Статус и перспективы развития ядерной медицины и лучевой терапии в России на фоне мировых тенденций (стр. 11 )

Около 20 человек из умирает ежегодно от заболеваний, связанных с повышением артериального давления. Для выбора оптимального плана терапии этого заболевания необходима, в первую очередь, диагностика состояния почек, выполняемая с препаратами, меченными радионуклидами йода, а также препараты, меченные технецием-99м. Нарушению функции почек сопутствует не только гипертоническая болезнь, но и ряду других серьезных заболеваний. По этой причине количество диагностических процедур, связанных с исследованием функции почек, может составлять около 100 на

населения. Анализ статистической отчетности о работе отделений радионуклидной диагностики показывает, что около 20% исследований почек выполняются с использованием препаратов, меченных технецием-99м. Препарат с галлием-67 используется для диагностики опухолей мягких тканей, к которым можно отнести опухоли кишечника, трахеи, бронхов, легкого, злокачественные новообразования лимфоидной, кроветворной и родственной им тканей. Суммарный показатель смертности от этих заболевание в РФ составляет 75 человек на населения. Таким образом, с использованием галлия-67 должно проводиться не менее диагностических процедур в год.

Оценки потребности этих и ряда других препаратов приведены в таблице 16.

Таблица 16. Оценка потребности российского здравоохранения в некоторых

радиофармпрепаратах.

РФП	Количество обследований на 100000 населения	Количество РФП, необходимое для 1 обследования, МБк	Годовая потребность в препарате, ГБк/Ки
Таллий-201 хлорид	300-400	75	40 000/1050
ОЙГ, 123I	100	50-75	1 200/30
Галлий-67 цитрат	70	10-100	10 000/270
МИБГ, 123I	10	150-300	600/15

9. Медицинские технологии на основе синхротронного излучения.

Название “синхротронное излучение” (СИ) связано с его источником - кольцевым ускорителем электронов (синхротроном), в котором электроны движутся по окружности в магнитном поле. Круговое движение приводит к тому, что электрон испытывает центростремительное ускорение, за счет чего и возникает СИ, которое можно получать в инфракрасном и видимом диапазонах, а можно - в рентгеновском. Это зависит от энергии электронов и величины магнитного поля.

Первый в Европе синхротрон был создан в Физическом институте АН СССР под руководством академика в 1946 г. Следующий важный шаг был сделан в 1960-х годах (и тоже в России) академиком с сотрудниками, создавшими электронный накопитель, способный работать без инжекции пучка в течение длительного времени.

Сначала синхротронное излучение рассматривалось как вредный эффект, мешающий ускорению частиц высоких энергий (потери на синхротронное излучение - порядка одного процента от полной мощности пучка электронов в накопителе). Однако в скором времени (примерно в 1970-х годах) на базе электронных накопителей высоких энергий появились специализированные источники СИ, и, как это часто бывало, фундаментальные разработки дали мощный импульс различным прикладным применениям, в частности, в медицине.

Электронные накопители привлекательны также своей относительной экологической безопасностью. Здесь дело в том, что основную опасность в плане радиации несут частицы высокой энергии (электроны), которые излучают СИ. А в накопителе электроны остаются внутри замкнутого вакуумного объема и не выходят наружу, поэтому их радиационная опасность минимальна. Само по себе СИ в рентгеновском, а тем более в видимом диапазонах опасно не более чем излучение от рентгеновской трубки, с которой врачи уже давно научились работать.

Несмотря на повсеместное развитие рентгеновских методов диагностики, следует признать, что они не лишены недостатков.

Во-первых, качество рентгеновских снимков (их контраст) не всегда удовлетворяет врача. Контраст определяется различием плотности и атомного веса исследуемых объектов, которые для биологических тканей сравнительно невелики. Поэтому, например, распознать опухоль в организме человека на ранней стадии ее образования совсем непросто.

Во-вторых, доза облучения при тщательном обследовании может оказаться довольно значительной. Это связано с тем, что обычное рентгеновское излучение имеет непрерывный спектр, а для просвечивания желательны монохроматические фотоны с определенной энергией, соответствующей толщине и плотности объекта. В итоге большая часть фотонов не приносит пользы, а только увеличивает дозу облучения. Попытки монохроматизировать спектр с помощью фильтров или монохроматоров приводят к уменьшению интенсивности пучка фотонов и, соответственно, к увеличению времени экспозиции. При этом рентгеновские трубки становятся очень громоздкими и трудными в эксплуатации. Большинство перечисленных проблем можно решить, если воспользоваться источниками СИ в рентгеновском диапазоне.

Достоинство СИ заключается не только в высокой интенсивности, но и в том, что оно имеет малую угловую расходимость. Поэтому, кроме обычного метода поглощения, для получения изображений можно использовать рефракцию (преломление) или рассеяние фотонов на границах раздела сред. При этом оказывается, что рефракция более чувствительна к изменению плотности среды, чем поглощение. Благодаря этим уникальным параметрам использование СИ весьма эффективно в различных диагностических процедурах, например в ангиографии, маммографии, денситометрии, то есть там, где требуется высокое качество снимков. В результате становится возможной диагностика онкологических заболеваний на ранней стадии их развития.

Помимо диагностики, в медицине важное значение имеют терапевтические методы использования излучений, особенно при лечении онкологических заболеваний. Но не секрет, что обычные электронные или рентгеновские пушки поражают не только больные, но и здоровые ткани. Использование СИ может существенно помочь решению этой проблемы.

В 2001 г. в Российском научном центре «Курчатовский институт» введен в строй первый в России специализированный источник СИ, предназначенный для исследований в области рентгеновского излучения с энергией до 30-40 кэВ. На его базе в 2004 г. создан центр коллективного пользования - Курчатовский центр синхротронного излучения и нанотехнологий, в задачу которого входит проведение исследований на СИ по многим направлениям науки и технологии, в том числе и развитие медицинских приложений. На рис. 21 представлена схема станции комплексных исследований по медицинской диагностике «Медиана» Курчатовского центра синхротронного излучения и нанотехнологий.

