Управление сахарным диабетом 2 типа (стр. 1 )

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ХАБАРОВСКОГО КРАЯ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«ИНСТИТУТ ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ»»

КАФЕДРА ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКИ И ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ

УПРАВЛЕНИЕ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА

Рекомендовано Учебно-методическим объединением

по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России

в качестве учебного пособия для системы послевузовского и

дополнительного профессионального образования врачей

Хабаровск

2010

УДК

ББК

Управление сахарным диабетом 2 типа / М-во здравоохранения Хабар. края, ГОУДПО «Ин-т повышения квалификации специалистов здравоохранения», каф. внутр. болезней; сост. – Хабаровск: Изд. центр ИПКСЗ, 2010. – 84 с.

Составитель:

, доцент кафедры общей врачебной практики и профилактической медицины, д. м.н.

Рецензенты:

– доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой эндокринологии и диабетологии с курсом эндокринной хирургии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава

– доктор медицинских наук, профессор заведующая кафедрой эндокринологии, ГОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Росздрава

Предлагаемое учебное пособие «Управление сахарным диабетом 2 типа» подготовлено в рамках программы профессиональной подготовки врачей общей практики и терапевтов по вопросам диагностики и лечения сахарного диабета 2 типа. В данном пособии отражены современные данные о диагностических критериях сахарного диабета, алгоритмах выбора оптимального вида терапии сахарного диабета 2 типа в зависимости от выбора целевых показателей гликемического контроля.

Утверждено ЦМС института повышения квалификации специалистов здравоохранения 03 февраля 2010 г.

Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для системы послевузовского и дополнительного профессионального образования врачей № 17-29/44 от 01.01.2001

Оглавление

Предисловие …………………………………………………….	….…….…….4
Введение ………………………………………………………	.………….….5
Глава 1. Определение сахарного диабета. Классификация. Диагностика сахарного диабета………………………………	.……..……….6
Глава 2. Понятие о компенсации сахарного диабета. Самоконтроль…………………………………………………………	………..……12
Глава 3. Алгоритм лечения сахарного диабета 2 типа……….	….….………18
Глава 4. Изменение образа жизни……………………………	….………….22
Глава 5. Пероральные сахароснижающие препараты………	…….……….28
Глава 6. Комбинированная терапия сахарного диабета 2 типа…………………………………………………………………	……………..41
Глава 7. Инсулинотерапия……………………………………	……………..44
Глава 8. Гипогликемия…………………………………………	……………..57
Глава 9. Сахарный диабет и сердечно-сосудистые заболевания………………………………………………………………..	..……………59
Глава 10. Хронические осложнения сахарного диабета………	….………….64
Рекомендуемая литература…………………………………….	……………..67
Ситуационные задачи…………………………………………...	......…………69
Приложение………………………………………………………	.…………….76

Предисловие

Лечение и мониторинг показателей здоровья больных сахарным диабетом осуществляется врачами эндокринологами. В то же время рост заболеваемости сахарным диабетом 2 типа, дефицит специалистов приводит к невозможности внедрения современных технологий лечения данной категории больных, достижения компенсации сахарного диабета и как следствие к росту сосудистых осложнений, которые приводят к ранней инвалидизации и смертности.

Учебное пособие подготовлено в рамках программы профессиональной подготовки врачей общей практики и терапевтов по вопросам диагностики и лечения сахарного диабета 2 типа.

В основу настоящего учебного пособия положены современные данные о диагностических критериях сахарного диабета, алгоритмов выбора оптимального вида терапии сахарного диабета 2 типа в зависимости от выбора целевых показателей гликемического контроля. В этом издании отражены алгоритм ведения больных сахарным диабетом 2 типа, фармакотерапия, показания назначения инсулинотерапии больным сахарным диабетом 2 типа схемы назначения современных препаратов инсулина – инсулиновых аналогов.

Главы, посвященные терапии сахарного диабета, написаны с использованием результатов клинических исследований, доказывающих эффективность и безопасность рекомендуемых препаратов.

Данное издание предназначено для врачей общей практики и терапевтов.

Цель пособия - углубить теоретические и практические знания по диагностике и лечению сахарного диабета 2 типа на современном этапе.

Задачи обучения:

Слушатель должен знать:

1.  классификацию, диагностические критерии сахарного диабета;

2.  алгоритм управления сахарного диабета 2 типа;

3.  принципы фармакотерапии пероральными сахароснижающими препаратами, комбинированной терапии;

4.  принципы инсулинотерапии при сахарном диабете 2 типа;

5.  механизм развития сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом.

