Во второй главе изложена информация о материале и методах исследования. Основная гипотеза исследования – применение компьютерных стимулирующих программ для улучшения когнитивных функций у больных в раннем восстановительном периоде полушарного ишемического инсульта является эффективным, стойкость достигнутого эффекта сохраняется не менее, чем в течение 14–16 недель. Клиническое исследование проводилось на базе неврологических отделений № 2, № 3 Центра нейрореабилитации ФГБУЗ СКЦ ФМБА России и кафедре нервных болезней с курсом медицинской реабилитации ПО ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России в период с 2010 г. по 2013 г. Объект исследования – когнитивные нарушения у больных в раннем и позднем восстановительном периодах ИИ. Единицы наблюдения: больной в раннем и позднем восстановительном периодах ИИ, карта обследования больного, учетные первичные медицинские документы. В исследование вошли 100 человек: 37 женского пола и 63 мужского (37,0 % и 63,0 % соответственно) в раннем восстановительном периоде полушарного ишемического инсульта с когнитивными нарушениями на стадии умеренных КН (19–24 балла по шкале МоСА) или легкой деменции (15–18 баллов по шкале МосА). Возраст в общей группе варьировал от 46 до 70 лет, медиана возраста (Ме [Р25; Р75]) составляла 60 [57; 65] года. Пациенты были разделены методом рандомизированной стратификации на 2 группы и 4 подгруппы: группа 1 (основная) – больные, перенесшие ишемический полушарный инсульт, имеющие когнитивные нарушения на стадии умеренных или легкой деменции, которым дополнительно к стандартному курсу комплексного восстановительного лечения проводилась коррекция когнитивных нарушений с использованием специализированных компьютерных программ. Группа состояла из 50 человек: 19 женского пола и 31 мужского (38,0 % и 62,0 % соответственно), возраст варьировал от 46 до 70 лет, медиана возраста (Ме [Р25; Р75]) составляла 60 [56,0; 65,0] лет. Основная группа содержала 2 подгруппы: 1А – с локализацией очага в левом полушарии (25 чел.), 1В – с локализацией очага в правом полушарии (25 чел.); группа 2 (сопоставления) – больные, перенесшие ишемический полушарный инсульт, имеющие умеренные когнитивные нарушения или легкую деменцию, проходивших стандартный курс комплексного восстановительного лечения. Группа состояла из 50 человек: 18 женского пола и 32 мужского (36,0 % и 64,0 % соответственно) в возрасте 49–70 лет, медиана возраста (Ме [Р25; Р75]) составляла 61 [57,7; 64,2] год. Группа сопоставления так же была разделена на 2 подгруппы: 2А – с локализацией очага в левом полушарии (26 чел.), 2В – с локализацией очага в правом полушарии (24 чел.).
Общая характеристика обследованного и пролеченного контингента представлена в таблице 1.
Таблица 1 – Распределение лиц, вошедших в исследование, по количеству, полу и возрасту
Группы | Коли-чество | Возраст, лет Ме [Р25; Р75] | Мужчины Абс. (%) | Женщины Абс. (%) |
Основная группа (1) | 50 | 60,0 [56,0; 65,0] | 31 (62,0) | 19 (38,0) |
Контрольная группа (2) | 50 | 61,0 [57,7; 64,2] | 32 (64,0) | 18 (36,0) |
Подгруппа (1 А) | 25 | 60,0 [57,0; 66,0] | 15 (60,0) | 10 (40,0) |
Подгруппа (1 В) | 25 | 60,0 [57,0; 66,0] | 16 (64,0) | 9 (36,0) |
Подгруппа (2 А) | 26 | 61,5 [58,0; 65,0] | 16 (61,5) | 10 (38,5) |
Подгруппа (2 В) | 24 | 60,5 [57,0; 64,0] | 16 (66,7) | 8 (33,3) |
Всего | 100 | 60,0 [57,0; 65,0] | 63 (63,0) | 37 (37,0) |
Набор лиц в исследование осуществлялся с учетом критериев включения и исключения. Проведенная сравнительная оценка возрастной и половой структуры, степени тяжести КН между группами статистически значимых различий не выявила.
Критерии включения больных в исследование: ранний восстановительный период перенесенного полушарного ишемического инсульта; подтвержденного данными нейровизуализации; наличие когнитивных нарушений в стадии УКР и легкой деменции; возраст
45–70 лет; отсутствие афатических нарушений умеренной и тяжелой степени выраженности; отсутствие клинически и субклинически выраженной тревоги, депрессии; доминантное левое полушарие; уровень образования не ниже 10 классов общеобразовательной школы. Критерии исключения: острый период, поздний восстановительный период и стадия остаточных проявлений перенесенного полушарного ишемического инсульта; возраст моложе 45 и старше 70 лет; когнитивные нарушения в стадии средней и тяжелой деменции; наличие грубого психоорганического синдрома; доминантное правое полушарие; эпилепсия и эпилептические синдромы в анамнезе; признаки декомпенсации сопутствующей соматической патологии; ограничение контакта с больным вследствие патологии органов слуха и зрения.
Методы исследования: 1) метод неврологического осмотра; 2) метод оценки когнитивного статуса с использованием нейропсихологических шкал: оценка межполушарной асимметрии с использованием опросника Аннет; краткая шкала оценки психического статуса – Mini-Mental State Examination (MMSE) (M. F. Folsfein, S. E. Folsfein, 1975); батарея тестов для оценки лобной дисфункции – Frontal Assesment Baterry (FAB) (B. Duboisetal, 1999); Монреальская шкала когнитивной оценки – Monreal Cognitive Assessment (МоСА); Тест рисования часов (ТРЧ) – Clock Drawing Test (Lovenstone S., Gauthier S., 2001); Таблицы Шульте (Shultz tables); 3) метод оценки эмоционально-волевой сферы (госпитальная шкала тревоги и депрессии HADS); 4) метод оценки функционального статуса: Шкала повседневной инструментальной активности (IADL); Американская шкала оценки тяжести инсульта (NIHSS); 5) параклиническое обследование для верификации диагноза инсульта и его подтипа: исследование липидного спектра, нейровизуализация, дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий.