Рис.21. Станция комплексных исследований по медицинской диагностике «Медиана».

Для того чтобы получить синхротронное излучение в рентгеновском диапазоне, энергия электронов должна быть достаточно велика (несколько миллиардов электрон-вольт). Диаметр кольца в таком случае составляет сто и более метров. Например, на Курчатовском источнике СИ, который относится к источникам второго поколения, энергия электронов равна 2.5 ГэВ. В мире уже построены источники третьего поколения (European SYNchrotron Radiation Facility, ESRF, во Франции, Sрring-8 в Японии).

Перечень работ по медицине с использованием СИ очень значителен. Сюда можно отнести разнообразные биологические исследования, расшифровку структуры белка, создание новых лекарственных препаратов и многое другое.

В данном обзоре приведены лишь некоторые возможности использования СИ для медицинских приложений.

Сразу после открытия К. Рентгеном Х-лучей (1895 г.) началось их практическое использование в медицине, главным образом для получения изображений внутренних органов. Впоследствии очень важную роль сыграло появление компьютеров, способных обрабатывать большой объем информации, которая заключена в рентгеновских снимках, а также детекторов для регистрации рентгеновских квантов. В результате были созданы рентгеновские компьютерные томографы, позволившие получать трехмерные изображения с высоким пространственным разрешением.

Клинические применения рентгеновского излучения разнообразны. К ним относятся коронарная ангиография и микроангиография, лимфография, томография мозга и сосудов, денситометрия костей, микроэлементный анализ и многое другое. Эти же направления, но на более высоком по отношению к современной практике уровне, развиваются на источниках синхротронного излучения в Брукхэвене (США), КЕК в Цукубе (Япония) и других центрах. Более высокий уровень обеспечивается главным образом тем, что кроме обычного метода поглощения применяются другие физические принципы получения изображений, такие как рефракция или малоугловое рассеяние.

Более высокий уровень обеспечивается главным образом тем, что кроме обычного метода поглощения применяются другие физические принципы получения изображений, такие как рефракция или малоугловое рассеяние.

Методически представленные на рис.22 направления можно разделить на три основных типа. Во-первых, получение изображений внутренних органов и оценка на этой основе различных патологий. Во-вторых, микроэлементный анализ биожидкостей, биоптатов и др. В-третьих - микролучевая терапия.

Рис.22. Схема установки на Курчатовском источнике СИ, иллюстрирующая метод рефракционного контраста. 1 - падающий пучок СИ, 2 - кристалл-монохроматор, настроенный на отражение (511), 3 - кристалл-анализатор, регистрирующий отражение (333), 4 - исследуемый объект, 5 - регистрирующее устройство (детектор на основе ПЗС-матрицы).

СИ открывает широкие возможности диагностики мягких тканей, например, тканей молочных желез при маммографическом обследовании. Цель маммографического обследования - обнаружение и наблюдение за локальными изменениями плотности в мягкой ткани молочных желез. При этом желательно обнаруживать опухоли с малым изменением плотности (порядка нескольких процентов) и малым размером (менее 0.1 мм), что необходимо для ранней диагностики и лечения заболевания. Для существующих методов, включая обычную рентгеноскопию, это оказывается практически невыполнимой задачей.

Новые методы получения изображений, получившие название фазового контраста, если используется изменение фазы, или рефракционной интроскопии, если измеряется преломление, уже широко используются на различных источниках СИ в мире. В России основополагающие опыты по рефракционной интроскопии были проведены на Курчатовском источнике СИ. Было показано, что использование рефракционного метода значительно повышает чувствительность метода и позволяет обнаруживать такие объекты, как микрокальцинаты, кальцинированные сосуды и опухоли в несколько раз меньшего размера, чем при стандартной, абсорбционной съемке. Новый тип контраста в сочетании с высоким качеством пучка синхротронного излучения дает возможность не только повысить информативность изображений, но и значительно снизить дозовую нагрузку на пациента. Было также установлено, что если слегка пожертвовать информативностью изображений за счет уменьшения времени экспозиции, удается при стандартном уровне обнаружения признаков заболевания дополнительно снизить дозу облучения при обследовании.

Маммографические исследования с использованием синхротронного излучения ведутся на различных источниках СИ в разных странах, например в Триесте (Италия), в Брукхэвене (США).

Диагностические методики в маммографии с использованием фазового контраста или рефракционной интроскопии еще не отработаны полностью. Существуют нерешенные проблемы, связанные как с формированием пучков, так и с анализом и интерпретацией получаемых изображений. Однако с точки зрения возможностей источника СИ данное направление представляется одним из наиболее перспективных.

В последние годы костные заболевания, связанные с потерей массы костной ткани или уменьшением ее плотности, вышли на четвертое место в мире по распространенности. Особенно это касается пожилых людей, у которых вероятность переломов кости весьма велика. Неудивительно, что проблеме остеопороза в развитых странах сейчас уделяется большое внимание.

Остеопороз в буквальном переводе с древнегреческого языка означает отверстие, или дырка (“пороз”) в кости (“остео”). Поэтому до сих пор диагностика остеопороза проводится в основном посредством измерения массы костной ткани (денситометрии) с помощью рентгеновских аппаратов или радионуклидных денситометров. Использование синхротронного излучения позволяет не только качественно улучшить метод денситометрии (что в основном связано с уменьшением дозы на каждую экспозицию), но и разработать другие, более надежные методики для ранней диагностики заболеваний костей.