Слушатель должен уметь:

1.  диагностировать сахарный диабет;

2.  технологию проведения самоконтроля;

3.  технику введения инсулина;

4.  оценить и назначить адекватную фармакотерапию с учетом уровня компенсации сахарного диабета, возрастных особенностей;

5.  проводить мониторинг основных показателей при сахарном диабете 2 типа.

Введение

Сахарный диабет представляет серьезную медико-социальную проблему в здравоохранении, что обусловлено его высокой распространенностью, хроническим течением, определяющим накопление контингента больных сахарным диабетом, и высокой инвалидизацией.

По темпам роста сахарный диабет опережает сердечно-сосудистые и онкологические болезни, вместе взятые. По результатам анализа международной статистики в настоящее время во всем мире насчитывается 246 млн. больных сахарным диабетом, причем около 50% приходится на наиболее активный и трудоспособный возраст – 49 – 50 лет.

Основной причиной инвалидизации и смертности больных сахарным диабетом является развитие осложнений, связанных с недостаточной компенсацией углеводного обмена, что показано рядом клинических исследований.

В настоящее время в лечении больных сахарным диабетом разработан ряд технологий, которые в сравнении со стандартной терапией позволяют обеспечить достоверно лучший гликемический контроль. К таким технологиям относятся: интенсивная гипогликемическая терапия, обучение больных сахарным диабетом основным принципам лечения, самоконтроль, усовершенствование сахароснижающих лекарственных средств.

Несмотря на внедрение различных технологий в лечение сахарного диабета, как показали результаты ряда эпидемиологических исследований, большинство пациентов с сахарным диабетом не достигают общепринятых целевых значений компенсации углеводного обмена. В России, по данным эпидемиологического исследования в 2006, 2007 гг. 57,4 % пациентов с сахарным диабетом 2 типа имеют уровень гликированного гемоглобина HbA1с более 8%, а средний уровень гликированного гемоглобина HbA1c у больных сахарным диабетом 2 типа, проживающих в сельских районах составляет около 9,5%.

Одной из основных причин сложившейся ситуации является нехватка специалистов, занимающихся проблемами сахарного диабета 2 типа. Все выше изложенное явилось основанием подготовки врачей общей практики и терапевтов по вопросам диагностики, лечения сахарного диабета 2 типа, Принципиальный акцент в подготовке врачей общей практики и терапевтов должен быть сделан на терапию сахарного диабета 2 типа, а именно пошагового ее изменения для достижения компенсации углеводного обмена в соответствии с индивидуальными характеристиками пациента, регулярный мониторинг основных показателей компенсации сахарного диабета.

В настоящем учебном пособии представлены современные данные по управлению сахарным диабетом 2 типа в амбулаторных условиях, основанные на стандартах оказания специализированной медицинской помощи сахарным диабетом в РФ, алгоритме медикаментозной терапии сахарного диабета 2 типа Европейской ассоциации по изучению диабета (EASD) и Американской диабетической ассоциации (ADA

Глава 1. Определение сахарного диабета. Классификация. Диагностика сахарного диабета

Прежде чем, дать определение сахарному диабету, необходимо представить, как поддерживается гомеостаз глюкозы в организме.

Глюкоза попадает в организм главным образом с пищей. Также уровень сахара в крови поддерживается за счет поступления глюкозы из печени, где она синтезируется в процессе глюконеогенеза и депонируется в виде гликогена. Уровень глюкозы в крови находится под строгим гормональным контролем. К основным гормональным факторам, регулирующим концентрацию глюкозы, относятся инсулин и глюкагон. Перечисленные гормоны секретируются клетками островков Лангерганса поджелудочной железы: глюкагон - а-клетками, инсулин – β клетками.

Инсулин – это единственный гормон, способствующий понижению уровня глюкозы в крови. Это происходит вследствие того, что инсулин обеспечивает поступление глюкозы в клетки, блокирует новообразование глюкозы в печени и увеличивает скорость депонирования глюкозы в печени в виде гликогена. Под действием инсулина в подкожно-жировой ткани 30% поступающей глюкозы превращается в жир. Уровень инсулина прямо пропорционален уровню сахара в крови: повышается количество сахара – усиливается выброс инсулина.

Инсулин играет колоссальную роль в организме, участвуя более чем в двадцати реакциях.

Назовем лишь основные его функции.

