Управление сахарным диабетом 2 типа (стр. 6 )

Задача № 6

На прием к терапевту обратился больной сахарным диабетом К., 53 лет со следующими результатами обследования:

Гликированный гемоглобин HbA1с	8(%)
Гликемия натощак	7,5 (моль/л)
Постпрандиальная гликемия (через 2 часа после еды)	9,5 (моль/л)
Гликемия перед сном	8 (моль/л)

Определите степень компенсации сахарного диабета.

Ответ

Представленные показатели указывают на декомпенсацию углеводного обмена.

Задача № 7

53 лет, наблюдается терапевтом в течение двух лет по поводу сахарного диабета 2 типа. В настоящее время получает следующую терапию: симвастатин 10 мг/сут., ацетилсалициловая кислота 125 мг/сут., метформин 2000 мг/сут.

Данные обследования:

Рост = 1,79 м

Вес = 98 кг

Гликированный гемоглобин HbА1c – 7,6%

Гликемия натощак – 8 ммоль/л

Постпрандиальная гликемия – 8,5 ммоль/л

Об. холестерин – 5,4 ммоль/л

АД = 140/80 мм рт. ст.

Определите целевой уровень гликированного гемоглобина для данного пациента. Определите и обоснуйте дальнейшую тактику ведения данного пациента.

Ответ

Целевой уровень гликированного гемоглобина для пациента, учитывая возраст, длительность сахарного диабета, отсутствие сосудистых осложнений, необходимо обозначить меньше 7%. В данном случае необходимо ориентироваться на профилактику развития сосудистых осложнений. Вторым шагом при условии, если на фоне модификации образа жизни и приема метформина в максимальной дозе гликемия не поддерживается на целевом уровне, пациенту необходимо назначение аналога инсулина продленного действия в дозе 10 ЕД вечером с последующей титрацией дозы до достижения уровня гликемии натощак от 5 до 6 ммоль/л. На фоне инсулинотерапии рекомендовано продолжить прием метформина, обучить пациента принципам самоконтроля, правильного питания и физической активности. Дополнительно необходимо назначить гипотензивную терапию.

Задача № 8

57 лет, наблюдается терапевтом в течение семи лет по поводу сахарного диабета 2 типа. В настоящее время получает следующую терапию: симвастатин 10 мг/сут., ацетилсалициловая кислота 125 мг/сут., метформин 1700 мг/сут, аналог инсулина продленного действия в дозе 24 ЕД/сут. Проводит самоконтроль 1 раз в неделю, определяет гликемию натощак.

Данные обследования:

Рост = 1,76 м

Вес = 98 кг

Гликированный гемоглобин HbА1c – 7,8%

Гликемия натощак – 7,4 ммоль/л

Постпрандиальная гликемия – 9,5 ммоль/л

Об. холестерин – 5,9 ммоль/л

АД = 150/80 мм рт. ст.

Определите и обоснуйте дальнейшую тактику ведения данного пациента.

Ответ

В данном случае для достижения компенсации углеводного обмена данному пациенту необходимо назначить базис-болюсную инсулинотерапию. В данном случае к аналогу инсулина продленного действия необходимо назначить аналог инсулина короткого действия по 3-4 ЕД перед основными приемами пищи с последующей титрацией дозы, ориентируясь на постпрандиальный уровень гликемии. Пациента необходимо научить учитывать ХЕ и рассчитывать на них дозу аналога инсулина короткого действия. Проведение самоконтроля должно быть перед каждым основным приемом пищи. Целевым уровнем гликированного гемоглобина необходимо определить < 7%. В данном случае необходимо ориентироваться на профилактику развития сосудистых осложнений.

К лечению должно быть добавлена гипотензивная терапия. С учетом имеющейся массы тела необходимо скорректировать по калорийности питание. В дальнейшем контролировать вес.

Задача № 9

55 лет, наблюдается терапевтом в течение 3-х лет по поводу сахарного диабета 2 типа. В настоящее время получает следующую терапию: метформин 1700 мг/сут., эналаприл 10 мг/сут.

Данные обследования:

Рост = 1,69 м

Вес = 74 кг

Гликированный гемоглобин HbА1c – 7,4%

Гликемия натощак – 7,5 ммоль/л

Постпрандиальная гликемия – 8,7 ммоль/л

Об. холестерин – 5,4 ммоль/л

АД = 130/80 мм рт. ст.

Определите и обоснуйте дальнейшую тактику ведения данного пациента.

Ответ

В данном случае возможно назначение препаратов сульфанилмочевины или репаглинид. Цель назначения: нормализация постпрандиального и прандиального уровня гликемии. Целевой уровень гликированного гемоглобина < 7%. В данном случае необходимо ориентироваться на профилактику развития сосудистых осложнений. Дополнительно к лечению необходимо назначить дезагреганты, статины.

