сульфанилмочевины или базальным инсулином целевой уровень гликемии не достигнут, добавляется инсулин короткого или ультракороткого действия перед определенными приемам пищи для снижения постпрандиалной гликемии, либо рассматривается вопрос о назначении комбинированных инсулинов. С началом инсулинотерапии прием секретогогов должен быть прекращен.

Отличия в двух предложенных алгоритмах

В новой версии Консенсуса медикаментозной терапии сахарного диабета 2 типа Европейской ассоциации по изучению диабета (EASD) и Американской диабетической ассоциации (ADA) глитазоны выделены как препараты 2 ряда. Кроме этого к терапии 2 ряда добавлены ГПП-1 агонисты.

В новой версии акцент сделан на медикаментозную терапию наиболее изученными, с доказанным эффектом препаратами. Препараты 2 ряда рекомендуются в клинических ситуациях, когда важным является индивидуальный подход к необходимости особенно низкого риска гипогликемий и снижения веса.

Принципиальным моментом является и отсутствие одновременного применения более 2-х пероральных препаратов, особенно при назначении инсулина. Действительно, ни одно из исследований за последние 20 лет с использованием новейших сахароснижающих препаратов в различных комбинациях, в том числе и с инсулином, принципиально не улучшило результатов UKPDS как по сахароснижающей эффективности, так и по влиянию на риск развития осложнений.

Критерии для изменения терапии

Переход к последующему более интенсивному режиму определяется по уровню гликированного гемоглобина HbA1c и обусловлен возможностями достоверного изменения этого показателя через 2-3 месяца. В то же время быстрые темпы интенсификации терапии оправданы лишь, когда имеется явный дефицит инсулинсекреторной функции. Это обусловлено тем, что быстрые темпы снижения гликемии отрицательно влияют на прогрессирование микрососудистой патологии.

В заключение необходимо подчеркнуть, что важнейшей терапевтической целью при ведении сахарного диабета 2 типа является достижение значений гликемии, близких к нормальным (HbA1c < 7.0%). В то же время цели терапии должны быть индивидуально определены для каждого пациента. Если с помощью терапии первого шага не удается достичь или поддерживать целевые уровни гликемии, необходимо добавить другие классы препаратов или режимы терапии. Пациентам, у которых вышеперечисленное не привело к достижению терапевтических целей, рекомендуется раннее назначение инсулинотерапии.

Глава 4. Изменение образа жизни

Первой ступенью в алгоритме лечения больных сахарным диабетом 2 типа является изменение образа жизни. Составляющими этого комплекса являются правильное питание и физическая активность. Степень значимости и эффективности изменения образа жизни продемонстрированы и в ряде исследованиях. В результате были получены данные, свидетельствующие о том, что сахарный диабет 2 типа может рассматриваться как предотвратимое заболевание. Так в крупномасштабном проспективном исследовании в районе Дакинг в Китае, изучалась эффективность профилактики нарушенной толерантности к глюкозе с исходом в сахарный диабет типа 2 на фоне соблюдения специальной диеты и выполнения физической нагрузки. Оба фактора, как в сочетании, так и по отдельности, приводили к уменьшению развития сахарного диабета через 6 лет на 40%. Аналогичная программа, проводимая в Швеции, также продемонстрировала эффективность модификации образа жизни в отношении профилактики сахарного диабета. В изучаемой популяции через 6 лет риск его развития снизился на 58%.

Питание больных сахарным диабетом 2 типа

Как известно, пища необходима человеку для производства энергии, роста, поддержания и восстановления здоровья, регулирования процессов нормального функционирования организма. Кроме того, что тоже немаловажно, от приема пищи человек получает удовольствие.

Изменение привычного, как правило, не рационального, стереотипа питания представляет собой основную составляющую успешного лечения больных сахарным диабетом 2 типа.

С помощью правильного питания можно эффективно управлять заболеванием, достигая целевых показателей углеводного обмена. Очевидно, что применение любой сахароснижающей терапии не будет успешным без ежедневного соблюдения основных правил приема пищи.

Рассматривая вопросы питания при сахарном диабете 2 типа, необходимо отметить, что современные представления о правильном питании при этом заболевании не несут глобальных запретов, напротив, позволяют есть практически все, однако предполагают учет вида и количества потребляемых продуктов.

Питание считается сбалансированным, если в сутки человек потребляет не менее 50% углеводов, не более 30% жиров и до 20% белков.

Разберем каждый компонент.

