Соблюдение правил асептики и антисептики обязывает использовать при препарировании только стерильный инструментарий и проводить тщательную медикаментозную обработку кариозных полостей перед пломбированием, которая осуществляется антисептиками и способствует механической очистке кариозной полости от дентинных опилок и ее дезинфекции.
Необходимо соблюдать определенную последовательность этапов препарирования: 1) раскрытие кариозной полости; 2) расширение; 3) некрэктомия; 4) формирование кариозной полости; 5) финирование (сглаживание) краев эмали.
При препарировании обязательно необходимо проводить полное удаление размягченного и пигментированного дентина пораженных зубов, потому что он является нежизнеспособным, содержит огромное количество микроорганизмов, продуктов их жизнедеятельности, кислот, способствующих прогрессированию кариозного процесса. Исключение составляют случаи глубокого кариеса, когда во избежание травмы пульпы оставляют на дне полости незначительное количество пигментированного и размягченного дентина, но с обязательным последующим наложением лечебной прокладки, содержащей антисептики, антибиотики, вещества, способствующие образованию заместительного дентина.
Патологически неизмененные твердые ткани зуба удаляются экономно. Некритическое выполнение принципа Блека «Расширение ради предупреждения» в целях профилактики вторичного кариеса, согласно которому удаляются неповрежденные твердые ткани зуба, является по меньшей мере неоправданным, так как не всегда имеет место развитие вторичного кариеса.
Анатомическое строение зубов
Зуб является очень плотным полым удлиненным органом, служащим для откусывания, раздавливания, измельчения и растирания твердой пищи, в нем различают утолщенную часть, выступающую в полость рта – коронку зуба, прилегающую к ней суженую часть – шейку зуба, окруженную десной, и часть, расположенную внутри луночки челюсти – корень зуба, оканчивающуюся верхушкой. Разные в функциональном отношении зубы имеют неодинаковое число корней.
У человека различают четыре группы зубов резцы, клыки, премоляры и моляры. В постоянном прикусе имеются 32 зуба – 8 резцов, 4 клыка, 8 премоляров, 12 моляров. Число прорезавшихся моляров может быть различным, так как третьи моляры (зубы мудрости) нередко не прорезываются или прорезываются не в полном количестве.
Признаки стороны зуба
Анатомические особенности (признаки) дают возможность определить принадлежность зуба к той или иной стороне челюсти. Имеются три основных признака стороны зуба: признак привизны коронки, признак угла коронки, признак отклонения корня.
Ведущим признаком является признак кривизны коронки зуба. Представляем наиболее авторитетные его определения.
«Признак кривизны – медиальная половина губной поверхности представляется более выпуклой, нежели латеральная» (, 1913).
«Этот признак заключается в том, что медиальная половина губной или щечной поверхности выпуклее дистальной» (, , 1936).
«Признак кривизны коронки заключается в том, что выпуклости губной и щечной поверхностей коронок не симметричны. У зубов фронтальной группы она смещена к средней линии. Таким образом, ближе к медиальной поверхности коронки зубов более выпуклы и в меньшей степени выпукла их латеральная часть. В жевательной группе зубов соответственно более выпукла передняя часть вестибулярной поверхности коронки и менее – задняя» (, , 1976).
«Признак кривизны коронки определяется при рассмотрении зуба со стороны поверхности смыкания. При этом медиальная часть эмали коронки на вестибулярной стороне более выпуклая, чем на латеральной. Эмаль вестибулярной поверхности коронки утолщается в медиальном направлении и у медиального края имеет более крутой изгиб, чем у латерального» (, 1984).
Следующим по значимости считается признак угла коронки. Наиболее известны следующие его объяснения.
«Признак углов, яснее выраженный на передних зубах, состоит в том, что режущий край передних зубов образует с медиальной поверхностью соприкосновения более острый угол, чем с дистальной» (, 1913).
«Срединная поверхность зуба переходит в режущий край под прямым углом, тогда как боковая – под тупым и закругленным углом» (, 1967).
