Управление сахарным диабетом 2 типа (стр. 3 )

В результате развившейся инсулинорезистентности в мышечной ткани снижается ее способность к утилизации глюкозы, как следствие развивается гипергликемия и компенсаторная гиперинсулинемия. Свободные жирные кислоты препятствуют нормальному процессу связывания инсулина с гепатоцитами, что отражается на ингибирующем влиянии последнего в отношении продукции глюкозы печенью.

Нарушение секреции инсулина на ранних стадиях проявляется недостаточностью ранней (первой) фазы выделения инсулина, с последующим снижением секреторной активности в ответ на стимуляцию β - клеток глюкозой.

Таким образом, тактика лечения сахарного диабета 2 типа должна быть направлена на нормализацию патогенетических процессов, лежащих в основе заболевания, т. е. на уменьшение инсулинорезистентности и улучшение функции β-клетокэ

Основные классы лекарственных средств, применяемых в лечении сахарного диабета 2 типа.

В соответствии с предложенным консенсусом Европейской ассоциации по изучению диабета и Американской диабетической ассоциации первым шагом в лечении сахарного диабета 2 типа наряду с модификацией образа жизни сразу после установления диагноза должны назначаться лекарственные препараты группы бигуанидов.

Механизм действия бигуанидов

Основной механизм действия бигуанидов направлен на устранение продукции глюкозы печенью, а также на снижение инсулинорезистентности мышечной и жировой ткани. Препараты этой группы обладают способностью подавлять глюконеогенез, блокируя ферменты данного процесса в печени (рис. 9).

Рис. 9. Механизм действия Метформина

В России, как и во всех странах мира, из группы бигуанидов применяется только метформин (сиофор, глюкофаж, глиформин, багомет, метоспанин, метфогамма, метформин-рихтер, формин плива, форметин).

Механизм действия метформина — антигипергликемический, а не гипогликемический. Препарат не снижает содержание глюкозы в крови ниже ее нормального уровня — вот почему при монотерапии метформином отсутствуют гипогликемические состояния.

Результаты проспективного исследования, проведенного в Великобритании (UKPDS), показали, что применение метформина с момента установления диагноза снижает смертность от причин, связанных с сахарным диабетом, на 42%, общую смертность — на 36%, а частоту диабетических осложнений — на 32%. Полученные данные свидетельствует о том, что прием метформина достоверно улучшает выживаемость и снижает риск развития осложнений сахарного диабета 2 типа.

Среди побочных эффектов действия метформина следует отметить диарею, диспепсические расстройства, металлический вкус во рту. Побочные эффекты обычно исчезают при снижении дозы препарата. Упорная диарея является противопоказанием для отмены препарата.

Угнетая глюконеогенез, бигуаниды способствуют увеличению содержания лактата, пирувата, аланина (веществ, являющихся предшественниками глюкозы в процессе глюконеогенеза), что в крайне редких случаях может привести к развитию лактацидоза. Риск развития лактацидоза увеличивается при приеме чрезмерно больших доз препарата, у больных с почечной и печеночной недостаточностью, а также при наличии состояний, сопровождающихся гипоксией тканей.

Противопоказаниями к назначению метформина являются нарушения функций почек (снижение клиренса креатинина ниже 50 мл/мин или повышение креатинина в крови выше 1,5 ммоль/л), злоупотребление алкоголем, беременность, лактация, кетоацидоз, а также гипоксические состояния любой природы: недостаточность кровообращения, дыхательная недостаточность, анемия, острые инфекции, острый инфаркт миокарда, шок, внутривенное введение йодсодержащих контрастных веществ. Прием метформина должен быть отменен за 1-2 дня до проведения исследования с контрастированием, перед хирургическими операциями и в течение двух дней после их проведения.

Исследования последних лет показали, что частота летального повышения в крови уровня молочной кислоты на фоне длительного лечения метформином составляет лишь 0,084 случая на 1000 больных в год. Соблюдение противопоказаний к назначению метформина исключает риск развития данного осложнения.