На Курчатовском источнике СИ были проведены исследования биоптатов костной ткани человека, предоставленные Центральным институтом травматологии и ортопедии им. (ЦИТО). Биоптаты представляют собой небольшие фрагменты, объемом менее одного кубического сантиметра, извлеченные посредством операции из кости и помещенные в формалин. На рис.23 показаны снимки, сделанные методом рефракции (а) и поглощения (б). Видно, что структура кости на рис.23,а проявляется значительно лучше, чем на рисунке 23,б. На верхнем рисунке хорошо виден внешний (кортикальный слой) кости, а также внутренний, который состоит из продольных слоев (трабекул) размером до нескольких сотен микрон. Здесь использование синхротронного излучения приобретает особое значение, потому что другие методы для оценки прочности кости оказываются малоприменимыми.

Рис. 23. Изображение биоптата кости человека, полученное методом рефракции (а) и

поглощения (б) на Курчатовском источнике СИ.

Хотя с помощью электронного микроскопа, дающего очень высокое пространственное разрешение, можно увидеть в кости кристаллы кальцита размером около 1 мкм, но в практической медицине это пока не нашло широкого применения.

Таким образом, использование СИ позволяет сделать качественно новый шаг в экспериментальных и клинических исследованиях физиологических и патологических процессов, происходящих в костной ткани. В частности, это касается изучения механизмов формирования переломов кортикальной и губчатой костной ткани вследствие травматического воздействия на фоне заболеваний опорно-двигательного аппарата, опухолей и опухолеподобных заболеваний.

С течением времени кость человека, так же как и внутренние органы, постоянно обновляется, и зачастую болезнь связана с тем, что нарушен баланс между процессами старения и новообразования. Например, при остеопорозе не только уменьшается масса костной ткани, но также изменяется структура и элементный состав кости.

По химическому составу кости состоят из органических (коллагены и белки) и минеральных (кристаллический гидроксиаппатит) компонентов. Отношение между этими компонентами очень важно для ремоделирования кости. Молодая кость имеет недостаток минерального вещества, и размер кристаллов в ней мал. С ростом кристаллов гидроксиаппатита возможно замещение ионов кальция на ионы натрия, калия, магния, стронция и даже свинца; возможно также и замещение анионов. В значительной степени это может быть связано с экологическими условиями жизни человека, различными профессиональными факторами вредности и др. Результатом становится изменение физических свойств кости, таких как прочность, гибкость, упругость. Поэтому измерение элементного состава кости или обнаружение редких элементов в ней может быть полезным в ранней диагностике остеопороза.

Обычно неинвазивный (неразрушающий) элементный анализ проводится по флюоресцентной методике (когда под воздействием внешнего излучения возбуждаются и флюоресцируют атомы вещества). Возбужденные атомы или ядра излучают характеристические рентгеновские или гамма-лучи, по которым можно определить состав образца. До настоящего времени такие методики исследования элементного состава для анализа костей применялись мало, потому что требования к ним очень высоки. Во-первых, такие исследования желательно делать на живом организме, и, следовательно, дозы облучения должны быть очень низкими. Во-вторых, точность измерений должна быть высока, потому что процент содержащихся вредных примесей, как правило, очень мал. Этим требованиям можно удовлетворить за счет использования СИ.

Известно огромное влияние макроэлементов (кальций, натрий, магний и др.) и микроэлементов (цинк, медь, кобальт и др.) на функционирование организма и на состояние здоровья. Как теперь выяснено, при возникновении многих патологий, в том числе и опухолевых, возникает дисбаланс в распределении этих физиологически значимых элементов. С другой стороны, в настоящее время достоверно установлено, что загрязнение окружающей среды различными токсикантами, среди которых особое место занимают тяжелые металлы, приводит к существенному увеличению вероятности возникновения определенных заболеваний. При попадании в организм человека тяжелых металлов, особенно через органы пищеварения и дыхания, происходит бессимптомное накопление этих элементов в определенных органах, в том числе и в биожидкостях. Связь процесса накопления тяжелых металлов с хроническим стрессом и трансформацией в разнообразные нозологические патологии особенно очевидна при наблюдении за развитием онкологических заболеваний. Клинически идентифицировать воздействие окружающей среды в конкретный момент и на конкретного человека весьма сложно и не всегда представляется возможным. В связи с этим особое значение приобретает разработка методов ранней диагностики накопления и распределения некоторых химических элементов в организме человека.

Было показано, что микроскопический элементный анализ дегидратированных биожидкостей (кровь, моча, плазма) может решить проблему экологического мониторинга профессиональных заболеваний. Избыток тех или иных микроэлементов, в основном тяжелых металлов, служит меткой различных, особенно профессиональных заболеваний, связанных с работой во вредных условиях.

С помощью источника СИ возможно получение изображений коронарных сосудов и сердца. Работы по получению изображений коронарных сосудов и сердца заняли одно из ведущих мест на многих источниках синхротронного излучения (КЕК в Японии, ESRF во Франции, ВЭПП-4 в Новосибирске и др.), потому что потребность в них исключительно велика. Так, на источнике ESRF в Гренобле уже несколько лет ведутся регулярные обследования пациентов.

Основной недостаток обычной рентгеновской диагностики сердца связан с необходимостью введения контрастного вещества в вену для получения контрастного изображения. Введение контрастного вещества в кровеносные сосуды осуществляется с помощью катетера, что является довольно рискованной операцией и требует дополнительного облучения пациента для ее контроля, так как операция проводится под рентгеном.

Принцип использования контрастного вещества основан на том, что в спектре поглощения рентгеновских квантов есть верхняя граница по энергии (К-край, соответствующий возбуждению К-оболочки), выше которой вероятность поглощения резко падает. Это объясняется структурой электронной оболочки данного элемента (К-оболочка - самая нижняя оболочка, для возбуждения ее нужна максимальная энергия). Делая два снимка при двух энергиях пучка (чуть выше и чуть ниже К-края) и вычитая затем один из другого, можно получать изображения с высоким контрастом. Обычно в ангиографии в качестве контрастного вещества используется йод, у которого К-край рентгеновского излучения равен 33.17 кэВ. В последние годы разработан метод просвечивания с использованием гадолиния, у которого К-край соответствует более высокой энергии (50.24 МэВ), что повышает точность измерений.