Белки

Белки являются основной составляющей любого живого организма, поддерживают жидкостный баланс в спинном и головном мозге, кишечнике, а также являются транспортерами питательных веществ и лекарственных препаратов. Основными источниками белков являются животная пища в виде мяса, рыбы, яиц, молочных продуктов и растительная пища, состоящая из бобов, фасоли, гороха, грибов и т. д.

Важно отметить, что большинство животных белков содержат в достаточном количестве 12 важнейших аминокислот, необходимых человеку и поэтому называются полноценными. А вот из всех растительных белков ни один не имеет такого набора незаменимых аминокислот в нужном количестве. Поэтому в рационе питания обязательно должны присутствовать как растительные, так и животные белки в количестве до 20% от суточного рациона.

Жиры

Жиры представляют собой концентрированные источники энергии «долгосрочного» использования, поэтому чрезмерное потребление жира быстро приводит к увеличению массы тела и развитию ожирения. Но, несмотря на это, в организме человека они играют и положительную роль: жировые отложения в подкожном слое и вокруг внутренних органов выполняют защитную и термоизолирующую функции, а также они необходимы нам для всасывания некоторых витаминов.

Известно, что жиры делятся на два основных типа: насыщенные и ненасыщенные.

Насыщенные жиры имеют животное происхождение и высокое содержание водорода. Пища, в которой они содержатся в большом количестве: сливочное масло, молоко с большим % жирности, жирные сорта мяса и т. п., считается вредной для здоровья человека, так как способствует развитию атеросклероза и сердечно-сосудистых заболеваний.

Ненасыщенные жиры – растительного происхождения, в своем составе содержат небольшое количество водорода. Полиненасыщенные жиры в большом количестве содержатся в подсолнечном, кукурузном и других растительных маслах, а также в рыбьем жире. Мононенасыщенные жиры входят в состав оливкового масла, авокадо, орехов и семечек. Считается, что ненасыщенные жиры препятствуют развитию атеросклероза и поэтому являются предпочтительными не только для больных сахарным диабетом 2 типа.
Жиры должны составлять не более 30% суточного количества калорий и по возможности потребность в них должна покрываться на ⅔ за счет жиров растительного происхождения

Углеводы

Углеводы, содержащиеся в пищевых продуктах, содержат сахар и крахмал и обеспечивают наиболее легко усвояемый источник энергии. Они очень важны для поддержания работы внутренних органов, центральной нервной системы, сокращений сердца и других мышц. Существует несколько видов углеводов: простые (моно - и дисахариды) и сложные (полисахариды, олигосахариды, пищевые волокна).

Простые углеводы, еще их называют «быстрые», следует значительно сократить и употреблять как можно реже потому что, после их употребления глюкоза всасывается в кровь в течение 10-15 минут. К ним относятся глюкоза (декстроза), фруктоза (фруктовый сахар), галактоза, сахароза (тростниковый и свекловичный сахар), лактоза (молочный сахар) и мальтоза (солодовый сахар). Из таких углеводов состоят сахар, мед, фруктовые соки, а также пиво.

Сложные углеводы, еще их называют «медленные», являются предпочтительными для больных сахарным диабетом, так как подвергаются в пищеварительном тракте более длительному процессу расщепления на простые углеводы (до 30-60 минут) и, следовательно, уровень сахара в крови повышается медленнее. Эта группа представлена такими продуктами, как хлеб, макаронные изделия, крупы, картофель и др. Очень важно учитывать, что кулинарная обработка (измельчение, длительная термическая обработка) облегчает всасывание сложных углеводов, а, следовательно, способствует более быстрому подъему уровня сахара в крови. Поэтому, крупы рекомендуется варить не слишком долго, а картофель в кожуре предпочтительнее, чем картофельное пюре.

Необходимо отметить, что полное исключение углеводов из ежедневного рациона питания недопустимо, поскольку организм человека синтезировать их самостоятельно не может, поэтому при недостатке углеводов используется энергия, полученная при распаде жиров.

Источником углеводов служат в основном три группы продуктов: крахмалосодержащие, жидкие молочные продукты и фрукты. Эти три группы продуктов должны составлять 60% от суточного количества калорий, и равномерно распределяться на три основных приема пищи и на три промежуточных перекуса. Их общее количество должно учитываться и оставаться примерно одинаковым на долгосрочной основе.

Необходимо отметить, что систематическое поступление углеводов в организм очень важно для больных сахарным диабетом, однако необходимо соблюдать ряд правил. Самое главное из них, рекомендовать больному сахарным диабетом съедать за один прием не более 4 хлебных единиц. Все суточное количество хлебных единиц разделить на пять - шесть приемов.