1. Инсулин регулирует жировой обмен. Он тормозит распад жира (липолиз). В печени и жировой ткани увеличивается синтез жирных кислот. При их окислении образуется ацетил КоА. Он, в свою очередь, необходим для продукции кетоновых тел, которые в мышечной и других тканях окисляются при условии полноценного сгорания углеводов. Таким путем инсулин активно способствует их выведению из организма, а это важно: кетоновые тела обладают токсическим, то есть отравляющим, действием. Если инсулина недостаточно, распад жира усиливается, в клетках наступает дефицит глюкозы – в результате кетоновые тела накапливаются в организме и провоцируют болезненное состояние, разрушают его.

2. Инсулин улучшает проникновение глюкозы в ткани.

3. Инсулин тормозит образование глюкозы из белков и жиров (глюконеогенез).

4. Инсулин усиливает синтез белка.

5. Инсулин регулирует водно-электролитный обмен.

На обмен веществ инсулин влияет, постоянно взаимодействуя с другими гормонами поджелудочной железы (глюкагоном, соматостатином) и с гормонами других эндокринных желез.

Действие глюкагона обеспечивает гликогенолиз в печени с выбросом глюкозы в кровь.

Таким образом, нормальный гомеостаз глюкозы в организме поддерживается взаимодействием процессов секреции инсулина и глюкагона. Недостаток, дефицит инсулина вызывает, исходя из перечисленных его функций, серьезные метаболические нарушения.

Группа метаболических заболеваний, характеризующихся гипергликемией, которая является результатом дефектов секреции инсулина, действия инсулина или обоими этими факторами, называется сахарным диабетом.

В развитии сахарного диабета вовлечены несколько патогенетических процессов: от аутоиммунного повреждения бета-клеток с последующим дефицитом инсулина до нарушений, провоцирующих резистентность к действию инсулина.

Варианты нарушения гликемии.

Согласно классификации, представленной Всемирной организацией здравоохранения, с 1999 г. выделяют следующие типы нарушения гликемии, которая основана по этиологическому принципу:

1.  Сахарный диабет 1 типа.

2.  Сахарный диабет 2 типа.

3.  Другие специфические типы диабета:

- генетические дефекты, вызывающие нарушение функции β-клеток;

- генетические дефекты, вызывающие нарушение действия инсулина;

- заболевания экзокринной части поджелудочной железы;

- индуцированные фармакологическими и химическими агентами;

- инфекционные заболевания;

- редкие формы иммунологически обусловленного сахарного диабета;

- другие генетические синдромы, иногда сочетающиеся с сахарным диабетом.

4. Гестационный диабет.

Причины развития сахарного диабета 1 типа.

Причиной заболевания является деструкция β-клеток поджелудочной железы, которая приводит к абсолютному дефициту инсулина и развитию кетоацидоза.

Предполагается участие трех взаимосвязанных компонентов в развитии заболевания: генетическая предрасположенность, вирусные заболевания и врожденные особенности иммунной системы.

Результаты многочисленных исследований подтверждают наследственную природу сахарного диабета 1 типа. Этот типа диабета реализуется при одной из комбинаций нормальных генов, а именно HLA DQB1 в сочетании с DR3 и DR4. Генетическая предрасположенность может реализоваться, если появится пусковой механизм. Роль такого фактора-провокатора играют чаще вирусы, прежде всего краснухи, ветряной оспы, гриппа, паротита, гепатита. Под воздействием факторов происходит поражение бета-клеток поджелудочной железы.

В развитии сахарного диабета 1-го типа выделяют шесть стадий (рис 1):

Стадии развития сахарного диабета 1 типа

1 стадия 2 стадия 3 стадия 4 стадия 5 стадия 6 стадия

 

Рис. 1. Стадии развития сахарного диабета

1-я стадия, когда определяется генетическая предрасположенность, но еще нет ни биохимических, ни аутоиммунных изменений;

2-я стадия, когда провоцирующий фактор воздействует на бета-клетки и начинает их разрушать;

в 3-й и 4-й стадиях в поджелудочной железе происходит активный аутоиммунный процесс с прогрессирующим разрушением бета-клеток и снижением секреции инсулина;

в 5-й стадии появляется картина явного сахарного диабета, то есть погибло уже 80–90% бета-клеток;

6-я стадия – это полное разрушение бета-клеток и абсолютная инсулиновая недостаточность.

Аутоиммунный механизм развития сахарного диабета 1 типа подтверждается наличием в крови аутоантиостровковых антител (ICFs), аутоантител к эндогенному инсулину (IAAs), аутоантител к тирозинфосфотазе (IF – 2 и IA –2b), аутоантител к белкам островковых клеток (ICAs) и рядом других аутоантител.