Использование СИ позволило упростить процедуру введения контрастного вещества и снизить количество этого препарата. В результате при введении контрастных веществ в очень небольших количествах с помощью обычного шприца получают качественное изображение артериальных сосудов.

Благодаря монохроматичности излучения СИ дозы облучения оказываются минимальными.

Третье направление использования источника СИ – микролучевая терапия. Современные методы лучевой терапии для лечения онкологических заболеваний разнообразны, но все они имеют большой недостаток. Под действием излучения оказываются не только раковые клетки, но и здоровые, из-за чего возникают негативные побочные явления. С этим недостатком борются разными способами, например, используя пучки ионизирующих частиц, которые производят ионизацию главным образом в конце трека (протоны). Но протонная терапия очень дорога, потому что требует создания протонных ускорителей достаточно высокой энергии.

Принципиально новый терапевтический подход (микролучевая терапия) с использованием СИ был предложен в Брукхэвене около 10 лет тому назад и получил развитие на ESRF. Идея нового метода основана на использовании пучка специальной формы (в виде множества планарных, узких пучков - типа расчески). Экспериментально показано, что благодаря такой структуре пучка после облучения возможна регенерация здоровой ткани. Иначе говоря, микропоражения здоровой ткани исчезают благодаря быстрому воздействию крови, которая сама по себе менее чувствительна к дозе облучения. Пораженные раком клетки при этом разрушаются и не восстанавливаются.

Если к тому же свести пучки локально в место расположения опухоли, то терапевтический эффект еще более возрастет. В результате с помощью таких пучков можно эффективно повышать дозу облучения (в сотни и тысячи раз), не разрушая здоровые ткани. При этом лечению поддаются опухоли самых различных органов, включая головной мозг, который сейчас облучают в основном на кобальтовых пушках, вызывающих в отличие от микролучевой терапии более значительные негативные побочные явления.

Синхротронное излучение оптимально подходит для использования в микролучевой терапии, потому что оно обладает высокой интенсивностью, достаточно высокой проникающей способностью и легко формируется с помощью коллиматоров. Модельные расчеты и экспериментальные исследования показали, что оптимальной структурой обладает пучок шириной в несколько сантиметров в виде расчески с “зубьями” шириной до 40 мкм при расстоянии между ними около 75 мкм.

Использование синхротронного излучения в медицине имеет хорошие перспективы не только в области рентгеновской диагностики и терапии, но и в более широком плане, который поначалу может показаться фантастическим. Например, с помощью СИ можно создать микроустройства (капсулы с дистанционно управляемыми микродвигателями), которые, двигаясь по сосудам, будут доставлять лекарственные препараты в нужное место и в нужных количествах. Метод создания подобных микроустройств уже достаточно хорошо разработан (глубокая рентгеновская литография); он позволяет изготавливать микродвигатели, химические микрореакторы и другую микротехнику. Выгоды от применения такой техники достаточно очевидны. В медицине это может привести к принципиально новым методам лечения. И дело не только в том, что лекарства будут использованы более эффективно и их потребуется намного меньше, чем при пероральном введении или инъекциях. Одно из возможных применений может быть связано с генной инженерией.

Исследования в области генотерапии болезней человека показывают перспективность введения ДНК-конструкций в стволовые костно-мозговые клетки. Проведение подобных исследований наталкивается на значительные трудности, поскольку используемые в настоящее время хирургические методы проникновения в полость берцовой кости травматичны, вызывают большое количество осложнений и требуют длительного пребывания больных в клинике. Точность введения генетических конструкций при этом сильно снижена. Поэтому использование достижений микромеханики для создания устройств, способных обеспечить микроинвазивную доставку лекарств по кровеносным сосудам, становится актуальными.

В последние годы генетика все чаще вторгается в область практической медицины, что дает весьма впечатляющие результаты. Работы в этом направлении, естественно, находят своих последователей и среди специалистов синхротронных центров. Пока использование пучков СИ в генетических исследованиях можно рассматривать только как предложение, потому что оно еще находится в самой начальной стадии. Тем не менее, развитие данного подхода не только возможно, но и вполне реально в ближайшем времени.

Подготовка и повышение квалификации специалистов для ядерной медицины и

лучевой терапии.

Подготовка и повышение квалификации лучевых терапевтов.

Главным признаком современной лучевой терапии злокачественных опухолей, в основу которой положены научные достижения последних десятилетий в экспериментальной и клинической радиобиологии и онкологии, является появление высокотехнологичных радиотерапевтических комплексов. Ключевым стратегическим направлением развития метода служит тесный союз радиологов и медицинских физиков, позволяющий создавать и использовать в практической медицине новые технологии: аппараты компьютерного дозиметрического планирования и сопровождения лучевой терапии, современные радиотерапевтические установки с различным спектром излучения вплоть до тяжелых заряженных частиц и нейтронов. Новейшие системы планирования и реализации лучевой терапии позволяют получить трехмерную топографию, планировать и проводить прецизионное облучение. Для успешной работы на современных радиотерапевтических комплексах необходимы высококвалифицированные лучевые терапевты, способные использовать новейшие научные достижения в повседневной практике.