Итак, в питании человека должны присутствовать и углеводы, и белки, и природные жиры. Осталось ответить на вопрос, а, сколько же всего этого человеку нужно, чтобы хорошо себя чувствовать?

Можно сделать приблизительный расчет. Сначала рассчитывается, сколько калорий нужно для конкретного больного сахарным диабетом. Для этого идеальную массу тела (рост – 100) умножить на 20 (для женщин) и на 25 (для мужчин). Как уже отмечалось, углеводы от общей калорийности должны составлять 50%, белки - 20% , жиры – 30%.

Для дальнейшего расчета необходимо учитывать, что энергетическая ценность 1 гр углеводов и белков составляет 4 ккал, жиров – 9 ккал (рис. 7).

Энергетическая ценность основных компонентов пищи

Рис. 7 энергетическая ценность основных компонентов пищи

Начнем с углеводов. Мерой измерения углеводов является хлебная единица. Это такой объем продуктов, в котором содержится 12-15 г углеводов.

Для расчета хлебных единиц существуют специальные таблицы (приложение).

Проводим следующие расчеты:

Больной сахарным диабетом К. имеет рост 170 см. Его идеальный вес будет составлять 70 кг. Суточная энергетическая ценность должна составлять 1750 ккал. 50% от суточной энергетической ценности должны составлять углеводы – 875 ккал, что будет составлять 14 хлебных единиц (875 ккал/4ккал/15 гр).

Теперь разберемся с белками. Это можно сделать двумя способами:

1. Калории, необходимые для белка (15%) разделим на 4.

2. 1 г на кг идеального веса, в среднем 60-70 г.

Определиться с белками также поможет специальная таблица (приложение). Как видно, из той же таблицы, за жиры волноваться не надо. Они есть во всех животных продуктах. Если учесть, что один г жира дает 9 ккал, то, съедая белки и углеводы в достаточном количестве, вместе с ними больные сахарным диабетом 2 типа жиры получают в необходимом количестве.

Основные принципы питания больных сахарным диабетом

·  дробное сбалансированное питание 6 раз в день, небольшими порциями, в одно и тоже время, что способствует поддержанию веса в пределах нормы и предотвращает резкие перепады уровня сахара в крови после еды;

·  общая калорийность пищи и соотношение жиров, белков и углеводов в рационе питания изо дня в день должны оставаться примерно одинаковыми;

·  при избыточной массе тела показана низкокалорийная диета (≤1500 ккал), так как при снижении веса улучшается контроль диабета;

·  резкое ограничение простых, легкоусвояемых углеводов (сахар и продукты его содержащие, мед, фруктовые соки), так как они быстро повышают уровень глюкозы в крови;

·  увеличение потребления богатой клетчаткой пищи (от 20 до 40 г в сутки);

·  ограничение употребления насыщенных жиров ‹ 10%, полиненасыщенных ‹ 10%; предпочтение следует отдавать мононенасыщенным жирам;

·  суточное количество белка в пище должно составлять 1,0-0,8 г/кг массы тела, при патологии почек это количество следует уменьшить;

·  ограничение употребления соли до 3 г в сутки, так как содержащийся в ней натрий способствует задержке жидкости в организме и способствует повышению риска развития артериальной гипертензии и нефропатии.

·  ограничение употребления алкоголя с учетом высокой калорийности и риска развития гипогликемии (‹ 30 г в сутки). При плохом контроле сахарного диабета и/или повышенном уровне липидов в крови следует воздержаться от употребления алкоголя.

В приложении приведено питание при избыточном весе.

Физические нагрузки

Хорошо известно положительное влияние физической нагрузки на течение сахарного диабета. Физические упражнения при диабете применялись в Индии за 600 лет до н. э. Однако в XVII и XVIII столетиях в медицине господствовало мнение, что больным сахарным диабетом физическая нагрузка противопоказана, а в период ухудшения течения диабета (декомпенсация) рекомендовался постельный режим. Более 100 лет назад благодаря работам М. Bouchardt и A. Trousseau было пересмотрено отношение к физической нагрузке, и она была включена в терапевтический комплекс.

Влияние физических нагрузок на углеводный обмен

Физические упражнения активирует физиологические механизмы, оказывающие стимулирующее регуляторное влияние коры головного мозга на все системы организма. У здоровых людей физическая нагрузка повышает максимальное поглощение кислорода, снижает содержание триглицеридов в сыворотке крови и секрецию инсулина в ответ на прием глюкозы при отсутствии изменений толерантности к ней. При физической нагрузке увеличивается поглощение глюкозы работающей мышцей почти в 20 раз по сравнению с периодом относительного покоя.

