В заключении следует подчеркнуть, что в настоящее время имеется большой выбор современных сахароснижающих препаратов, каждый из которых влияет на определенный механизм развития сахарного диабета. Для каждого пациента сахарным диабетом выбор препарата будет индивидуальным с учетом поставленной терапевтической цели.
Глава 6. Комбинированная терапия сахарного диабета 2 типа
Согласно Консенсуса медикаментозной терапии сахарного диабета 2 типа Европейской ассоциации по изучению диабета (EASD) и Американской диабетической ассоциации (ADA), 2008 г. терапия сахарного диабета 2 типа должна начинаться с изменения образа жизни в сочетании с метформином в начальной суточной дозе мг (во время ужина). Через неделю от начала назначенной терапии при отсутствии достижения цели, а именно достижения гликемии натощак 5,0-6,0 ммоль/л (капиллярная кровь), доза метформина и кратность его приема увеличивается еженедельно до достижения максимальной.
При отсутствии достижения целевого показателя гликированного гемоглобина через три месяца назначенную терапию комбинируют с препаратами сульфанилмочевины или инсулина, титрация которых должна проводиться еженедельно до достижения целевых показателей компенсации углеводного обмена (рис. 11).
Рис. 11. Динамика гликированного гемоглобина при проведении поэтапной терапии сахарного диабета 2 типа
Такая тактика приводит к тому, то достаточно большая часть больных сахарным диабетом 2 типа постоянно находится в состоянии неудовлетворительной компенсации.
Как уже отмечалось в предыдущих разделах, в развитии сахарного диабета выделяют два основных механизма: инсулинорезистентность и нарушение секреции инсулина. Поэтому логичным представляется интенсивное терапевтическое воздействие в как можно более ранние сроки одновременно на оба патогенетических звена, вызывающих гипергликемию.
Комбинации пероральных сахароснижающих препаратов
Возможны следующие комбинации пероральных сахароснижающих препаратов:
- метформин и препараты сульфанилмочевины;
- метформин и меглитиниды;
- метформин и тиазолидиндионы;
- препараты сульфонилмочевины и тиазолидиндионы;
- препараты сульфонилмочевины и ингибиторы a-глюкозидазы.
Комбинация бигуанидов и производных сульфонилмочевины является рациональной, поскольку влияет на оба звена патогенеза сахарного диабета 2 типа: стимулирует секрецию инсулина и улучшает чувствительность тканей к инсулину. Гипогликемический эффект наступает через 2 часа и длится 12 часов. Принимаются препараты во время еды. Режим дозирования подбирается индивидуально, зависит от состояния метаболизма. Начальная доза составляет 1 таблетку с постепенным подбором дозы каждые 1-2 недели в зависимости от показателя гликемии. Рекомендуемый режим приема — 1–2 таблетки 2 раза в сутки. Максимальная суточная доза – 4 таблетки.
В настоящее время разработаны и активно используются комбинированные препараты с фиксированной дозой метформина и производных сульфонилмочевины:
- глибомет (глибенкламид 2, 5 мг + метформин 400 мг);
- глюкованс (глибенкламид 2, 5 мг + метформин 500 мг; глибенкламид 5 мг + метформин 500 мг).
Глибенкламид стимулирует секрецию инсулина путем снижения порога раздражения глюкозой бета-клеток поджелудочной железы, повышает чувствительность к инсулину. Метформин угнетает глюконеогенез в печени, уменьшает всасывание глюкозы их желудочно-кишечного тракта и повышает ее утилизацию в тканях.
Гипогликемический эффект развивается через 2 часа и длится 12 ч.
Противопоказания для применения данной группы комбинированных препаратов аналогичные как для глибенкламида и метформина, а именно:
- диабетический кетоацидоз;
- почечная недостаточность;
- острые тяжелые инфекции, шок;
- внутрисосудистое введение йодсодержащих контрастных средств;
- инфаркт миокарда, мозговой инсульт;
- алкогольная интоксикация;
- беременность, период лактации.