Этот типа диабета называют аутоиммунным.

Этиология некоторых форм сахарного диабета 1 типа остается неизвестной. У таких пациентов отмечается недостаточность инсулина и наклонность к кетоацидозу, но признаки аутоиммунного процесса отсутствуют. Эта форма сахарного диабета имеет выраженный семейный характер, связь с HLA не выявлена. Абсолютная потребность в заместительной терапии у пациентов может то появляться, то исчезать. Такая форма диабета называется идиопатической.

Причины развития сахарного диабета 2 типа

В основе развития этого заболевания лежит нарушение функции β-клеток в сочетании со сниженной чувствительностью к инсулину (такое состояние называется инсулинорезистентностью). β-клетки поджелудочной железы могут вырабатывать достаточное количество гормона, но он не действует на уровне тканей, не воспринимается рецепторами на периферии.

Причины развития сахарного диабета 2 типа разнообразны. Это заболевание также является наследственным. В его основе лежит комбинация нескольких патологических генов.

Сахарный диабет 2 типа прямо связан с ожирением, в результате которого развивается инсулинорезистентность. Инсулинорезистентность возможна у людей и с нормальной массой тела, но с повышенным абдоминальным отложением жира. (максимальное отложение жира в области передней брюшной стенки). Этот тип заболевания является составляющим компонентом метаболического синдрома, куда также включены абдоминальное ожирение, гипертоническая болезнь, повышенный уровень липидов низкой и очень низкой плотности в крови.

Относительный дефицит инсулина может возникнуть и при выработке достаточного количества гормона, но с измененной дефектной молекулой.

Несмотря на то, что больные сахарным диабетом 2 типа могут иметь нормальный или даже повышенный уровень инсулина в крови, для них характерен недостаточный инсулиновый ответ, что приводит к гипергликемии.

Гестационный диабет

Под гестационным диабетом понимают все состояния нарушения углеводного обмена во время беременности, включая и нарушенную толерантность к глюкозе, установленную в ходе глюкозотолерантного теста. Особенность гестационного диабета заключается в том, что после родов он в большинстве случаев проходит, хотя у части женщин не исключен его переход в сахарный диабет 2-го типа и крайне редко - в диабет 1-го типа.

Нередко это заболевание остается недиагностированным. Проявления гестационного диабета обычно носят скрытый характер и могут быть выявлены лишь при проведении целенаправленного скрининга в группах риска.

В группу риска относятся женщины с:

- отягощенной в отношении сахарного диабета наследственностью;

- наличием нарушенной толерантности к глюкозе при предыдущих беременностях;

- отягощенным акушерским анамнезом в прошлом (мертворождение, невынашивание беременности, рождением ребенка с массой тела более 4000 гр).

Другие типы сахарного диабета, представленные в классификации, встречаются значительно реже. В этот раздел включена группа заболеваний, в основе которых лежат дефекты, приводящие к нарушению секреции инсулина В-клеткой, либо к нарушению действия инсулина. В этот раздел также включены эндокринные заболевания, при которых возможно повышение уровня сахара в крови. К таким заболеваниям относят патологию щитовидной железы с избытком тиреоидных гормонов, болезни мозговой и корковой части надпочечников (феохромоцитома, болезнь Иценко-Кушинга), акромегалия и др. Причиной развития сахарного диабета при этих патологических состояниях является избыток гормонов, обладающих контринсулярным действием. В этот раздел входят и заболевания, при которых изначально происходит повреждение экзокринной части поджелудочной железы.

Сахарный диабет входит в качестве составляющего компонента во многие генетические синдромы: Тернера, Прадера-Вилли, Вольфрама и др.

Критерии диагностики сахарного диабета

Диагноз «сахарный диабет» устанавливают на основании характерных клинических проявлениях, данных анамнеза, результатов лабораторных исследований.

К основным клиническим симптомам относят:

- полиурия (следствие осмотического диуреза);

- жажда, сухость во рту;

- снижение массы тела, несмотря на повышенный аппетит;

- кожные проявления, в том числе кожный зуд, склонность к бактериальным и грибковым инфекциям кожи и слизистых оболочек.

При наличии клинических проявлений сахарного диабета для установления диагноза достаточно при однократном случайном изменении получить повышенный уровень глюкозы, соответствующий диагностическому критерию сахарного диабета (таблица 1).