Метформин может применяться как монотерапия так и в сочетании с другими лекарственными препаратами, используемые в лечении сахарного диабета 2 типа: препараты сульфанилмочевины, меглитиниды, глитазоны, инсулины.

Начальная суточная доза метформина — мг. Через 1 неделю от начала терапии при отсутствии побочных эффектов дозу препарата увеличивают до 500 – 850 мг два раза в сутки. Максимальная суточная доза препарата составляет 1мг. Принимают препарат 2–3 раза в день во время еды, что чрезвычайно важно для максимальной эффективности применения. Длительность действия препарата составляет 8–12 ч.

Несовместим с этанолом.

Следующей группой пероральных препаратов, применяемых в лечении сахарного диабета, определены препараты сульфанилмочевины.

Производные сульфанилмочевины были разработаны после того, как в 1940 г. г. при изучении антибактериальных сульфанламидов было случайно обнаружено побочное действие в виде гипогликемии у лабораторных животных.

Механизм действия препаратов сульфанилмочевины

Несмотря на факт наличия у больных сахарным диабетом 2 типа гиперсинсулинемии (в начале заболевания), для преодоления инсулинорезистентности собственного инсулина оказывается недостаточно, и необходимо увеличивать его концентрацию. Действие препаратов этой группы основано, прежде всего, на способности стимулировать секрецию поджелудочной железы. Поэтому препараты этой группы называют секретогогами. Повышение уровня инсулина в крови обеспечивает утилизацию глюкозы инсулинзависимыми тканями. Все препараты этой группы в целом имеют сходную структуру и их фармакологический эффект опосредуется через единый механизм.

Препараты данной группы связываются со специфическими рецепторами на поверхности мембран β-клеток. Это связывание приводит к закрытию АТФзависимых калиевых каналов и деполяризации мембран b-клеток, что, в свою очередь, способствует открытию кальциевых каналов и быстрому поступлению кальция внутрь этих клеток. Указанный процесс приводит к дегрануляции и секреции инсулина. Таким образом, препараты сульфанилмочевины активируют тот же естественный механизм, посредством которого глюкоза стимулирует секрецию инсулина. Повышение уровня инсулина в крови обеспечивает утилизацию глюкозы инсулинзависимыми тканями и подавление продукции глюкозы печенью. Препараты сульфанилмочевины назначаются, после того как, на первом шаге медикаментозной терапии невозможно достичь целевого значения гликированного гемоглобина (HbA1c). Эта группа препаратов назначается в сочетании с метформином.

Различия между препаратами сульфанилмочевины

Да, существуют некоторые различия в химической структуре, которые позволяют назначать каждый препарат пациенту индивидуально в зависимости от его образа жизни.

Показания к назначению препаратов сульфанилмочевины

Назначают препараты сульфанилмочевины с минимальных доз, постепенно (с интервалом в 12 недели) оценивая эффект и увеличивая дозу по мере необходимости. В каждом конкретном случае дозу препарата следует подбирать индивидуально.

Общей рекомендацией в назначении препаратов данной группы является прием их не менее чем за 30 минут до еды. Это обусловлено тем, что после приема пищи всасывание препаратов сульфанилмочевины замедляется, особенно в пожилом возрасте и при употреблении большого количества клетчатки. Микронизированные формы рекомендуется принимать за 15 минут до приема пищи.

Виды препаратов сульфанилмочевины

Одним из наиболее широко применяемых препаратов сульфанилмочевины при лечении сахарного диабета является Глибенкламид (Манинил). Он обладает максимальным сродством к АТФзависимым Кканалам β - клеток, в связи с чем оказывает мощный сахароснижающий эффект, нередко являющийся причиной гипогликемии, обычно в случае нарушения режима питания или показаний к его применению.

В настоящее время в России применяются как немикронизированные формы (5 мг) глибенкламида, так и микронизированные.

Немикронизированная форма назначается обычно в 1- 2 приема. Начальная доза может быть представлена 2,5 мг с последующей тетрацией 1 раз внеделю. Суточная доза может варьировать от 2,5 до 20 мг (обычно составляямг). Препарат принимается за 30 мин до еды. Обычно соотношение утренней и вечерней дозы составляет 1:1 или 2:1.