Кроме указанного комбинированного препарата, существует комбинация тиазолидиндионов и метформина. В настоящее время зарегистрированы две формы данного препарата (Авандамет) с различной фиксированной дозой росиглитазона и метформина: росиглитазон 2 мг и 500 мг метформина и росиглитазон 1 мг в комбинации с 500 мг метформина. Препарат имеет ряд дополнительных преимуществ. Воздействуя разными и взаимодополняющими способами на инсулинорезистентность, оба компонента препарата обеспечивают усиленный эффект, позволяя добиться хорошего гликемического контроля, уменьшают объем подкожной жировой клетчатки. Рекомендуемый режим приема — 1–2 таблетки 2 раза в сутки. Начальная доза комбинации росиглитазон+метформин – 4 мг/1000 мг. Дозу повышают постепенно, максимальная доза – 8 мг росиглитазона и 2000 мг для метформина.
Терапевтический эффект появляется через 6 – 8 недель для росиглитазона и 1-2 неделю для метформина.
Побочные действия проявляются аналогичными как для метформина и росиглитазона. Часто отмечаются головокружение, ишемия миокарада, анемия. Со стороны пищеварительной системы часто отмечаются тошнота, рвота, диарея, боли в области живота, снижение аппетита.
Коррекция дозы у пожилых пациентов основывается на данных функции почек.
В комбинации росиглитазон+метформин с производными сульфанилмочевины начальная доза росиглитазона должна составлять 4 мг в сутки. Повышение дозы росиглитазона до 8 мг в сутки следует предпринимать с осторожностью.
Комбинированные препараты имеют ряд преимуществ. За счет более низких терапевтических доз комбинируемых препаратов отмечается лучшая их переносимость, а также наблюдается меньшее количество побочных эффектов, чем при монотерапии или при раздельном назначении комбинируемых препаратов. При приеме комбинированных препаратов отмечается более высокая комплаентность, поскольку уменьшается количество и кратность приема таблетированных препаратов. Использование комбинированных препаратов дает возможность назначения трехкомпонентной терапии.
Однако строго фиксированная доза препаратов вызывает вместе с тем и ряд трудностей при необходимости изменения дозы только одного из комбинируемых препаратов
В заключении необходимо подчеркнуть, что если контроль гликемии не достигается комбинацией пероральных сахароснижающих препаратов, то назначается комбинированная терапия бигуанидами и инсулином или монотерапия инсулином. Важнейшей терапевтической целью при ведении сахарного диабета 2 типа является достижение значений гликемии, близких к нормальным (HbA1c < 7.0%)
Глава 7. Инсулинотерапия
Как уже отмечалось в предыдущих разделах сахарный диабет 2 типа – это прогрессирующее заболевание, при котором с течением времени секреция инсулина снижается настолько, что требуется заместительная терапия инсулином. С точки зрения патофизиологии, инсулинотерапия может компенсировать все дефекты, характерные для сахарного диабета 2 типа: недостаточность секреции инсулина, избыточную продукцию глюкозы печенью и снижение периферической утилизации глюкозы. Инсулин является мощным гипогликемическим лекарственным препаратом.
Согласно Консенсусу медикаментозной терапии сахарного диабета 2 типа Европейской ассоциации по изучению диабета (EASD) и Американской диабетической ассоциации (ADA) вторым шагом при условии, если на фоне модификации образа жизни и приема метформина в максимальной дозе гликемия не поддерживается на целевом уровне или в любое другое время, если целевой уровень гликированного гемоглобина HbA1c не достигнут назначается инсулин или второй пероральный сахароснижающий препарат. В странах Европы, Америке около 30-40% больных сахарным диабетом 2 типа получают инсулинотерапию.
Цели инсулинотерапии
Цели инсулинотерапии можно поделить на ближайшие и долгосрочные.
К ближайшим целям относятся цели, которые легко и быстро достигаются, т. е. достижение этих целей должно привести к снижению клинических проявлений гипергликемии и улучшению самочувствия. Это в первую очередь:
1) предупреждение кетоацидоза и диабетической комы при выраженной гипергликемии;
2) устранение симптомов гипергликемии/глюкозурии (полиурии, жажды, потери массы тела);
3) снижение выраженности интеркуррентных заболеваний (инфекционной патологии).
При назначении инсулинотерапии эти цели легко достигаются.
Долгосрочные цели инсулинотерапии
К долгосрочной цели относится предупреждение микро - и макрососудистых осложнений при высоком риске их развития и/или их приостановление прогрессирования уже имеющихся осложнений.
Показания для назначения инсулинотерапии
Конечно же, инсулинотерапия назначается при ситуациях, при которых применение пероральных сахароснижающих препаратов противопоказано: беременность (на стадии планирования, вынашивания беременности, родов, лактации), средние и большие хирургические вмешательства, инфекционные и воспалительные заболевания, острые состояния: инфаркт миокарда, мозговой инсульт, тяжелые травмы.