Квалифицированные кадры лучевых терапевтов подготавливаются на циклах усовершенствования, в ординатуре, аспирантуре, докторантуре, посредством соискательства (работа над диссертацией). Основная масса российских лучевых терапевтов повышает квалификацию на различных циклах усовершенствования, которые включают следующие разновидности: общее усовершенствование (подготовка по всем основным разделам специальности); тематическое усовершенствование (углубленное изучение какого-то одного раздела специальности); сертификационное усовершенствование (подготовка к сдаче экзамена для получения сертификата специалиста); аттестационное усовершенствование (подготовка к аттестации, успешное преодоление которой позволяет получить квалификационную категорию); аттестационно-сертификационное усовершенствование (комбинация из двух предыдущих видов подготовки. Средняя продолжительность циклов повышения квалификации (с отрывом от работы, без отрыва от работы, с частичным отрывом от работы) составляет 1-2,5 месяца (150 – 250 часов), причем преобладают месячные и полуторамесячные циклы.

Российский лучевой терапевт после цикла повышения квалификации в объеме 150 – 250 часов один раз в пять лет подтверждает квалификационную категорию, невзирая на то, что за пятилетний срок на 50% устаревает информация по основным направлениям лучевой терапии и появляется новая, и это беда, а не вина лучевого терапевта, учитывая отсутствие достаточного бюджетного финансирования и стоимость обучения на циклах повышения квалификации, составляющую, в среднем, для специальностей терапевтического профиля сумму, эквивалентную 17 000 рублей.

В настоящее время диплом лишь удостоверяет, что его обладатель получил высшее медицинское образование. Для самостоятельной работы лучевым терапевтам необходим сертификат специалиста. Его получают при наличии диплома о высшем медицинском образовании и документов о послевузовском образовании (повышение квалификации, ординатура, аспирантура). Диплом необходимо подтверждать каждые 5 лет.

Функции специализации по специальностям терапевтического профиля взяла на себя обязательная для выпускников интернатура, отсутствующая при специализации по лучевой терапии, а также ординатура или аспирантура. Количество мест, выделяемых МЗ и СР РФ в интернатуру и ординатуру, не соответствует потребностям. Медицинские высшие учебные заведения оканчивает, в среднем,человек, министерство выделяет ежегодно, в среднем,мест в интернатуру и ординатуру. Поэтому растет число тех, кто обучается на платной основе. Стоимость обучения в интернатуре составляет, в среднем сумму, эквивалентную 34 000 руб., а в ординатуре – 68 000 руб. В последние годы сокращение бюджетных бесплатных мест идет со скоростью 8 – 10%. При таких темпах через 5 – 8 лет вообще не будет бесплатного последипломного образования. А где лучевым терапевтам, в особенности молодым, брать деньги на послевузовское образование? Образовательные кредиты при тех процентах, которые существуют в России, мало реальны. Если в Западной Европе образовательный кредит выдают сроком на 30 лет не более, чем под 3% годовых, то в нашей стране – на 10 лет под 10 – 12%. Некоторые работодатели (главные врачи российских онкологических диспансеров) вообще не направляют молодых лучевых терапевтов на учебу, мотивируя свой отказ дороговизной последипломного образования.

Если ранее в России учет количества кадровых лучевых терапевтов и регулярность повышения их квалификации был налажен удовлетворительно стабильно, то этот учет в настоящее время скорее мертв, чем жив. Так, например, в Архангельском областном клиническом онкологическом диспансере, признанном лучшим в России в 2000 году, в 2006 году квалификационную категорию имеют 48%, а сертификат специалиста 43% врачей – онкологов и лучевых терапевтов и эти цифры имеют тенденцию к ежегодному снижению.

Нагрузка на преподавателя, обучающего клинических интернов, составляет 1 к 5, обучающего клинических ординаторов 1 к 3,75, на циклах повышения квалификации врачей 1 преподаватель на 5 – 8 человек. Такая нагрузка лишает преподавателя возможности индивидуального творческого подхода к обучению.

В развитых странах подготовка для лучевой терапии отличается от российской. В США после получения диплома о высшем медицинском образовании врач не имеет права работать самостоятельно. Необходимо окончить резидентуру, срок обучения в которой по специальности радиационная онкология составляет 4 года. Резидентов обучают в хорошо оснащенных университетских клиниках. После завершения учебы – экзамен в виде более, чем 2000 вопросов по специальности, на которые необходимо отвечать как устно, так и письменно. Преподаватель обучает не более 3 человек. В Западной Европе подготовка резидентов по специальности радиационная онкология возложена полностью на соответствующие отделы министерства здравоохранения, координирующие и контролирующие функции совместно с этими отделами выполняют однопрофильные профессиональные ассоциации. Длительность обучения – 4 года, по окончании – серьезный экзамен. Чрезвычайно важным в системе подготовки радиационных онкологов является обязательность непрерывного последующего образования, без которого врач не может быть аккредитован на работу в клинике (аккредитация проходит каждые 1 -2 года).

Подготовка преподавателя, работающего в системе последипломного образования – сложный, трудоемкий и дорогостоящий процесс. Выступая в 3 лицах, преподаватель должен быть хорошим педагогом, врачом и научным сотрудником. Наиболее квалифицированные преподаватели проходят следующие этапы: ординатура, аспирантура, преподавание; ординатура, практическая работа, соискательство, преподавание; научная работа в сочетании с практической, преподавание; аспирантура, докторантура, преподавание. Недостаток обучающих в системе послевузовского образования врачей в России составляет 1940 человек, что приводит к увеличению учебной нагрузки и привлечению совместителей. Тенденция, исходящая из Министерства Образования, к повышению нагрузки на преподавателя ведет к ухудшению качества обучения и квалификации обучаемых.

В последние 2 года верхние строчки образовательного рейтинга в странах Западной Европы и в США занимают экономика, финансы, юриспруденция, дизайн, иностранные языки, но самый высокий рейтинг и самые высокие цены – у медицинского образования. В США экономисты подсчитали, что получение высшего медицинского образования увеличивает совокупные доходы работающего в клинической медицине, в среднем, на 600000 долларов. Несомненно, что это очень убедительный довод, чтобы решиться заняться учебой в медицинском высшем учебном заведении и по его окончании регулярно повышать уровень врачебной и научной квалификации.