«Признак угла заключается в том, что угол, образованный режущим краем и срединной поверхностью, всегда более острый, чем угол, образованный режущим краем и боковой поверхностью зубов. Такая же закономерность наблюдается у зубов жевательной группы, где более острые углы образованы схождением жевательной поверхности с передней» (, , 1982).
«В вестибулярной норме угол, образованный поверхностью смыкания и медиальной поверхностью, более острый, чем угол между поверхностью смыкания и латеральной поверхностью. Последний угол несколько закруглен» (, 1984).
Третьим признаком стороны зуба следует считать признак отклонения корня. В руководствах по анатомии и стоматологии даются следующие его толкования.
«Отличие по корню касается зубных корней и заключается в том, что продольная ось их не стоит перпендикулярно к зубному отростку, а отклоняется ктой стороне, к которой принадлежит зуб. Так, например, корень правого зуба отклонен вправо, то есть по направлению к следующему заднему зубу» (Е. Zukerkandl, 1898).
«Признак корня – верхушка корня отклоняется в ту сторону, с которой взят зуб». (, 1913).
«Признак корня заключается в том, что корни каждого зуба несколько отклонены к задним отделам челюсти, в которой данный зуб находился» (, 1913).
«Признак положения корня состоит в том, что корень зуба слегка отклоняется в дистальную сторону по отношению к общей, мысленно проведенной через зуб, его продольной оси. Отклонение в виде загиба в ту или иную сторону самого кончика корня не может служить прямым указанием принадлежности зуба к какой-либо стороне» (, 1968).
«Признак корня определяют в вестибулярной норме. Если провести продольную ось коронки (от середины режущего края перепендикулярно к нему) и продольную ось корня зуба (от верхушки корня к середине шейки зуба), то ось корня зуба отклонится в латеральную сторону. Следовательно, направление отклонения продольной оси зуба указывает сторону принадлежности зуба» (, 1984).
Обобщая приведенные объяснения признаков стороны зуба, можно дать им следующие пояснения.
1. Признак кривизны коронки заключается в том, что выпуклой является медиальная (передняя) половина вестибулярной поверхности коронки зуба по сравнению с латеральной (задней) половиной.
2. Признак угла коронки состоит в том, что двугранный угол, образованный медиальной (передней) поверхностью коронки зуба и ее режущим краем (жевательной поверхностью), всегда острый, тогда как угол между латеральной (задней) поверхностью) и режущим краем (жевательной поверхностью) тупой или закругленный.
3. Признак корня констатирует, что корни зубов обычно отклонены в ту сторону, к какой они принадлежат.
Анатомическое строение моляров верхней челюсти
Первый моляр верхней челюсти (dens molaris primus superior) – самый большой и массивный во всей челюсти. Жевательная поверхность коронки ромбической формы с закругленными углами разделена на четыре бугорка – два щечных, два небных, отделенных друг от друга бороздками в виде буквы «Н». Щечные бугры имеют коническую форму, язычные – более закруглены. Передние бугры больше задних. На передне-язычном бугре имеется добавочный бугорок (tuberculum anomale Carabelli), выраженный в большей или меньшей степени, но никогда не достигающий жевательной поверхности. Щечная поверхность коронки выпуклая, разделена бороздкой, имеет хорошо выраженный признак кривизны. Язычная поверхность по размерам несколько меньше вестибулярной, но более выпукла. В средней части ее также имеется вертикальная бороздка, переходящая на жевательную поверхность. Зуб имеет три корня – небный и два щечных. Щечные корни сплющены спереди назад. Передний щечный корень шире и длиннее заднего, верхушка его сильно загнута назад. Небный корень отклонен в сторону твердого неба. Имеет конусовидную форму.
Коронковая полость, в основном, повторяет форму коронки зуба. Свод ее выпуклый, а соответственно буграм в нем имеются углубления. Дно коронковой полости имеет три устья корневых каналов, расположенных в виде треугольника. Из трех каналов наиболее широкий небный, щечные же менее широки и труднопроходимы, в особенности задний щечный.
В зубе хорошо выражены все три признака, определяющие принадлежность зуба к правой или левой стороне челюсти.