Необходимо отметить, что многим пациентам сахарным диабетом 2 типа с впервые установленным диагнозом с признаками инсулинодефицита также назначается инсулинотерапии.
Признаки инсулинодефицита
Признаками инсулинодефицита являются кетоз, симптомы выраженной гипергликемии и существенная потеря массы тела. Возможно, это пациенты с так называемым медленно прогрессирующим сахарным диабетом 1 типа (LADA). По данным литературы количество таких больных составляет 10-12% от всех больных с впервые выявленным сахарным диабетом 2 типа.
Инсулинотерапия назначается впервые выявленным больным сахарным диабетом 2 типа, которым помимо диеты требуется медикаментозная сахароснижающая терапия, но у них имеются противопоказания к назначению пероральных сахароснижающих препаратов (нарушения функции почек, печени, аллергия и т. д.). Основная категория пациентов, которые нуждаются в назначении инсулинотерапии, это, конечно же, больные, не имеющие удовлетворительного гликемического контроля.
Критерии назначения инсулинотерапии
Согласно Консенсусу медикаментозной терапии сахарного диабета 2 типа Европейской ассоциации по изучению диабета (EASD) и Американской диабетической ассоциации (ADA) и в соответствии с Российским стандартами главными показаниями к назначению инсулинотерапии является уровень гликемии натощак > 8 ммоль/л, гликированного гемоглобина HbA1c > 7,5%.
Как уже отмечалось в предыдущем разделе инсулин - это гормон, который вырабатывается β – клетками поджелудочной железы. В физиологических условиях для поддержания нормальных значений уровня глюкозы в крови происходит непрерывная секреция инсулин, которая называется фоновой, базальной. Такая секреция примерно составляет 1 ед/час. (рис. 12)
 | ||
 |  |  |
Рис. 12. Физиологический профиль инсулина
Базальный уровень секреции инсулина периодически пульсообразно возрастает в виде пиков секреции в ответ на прандиальные стимулы. Во время приема пищи и в течение 1-2 часов после него с целью поддержания уровня глюкозы в крови в пределах нормы происходит добавочная (стимулированная) секреция инсулина (приблизительно 1-3 единицы на каждые 10-12 гр углеводов). При физической нагрузке инсулиновая секреция заметно уменьшается, так как происходит снижение уровня гликемии. Такой профиль секреции инсулина способствует поддержанию нормогликемии в течение всего времени.
При сахарном диабете 2 типа прогрессирующая дисфункция β - клеток приводит к нарушению нормального секреторного профиля в виде снижения базальной секреции.
Когда проводится лечение сахарного диабета инсулином, очень важно приблизиться к физиологической секреции поджелудочной железой инсулина, а именно смоделировать и базальную секрецию с прандиальными пиками.
Поэтому инсулины, применяемые в лечении, должны быть разными по длительности действия.
Виды инсулинов
Существуют инсулины короткого действия, длительного действия, смешанные инсулины.
Инсулины короткого действия
Это инсулины, профиль действия которых составляет до 6 часов: начало через 15-40 минут, пик действия – через 2-4 часа, конец через 6 часов. Действие инсулина зависит от дозы. Инсулины короткого действия вводят обычно за 20-30 мин. до еды. Продолжительность действия коротких инсулинов предполагает делать перекусы, что не всегда удобно для больных сахарным диабетом. Кроме этого это увеличивает риск развития ночных гипогликемий.
К данному виду инсулина относят Актрапид НМ, Хумулин Р, Инсуман Рапид, Биосулин Р, Генсулин Р, Гансулин Р, Инсуран Р, Ринсулин Р,
В настоящее время для лечения сахарного диабета широко используют препараты ультракороткого действия – аналоги инулина короткого действия.
Отличия инсулинов короткого действия и инсулиновых аналогов короткого действия
Отличия имеются в профили их действия (рис. 13).
Аналог инсулина короткого действия начинает действовать практически сразу после его введения (5-15 мин). Пик действия наступает через 1-2 часа, причем концентрация аналога инсулина короткого действия выше по сравнению с обычным инсулином. Это увеличивает возможность поддержания нормального уровня гликемии после еды. Действие его продолжается в пределах 4-5 часов, что позволяет отказаться от промежуточных перекусов и снижает риск развития гипогликемических состояний, особенно в ночное время.
