Управление сахарным диабетом 2 типа (стр. 5 )

Рис. 23. Шприц-ручки для введения инсулина

Для инсулиновых шприцов очень важно, чтобы цена деления была 1ЕД. Рекомендуется, чтобы иглы были встроены в шприц. Это позволяет устранить «мертвое пространство», в котором обычно остается небольшое количество инсулина.

Перед набором инсулина НПХ или смешанного инсулина необходимо перемешать инсулин до равномерной консистенции. Для этого флакон 10-12 раз катают между ладонями.

Перед введением в шприц набирают воздух в объеме вводимого инсулина, затем вводят воздух во флакон, затем набирают инсулин в необходимой дозе.

При наборе в шприц инсулина продленного и короткого действия, необходимо вначале набрать инсулин короткого действия, затем продленного действия.

В заключении хочется еще раз подчеркнуть, что важнейшей терапевтической целью при ведении сахарного диабета 2 типа является достижение значений гликемии, близких к нормальным (HbA1c < 7.0%). В то же время основная масса больных сахарным диабетом 2 типа — это люди пожилого возраста. У больных пожилого возраста критерии компенсации могут быть менее жесткими, учитывая опасность возникновения плохо распознаваемых ими гипогликемий и их неблагоприятных последствий. Для пожилых пациентов целевые показатели гликемии должны быть строго индивидуализированы. При предполагаемой дальнейшей продолжительности жизни более 10 лет и сохранном интеллекте следует добиваться достижения целевых показателей гликемии. При ожидаемой низкой продолжительности жизни критерии компенсации сахарного диабета 2 типа менее жесткие — устранение клинических проявлений гипергликемии и поддержание гликемии натощак < 9,0 ммоль/л, после приема пищи — < 11,0–13,0 ммоль/л и уровня HbA1c — < 9%.

Раннее и обоснованное назначение инсулинотерапии является основным фактором, способствующим длительному поддержанию целевых уровней гликемии. Данные многих клинических рандомизированных исследований показали, что инсулиновые аналоги обеспечивают лучший профиль контроля гликемии при сравнении с обычными инсулинами, обеспечивают безопасность терапии, предупреждая риск развития гипогликемических состояний.

Глава 8. Гипогликемия

Основным осложнением сахароснижающей терапии, особенно инсулинотерапии, является гипогликемия.

Гипогликемия – снижение уровня сахара в крови ниже нормальных значений: < 3,3 ммоль/л.

Факторы, вызывающие гипогликемию

1.  Передозировка сахароснижающих препаратов;

2.  Меньшее количество углеводов в пище (ошибка в подсчете хлебных единиц, пропуск еды и т. д.);

3.  Большая по сравнению с обычной физическая активность;

4.  Прием алкоголя.

Достаточно часто гипогликемические состояния, особенно в ночное время, развиваются при использовании в лечении больных сахарным диабетом генно-инженерных инсулинов. Результаты клинических рандомизированных исследований показали о преимуществе использования аналогов инсулина: частота развития гипогликемических состояний снижается на 24-39% .

Признаки гипогликемии

Выделяют легкую форму гипогликемии, средней степени тяжести и тяжелую форму гипогликемии.

Резкая слабость, потливость, головокружение, дрожь в руках, чувство голода, беспокойство, бледность кожных покровов – это комплекс признаков, свидетельствующих о развитии легкой формы гипогликемии.

Неадекватность поведения, путаница в мыслях, агрессия, потеря сознания – это признаки тяжелой степени развития гипогликемического состояния, требующего постороннего вмешательства.

У больных сахарным диабетом, постоянно поддерживающих уровень гликемии ближе к нормальным значениям, гипогликемии легкой формы неизбежны. Пациенты, прошедшие обучение, своевременно диагностируют гипогликемические состояния и снимают его приемом быстрых углеводов (не менее 2 хлебных единиц, рис.24 ).

Рис. 24. Продукты, применяемые для быстрого снятия признаков легкой гипогликемии.