Задача № 10

70 лет, наблюдается терапевтом в течение десяти лет по поводу сахарного диабета 2 типа. Жалобы на сухость во рту, жажду, частое мочеспускание. В анамнезе имеется инфаркт миокарда, осложненный пароксизмом мерцательной аритмии, развитием ХСН. В настоящее время получает следующую терапию: Диабетон МВ 120 мг/сут., периндоприл 4 мг/сут.

Данные обследования:

Рост = 1,64 м

Вес = 64 кг

Гликированный гемоглобин HbА1c – 11 %

Гликемия натощак – 10 ммоль/л

Постпрандиальная гликемия – 13 ммоль/л

АД = 120/80 мм рт. ст.

Определите и обоснуйте дальнейшую тактику ведения данной пациентки.

Ответ

Для достижения компенсации углеводного обмена пациентке возможно назначение аналога двухфазного инсулина, как сахароснижающего препарата с минимальным риском развития гипогликемических состояний. В данном случае с учетом имеющихся осложнений, возраста цель назначения определена, как устранение клинических проявлений гипергликемии и поддержание гликемии натощак < 9,0 ммоль/л, после приема пищи — < 11,0–13,0 ммоль/л и уровня HbA1c — < 9%.

Задача № 11

65 лет, наблюдается терапевтом в течение 9 лет по поводу сахарного диабета 2 типа. В настоящее время получает следующую терапию: метформин 1700 мг/сут., Диабетон МВ 120 мг, эналаприл 10 мг/сут.

Гликированный гемоглобин HbА1c – 8,5%

Гликемия натощак – 8 ммоль/л

Постпрандиальная гликемия – 9,5 ммоль/л

Об. холестерин – 5,4 ммоль/л

АД = 130/80 мм рт. ст.

ИМТ = 25 кг/м2

Определите и обоснуйте дальнейшую тактику ведения данного пациента.

Ответ

В данном случае для достижения компенсации углеводного обмена данному пациенту необходимо назначение инсулинотерапии: двухфазный аналог инсулина либо интенсивная инсулинотерапия (базальный + инсулин короткого действия) в сочетании с метформином. Пациента необходимо обучить правилам питания при назначении инсулинотерапии, тактике ведения при развитии гипогликемических состояниях.

Цель назначения: нормализация постпрандиального и прандиального уровня гликемии. Целевой уровень гликированного гемоглобина < 7%. В данном случае необходимо ориентироваться на профилактику развития сосудистых осложнений. Дополнительно к лечению необходимо назначить дезагреганты, статины.

Задача № 12

На консультацию к терапевту обратилась женщина 48 лет для оформления санаторно-курортной карты. Вес пациентки – 70 кг, рост – 1,64 м. При измерении уровня сахара в крови выявлено его повышение до 7,5 ммоль/л (капиллярная кровь). При проведении теста на толерантность к глюкозе определены следующие показатели: натощак уровень гликемии 7,5 ммоль/л, через 2 часа после проведения теста – 11,1 ммоль/л.

Сформулируйте и обоснуйте диагноз, определите дальнейшую диагностическую тактику. Определите ИМТ.

Ответ

У пациентки имеется сахарный диабет 2 типа. Показатели гликемии натощак и после проведенного перорального теста толерантности к глюкозе соответствуют диагностическим критериям сахарного диабета. ИМТ составляет 26,2 кг/м2

В данном случае необходимо с пациенткой провести школу для больных сахарным диабетом, мотивировать на изменение образа жизни, назначить метформин 500 мг во время ужина с последующим увеличением дозы до максимальной суточной. Целевой уровень гликированного гемоглобина < 7%.

Задача № 13

На консультацию к терапевту обратилась женщина 47 лет по поводу появления жажды, быстрой утомляемости, слабости, обильного мочеспускания. Вес пациентки – 79 кг, рост – 1,64 м. При измерении уровня сахара в крови выявлено его повышение до 12 ммоль/л (капиллярная кровь). Сформулируйте и обоснуйте диагноз, определите дальнейшую диагностическую тактику. Определите ИМТ. Определите интенсивность физической нагрузки для данной пациентки

Ответ

У пациентки имеется сахарный диабет 2 типа. Показатели гликемии при сулчайном исследовании крови в сочетании с клиническими проявлениями, избыточной массой тела соответствуют диагностическим критериям сахарного диабета. ИМТ составляет 29,5 кг/м2

В данном случае необходимо с пациенткой провести школу для больных сахарным диабетом, мотивировать на изменение образа жизни, назначить метформин 500 мг во время ужина и завтрака с последующим увеличением дозы до максимальной суточной. Целевой уровень гликированного гемоглобина < 7%. Интенсивность физической нагрузки (степ-платформа) в течение 12 минут с ЧСС – 112-147 в мин.