Статистическая обработка результатов исследования проводилась c использованием лицензионных компьютерных программ: SPSS Statistics 17.0 и Microsoft Excel 2010. Непараметрические количественные и ранговые данные представлялись в виде медианы и интерквартильного интервала (Me [Р25; Р75]). При сравнении групп статистическую значимость различий количественных признаков оценивали с использованием непараметрических критериев: Вилкоксона для зависимых рядов данных, Манна – Уитни для независимых. Уровень статистической значимости был принят: p = 0,05. Для сравнения групп по качественному признаку использован критерий 
для независимых выборок. Для сравнения эффективности лечения в двух группах использовался коэффициент прироста К, который рассчитывался по формуле: К = (v2 – v1)/v1, где v1 – значение показателя до лечения, v2 – показателя после лечения. Для определения разницы восстановления в группах и стойкости эффекта в катамнезе использовался показатель – темп прироста Т, который определялся как К х 100 %.
Пациенты обеих групп получали восстановительное лечение по стандартной программе, которое включало в себя назначение базовой, нейрометаболической медикаментозной терапии, реабилитационных мероприятий, массажа, ЛФК, физиолечения. Пациенты основной группы, дополнительно к стандартному курсу нейрореабилитации прошли курс коррекции когнитивных функций с использованием компьютерных стимулирующих программ с ежедневными занятиями по 25–30 минут в течение 10–12 дней.
Для коррекции когнитивных нарушений использовались авторские компьютерные стимулирующие программы (патент № 2506963 от 01.01.2001 г.).
Часть КСП представляют собой адаптированные компьютерные варианты нейропсихологических тестов (Таблицы Шульте, часы, «зашумленные картинки», рисунок 1). Другие игры специально созданы для тренировки определенных КФ (тренировка зрительно-пространственной памяти, оперативной памяти, счетных операций).
Рисунок 1 – Игра «Зашумленные картинки»
Все программы оснащены функциями подсказки, возможностью регулирования уровня сложности, демонстрации результатов выполнения задания, поощряющими стимулами. В случае невыполнения задания на экране монитора появляется указание на неверное действие, после исправления ошибки пациент продолжает работу в программе. По завершении работы на экран выводится количество баллов или время, затраченное на выполнение задания.
В третьей главе представлены результаты собственного исследования коррекции КФ у больных в раннем восстановительном периоде ИИ в основной и контрольной группах и сравнительный анализ эффективности проведенного курса лечения в группах. В результате проведения когнитивного тренинга с использованием КСП, статистически значимое улучшение КФ у больных основной группы было установлено по всем нейропсихологическим шкалам (таблица 2).
Таблица 2 – Эффективность курса лечения с использованием КСП
Шкалы | Основная группа | р* | |
Ме 1 [Р25; Р75] | Ме 2 [Р25; Р75] | ||
MMSE | 26,0 [24,0; 27,0] | 28,0 [27,0;30,0] | < 0,001 |
FAB | 14,0 [12,0; 16,0] | 16,0 [15,0; 18,0] | < 0,001 |
МОСА | 21,0 [19,8; 23,0] | 26,0 [24,0; 27,0] | < 0,001 |
ТРЧ | 8,0 [7,0; 9,0] | 10,0 [9,0; 10,0] | < 0,001 |
Таблицы Шульте | 76,0 [60,75; 98,5] | 60,0 [51,0; 72,75] | < 0,001 |
Примечание * – критерий статистической значимости различий между показателями до и после лечения по критерию Вилкоксона
В контрольной группе после проведения традиционного курса нейрореабилитации также отмечались статистически значимые улучшения по шкалам MMSE (с 26,0 [25,0; 27,0] до 26,0 [25,0; 28,0], р < 0,05), тесту FAB (с 14,0 [13,0; 16,0] до 15,0 [13,75; 16,0], р < 0,001), шкале МоСА (с 22,0 [20,0; 23,0] до 23,0 [21,0; 24,0], р < 0,001), Таблицам Шульте (с 82,5 [62,3; 101,0] до 80,5 [60,0; 93,75], р < 0,05). Улучшения пространственных и исполнительных функций на фоне проведенного традиционного курса восстановительного лечения по Тесту рисования часов в контрольной группе выявлено не было (р = 0,853).
При исследовании динамики показателей субшкал MMSE после проведения когнитивного тренинга с использованием КСП у больных основной группы выявлено статистически значимое улучшение по 4 из 6 субтестов – внимание (с 4,0 [3,0; 5,0] до 5,0 [4,0; 5,0], р < 0,001), память (с 1,0 [1,0; 2,0] до 2,0 [2,0; 3,0], р < 0,001), ориентация в месте и времени (с 10,0 [9,0; 10,0] до 10,0 [10,0; 10,0], р < 0,05), речь (с 8,0 [7,0; 8,0] до 8,0 [8,0; 8,0], р < 0,05). В контрольной группе определялось статистически значимое улучшение показателей только речевых функций (с 8,0 [7,0; 8,0] до 8,0 [8,0; 8,0], р < 0,05), остальные КФ – ориентация в пространстве и времени, внимание, память, конструктивный праксис в контрольной группе не изменялись. Функция восприятия не страдала при первичном исследовании и не ухудшалась после курса реабилитации в обеих группах.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 |