Поэтому больные сахарным диабетом должны всегда иметь при себе 4-5 кусков сахара.

После приема быстрых углеводов необходимо принять медленноусвояемые углеводы: фрукты, хлеб). Это необходимо для профилактики повторного развития гипогликемии.

Необходимо помнить, что тяжелые формы гипогликемических состояний являются факторами высокого риска развития острых сосудистых осложнений, таких как инфаркт миокарда, мозговой инсульт. Кроме этого, при развитии автономной нейропатии гипогликемические состояния больным сахарным диабетом могут быть нераспознанными, что приведет к несвоевременному диагностированию данного состояния и развития тяжелой формы гипогликемии. Это еще раз указывает на необходимость индивидуального подхода к выбору целевого показателя компенсации углеводного обмена у больного сахарным диабетом.

Гипогликемия развивается очень быстро, и из легкой степени при отсутствии помощи может перейти в тяжелую форму. Для оказания помощи больному сахарным диабетом при тяжелой форме гипогликемического состояния необходимо внутривенное введение 40% глюкозы в объеме не менее 60,0 мл.

В домашних условиях возможно внутри мышечное введение глюкагона, при наличии его у больного.

Глюкагон – это гормон, который вырабатывается α-клетками поджелудочной железы и способствует выбросу из печени гликогена с последующим образованием глюкозы.

В настоящее время используют следующие препараты глюкагона Глюкаген®, ГипоКит®

В заключении необходимо отметить, что у обученного больного сахарным диабетом 2 типа принципам управления своего заболевания, проведении им самоконтроля достижение компенсации углеводного обмена может сопровождаться развитием легких гипогликемий. Опасность гипогликемии резко возрастает в отсутствие самоконтроля.

Важно обучить больного распознавать их и выводить из гипогликемического состояния. Клинические исследования показали, что в таких случаях частота развития тяжелых гипогликемических состояний снижается.

Глава 9. Сахарный диабет и сердечно-сосудистые заболевания

Как уже отмечалось ранее, компенсация сахарного диабета определяется следующими параметрами: уровнем гликемии, содержанием липидов в крови, уровнем артериального давления (таблица 5)

Таблица 5

Критерии компенсации углеводного обмена при сахарном диабете

Показатели	Компенсация	Субкомпенсация	Декомппенсация
Контроль углеводного обмена
Гликированный гемоглобин HbA1с (%)	< 7,0	7,0-7,5	> 7,5
Гликемия натощак	5,0-6,0	6,1-6,5	> 6,5
Постпрандиальная гликемия (через 2 часа после еды)	7,5-8,0	8,1-9,0	>9,0
Гликемия перед сном	6,0-7,0	7,1-7,5	>7,5
Контроль липидного обмена
Общий холестерин (моль/л)	< 4,8	4,8 - 6,0	> 6,0
ЛПВП (моль/л)	> 1,2	1,0 - 1,2	< 1,2
ЛПНП (моль/л)	< 3,0	3,0 - 4,0	> 4,0
Триглицериды (моль/л)	< 1,7	1,7 - 2,2	> 2,2
Контроль АД (мм рт. ст.)	130/80

Сахарный диабет является независимым фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений, как в целой популяции, так и среди больных с уже имеющимися сердечно-сосудистыми заболеваниями. Результаты восьми проспективных исследований с участием больных сахарным диабетом типа 2 убедительно свидетельствуют о том, что сердечно-сосудистая заболеваемость и смертность при диабете в несколько раз превышает аналогичные показатели больных контрольной группы без диабета, того же возраста и пола. Помимо того, что сахарный диабет способствует развитию атеросклеротического процесса в коронарных артериях, это заболевание также сопровождается увеличением числа острых различных осложнений. В многочисленных исследованиях было установлено, что при сахарном диабете возникает нарушение фибринолиза, возрастает агрегация тромбоцитов и повышается свертываемость крови. В связи с этим является логичным назначение интенсивного лечения больных сахарным диабетом 2 типа.