Уровень затрат на здравоохранение России почти напрямую отражается в величине оплаты труда врачей и научных сотрудников. Доля расходов на здравоохранение в ВВП России снизилась с 4,5% в 1990 г. до 2,86%, если исходить из уровня валового внутреннего продукта 1990 г., а доля расходов на заработную плату в общем объеме средств, поступающих в распоряжение здравоохранения, с 47 до 26%. Средняя заработная плата в здравоохранении России в 2005 г. составляла 60% от таковой в народном хозяйстве.

Следствием этой тенденции становится снижение мотивации к повышению квалификации и требовательности к качеству лечебной, научной и педагогической работы, в то время как смертность российских мужчин в возрасте 15 – 59 лет превышает в 10 раз, а женщин в том же возрасте в 4 раза смертность в развитых странах. Россия – единственная из всего развивающегося мира, где на протяжении последних 15 лет происходит убыль населения, составляющая, в среднем, 0,4% в течение года. В развитых странах доля расходов на здравоохранение в ВВП варьирует от 8 до 13%, а менеджерские конторы, работающие в клинической медицине, получают миллионные доходы ежегодно. Следует отметить, что ВВП в США превышает российский в 16 раз, а ВВП стран Западной Европы – в 13 раз.

Фундаментальная подготовка лучевых терапевтов требует решения не только глобальных задач: освоение обучаемыми онкологии, радиационной физики, клинической радиобиологии, лучевой терапии и ее модификаторов, радиационной безопасности, но и решения также частных задач: разработка обучаемыми под руководством наставников новых высокоэффективных методик лечения, непрерывное повышение врачебной и научной квалификации и обучаемых, и обучающих посредством учебы в отечественной и европейской школе онкологов и радиологов, участие в работе Всероссийских съездов, международных, российских и российских с международным представительством конференциях онкологов и радиологов, на которых обсуждают современное состояние и перспективы онкологии и лучевой терапии, читают проблемные лекции, проводят секционные заседания по различным разделам специальности с последующим получением сертификата участника и внедрением приобретенных знаний в практическую медицину, преподавательскую и научную деятельность. Ярким примером таких конференций в России является ежегодный Российский онкологический конгресс.

В настоящее время сертификат участника для россиян зачастую красивый лист плотной бумаги, которому нет применения. Для наших коллег из США и Западной Европы сертификат – свидетельство о повышении квалификации. Сертификат учитывают при прохождении аттестации радиационным онкологом или аттестации и аккредитации учреждения. Оценку проводят в баллах, количество которых соответствует количе-ству часов, проведенных радиационным онкологом на съездах, конференциях, симпозиумах, заседаниях научного общества.

В 2002 году 35 национальных обществ и в том числе России на рабочем совещании в Брюсселе единогласно одобрили минимальные требования к последипломной подготовке радиационных онкологов и руководство для учреждений, готовящих радиационных онкологов. Принятие и внедрение в России предложенной Европейским Научным Обществом Радиационных Онкологов единой программы последипломного образования позволит эффективно сотрудничать в международных научных проектах, обеспечит соблюдение единых стандартов лучевого, комбинированного и комплексного лечения больных в европейских странах, позволит специалистам, получившим последипломное образование в России, быть приравненным к зарубежным специалистам.

Для подготовки высококвалифицированных кадров лучевых терапевтов необходимо иметь клинические базы, оснащенные современными топометрическими и радиотерапевтическими установками. В настоящее время в России функционирует 118 отделений лучевой терапии. Техническое оснащение 90% из них находится на очень низком уровне, отстающем от развитых стран на 30-40 лет. Из-за плохого качества топометрической техники погрешность в расчете дозы превышает 30% вместо допустимой по международным стандартам максимальной ошибки в 5%. В связи с этим резко снизился удельный вес лучевой и химиолучевой терапии неоперабельных онкологических больных. Так, в последние 5 лет удельный вес лучевого и химиолучевого лечения неоперабельного рака легкого в России снизился до 18,2%. Таким образом, с учетом хирургического метода в стране адекватному лечению подвергаются не более 50% больных раком легкого. В то же время, по сведениям экспертов ВОЗ, нелеченные больные раком легкого живут только 3-6 месяцев. Вместе с тем, кооперативные исследования с использованием высокотехнологичного оборудования и новых методик лечения в группе неоперабельных больных раком легкого, проведенные ГУ МРНЦ РАМН, Северным государственных медицинским университетом, Архангельским областным киническим онкологическим диспансером, Калужским ООД позволило увеличить среднюю продолжительность жизни пациентов до 30 месяцев.

Для полноценной последипмломной подготовки лучевых терапевтов необходимо создать клиническую базу, оснащенную современным топометрическим и радиотерапевтическим оборудованием. На УI съезде онкологов России в 2005 году было принято постановление о рекомендации разработать государственную концепцию материально – технического переоснащения онкологических учреждений и их обеспечение современной высокотехнологичной лечебной аппаратурой. В соответствии с потребностями онкологической службы России необходимо осуществить создание 115 радиотерапевтических центров трех уровней, оснащенных установками для дистанционной гамма – терапии и ускорителями с многолепестковыми коллиматорами, аппаратами для брахитерапии, системами компьютерного дозиметрического планирования и сопровождения лучевой терапии, аппаратурой для гипертермии, гипоксической гипоксии, фотодинамической терапии. Основной проблемой для реализации постановления признана подготовка высококвалифицированных кадров, способных успешно на них работать. Если все центры будут оснащены по запланированному максимуму, то только численность радиотерапевтических комплексов для дистанционной лучевой терапии в них будет около 600. Для работы на этих установках, а также на аппаратах контактной лучевой терапии, гипертермии, гипоксической гипоксии, фотодинамической терапии потребуется около 2 000 врачей. К обучению их, на наш взгляд, целесообразно привлекать не только академии последипломного образования Москвы и Санкт – Петербурга, но и профильные НИИ Москвы, Санкт – Петербурга, Обнинска, где есть квалифицированные педагоги и хорошо оснащенные клинические базы.