К аналогам инсулина короткого действия относятся:
Аспарт (Новорапид ®), Лизпро (Хумалог®), Глулизин (Апидра®).
Инсулины короткого действия и аналоги инсулина короткого действия являются самыми эффективными прандиальными регуляторами. Подкожное введение данных препаратов перед приемом пищи позволяет предупредить резкий подъем уровня глюкозы после еды.
 |
 |
Рис. 13. Продолжительность действия инсулина короткого действия ( ) и аналога инсулина короткого действия ( )
Инсулины продленного действия
Это инсулины, профиль действия которых составляет в среднем до 13 часов: начало действия наступает через 2 часа, пик – до 6 часов, конец – через 12-14 ч. в зависимости от дозы (рис. 14).
Рис. 14. Профиль действия инсулина продленного действия.
Препараты инсулина продленного действия получают путем добавления к инсулину специальных веществ – пролонгаторов, которые замедляют всасывание инсулина из-под кожи. Данные инсулины для поддержания базального уровня в крови вводятся 2 раза в сутки.
В настоящее время используют следующие виды инсулинов продленного действия: Протафан НМ, Хумулин НПХ, Инсуман Базал Г, Биосулин Н, Генсулин Н, Гансулин Н, Инсуран НПХ, Ринсулин НПХ,
Но инсулины продленного действия имеют определенные ограничения, а именно пик действия с последующим заметным снижение активности через 6-8 часов после инъекции. В результате при введении НПХ на ночь, пик его действия приходится на полночь – 2 часа ночи, когда потребность организма в инсулине снижена. Это приводит к увеличению риска возникновения ночных гипогликемий. Кроме этого, НПХ не может полностью покрыть возрастающую потребность в инсулине в утренние часы.
Чтобы скорректировать эти недостатки были разработаны аналоги инсулина длительного действия с более физиологичным базальным профилем: детемир (Левемир) и гларгин (Лантус). Аналоги инсулина продленного действия имеют плоский профиль (рис. 15) с продолжительностью действия до 24 часов (в зависимости от дозы).
Рис. 15. Профиль действия аналога инсулина продленного действия
Аналог инсулина продленного действия может вводиться 1 -2 раза в сутки. При дозах более 0,4 ЕД/кг достаточно однократного введения.
Смешанные инсулины
В управлении сахарным диабетом 2 типа используют комбинированные (смешанные, двухфазные) инулины. Это инсулины, которые содержат одновременно инсулин короткого действия и инсулин средней продолжительности действия: Микстрад® 30, 40, 50, 70; Хумулин М3. Выпускаются смешанные инсулины с соотношением короткой и продленной составляющей: 30/70, 40/60, 50/50, 70/30. Профиль действия таких инсулинов складывается их соответствующих профилей отдельно взятых инсулинов, входящих в их состав, выраженность эффекта зависит от их соотношения (рис. 16).
Рис. 16. Профиль действия смешанного инсулина.
Преимуществом смешанного инсулина является точность дозирования и удобство в применении для пациентов: в одной инъекции вводятся два вида инсулина. В то же время имеются и ограничения, которые характерны для инсулинов короткого действия и средней продолжительности действия, изложенные выше. Поэтому в последние годы используются аналоги инсулинов смешанного (двухфазного действия): Хумалог Микс 25, 50; НовоМикс 30, 50, 70.
Характеристика инсулинов приводится в приложении.
Варианты инсулинотерапии
Существует несколько вариантов инсулинотерапии сахарного диабета 2 типа: - одна инъекция инсулина средней продолжительности действия перед сном или аналога инсулина пролонгированного действия перед сном или перед завтраком; - готовая смесь инсулина в пропорции 30/70 в режиме одной инъекции (перед завтраком или перед ужином) или 2–3 инъекций (перед завтраком и перед ужином, или перед завтраком, перед обедом и перед ужином).
- комбинация инсулина средней продолжительности действия (в 1–2 инъекции) или аналогов пролонгированного действия и инсулина короткого либо аналогов ультракороткого действия, вводимых перед основными приемами пищи.
Но важной составляющей инсулинотерапии является применение адекватных доз инсулина, обеспечивающих достижение и длительное поддержание целевых уровней гликемии, а не выбор того или иного варианта режима терапии.
В то же время выбор варианта инсулинотерапии зависит от уровня гликированного гемоглобина или гликемии натощак и после еды (рис. 17).