Основные принципы терапии больных сахарным диабетом 2 типа

В руководствах Американской Ассоциации Сердца по лечению больных сахарным диабетом рекомендуется использовать общие подходы, проводимые в руководствах по лечению больных коронарной болезнью сердца и атеросклерозом. При лечении больных артериальной гипертонии и сахарным диабетом целью медикаментозной терапии должно стать снижение уровня артериального давления < 135/85 мм рт. ст.

К настоящему времени по результатам проведенных проспективных исследований с целью изучения терапии у больных сахарным диабетом с коронарной болезнью сердца, четко определено, что улучшение метаболического контроля может благоприятствовать повышению эффективности общепринятой терапии. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фактора, бета-адреноблокаторы, гиполипидемические препараты и антитромбоцитарные средства составляют базисную терапию сердечно-сосудистых заболеваний как у больных сахарным диабетом так и при отсутствии данного заболевания. Результаты исследования UKPDS убедительно свидетельствуют в пользу агрессивного метаболического вмешательства, позволяющего реально снизить риск сердечно-сосудистых осложнений.

Рассмотрим характеристику применяемых лекарственных средств при сахарном диабете и сердечно-сосудистых заболеваниях.

Первая группа препаратов, применяемых в лечении больных сахарным диабетом, являются ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента.

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) являются лекарственными средствами, подавляющими ангиотензин-превращающий фермент, что приводит к снижению выработки ангиотензина – мощного вазоконстриктора и непрямого стимулятора симпатической нервной системы. Препараты этого класса рекомендуются не только для лечения АГ, но и являются базовыми средствами при диабетической нефропатии, хронической сердечной недостаточности (ХСН) различной степени выраженности.

Абсолютное большинство проведенных клинических испытаний показало, что препаратом первого ряда выбора для контроля АД и профилактики сосудистых осложнений при сахарном диабете являются ингибиторы АПФ. Дополнительными защитными свойствами ингибиторов АПФ являются антимитогенный, антипролиферативный эффекты, антиокислительные свойства, а также способность снижать инсулинорезистентность периферических тканей. Ингибиторы АПФ блокируют формирование ангиотензина II и, соответственно, альдостерона, тем самым снижая АД, а также пред - и посленагрузку, выступая в качестве вазодилататоров.

Сопоставимые результаты были получены как в отношении профилактики, так и в отношении исходов заболевания. Групповой анализ, проводившийся в исследовании GISSI-3, позволил установить снижение 6-недельной смертности больных сахарным диабетом, которым в раннем периоде инфаркта миокарда назначался ингибитор АПФ.

Препаратами выбора являются эналаприл, фозиноприл, периндоприл.

Противопоказаниями назначения ингибиторов АПФ являются двухсторонние стенозы почечных артерий или стеноз артерии единственной почки, тяжелый аортальный или митральный стеноз, обструктивная кардиомиопатия, исходная гипотензия - АД менее 90/60 мм рт. ст., уровень мочевины более 12 ммоль/л, креатинина – 200 мкмоь/л, калия -5,5 ммоль/л

Начальные и целевые поддерживающие дозы ингибиторов АПФ

Препарат	Начальная доза	Целевая доза
Эналаприл	2,5 мг 2 раза в сутки	10 (20)мг 2 раза в сутки
Фозиноприл (моноприл)	10 мг 1 раз в сутки	20-40 мг в сутки
Периндоприл (престариум)	2 мг в сутки	4-8 мг в сутки

Следующая группа препаратов - это β – адреноблокаторы.