Микронизированные формы (1,75; 3,5 мг) характеризуются почти полной биодоступностью, особенными фармакокинетикой, фармакодинамикой и большей эффективностью при употреблении в меньшей разовой и суточной дозе. Микронизированная форма глибенкламида обеспечивает полное высвобождение действующего вещества в течение 5 мин после растворения и быстрое всасывание, в связи, с чем может быть сокращен интервал между приемом препарата и пищи. Максимальная концентрация микронизированного глибенкламида также наступает раньше, т. е. лучше совпадает с пиком постпрандиальной гликемии. Длительность сахароснижающего эффекта микронизированных форм до 24 ч, а в связи с полной биодоступностью препарата потребность в глибенкламиде оказывается ниже на 30-40%, что в итоге обеспечивает адекватную секрецию инсулина в течение суток и снижает риск гипогликемических состояний. Максимальная доза микронизированного глибенкламида составляет 14 мг/сут. Соотношение утренней и вечерней дозы также составляет 1:1 или 2:1. Режим назначения и доза будут зависеть от образа жизни пациента и его уровня сахара в крови.

Следующим препаратом этой группы является Гликлазид (Глидиаб, Глидиаб МВ, Гликлазид АКОС, Глюкостабил, Диабефарм, Диабефарм МВ, Диабетон, Диабетон МВ).

Период полувыведения составляет 12 ч, поэтому чаще всего применяется в 2 приема. Метаболизируется в печени, большая часть выводится почками. Начальная суточная доза 40-80 мг, максимальная 320 мг.

Очень широко применяется форма гликлазида с модифицированным высвобождением Диабетон МВ, Глидиаб МВ, Диабефарм МВ. Почти 100% биодоступность позволила снизить дозу гликлазида при использовании такой формы до 30-120 мг в сутки. Длительность действия составляет 24 ч, поэтому препарат принимается 1 раз в сутки перед завтраком, чтобы профиль действия соответствовал нормальному суточному ритму выделения инсулина.

Гликвидон (Глюренорм) является единственным сахароснижающим препаратом, назначение которого возможно у лиц с заболеваниями почек: 95% полученной дозы препарата выводится через желудочнокишечный тракт и лишь 5% через почки. В связи с тем, что другие сахароснижающие препараты выводятся в значительной мере через почки, при диабетической нефропатии или сопутствующем поражении почек высок риск их кумуляции с развитием тяжелых гипогликемий. Начальная доза 30 мг, при отсутствии эффекта ее постепенно увеличивают (при необходимости до 120-180 мг). Также следует отметить, что по сравнению с другими препаратами гликвидон является более короткодействующим, поэтому кратность приема может быть увеличена до 3 раз в день.

Глимепирид (Амарил, Глемаз, Глиамал, Глюмедекс, Меглимид) имеет ряд специфических особенностей. Он отличается от других препаратов сульфанилмочевины тем, что связывается не с классическим рецептором сульфонилмочевины (с молекулярной массой 177 кД), а с другим белком. В связи с этим препарат быстрее, чем глибенкламид, вызывает высвобождение инсулина β-клетками. Большая продолжительность эффекта (24 часа) делает достаточным прием 1 раз в сутки, что снижает вероятность пропуска приема лекарства. При этом усиление секреции инсулина происходит почти исключительно во время приемов пищи, что значительно снижает риск гипогликемических состояний. Широкий спектр доз таблетированных форм глимепирида (1 мг, 2 мг, 3 мг, 4 мг, 6 мг) облегчает подбор необходимой суточной дозы и его прием пациентами. Максимальная доза 8 мг.

Общая характеристика препаратов сульфанилмочевины, доз, кратность приема приведена в таблице 3.