В отсутствие симптомов сахарного диабета диагноз не может быть установленным на основании однократно определенного патологического значения глюкозы. В этом случае необходимо повторное определение уровня глюкозы и выявление его в диагностическом диапазоне либо натощак, либо при случайном измерении (определение в любое время дня независимо от приема пищи), либо при проведении перорального теста толерантности к глюкозе.

Термины нарушенная гликемия натощак (НГН) и нарушенная толерантность к глюкозе (НТГ) относятся к метаболической стадии, промежуточной между нормальным гемостазом и сахарным диабетом.

Пероральный тест толерантности к глюкозе (ПТТГ)

ПТТГ проводят в том случае, если при случайном измерении уровня гликемии выявлено повышение уровня глюкозы, соответствующее возможному сахарному диабету, т. е. если полученный уровень гликемии занимает промежуточное значение между подтверждающими и исключающими сахарный диабет значениями:

Цельная кровь
венозная	капиллярная
5,4 (99) – 10,0 (180)	5,4 (99) – 11,0 (200)
	Плазма
	венозная	капиллярная
	5,5 (100) – 11,1 (200)	5,5 (100) – 12,2 (220)

Таблица 1

Диагностические критерии

сахарного диабета и других категорий гипергликемии

(Report of WHO Consultation, 1999)

Концентрация глюкозы, моль/л (мг%)
	Цельная кровь	Плазма
	венозная	капиллярная	венозная	капиллярная
Сахарный диабет
натощак	≥6,1 (≥110)	≥6,1 (≥110)	≥7,0 (≥126)	≥7,0 (≥126)
Через 2 часа после 75 гр глюкозы	≥10,0 (≥180)	≥11,1 (≥200)	≥11,1 (≥200)	≥12,2 (≥220)
Нарушение толерантности к глюкозе
натощак	< 6,1 (< 110)	< 6,1 (< 110)	< 7,0 (< 126)	< 7,0 (< 126)
Через 2 часа после 75 гр глюкозы	≥6,7< 10 (≥110< 180)	≥7,8< 11,1 (≥140< 200)	≥7,8< 11,1 (≥140< 200)	≥8,9< 12,2 (≥160< 220)
Нарушение гликемии натощак
натощак	≥5,6< 6,1 (≥100< 110)	≥5,6< 6,1 (≥100< 110)	≥6,1< 7,0 (≥100< 126)	≥6,1< 7,0 (≥100< 126)
Через 2 часа после 75 гр глюкозы	< 6,7 (< 120)	< 7,8 (< 140)	< 7,8 (< 140)	< 8,9 (< 160)

В заключение хочется еще раз подчеркнуть, что понятие «сахарный диабет» включает большую группу заболеваний, основным симптомом которых является повышение уровня сахара в крови. Диагноз «сахарный диабет» устанавливается только при наличии клинических проявлениях и результатов лабораторных исследований.

Глава 2. Понятие о компенсации сахарного диабета. Самоконтроль

Диабет – это хроническое заболевание, которое требует медицинской помощи на протяжении всей жизни больного, характеризуется развитием серьезных осложнений, требующих дорогостоящего лечения, среди которых необходимо отметить почечную недостаточность, слепоту, поражение нижних конечностей с последующей их ампутацией, инфаркт миокарда, инсульт. Но если управлять его течением, то имеется возможность избежать перечисленных осложнений.

Компенсация сахарного диабета определяется следующими параметрами: уровнем гликемии, содержанием липидов в крови, уровнем артериального давления.

В то же время термин «компенсация сахарного диабета» традиционно относится к показателям углеводного обмена. Состояние, при котором уровень гликемии постоянно поддерживается близко к нормальным пределам, называется компенсацией.

Выделяют 3 диапазона показателей гликемии и гликированного гемоглобина, по которым оценивают уровень контроля сахарного диабета (таблица 2):

- компенсация

- субкомпенсация

- декомпенсация

Таблица 2

Критерии компенсации углеводного обмена при сахарном диабете

Показатели	Компенсация	Субкомпенсация	Декомппенсация
Гликированный гемоглобин HbA1с (%)	< 7,0	7,0-7,5	> 7,5
Гликемия натощак	5,0-6,0	6,1-6,5	> 6,5
Постпрандиальная гликемия (через 2 часа после еды)	7,5-8,0	8,1-9,0	>9,0
Гликемия перед сном	6,0-7,0	7,1-7,5	>7,5

Недавно полученные данные исследований продемонстрировали, что интенсивный контроль глюкозы достоверно снижает риск микроангиопатических осложнений у больных сахарным диабетом.