Задача № 14

На консультацию к терапевту обратился мужчина 56 лет весом 80 кг для прохождения водительской комиссии. При измерении уровня сахара в крови выявлено его повышение до 6,5 ммоль/л (капиллярная кровь). После проведения теста на толерантность к глюкозе выявлено следующее: гликемия натощак – 6 ммоль/л, через 2 ч. после проведения теста – 8 ммоль/л. Рост данного пациента составляет 1,69 м.

Сформулируйте и обоснуйте диагноз, определите дальнейшую диагностическую тактику. Рассчитайте суточную энергетическую ценность продуктов питания для конкретного пациента

Ответ

В данном случае имеет место нарушенная толерантность к глюкозе. Показатели гликемии после проведенного перорального теста толерантности к глюкозе соответствуют данной категории нарушения гликемии.

Суточная энергетическая ценность составляет:

(169-100) х 25 = 1725 ккал

С учетом того, что углеводы от общей калорийности должны составлять 50%, белки - 20% , жиры – 30%:

- общее количество углеводов составляет 1725/2/4 ккал/15 гр= 14 хлебных единиц

- белка 1725*20/100/4 ккал = 85 гр

Задача 15

56 лет, наблюдается терапевтом в течение семи лет по поводу сахарного диабета 2 типа. В настоящее время получает следующую терапию: симвастатин 20 мг/сут., ацетилсалициловая кислота 125 мг/сут., метформин 2000 мг/сут.

Данные обследования:

Рост = 1,79 м

Вес = 80 кг

Гликированный гемоглобин HbА1c – 10,5%

Гликемия натощак – 9 ммоль/л

Постпрандиальная гликемия – 13 ммоль/л

Об. холестерин – 5,4 ммоль/л

АД = 140/80 мм рт. ст.

В моче определяется положительная реакция на ацетон (++)

Определите и обоснуйте дальнейшую тактику ведения данного пациента. Определите целевой уровень гликированного гемоглобина для данного пациента.

Ответ

У пациента имеются абсолютные показания для назначения базис-болюсной инсулинотерапии с отменой метформина.

Целевой уровень гликированного гемоглобина для пациента, учитывая возраст, длительность сахарного диабета, отсутствие сосудистых осложнений, необходимо обозначить меньше 7%. В данном случае необходимо ориентироваться на профилактику развития сосудистых осложнений. Дополнительно необходимо назначить гипотензивную терапию.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

1.	Основная Аметов, диабет 2 типа. Основы патогенеза и терапии/ – М., 2004
2.	Аметов, А. С., Демидова, Т. Ю., Мельник, к управлению сахарным диабетом 2 типа/, , Мельник медицинский журнал– 2005 – № 28 – с. 1933 – 1936
3.	Аметов, пики и гипогликемические долины. Проблемы их решения/ – М., 2005
4.	Аметов, к управлению сахарным диабетом 2 типа/ Аметов, А. С., , Мельник медицинский журнал– 2005 – № 28 – с. 1933 – 1936
5.	Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом/ , – М., 2007
6.	Анциферов, М. Б., Майоров, А. Ю., Суркова, программы обучения больных сахарным диабетом/, , Суркова для врачей – М., 2003
7.	Дедов, , диагностика и лечение сахарного диабета и его поздних осложнений/, - Методические рекомендации ЭНЦ. Москва 2004
8.	Климонт, инсулина/ Климонт, А. Л., Рекомендации по лечению сахарного диабета у взрослых – М. 2004
9.	Майоров, диабет 2 типа/ , - Руководство врачей для общей практики– М., 2008
10.	Мркутмян, контроль гликемии с помощью комбинированной терапии/ - Русский медицинский журнал – 2003 – № 12 – С. 1930 – 1934
11.	Левемир/Монография – М. Ново Нордиск А/С – 2005.
12.	Общее руководство по лечению сахарного диабета 2 типа/Международная Диабетическая Федерация, 2005 – Русское издание, 2007
13.	Сунцов, и государственный регистр сахарного диабета/ - Сахарный диабет № 3 – 2005 – С. 40 – 43
	Дополнительная
14.	Пьянкова, программа обучения больных сахарным диабетом 2 типа/ , – Методические рекомендации – Хабаровск, 2010
15.	Ушакова, назначения Новонорма (репаглинид)/, - Материалы докладов XI Российского национального конгресса «Человек и лекарство» - Москва – 2004
16.	Ушакова, обоснование перевода больных сахарным диабетом 1 типа на инсулиновый аналог короткого действия Аспарт (Новорапид) на территории Хабаровского края/ , - Русский медицинский журнал – № 28 – 2005
17.	Шестакова, начать инсулинотерапию при СД 2 типа: преимущества двухфазных инсулинов/ Consilium Medicum – 2007 - №9
18.	Шестакова, и безопасность двухфазного инсулина Аспарт 30 по данным лечения пациентов с сахарным диабетом 2 типа в Российской Федерации: результаты многоцентрового наблюдательного исследования/, , Е. Жин Пинг – сахарный диабет – 2007 - № 3 – С. 46 – 50