Таблица 3

Характеристика

доз и частота приема препаратов сульфанилмочевины

Наименование препарата	Суточная доза, мг	Кратность приема в сутки	Длительность действия
Глибенкламид	2,5-20	1-2	16-24
Глибенкламид микронизированный	1,75-14	1-3	16-24
Глимепирид	1-6	1	24
Гликлазид	80-320	1-2	16-24
Гликлазид МВ	30-120	1	24
Глипизид	2,5-20	1-2	12-24
Гликвидон	30-120	1-3	8-12

Противопоказания к назначению препаратов сульфанилмочевины

Противопоказанием для назначения производных сульфонилмочевины являются острые осложнения сахарного диабета, беременность и лактация, почечная и печеночная недостаточность, присоединение острого инфекционного заболевания, обширные или полостные операции, прогрессирующее снижение массы тела больного при неудовлетворительных показателях состояния углеводного обмена. 

Побочные реакции при применении производных сульфонилмочевины, как правило, наблюдаются крайне редко и появляются через несколько недель от начала терапии в виде диспепсических расстройств, болей в эпигастрии, ощущения металлического вкуса во рту, аллергических реакций, лейко - и тромбоцитопении, агранулоцитоза, токсических поражений печени и почек. 

Кроме этого, нежелательным эффектом при применении препаратов сульфанилмочевины является повышение массы тела.

Всегда необходимо помнить о риске гипогликемических реакций при использовании препаратов сульфанилмочевины и предупреждать больных о необходимости ношения с собой легкоусвояемых углеводов. Гипогликемия является, скорее, не побочным, а прямым эффектом препаратов сульфанилмочевины, но свидетельствует о неправильном подборе дозы или нарушении режима питания. Особенностью гипогликемий, вызванных данной группой этих препаратов является их пролонгированность в связи с длительным периодом полувыведения этих препаратов, особенно в пожилом возрасте. Поэтому после успешного выведения из состояния гипогликемии, она, тем не менее, может рецидивировать в течение 12-72 часов.

К группе секретогогов (стимуляторам секреции) относятся препараты меглитиниды.

Механизм действия репаглинида

Репаглинид первый зарегистрированный в России препарат из этой группы. Он стимулирует секрецию инсулина β-клетками, но является представителем принципиально иного класса химических соединений, нежели препараты сульфанилмочевины. Относится к производным карбамоилметилбензоевой кислоты. Препарат стимулирует секрецию инсулина, связываясь со своим собственным специфичным участком, являющимся частью АТФзависимого канала. Все это и обуславливает специфические фармакологические свойства препарата.

Репаглинид (НовоНорм) не стимулирует секрецию инсулина β - клетками при отсутствии в среде глюкозы, но при концентрации глюкозы выше 5 ммоль/л оказывается в несколько раз более активным, чем препараты сульфанилмочевны. Другой особенностью репаглинида является скорость его действия. Препарат быстро всасывается, начало действия наступает через 5-10 мин, что позволяет больному принимать его непосредственно перед едой. Пик концентрации в плазме достигается через 40 мин 1 ч, что позволяет лучше регулировать уровень постпрандиальной гликемии. Препарат столь же быстро инактивируется (период полувыведения 40 мин 1 ч), поэтому уровень инсулина возвращается к исходному через 3 часа после приема препарата, что имитирует нормальную секрецию инсулина во время еды и позволяет снизить вероятность гипогликемии в промежутках между едой. Также к положительным свойствам репаглинида можно отнести то, что он не вызывает прямого экзоцитоза и не подавляет биосинтез инсулина в β-клетке. Все это ведет к значительно более медленному истощению β-клеток. Инактивация препарата происходит в печени, более 90% выводится с желчью, что позволяет принимать препарат больным не только с легкой, но даже с умеренной степенью поражения почек. На фоне применения Репаглинида не зарегистрировано случаев гипогликемической комы.

Дозировка от 0,5 до 4 мг перед основными приемами пищи (обычно 2 - 4 раза в день). Таким образом, препарат позволяет больному более гибко подходить к вопросу соблюдения режима питания. В случае пропуска приема пищи (например, обеда) прием препарата также пропускается. Это очень важно для относительно молодых пациентов с активным образом жизни, т. к. при лечении препаратов сульфанилмочевины в этом случае возникал бы риск гипогликемии. Максимальная доза составляет 16 мг в сутки.