Являясь конкурентными антогонистами катехоламинов, β - адреноблокаторы делают временно недоступными для их воздействия β -адренорецепторы миокарда, сосудов, других органов и тканей. β - адреноблокаторы не являются однородной группой лекарственных средств. Блокада β1-адренорецепторов миокарда приводит к снижению сократимости, угнетению возбудимости водителя ритма и уменьшении частоты сердечных сокращений. С блокадой внесердечных β2 – адренорецепторов связаны, главным образом, нежелательные эффекты терапии: периферическая вазоконстрикция, повышение тонуса мускулатуры бронхов, проатерогенные сдвиги липидного спектра крови, гипогликемия, усиление резистентности. Практикующим врачам важно знать о потенциально возможном нежелательном эффекте в лечении больных сахарным диабетом. Однако назначение современных селективных β-адреноблокаторов указанные побочные эффекты не вызывают.

Благодаря выраженному антиангинальному и антиишемическому действию β-адреноблокаторы применяются в лечении больных сахарным диабетом и сердечно-сосудистыми заболеваниями: стабильной стенокардией всех функциональных классов, особенно в тех случаях, когда приступы стенокардии напряжения развиваются на фоне тахикардии и гипертензии, при острых формах ИБС – нестабильной стенокардии и инфаркте миокарда. Гипотензивный эффект служит основанием для их применения в терапии артериальной гипертонии.

В нескольких исследованиях было установлено, что выживаемость больных сахарным диабетом, перенесших инфаркт миокарда, улучшается при назначении β-адреноблокаторов. Как было продемонстрировано в исследованиях Goteborg и MIAMI, терапия β-адреноблокаторами при сахарном диабете приводила к снижению смертности в течение трех месяцев на 49-59%, по сравнению с плацебо. В популяции больных диабетом снижение этого показателя было более выраженным, чем среди больных без этого заболевания. Представленные результаты подтверждаются данными, полученными в другом исследовании Bezafibrate Ifarction Prevetion (BIP), в котором было продемонстрировано снижение смертности в течение трех лет среди больных сахарным диабетом с хронической ИБС на 44% по сравнению с больными, которым β-блокаторы не назначались.

Препаратами выбора являются бисопролол, метопролол.

Противопоказаниями к назначению β – адреноблокаторов являются нарушение проводимости, сердечная недостаточность III стадии, бронхиальная астма, расстройства периферического кровообращения.

Начальные и целевые поддерживающие дозы β – адреноблокаторов

Препарат	Начальная доза	Целевая доза
Бисопролол (конкор)	1,25 мг в сутки	10 мг в сутки
Метопролол (эгилок)	12,5 мг в сутки	100-150 мг в сутки

В лечении больных сахарным диабетом с целью коррекции АД могут использоваться и препараты из группы антагонистов кальция.

Препараты из этой группы представлены различными по химическому строению лекарственными средствами, что определяет значительные различия в их фармакологическом действии. Антиангианальное действие этих препаратов обусловлено расширением как коронарных, так и периферических сосудов на фоне расслабления гладкомышечных клеток сосудов, уменьшения постнагрузки и отрицательного инотропного действия Антагонисты кальция следует назначать тем больным, у которых применение β - адреноблокаторов противопоказано или не оказывает желаемого эффекта. Антагонисты кальция имеют также специальные показания к применению при вазоспастической стенокардии. В отношении данной группы для лечения артериальной гипертонии у больных сахарным диабетом имеются немногочисленные, но согласующие данные.

Назначение больныхм сахарным диабетом 2 типа статинов и дезагрегантов

Представленные данные клинических рандомизированных исследований показали необходимость в назначении больным сахарным диабетом 2 типа, статинов в дозе до 40 мг в сутки, вне зависимости от наличия или отсутствия сосудистых осложнений.

Одним из обязательным компонентом терапии больных сахарным диабетом в сочетании с сердечно-сосудистой патологией являются дезагреганты. Препаратом выбора является ацетилсалициловая кислота (убедительность доказательства А). По данным мета-анализа проспективных контролируемых исследований, в которых изучалась антитромбоцитарная терапия, было установлено, что ацетилсалициловая кислота эффективна в качестве средства как первичной, так и вторичной профилактики у больных сахарным диабетом из группы высокого риска сердечно-сосудистых осложнений.