Приложение 1

Таблица хлебных единиц (ХЕ)

1 ХЕ – количество продукта, содержащее 10-12 г чистых углеводов

Хлеб ржаной	1 кусок
Хлеб из муки грубого помола	1 кусок
Хлеб белый, булки (кроме сдобных)	1 кусок
Хлеб диетический	1 кусок
Крекеры (сушки, сухое печенье)	5 шт.
Соленые палочки	15 шт.
Сухари	2 шт.
Хрустящие хлебцы	2 шт.
Крупа любая сырая	1 ст. л.+
Каша вареная	2 ст. л.+
Картофельное пюре (на молоке) *	2 ст. л.+
Картофель фри	2-3 ст. л.
Картофельные чипсы
Картофельные оладьи	1 средний
Кукурузные и рисовые хлопья*	4 ст. л.
Мюсли*	4 ст.+
Макаронные изделия, сухие	1,5 ст. л.
Макаронные изделия вареные	2-3 ст. л.
Молоко (цельное), кефир, простокваша, сыворотка, йогурт, сливки	1 стакан
Творожная масса	2 ст. л.
Сырники	1 средний
Мороженое
	Кока-кола*	½ стакана
Сахар песок	1 ст. л. без горки
Сахар-рафинад	3 кусочка
	Сок сливовый	1/3 стакана
Арахис	45 шт.
Грецкие орехи	6 ст. л
Кедровые орешки	½ стакана
Абрикос	2-3 шт.
Ананас
Апельсин	1 средний.
Арбуз	1/8часть
Банан	½ часть
Брусника	7 ст. л.
Виноград*	10 шт.
Вишня	12 шт.
Гранат	1 шт.
Грейпфрукт	½ шт.
Груша	1 шт.
Дыня с коркой	1/12 часть
Инжир	1 шт.
Киви	1 шт.
Клюква	1 стакан
Клубника	15 шт.
Крыжовник	20 шт.
Малина	12 ст. л.
Мандарин	2 шт.
Манго	1 шт.
Папайя	½ шт.
Персик	1 шт.
Сливы синие	4 шт.
Красные сливы	2 шт.
Смородина	10 ст. л.
Хурма	1 шт.
Яблоко	1 шт.
Черешня	10 шт.
Гамбургер*	3ХЕ
Бик-мак*	4 ХЕ
Пицца	6 ХЕ
Пакет картофеля фри	1 ХЕ

Приложение 2

Таблица расчета белка

Мясо, рыба, птица – в 100 г сырого продукта 20 г белка.

Сыр – 1 ломтик весом 30 г – 9 г белка.

Творог – в 100 г творога – 14 г белка.

Молочные продукты – в 1 стакане – 8 г белка.

1 яйцо – 7 г белка.

Соевые продукты – в 100 г концетрата – 60 г белка

Орехи – в 100 г – 16 г белка

Фасоль, горох – в 150 г вареных продуктов – 15 г белка

Приложение 3

Питание при избыточном весе

Продукты, которые можно употреблять без ограничения

Капуста Огурцы Салат листовой Зелень Помидоры Перец кабачки

Баклажаны Свекла Морковь Фасоль Стручковая фасоль Редис Зеленый горошек

Шпинат, щавель Грибы Минеральная вода Чай, кофе

Продукты, которые следует употреблять в умеренном количестве

Нежирное мясо Нежирная рыба Молоко, молочно-кислые продукты (нежирные) Сыра твердые (менее 30% жирности) Творог (менее 5% жирности) Картофель кукуруза

Крупы Макаронные изделия Хлеб, хлебобулочные изделия (не сдобные) Фрукты яйца морепродукты

Продукты, которые необходимо исключить или максимально ограничить

Масло сливочное Сало Сметана, сливки Сыры боле 30% жирности Творог более 5 % жирности Майонез Копчености Колбасные изделия Жирная рыба, мясо Изделия из сдобного теста

Консервы мясные, рыбные и растительные в масле Конфеты, шоколад Пирожные, торты, кондитерские изделия Алкогольные, сладкие напитки Орехи, семечки Варенье, джемы Сахар, мед

Приложение 4