В США и Западной Европе заработная плата врача в определенной степени зависит от того, насколько соответствуют методики проводимого ими лечения современным научным рекомендациям, за что врач получает прибавку к жалованью, поэтому каждый специалист стремится к непрерывному образованию. В России в настоящее время у врача такой материальной заинтересованности нет. Для подготовки и стимулирования высококвалифицированных кадров к работе на высокотехнологичных и дорогостоящих радиотерапевтических комплексах с большим объемом и сложностью работ целесообразно ежегодно выделять денежные суммы в размере до 10% стоимости оборудования на заработную плату и техническое обслуживание, что имеет место в развитых странах.

У России согласно представленных в печати данных большие золотовалютные резервы. Доходы значительно превышают расходы казны. Есть такое понятие – пороговое значение. Если тратится меньше этого уровня, отрасль приходит в упадок. В настоящее время расходы федерального бюджета на гражданскую, в том числе и медицинскую, науку в целом – 0,3% ВВП (пороговое значение – 2% ВВП). Из–за «престижного» сегодня лечение российских бизнесменов за границей страна теряет сотни миллионов долларов, которые могли бы быть потрачены на новые технологии, повышение профессионального и материального уровня врачей.

Таким образом, для того, чтобы онкологическим больным в России проводили современную высокотехнологичную и высокоэффективную лучевую терапию необходимы замена устаревшей аппаратуры на высоко-технологичное оборудование и изменение нынешней системы государственного финансирования и последипломной подготовки лучевых терапевтов на приближенную к международным стандартам (от образования на всю жизнь к образованию через всю жизнь), разработка единой для всей страны современной программы последипломного обучения, к которой следует привлечь не только академии последипломного образования, но и профильные НИИ.

Подготовка физико-технических специалистов для лучевой терапии и ядерной медицины.

Общее число необходимого сегодня физико-технического персонала составляет 2360 единиц (из них 1380 -медицинские физики, 70 - инженеры и 280 - дозиметристы и техники).

Сегодня имеется физико-технических специалистов минимум в 5 раз меньше, чем необходимо, что является одной из основных причин неэффективного использования радиологического оборудования и низкого качества выполняемых диагностических и терапевтических процедур.

Ни в «ближнесрочной», ни в «среднесрочной» перспективе полное удовлетворение сегодняшних потребностей невозможно. Сегодня для этого нет необходимых условий, создать их за 5–7 лет невозможно.

Если в течение 5–7 лет оснащение и объемы услуг будут увеличены и достигнут хотя бы нормативов, рекомендуемых для развивающихся стран, то физико-технических специалистов потребуется еще почти вдвое больше. А их надо начинать готовить заранее (минимум за 4 года до их востребованности), а не после того, как новое оборудование будет поставлено в клиники.

Необходимо начать создание головных (или пилотных) специальных учебно-научных центровы на базе ведущих онкологических учреждений. Создание большого числа центров «по нарастающей» возможно только после подготовки преподавательского корпуса.

В «долгосрочной» перспективе при достижении нормативов по оборудованию и объемам услуг высокоразвитых стран медицинских физиков потребуется не менее 4500, инженеров – не менее 2000 и среднего технического персонала – не менее 850 человек. Подготовить такое число специалистов за 10–15 лет тоже нереально.

Максимум, что реально сделать (и только с большим напряжением при условии срочного принятия мер, выделения необходимых средств и при компетентной организации дела) – это ежегодно создавать и поддерживать 5–10 учебных центров и кафедр, готовить 10–15 преподавателей и 100–150 медицинских физиков и инженеров.

В связи с этим необходимо планировать в течение первых 1–2 лет создание 1–2 учебных центров при ведущих клиниках и поддержку 10 кафедр, на базе которых начать подготовку первой партии преподавателей и квалифицированных специалистов.

В результате, с учетом имеющихся сегодня 350 физико-технических специалистов, через 2 года их станет 500, через 5–7 лет – 1000, а через 10–15 лет – 1750, т. е. почти в 4 раза меньше того, что будет нужно к тому времени.

11. Предложения по развитию ядерной медицины в России.

Ключевой вопрос. Нужны ли российскому здравоохранению самые современные технологии в диагностике и терапии? И будут ли они российскими?

Если да, то в России есть еще пока специалисты в области ядерной медицины, производства аппаратуры и радиофармпрепаратов (Москва, Санкт-Петербург, Обнинск, Томск, Димитровград), которые могли бы составить программу возрождения этой области медицины.

Ведь до сих пор были предприняты попытки только со стороны Минатома разработать и выполнить научно-технические программы по развитию производства аппаратуры, технологий и радиофармпрепаратов для лучевой терапии и ядерной медицины.

В 2001г. была утверждена Отраслевая целевая программа конверсии Минатома России «Нуклидная продукция, препараты, изделия и перспективные наукоемкие технологии на их основе на гг.» (ОЦП «Изотопы»). Планировалось финансирование в размере 1 467 500 000 рублей. Однако эта программа не была обеспечена финансированием и поэтому мероприятия программы не выполнены.

В том же 2001 г. была разработана и утверждена совместная научно-техническая программа Минатома и Минздрава России «Ядерная медицина» на гг. Объем финансирования мероприятий программы составил чуть более 350 млн. рублей. Такое финансирование программы (только Минатомом) не в состоянии было решить назревшие проблемы.

В 2005 г. была разработана и утверждена научно-техническая программа Росатома «Аппаратура, технологии и радиофармпрепараты для лучевой терапии и ядерной медицины» на гг. Общая стоимость программы 324, 5 млн. рублей. В годах мероприятия программы были профинансированы на 50% от утвержденных показателей.