Объем физической нагрузки должен быть определен с учетом возраста больного, состояния сердечно-сосудистой системы и компенсации углеводного обмена. Рекомендуются такие виды спорта как ходьба, бег, лыжи, коньки и т. п., позволяющие регулировать степень физической нагрузки в зависимости от состояния функции сердца и других внутренних органов, тяжести диабета (схема 1).

Физические упражнения

1. Непрерывные - без остановок.

2. Длятся, минимум 12 минут.

3. Выполняются в удобном ритме.

4. Используют мышцы нижней части туловища.

 

Физические упражнения

1 группа - необходимое минимальное время 12 минут

Прыжки через скакалку

Прыжки на батуте

Бег на лыжах

Степ-платформа высотой 20 см

2 группа - необходимое минимальное время 15 минут

Бег трусцой, бег, танцы, мини-трамплин

3 группа - необходимое минимальное время 20 минут

Спортивная ходьба, ходьба на месте, велосипедные прогулки

Велотренажер, катание на коньках, Плавание

Эти упражнения должны выполняться непрерывно. Показателем правильного режима физической нагрузки является частота сердечных сокращений. Чтобы определить, какую частоту сердечных сокращений нужно поддерживать больному сахарным диабетом 2 типа во время тренировки, воспользуемся формулой:

220 - возраст = максимальный сердечный ритм

65-80% от максимума = правильный ритм физической нагрузки

Необходимо помнить, что при назначении сахароснижающей терапии (пероральные сахароснижающие препараты, инсулин) о возможности развития гипогликемии во время выполнения упражнений. И препараты сульфанилмочевины, и инсулин, и физическая нагрузка снижают уровень сахара в крови. Поэтому пациенту перед началом выполнения физической нагрузки и после нее необходимо проверить уровень сахара. Больной сахарным диабетом обязательно должен иметь с собой сахар или сок на случай гипогликемии.

В заключении необходимо отметить, что формирование мотивации у больного сахарным диабетом 2 типа на правильное, рациональное, выполнение ежедневных физических нагрузок представляет собой основную составляющую успешного лечения.

Глава 5. Пероральные сахароснижающие препараты

Эффективная терапия сахарного диабета 2 типа невозможна без учета особенностей его развития.

Патогенез сахарного диабета 2 типа

Патогенетической основой развития сахарного диабета является, с одной стороны, инсулинорезистентность, с другой – нарушение секреции инсулина b-клетками поджелудочной железы (рис.8)

Рис. 8 Патогенез развития сахарного диабета 2 типа.

Определение инсулинорезистентности

Инсулинорезистентность — это недостаточный биологический ответ клеток на действие инсулина при его достаточной концентрации в крови. Понятие «инсулинорезистентность» было предложено Reaven в 1988 г., в качестве определения широко распространённого патогенетического фактора, способствующего развитию нарушения толерантности к глюкозе/сахарного диабета 2 типа, снижению уровня липопротеидов высокой плотности, повышению уровня триглицеридов и артериальной гипертонии.

Основные факторы, обуславливающие развитие инсулинорезистентности

Избыточный вес, висцеральный или андроидный тип ожирения являются важными составляющими синдрома инсулинорезистентности. Висцеральный жир отличается низким уровнем чувствительности к антилиполитическому действию инсулина, что ведет к активизации липолиза с образованием большого количества свободных жирных кислот. Повышение их уровня ведет к ингибированию процессов транспорта и фосфорилирования глюкозы и, как следствие, к снижению окисления глюкозы и синтеза гликогена в мышцах. Таким образом, изменения жирового обмена, а именно метаболизма свободных жирных кислот, способствуют нарушению утилизации глюкозы тканями.

Избыток свободных жирных кислот активизирует процессы глюконеогенеза, влияет на синтез липопротеидов в печени, приводя к повышенному образованию липопротеинов очень низкой плотности и триглицеридов, что сопровождается снижением уровня липопротеинов высокой плотности.

Длительное повышение уровня свободных жирных кислот оказывает прямое повреждающее действие на β-клетки поджелудочной железы, что описано как эффект липотоксичности, результатом которого является снижение секреторной способности β-клеток панкреатических островков.

Инсулинорезистентность мышечной ткани является наиболее ранним и, возможно, генетически определяемым дефектом, который намного опережает клиническую манифестацию сахарного диабета 2 типа. Снижение концентрации инсулина в печени характеризуется отсутствием его ингибирующего влияния на процессы глюконеогенеза, снижением синтеза гликогена, активацией процессов гликогенолиза, что в конечном итоге приводит к повышению продукции глюкозы печенью.