Второй моляр верхней челюсти (dens molaris superior secundus) no величине меньше первого моляра. Встречаются четыре разновидности:
1. Коронка зуба по форме приближается к коронке зуба первого моляра, но она меньше по размеру, отсутствует tuberculum anomale Carabelli (45,6%).
2. Коронка зуба имеет ромбическую форму. Передне-язычный и задне-щечный бугры сблизились, бороздка между ними лишь едва заметна.
3. Передне-язычный и задне-щечный бугры слились в один и жевательная поверхность несет три бугра, расположенных в передне-заднем направлении.
4. Коронка треугольной формы, имеет три бугра – один язычный и два щечных.
Первая и четвертая формы коронки встречаются чаще.
Зуб имеет три корня, несколько меньшей величины, чем у первого моляра. Иногда наблюдается сращение всех корней в один, конусовидный, в местах сращения, в этом случае, имеются бороздки. В других, более частых случаях, срастаются только щечные корни.
Полость зуба вытянута в щечно-язычном направлении. Устье небного канала несколько смещено кзади.
Третий моляр верхней челюсти (dens molaris superior tertius seu dens serotinus) меньше первого и второго моляра, отличается многочисленными вариациями формы и величины. Величина и форма этого зуба колеблются, начиная от размеров хорошо сформированного большого коренного зуба и кончая случаями недоразвития. Иногда на жевательной поверхности шесть-восемь бугорков, причем большинство из них расположено по краям жевательной поверхности, а один или два бугорка на середине. У большинства людей жевательная поверхность имеет три бугра.
Форма и величина корней также подвержена вариациям. В половине случаев корни искривлены и короче, сросшиеся в виде конической массы.
Коронковая полость также различна по строению. Чаще она имеет форму, характерную для моляров верхней челюсти. У некоторых третьих моляров образуется один широкий канал, который является продолжением коронковой полости.
Приведенные сведения об анатомическом строении зубов являются наиболее характерными и обобщенными данными, основанными на изучении большого количества зубов многими поколениями ученых.
Знания об анатомическом и гистологическом строении зубов необходимы стоматологу при лечении и профилактике такого широко распространенного заболевания как кариес зубов и его осложнения. Без знаний этого раздела медицины невозможно представить стоматолога, успешно выполняющего свои врачебные обязанности.
Контрольные вопросы
1. Определение кариеса зубов.
2. Клиническая классификация кариозных полостей.
3. Классификация кариозных полостей по Блеку.
4. По каким признакам определяют принадлежность зуба к той или иной стороне? Дайте формулировку каждого признака.
5. Опишите строение первого моляра верхней челюстей.
6. Опишите строение второго моляра верхней челюстей.
7. Опишите строение третьего моляра верхней челюстей.
8. Какие встречаются разновидности анатомического строения вторых моляров верхней челюсти?
9. Дайте описание возможных вариантов анатомического строения третьих моляров (зубов мудрости) верхней челюстей.
10. Как устроена полость зуба? Дайте описание формы полости у моляров.
Контрольные задачи
1. Форма коронки приближается к прямоугольной. На жевательной поверхности два бугра – щечный и язычный. Поперек ее проходит глубокая бороздка, разделяющая их. Хорошо выражены признак корня и угла, обратный признак кривизны коронки. Корни сдавлены в передне-заднем направлении, зуб имеет два корня — щечный и небный. Определите анатомическую принадлежность зуба.
2. Коронка имеет кубическую форму, на жевательной поверхности пять бугров. Определите анатомическую принадлежность зуба.
3. Зуб имеет коронку в виде широкого долота. Корень один. Слегка изогнут в боковую сторону. Определите групповую анатомическую принадлежность зуба.
4. Ребенку 10 лет удалили 75 зуб. Корни зуба отсутствуют на 2/3. Линий перелома нет. Следует ли врачу проводить поиск оставшихся корней? Почему?
5. Расставьте в правильной последовательности этапы препарирования кариозной полости:
а) некрэктомия,
б) раскрытие,
в) финирование,
г) расширение,
д) формирование.
6. Какие формы фиссур соответствуют указанным зубам?