Приведенные выше пероральные сахароснижающие препараты относятся к препаратам основной терапии алгоритма лечения больных сахарным диабетом 2 типа (Консенсус медикаментозной терапии сахарного диабета 2 типа Европейской ассоциации по изучению диабета (EASD) и Американской диабетической ассоциации (ADA), 2008 г.).

В то же время в медикаментозной терапии сахарного диабета 2 типа применяют и другие пероральные сахароснижающие препараты, действующие на другие механизмы развития гипергликемии и относящиеся к альтернативной медикаментозной терапии.

Группа препаратов, относящаяся к альтернативному лечению сахарного диабета 2 типа

Тиазолидиндиозины (глитазоны), ингибиторы альфа-глюкозидаз, инкретиномиметики и аналоги глюкагоноподобного пептида-1 (GLP), ингибиторы DPP-IV (глиптины).

Механизм действия тиазолидиндиозинов

Тиазолидиндиозины (Глитазон, росиглитазон ) - сенситайзеры, т. е. средства, повышающие чувствительность к инсулину. Они представляют новый класс препаратов, доказавших свою эффективность в лечении сахарного диабета 2 типа. Лекарственные средства этой группы (пиоглитазон, росиглитазон) являются синтетическими лигандами ядерных γ-рецепторов, активируемых пролифератором пероксисом — PPARγ (peroxisome proliferator-activated receptor). Ядерный рецептор PPARγ относится к семейству ядерных гормональных рецепторов, играющих роль транскрипционных факторов. Рецептор PPARγ преимущественно экспрессируется в жировых клетках и моноцитах, меньше в скелетных мышцах, печени, почках. Активация PPARγ изменяет экспрессию генов, вовлеченных в такие метаболические процессы, как адипогенез, передача инсулинового сигнала, транспорт глюкозы, что приводит к снижению резистентности тканей к действию инсулина в клетках-мишенях. В жировой ткани действие глитазонов приводит к торможению процессов липолиза, к накоплению триглицеридов, результатом чего является снижение уровня свободных жирных кислот в крови. В свою очередь, снижение уровня свободных жирных кислот в плазме способствует усилению процессов поглощения глюкозы мышцами и уменьшает глюконеогенез. Поскольку свободные жирные кислоты оказывают липотоксическое действие на β-клетки, их снижение улучшает функцию последних.

Тиазолидиндиозины улучшают утилизацию глюкозы в мышцах. Помимо описанных механизмов действия глитазоны влияют на липидный профиль, повышая уровень липопротеидов высокой плотности, снижая содержание триглицеридов. Поэтому эти препарыты нашли свое применение при лечении сахарного диабета и сопутсвующей коронарной болезни сердца.

Показанием к применению тиазолидиндиозинов в качестве монотерапии является впервые выявленный сахарный диабет 2 типа с признаками инсулинорезистентности при неэффективности диеты и режима физических нагрузок. Учитывая, что эти препараты действуют, стимулируя транскрипцию генов, для получения максимального эффекта требуется 2-3 месяца.

Глитазоны показаны в качестве комбинированной терапии при приеме метформина или производных сульфонилмочевины, или при применении инсулинов. Для улучшения гликемического контроля может использоваться и тройная комбинация (глитазоны, метформин и производные сульфонилмочевины или инсулины).

Рекомендуемая начальная доза тиазолидиндиозина составляет 15 мг, максимальная доза 45 мг. Препарат принимается 1 раз в сутки независимо от приема пищи. Начальная доза росиглитазона составляет 2-4 мг. Препарат может приниматься как вместе с едой, так и между приемами пищи 1 или 2 раза в день. Максимальная доза составляет 8 мг.