 Ацетилсалициловая кислота является препаратом первой линии в лечении больных сахарным диабетом 2 типа.  Согласно данным мета-анализа Antithrombotic Trialist’s Collaboration (результаты 7 рандомизированных исследований) назначение ацетилсалициловой кислоты пациентам со стабильной стенокардией сопровождается высокодостоверным 33% снижением риска серьезных сердечно-сосудистых событий (инфаркт миокарда + инсульт + сердечно-сосудистая смертность). Профилактическая доза ацетилсалициловой кислоты составляет 75-100 мг. Необходимо отметить, что в литературе не содержатся достоверные свидетельства того, что у больных сахарным диабетом повышен риск геморрагических осложнений.

В заключении важно отметить, что лечение больных сахарным диабетом 2 типа не должно ограничиваться только сахароснижающей терапией. С целью профилактики развития сосудистых осложнений необходимо добиваться целевых значений углеводного, липидного обменов, артериального давления.

Глава 10. Хронические осложнения сахарного диабета

Основной причиной развития хронических сосудистых осложнений является отсутствие компенсации сахарного диабета.

Какие сосудистые осложнения выделяют?

Среди сосудистых осложнений выделяют микроангиопатии и макроангиопатии (рис.25)

Рис. 25. Хронические сосудистые осложнения

Диабетическая ретинопатия

Основу сетчатки глаза представляет сплетение мелких сосудов. Специфическое поражение сетчатки, сопровождающееся развитием отека и ишемии сетчатки, ростом новообразованных сосудов на глазном дне и приводящее к прогрессирующему снижению зрения вплоть до полной слепоты, называется диабетической ретинопатией (рис.26).

Различают три стадии диабетической ретинопатии:

1 стадия – непролиферативная диабетическая ретинопатия, характеризующаяся расширением капилляров, появлением единичных ретинальных геморрагий;

2 стадия – препролиферативная диабетическая ретинопатия, характеризующаяся появлением множества ретинальных геморрагий, микроаневризм, неравномерным расширением вен с перетяжками;

3 стадия – пролиферативная диабетическая ретинопатия, характеризующаяся массивным кровоизлиянием в сетчатку, стекловидное тело, неоваскуляризацией диска.

Рис.26 Диабетическая ретинопатия (стрелочками указаны микроаневризм, кровоизлияний).

Оценка состояния глазного дна должна осуществляться каждому пациенту с момента установления диагноза сахарный диабет 2 типа, затем не менее 1 раза в год. При наличии диабетической ретинопатии частота осмотра увеличивается по необходимости.

К основным методам лечения относятся:

- компенсация сахарного диабета;

- нормализация артериального давления;

- лазерная коагуляция сетчатки.

Диабетическая нефропатия

При декомпенсации сахарного диабета происходит поражение и почек.

Поражение почек при сахарном диабете характеризуется протеинурией, гипертонией с развитием в последующем хронической почечной недостаточности. Ранним маркером диабетической нефропатии является гиперфильтрация и появление микроальбуминурии. Поэтому оценку микроальбуминурии необходимо проводить не менее 1 раза в год.

Выделяют три стадии диабетической нефропатии:

1 стадия – микроальбуминурия;

2 стадия – протеинурия;

3 стадия – хроническая почечная недостаточность.

Основными методами лечения на первой и второй стадии является компенсация сахарного диабета и поддержание уровня АД не выше 130/80 мм рт. ст.

Диабетическая нейропатия

Среди осложнений сахарного диабета диабетическая нейропатия занимает особое место, так как является основным звеном в патогенезе развития синдрома диабетической стопы.

Диабетическая нейропатия – это наличие симптомов и\или признаков нарушения функции нервной системы у больных сахарным диабетом после исключения других причин.

Выделяют периферическую и автономную нейропатию.

Периферическая нейропатия характеризуется нарушением чувствительности (сенсорная нейропатия) и развитием специфической деформации стопы (моторная нейропатия). Снижение чувствительности, деформация стопы приводит к неправильному распределению давления при ходьбе с последующей травматизацией тканей и формированием язв (рис.27)

Рис. 27. Язвы в результате деформации стопы и неправильного распределения нагрузки.