а) Н – образная а) первый моляр
б) X – образная б) третий моляр
в) различные варианты в) второй моляр
7. Какой из трех моляров имеет большую длину?
а) певый моляр,
б) третий моляр,
в) второй моляр.
8. Что относится к правилам технической целесообразности при препарировании?
а) распределение давления,
б) правила асептики,
в) сцепление,
г) обезболивание,
д) сохранение анатомической связи.
9. Почему стало возможным не выполнять в полном объеме все принципы Блека?
а) в связи с экономией времени,
б) в связи с применением композиционных материалов,
в) в связи с желанием сохранить больше тканей зуба.
10. Выбор боров для препарирования связан с:
а) классом препарирования,
б) формой создаваемой полости,
в) глубиной поражения тканей зуба,
г) желанием пациента,
д) желанием врача.
Ситуационные задачи
Учебные
1. В пришеечной области на язычной поверхности первого моляра нижней челюсти слева имеется небольшая кариозная полость. Выберите вариант формирования полости по классу. Обоснуйте.
2. На щечной поверхности второго моляра верхней челюсти справа ниже экватора коронки располагается небольшая кариозная полость. Выберите вариант формирования полости по классу. Обоснуйте его. Укажите, какое дно необходимо сделать в данной полости.
3. В пришеечной области на губной поверхности верхнего левого моляра сформирована кариозная полость овальной формы. К какому классу относится данная полость.
4. На щечной поверхности в пришеечной области первого нижнего моляра слева имеется сформированная кариозная полость цилиндрической формы, с поражением глубоких слоев дентина. Края полости ровные, стенки отвесные, дно гладкое, плоское. Найдите ошибку на этапах препарирования полости. Укажите, какое осложнение может развиться в результате ее.
5. В пришеечной области на щечной поверхности левого второго моляра верхней челюсти имеется кариозная полость, распространяющаяся под десну. Десна гипертрофированна, слегка заходит в кариозную полость и сильно кровоточит при дотрагивании. Может ли это помешать правильному формированию полости? Если да, то каким образом? Обоснуйте ответ.
6. При формировании кариозной полости оставлено небольшое количество пигментированных тканей. Правильно ли это? Обоснуйте ответ.
7. В пришеечной области верхнего центрального резца слева имеется кариозная полость. Укажите, как должна выглядеть правильно сформированная придесневая стенка? Какое это имеет значение?
8. У одиночно расположенного нижнего правого второго моляра циркулярным кариесом поражена вся пришеечная область. Какая форма стенок рациональна для лучшей фиксации пломбы?
9. При препарировании полости V класса, максимально щадя эмаль на вестибулярной поверхности центрального резца верхней челюсти, врач оставил ободок меловидно измененной эмали. Укажите, правильна ли такая тактика. Ответ обоснуйте.
10. При формировании полости произведено раскрытие кариозной полости, некрэктомию, созданы элементы полости. Допущена ли ошибка при препарировании? В чем она заключается? К каким нежелательным последствиям может привести?
Контрольные
1. В пришеечной области на щечной поверхности нижнего левого первого моляра имеется кариозная полость с поражением неглубоких слоев дентина. Край десны врос в полость. Слегка кровоточит при дотрагивании. Чем это может осложнить подготовку полости?
2. На щечной поверхности в пришеечной области второго верхнего премоляра слева имеется сформированная кариозная полость цилиндрической формы, с поражением глубоких слоев дентина. Края полости ровные, стенки отвесные, дно гладкое, плоское. Найдите ошибку на этапах препарирования.
3. В области слепой ямки на щечной поверхности первого моляра нижней челюсти слева имеется небольшая кариозная полость. К какому классу относится полость? Какие этапы препарирования выполнить?
4. При формировании полости на контактной поверхности 34 зуба произведено раскрытие кариозной полости, некрэктомию, созданы элементы полости. Допущена ли ошибка при препарировании? В чем она заключается? К каким нежелательным последствиям может привести?
5. При препарировании полости, максимально щадя эмаль на вестибулярной поверхности центрального резца верхней челюсти, врач оставил ободок меловидно измененной эмали. Укажите, правильна ли такая тактика. Ответ обоснуйте.