Противопоказаниями к применению тиазолидиндионов являются: сахарный диабет 1 типа, беременность и лактация, кетоацидоз, повышение печеночных трансаминаз более чем в 2,5 раза. Ни пиоглитазон, ни росиглитазон не обладают гепатотоксичностью. Вместе с тем при назначении препаратов из группы глитазонов необходимо мониторировать функцию печени до начала лечения. Повышение уровня аланинаминотрансферазы (АЛТ) или аспартатаминотрансферазы (АСТ) более чем в 2,5 раза является противопоказанием для назначения глитазонов. Регулярный контроль ферментов АЛТ, АСТ в ходе лечения не показан, однако может проводиться по рекомендации врача при индивидуальных показаниях. Увеличение активности АЛТ на фоне лечения более чем в 3 раза требует прекращения дальнейшего приема препаратов.

Кроме перечисленных противопоказаний отмечается еще одно, это сердечная недостаточность I–IV класса (по NYHA).

Прием тиазолидиндиозинов сопровождается умеренной прибавкой массы тела, однако при этом отмечалось улучшение гликемического контроля и улучшение утилизации глюкозы тканями. В среднем при приеме глитазона отмечается увеличение массы тела на 1–4 кг в течение первого года. Важно отметить, что увеличение массы тела происходит за счет увеличения подкожной жировой клетчатки, при этом масса абдоминального жира снижается.

Механизм действия ингибиторов альфа-глюкозидаз

Ингибиторы альфа-глкозидаз представляют собой псевдотерасахариды, которые конкурируют с ди-, оглиго - и полисахаридами за места связывания на пищеварительных ферментах. Это проявляется в замедлении всасывания глюкозы в кишечнике, влияя таким образом на постпрандиальный уровень гликемии. Таким образом, эти препараты наиболее эффективны при высоком уровне гликемии после еды и нормальном натощак. Для достижения последнего чаще всего приходится использовать другие препараты. Поэтому данный препарат применяется в комбинации с другими лекарственными препаратами. Эффективность применения его в монотерапии невелика.

Побочные эффекты связаны с проявлениями метеоризма и диареи. Это обусловлено тем, что при нарушении всасывания углеводов в толстый кишечник их поступает значительно больше, чем обычно. Углеводы перерабатываются бактериальной флорой толстого кишечника, что приводит к значительному газообразованию, и как следствие, развивается диарея и метеоризм. Гипогликемическое состояние ингибиторы альфа-глюкозидаз самостоятельно не вызывают, но в сочетании с секретогогами такая возможность не исключается. Пациентов в таких случаях необходимо информировать, что в этой ситуации они должны принимать препараты или продукты, содержащие глюкозу: виноградный сок, таблетированную глюкозу. Обычный сахар оказывается неэффективным.

Начальная доза ингибиторов альфа-глюкозидаз (акарабоза) составляет 50 мг перед непосредственным приемом пищи. В случае хорошей переносимости и отсутствия побочных эффектов дозу препарата можно увеличивать до 300-600 мг в сутки.

Таким образом, в настоящее время представлен арсенал пероральной медикаментозной терапии, который позволяет влиять на основные взаимосвязанные звенья патогенеза сахарного диабета: снижение чувствительности периферических тканей к инсулину (инсулинорезистентность) и недостаточная секреция инсулина поджелудочной железой. Кроме этого в арсенале имеется группа препаратов, которые замедляют всасывание углеводов желудочно-кишечном тракте.

Однако, как уже отмечалось, сахарный диабет 2 типа является прогрессирующим заболеванием, при котором с течением времени секреция инсулина снижается настолько, что требуется назначение заместительной терапии инсулином, которую рассмотрим в следующем разделе. В настоящее время разработаны и внедрены в клиническую практику еще группа лекарственных препаратов, механизм действия которых направлен на восстановление физиологических механизмов регуляции уровня глюкозы.

В целом это группа препаратов, основанная на «инкретиновом эффекте» - инкретины.