Основными клиническими проявлениями диабетической периферической нейропатии являются боли разного характера: от острой до хронической, чувство жжения, покалывания, онемения. В связи с нарушением чувствительности очень важным является осмотр ног больных при каждом его посещении врача. Кроме этого следует не реже одного раза в год определять степень нарушения чувствительности и пульсации на артериях стоп с определением лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ).

ЛПИ рассчитывается как отношение систолического артериального давления на артерии стопы к систолическому артериальному давлению на плечевой артерии. Показатель ниже, чем 0,9 указывает на наличие окклюзивных изменений в сосудах нижних конечностях.

Мониторинг контрольных показателей у больных сахарным диабетом приведен в приложении.

В заключении раздела необходимо отметить, что развитию хронических сосудистых осложнений способствует декомпенсация сахарного диабета. Поэтому очень важным является своевременное лечение, позволяющее добиться целевых показателей компенсации сахарного диабета.

ЗАДАНИЯ ДЛЯ КОНТРОЛЯ УРОВНЯ ЗНАНИЙ

Ситуационные задачи

Задача № 1

На консультацию к врачу обратился мужчина, 45 лет, с жалобами на жажду, слабость, снижение веса. Перечисленные жалобы беспокоят более шести месяцев. Рост – 1,72 м, вес – 84 кг. При измерении уровня сахара в крови выявлено его повышение до 15,6 ммоль/л.

Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

Ответ

Диагноз сахарный диабет 2 типа. Диагноз установлен на основании клинических проявлений и данных уровня гликемии.

Задача № 2

На прием к терапевту обратился пациент К., 52 лет, с клиникой стабильной стенокардии. При обследовании выявлено повышение уровня гликемии до 7,8 ммоль/л.

Сформулируйте диагноз, определите дальнейший план обследования.

Ответ

В данном случае формулирование конкретного диагноза не представляется возможным. Необходимо проведение перорального теста толерантности к глюкозе, так как полученный уровень гликемии занимает промежуточное значение между подтверждающими и исключающими сахарный диабет значениями.

Задача № 3

При проведении медицинского осмотра у женщины, 48 лет, выявлено повышение уровня гликемии натощак до 5,9 ммоль/л (капиллярная кровь). При проведении перорального теста толерантности к глюкозе определены следующие показатели гликемии: натощак - 5,7 ммоль/л, через 2 часа после приема 75 гр глюкозы - 6,7 ммоль/л.

Сформулируйте и обоснуйте категорию нарушения гликемии.

Ответ

В данном случае имеет место нарушенная гликемия натощак. Показатели гликемии после проведенного перорального теста толерантности к глюкозе соответствуют данной категории нарушения гликемии.

Задача № 4

На консультацию к терапевту обратилась женщина 56 лет с клиникой обострения хронического пиелонефрита. При измерении уровня сахара в крови выявлено его повышение до 11,9 ммоль/л (капиллярная кровь). Сформулируйте и обоснуйте диагноз, определите дальнейшую диагностическую тактику.

Ответ

При отсутствии симптомов сахарного диабета диагноз не может быть установленным на основании однократно определенного патологического значения глюкозы. Необходимо повторное определение уровня гликемии

Задача № 5

При проведении медицинского осмотра у мужчины, 54 лет, выявлено повышение уровня гликемии натощак до 6,9 ммоль/л (капиллярная кровь). При проведении перорального теста толерантности к глюкозе определены следующие показатели гликемии: натощак – 5,9 ммоль/л, через 2 часа после приема 75 гр глюкозы - 9,8 ммоль/л.

Сформулируйте и обоснуйте категорию нарушения гликемии.

Ответ

В данном случае имеет место нарушенная толерантность к глюкозе. Показатели гликемии после проведенного перорального теста толерантности к глюкозе соответствуют данной категории нарушения гликемии.