Если уровень гликированного гемоглобина HbA1c < 8.5%, возможен старт с базального аналога инсулина. При условии значимого ухудшения контроля до уровня гликированного гемоглобина HbA1c > 8.5%, предпочтителен старт с двухфазного аналога с продолжением терапии метформином.
 |  |
 |  |
Рис. 17 Варианты инсулинотерапии сахарного диабета 2 типа
На первом этапе назначается стартовая доза в виде однократной инъекции инсулина средней продолжительности действия 0,1–0,2 ЕД/кг массы тела, в среднем 8–12 ЕД перед сном, при необходимости возможно введение инсулина перед завтраком из расчета 0,1 – 0,2 ЕД/кг массы тела. С целью снижения риска развития гипогликемических состояний, особенно в ночное время, как показано рядом многоцентровых клинических рандомизированных исследований, необходимо назначать аналог инсулина продленного действия. Первоначальная доза рассчитывается аналогично, 0,1-0,2 ЕД/кг массы тела.
Следующим этапом является титрация дозы инсулина, проводимая каждые 3–4 дня, для достижения индивидуальных параметров метаболического контроля. На фоне введения базального инсулина необходимо продолжить прием метформина.
Продолжительность периода титрования обычно составляет 6–12 нед, в это время регулярно оценивается динамика веса, при отрицательной динамике уменьшается калорийность рациона и, по возможности, увеличиваются физические нагрузки.
Таким образом, базальным инсулином проводится нормализация гликемии натощак.
Титрация дозы проводится по следующей схеме
Гликемия перед завтраком или перед ужином (моль/л) | Изменение дозы инсулина (ЕД) |
≤ 4,5 ммоль/л | Уменьшение на 3 ЕД |
5,0 – 6,5 ммоль/л | Без изменений |
> 6,5 – 8 ммоль/л | + 2 ЕД |
> 8 – 10 ммоль/л | + 4 ЕД |
> 10 – 15 ммоль/л | + 6 ЕД |
При отсутствии достижения целевого значения гликированного гемоглобина назначаются следующие варианты инсулинотерапии:
- интенсиная базис-болюсная инсулинотерапия;
- назначение двухфазных инсулинов.
Когда и как назначается инсулинотерапия двухфазными инсулинами?
При уровне гликированного гемоглобина > 8,5% возможно сразу назначение двухфазных инсулинов в сочетании с метформином либо при не достижении целевого значения гликированного гемоглобина на фоне инсулинотерапии базальным инсулином.
Старт начинается с одной инъекции перед ужином с 12 ЕД аналога двухфазного инсулина, двухфазного инсулина в соотношении составляющих компонентов 30/70, 25/75 (рис. 18).
 | | |
 |  |  |
|
|
|
|
|
|
 | |
|
Рис. 18. Схема инсулинотерапии аналогом двухфазного инсулина (двухфазным инсулином) сахарного диабета 2 типа.
Последующая титрация дозы проводится по уровню гликемии натощак. При достижении целевых значений натощак (5,0 – 6,0 ммоль/л), но при этом уровень гликемии перед ужином превышает их, то добавляется вторая инъекция перед завтраком с последующей титрации инсулина до достижения целевых значений. В тоже врем, если при титрации доза инсулина превысила 30 ЕД рекомендуется разделении этой дозы и введение инсулина перед завтраком и ужином в равных пропорциях с последующей тирацией до целевых значений гликемии натощак и перед ужином. Если перед завтраком и ужином целевые значения гликемии достигнуты, а после обеда уровень гликемии превышает целевого значения назначается третья инъекция перед обедом в дозе 3 ЕД с последующей титрацией до целевого значения.
Титрация инсулина осуществляется по следующей схеме:
Титрация
дозы аналога двухфазного инсулина (двухфазного инсулина)
Гликемия натощак или перед ужином | Изменение утренней или вечерней дозы |
< 4.4 ммоль/л | - 2 ЕД |
4.4–6,1 ммоль/л | Дозу не менять |
6,2-7,8 ммоль/л | + 2 ЕД |
7,9–10 ммоль/л | + 4 ЕД |
> 10 ммоль/л | + 6 ЕД |
Интенсивная базис-болюсная терапия
При невозможности достижения целевого значения гликированного гемоглобина или достижения целевых значений гликемии натощак и отсутствии адекватного контроля постпрандиальной гликемии на фоне инсулинотерапии базальным инсулином или аналогом базального инсулина необходимо рассматривать назначение интенсивной базис-болюсной инсулинотерапии. Это предполагает введение базального инсулина в виде 2-х инъекций или 1-й инъекции аналога базального инсулина с целью поддержания постоянной базальной инсуленемии и введение инсулиноа короткого действия и аналога инсулина короткого действия перед основными приемами пищи. Кроме этого инъекции инсулина короткого действия или аналога инсулина короткого действия используются как дополнительные с целью коррекции высокого уровня гликемии или при неплановом приеме пищи.