6. При препарировании фиссуры 26 зуба бором малого размера полость получилась узкая и глубокая. В чем ошибка? К каким последствиям это может привести?
7. При осмотре кариозной полости, дефект которой располагался в пределах слоя эмали, был поставлен диагноз «средний кариес». Верно ли это?
8. После препарирования кариозной полости перед постановкой пломбы врач ограничился промыванием ее из водяного пистолета. К каким последствиям это может привести?
9. При лечении глубокого кариеса 14 зуба на дне оставался пигментированный но плотный дентин. Было принято решение продолжать препарирование до полного иссечения пигментированных тканей. К каким последствиям это может привести?
10. Проводя экономное иссечение тканей, врач создал полость в 46 зубе, в которую с трудом вводился инструмент для пломбирования (штопфер). К каким последствиям это может привести в процессе пломбирования.
Тестовый контроль знаний
Задача 1. Какой моляр верхней челюсти имеет дополнительный бугорок?
а) первый моляр,
б) второй моляр,
в) третий моляр.
Задача 2. Выберите название корней соответствующее молярам верхней челюсти.
а) небный,
б) язычный,
в) передний щечный,
г) задний щечный,
д) щечный.
Задача 3. У какого моляра может быть коронка треугольной формы и имеет три бугра?
а) первый моляр,
б) второй моляр,
в) третий моляр.
Задача 4. Клиническая классификация кариозных полостей разделяет дефекты по:
а) по глубине поражения,
б) по локализации полости.
Задача 5. Признак кривизны корня описывает:
а) отклонение корня по сагиттальной плоскости,
б) отклонение корня от медиальной линии,
в) отклонение корня по высоте.
Задача 6. Согласно классификации Блека кариозные полости делят по:
а) глубине,
б) локализации на поверхности зуба,
в) обширности поражения.
Задача 7. У каких зубов коронка имеет наибольшее количество вариантов строения:
а) резцов,
б) третьего моляра,
в) второго моляра.
Задача 8. Первый моляр верхней челюсти имеет фиссуру следующей формы:
а) Н-образную,
б) Х-образную,
в) иную.
Задача 9. Дополнительный бугорок имеется на моляре верхней челюсти:
а) первом,
б) втором,
в) третьем.
Задача 10. Треугольная форма коронки может быть как вариант строения у:
а) первого моляра,
б) второго моляра,
в) третьего моляра.
Домашнее задание:
а) написать классификацию кариозных полостей по Блеку;
б) перечислить и зарисовать все признаки стороны зуба;
в) нарисовать в 4-х проекциях моляры верхней челюсти и схему строения полости зуба этих же зубов;
г) лепка из пластилина моляров верхней челюсти (16, 17,18 зубов)
Литература
Основная
1. , Иванов B. C., , Максимовская стоматология: учебник. – М.: Медицина, 2001. – С. 188-204.
2. Зубные болезни: практическое руководство /под ред. . – Ставрополь: изд. СтГМА. 1998. – С. 66-69, 75-85, 349-354.
3. Клиническая анатомия зубов. Строение зубных рядов: методическая разработка для студентов /под ред. проф. . – М.: ВУНМЦ МЗ РФ, 2000. – С. 43-44, 55-56, 111-117.
4. Практикум по одонтологии /под ред. . – Ставрополь: Изд-во СГМА, 1999. – С. 20-26.
5. , , Еричев стоматологических заболеваний. – Ростов-на-Дону: Феникс, 2002. –
С. 158-167.
6. Тестовые задания для контроля уровня знаний по пропедевтике стоматологических заболеваний /под ред. проф. . – М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 1999. – С. 4-9,19-30.
7. Препарирование кариозных полостей по Блэку: методическая разработка для студентов /под ред. проф. . – М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2000. – С. 5-9.
Дополнительная
8. , , Шаргородский : Руководство к практическим занятиям. – М.: Медицина, 1987. – С. 75-78.
9. Surmont P., Martens L., O’Hauwers R.: Схема принятия решений при лечении кариеса коренных зубов. Квинтэссенция, 1991. Т.1. № 5/6. – С. 345-353.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 8 |