Инкретины – это гормоны желудочно-кишечного тракта, вызывающие глюкозозависимую стимуляцию секреции инсулина после перорального приема глюкозы. Среди пептидов, вырабатываемых в желудочно-кишечном тракте, в ответ на поступление пищи, наибольший интерес представляет глюкоподобный пептид -1 (GLP-1). Уровень GLP-1 в течение суток четко коррелирует с уровнем глюкозы, моделируя секрецию, как инсулина, так и глюкагона. Концентрация GLP-1 стремительно возрастает с началом прима пищи, стимулируя глюкозависимую секрецию инсулина, блокируя действие глюкагона. Как только уровень глюкозы понижается, уменьшается концентрация GLP-1, следовательно, снижается секреция инсулина. Таким образом GLP-1 не может вызвать гипогликемическое состояние.

Результаты многочисленных исследований показали, что GLP-1 обладает и рядом дополнительных важных метаболических эффектов (таблица 4). Он улучшает периферическую чувствительность к инсулину, способствует активному поглощению глюкозы печенью, мышечной и жировой тканями. Кроме этого, GLP-1 участвует в процессах пищевого поведения, действуя через центральные механизмы, и способствует развитию чувства насыщения, что приводит к снижению массы тела. GLP-1 замедляет опорожнение желудка, снижает желудочную и панкреатическую секрецию. Это представляет интерес в плане влияния на снижение прандиальной гипергликемии.

Таблица 4

Физиологические эффекты глюкагонподобного пептида

Органы и системы	Эффекты
Поджелудочная железа	Усиливает глюкозостимулированную секрецию инсулина Ингибирует секрецию глюкагона Усиливает ответную реакцию β – клеток на глюкозу
Желудочно-кишечная система	Замедляет опорожнение желудка
Сердечно-сосудистая система	Снижает систолическое артериальное давление
Центральная нервная система	Повышает чувство насыщения
Мышцы, жировая ткань, печень	Усиливает инсулин-стимулированный метаболизм глюкозы в адипоцитах Стимулирует включение глюкозы в гликоген, в гепатоциты и скелетные мышцы

В клинической практике для лечения сахарного диабета 2 типа используют инкретиномиметик – эксенатид, аналог человеческого глюкоподобного пептида – 1(GLP-1) – лираглутид (в России до настоящего времени не зарегистирован).

Препараты вводятся подкожно, применяются в фикисированных дозах и не требуют сложного режима титрования.

Эксенатид (5, 10 мкг) назначается дважды в сутки за 10-15 мин. До завтрака и ужина. Начальная суточная доза 10 мкг, которая может быть увеличена до 20 мкг.

Лираглутид вводится один раз в сутки в дозе 1,2 или 1,8 мг.

Достаточно частым побочным эффектом применения препаратов является тошнота.

В организме человека эндогенный GLP-1 быстро деградирует под воздействием фермента дипептидилпептитазой IV (ДПП-IV). На основании этого механизма разработан еще одна группа препаратов, применяемых в лечении сахарного диабета – ингибиторы ДПП-IV (глиптины): ситаглиптин и вилдаглиптин.

Данная группа препаратов может применяться в виде монотерапии или в комбинации с метформином, тиазолидиндионом, препаратами сульфанилмочевины. В настоящее время зарегистрированы следующие препараты ситаглиптина: Янувия 25, 50, 100 мг. Назначается по 50, 100 мг/сут. 50 мг – однократно утром, 100 мг делится на 2 приема по 50 мг утром и вечером.

Торговое название вилдаглиптин (используемое в России) – галвус 50 мг. Назначается по 50, 100 мг/сут. 50 мг – однократно утром, 100 мг делится на 2 приема по 50 мг утром и вечером.

На рисунке 10 представлены все группы лекарственных средств, применяемых в лечении сахарного диабета 2 типа и органы первичные мишени антидиабетических препаратов.

Рис. 10. Первичные органы мишени сахароснижающих препаратов

Обязательным условием для отмены пероральных сахароснижающих препаратов является проведение больших оперативных вмешательств, при развитии инфекционных заболеваний с лихорадочным синдромом, инфаркт миокада, мозговой инсульт, при ожогах, тяжелых травмах. В данных случаях необходимо назначение инсулинотерапии.