Такая схема больше напоминает естественную выработку инсулина здоровой поджелудочной железой (рис. 19)
Рис. 19. Схема интенсивной базис-болюсной терапии сахарного диабета 2 типа.
К подобранной дозе и схеме введения базального инсулина добавляется инсулин короткого действия или аналог инсулина короткого действия перед основным приемом пищи в дозе 3-4 ЕД с последующей титрацией дозы по уровню гликемии после еды.
Необходимо помнить, что при назначении интенсивной базис-болюсной терапии или инсулинотерапии двухфазными инсулинами, действие инсулина соответствовало питанию больного сахарного диабета 2 типа, а именно количеству съеденных углеводов.
Группы продуктов питания
Продукты, повышающие уровень гликемии и требующие подсчета, можно разделить на 5 основных групп:
- зерновые: хлеб, хлебобулочные изделия, крупы, макаронные изделия, кукуруза;
- фрукты;
- картофель;
- молоко и молочные продукты;
- продукты, содержащие сахар.
Для подсчета содержания в них углеводов, как уже отмечалось ранее, используется система хлебных единиц.
Использование системы хлебных единиц необходимо для титрации инсулина короткого действия или аналога инсулина короткого действия по уровню постпранидальной гликемии и в последующем для расчета потребности инсулина на 1 хлебную единицу (ХЕ).
Правила хранения инсулина
Как у любого лекарства, длительность хранения инсулина ограничена. На каждой упаковке, флаконе имеется указание срока годности препарата. Запас инсулина необходимо хранить в холодильнике при температуре 2-8 гр тепла. Флаконы с инсулином или шприц-ручки, которые используются для ежедневных инъекций, могут храниться при комнатной температуре в течение 1 месяца. Нельзя допускать перегревание инсулина (оставлять на солнце, летом в закрытой машине).
Техника введения инсулина
Для того чтобы сделать инъекцию инсулина, необходимо:
- освободить место на коже, куда будет вводиться инсулин. В обычных гигиенических условиях потирать спиртом место не нужно;
- большим и указательным пальцем взять кожу в складку (рис. 20)
Рис. 20 Формирование складки кожи для инъекции инсулина
- ввести иглу у основания кожной складки перпендикулярно поверхности или под углом 45 градусов (рис. 21)
Рис.21 Введение иглы инсулинового шприца или шприц-ручки.
- не отпуская складку, нажать до упора на поршень шприца или на кнопку шприц-ручки;
-подождать несколько секунд после введения инсулина, затем вынуть иглу. Только после этого отпустить складку.
Места для инъекции инсулина
Для инъекции инсулина используют несколько областей тела: передняя поверхность живота, передненаружная поверхность бедер, наружная поверхность плеч (рис. 22).
Рис. 22. Места для инъекции инсулина.
Следует знать, инсулин из различных областей тела всасывается с различной скоростью. Быстрее всего из подкожно-жирового слоя области живота, поэтому рекомендуется вводить инсулин короткого действия или аналог инсулина короткого действия. Пролонгированные инсулины рекомендуется вводить в бедра. Смена мест инъекций должна быть одинаковой каждый день, в противном случае это может привести к колебанию уровня гликемии.
Кроме этого, необходимо знать какие шприцы используются для инъекции инсулина и как правильно смешивать инсулины.
Для введения инсулина используются шприц-ручки и инсулиновые пластиковые шприцы (рис. 23).
Введение инсулина с помощью шприц-ручки значительно удобнее в сравнении с обычным шприцом. В шприц-ручку заранее вставлен пенфилл, либо больной сам его вставляет. Перед введением смешанного инсулина или инсулина длительного действия (НПХ) необходимо сделать 10-12 поворотов на 180 гр для равномерного размешивания инсулина. Наборным кольцом устанавливается нужная доза. Введя иглу, как описано выше, больной нажимает кнопка до конца. Через 7-10 сек. иглу вынимают.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 |