Можно сделать некоторые неутешительные выводы по этим программам:

Крайняя ограниченность финансирования – примерно 150 млн. руб. в год (реально меньше) – это один рубль на гражданина России – прямой путь к прекращению всей деятельности в области ядерной медицины. В программах не решается ключевая проблема – проблема функционирования радионуклидных лабораторий медицинских учреждений. Не предусмотрено выделение средств на переоснащение и создание новых. Рассчитывать в настоящее время на то, что больницы в состоянии сами закупать дорогостоящее оборудование (800 тыс. долларов США одна гамма-камера), а затем и радиофармпрепараты в полном ассортименте – это иллюзия. На это способны единицы, которые ни в коей мере не смогут обеспечить население России в современной диагностике и терапии. В программах не было проектов модернизации существующих или создание новых производств радиофармпрепаратов в соответствии с правилами GMP. Программы были направлены на разрешение кризисной ситуации, так как их выполнение позволило только сохранить потенциал научных кадров, занятых в разработке технологий получения радионуклидов и радиофармпрепаратов. Этот потенциал скоро будет не нужен, поскольку технологии внедрять негде. Программа без финансирования – не программа. Очевидно также, что краткосрочные инвестиции при настоящем положении дел не реальны. Необходимо срочно разработать, утвердить и, самое главное, обеспечить финансированием программу «Ядерная медицина России», которая должна стать частью Национального проекта «Здоровье». Программа потребует значительных средств – миллиарды рублей, что означает ее утверждение на уровне Правительства страны, при этом должны быть рассмотрены варианты государственно-частного пратнерства. В программе должны быть:

-  определены приоритетные направления развития производства нуклидной продукции медицинского назначения с учетом имеющейся базы и создания новых специализированных производств;

-  определены учреждения, на базе которых могут быть созданы современные производства радиофармацевтических препаратов и закрытых источников;

-  определена последовательность переоснащения существующих радионуклидных лабораторий в медицинских учреждения;

-  определены учебные медицинские учреждения, в которых будут готовиться специалисты по ядерной медицине, указаны пути поднятия престижа специалистов (которые должны иметь знания и в области ядерной физики и в области программирования и в медицине).

10. Программа должна быть согласована с отдельными регионами.

Основные цели Программы:

-  повысить качество жизни населения России;

-  снизить смертность населения России от злокачественных и кардиологических заболеваний;

-  повысить доступность процедур ядерной медицины для населения;

-  повысить эффективность лекарственных средств;

-  улучшить обеспеченность отечественной ядерной медицины лекарственными средствами, отвечающих современным клиническим требованиям.

Основные направления Программы:

1. Разработка и создание производства в рамках совместного предприятия гамма-камер для однофотонной эмиссионной компьютерной томографии.

Создание производства этого оборудования позволит оснастить отечественные медицинские учреждения относительно дешевой аппаратурой, остро необходимой для функциональной диагностики. Обеспечит снижение эксплуатационных расходов.

Потребность – 300 камер.

2. Разработка и создание производства в рамках совместного предприятия универсальной двухдетекторной гамма-камеры для однофотонной эмиссионной компьютерной томографии и возможностью работы в ПЭТ.

Позволит существенно снизить стоимость томографов по сравнению с зарубежными аналогами при частичном улучшении основных характеристик и расширении функциональных возможностей аппаратуры. Обеспечит снижение эксплуатационных расходов.

Потребность – 40 камер.

3. Разработка аппаратурного комплекса для радионуклидной диагностики методом позитронной эмиссионной томографии:

-  специализированный малогабаритный циклотрон;

-  автоматизированная радиохимия;

-  клинический позитронный эмиссионный томограф.

Данный аппаратурный комплекс необходим для функциональной и ранней диагностики в онкологии, кардиологии, неврологии, психиатрии, и других областях фундаментальной и клинической медицины. Широкое применение функциональной радионуклидной диагностики позволит определять и предупреждать болезни за 3-4 года до развития их тяжелых форм.

Имеется серьезный задел в разработке отечественного комплекса. Отечественные клинические комплексы ПЭТ при меньшей себестоимости будут заметно дешевле в эксплуатации и обслуживании. Перспективы для экспорта.

Потребность – 30 комплексов.

4. Разработка технологий синтеза меченных стабильными и радиоактивными нуклидами препаратов для диагностики и терапии заболеваний человека.

Расширение номенклатуры диагностических радиофармпрепаратов, разработка отечественных препаратов для обезболивающей терапии костных метастазов, для комбинированной терапии в онкологии, для лечения неонкологических заболеваний.

Отечественные аналоги практически отсутствуют, зарубежные имеют чрезмерно высокую стоимость.

Потребность – более 2,5 млн. ежегодно выявляемых онкологических пациентов.

5. Разработка эффективных технологий производства радионуклидных генераторных систем для ядерной медицины.

Позволит улучшить доступность и снизить стоимость радионуклидных генераторов, привести их производство и характеристики к международным стандартам. Перспектива для экспорта.

Потребность – 10 тысяч генераторов в год.

6. Проектирование и строительство блоков стационарных палат для радионуклидной терапии, включая альфа-терапию, помещений для подразделений радионуклидной диагностики радиологических корпусов, центров позитронной эмиссионной томографии.

Необходимо для обеспечения на современном уровне всех процедур ядерной медицины при жестком соблюдении всех требований радиационной безопасности для пациентов, персонала и окружающей среды.

Потребность – 15 блоков

7. Разработка комплекса клинических радиометров:

-  для in vitro радиодиагностических исследований;

-  для измерений радиоактивности фасовок радиофармпрепаратов;

-  зонды для локализации пораженных опухолевыми процессами лимфоузлов.

Указанные радиометры необходимы для срочного обновления существующего аппаратурного парка подразделений радионуклидной диагностики и внедрения современной методики определения распространенности опухолевого процесса при меланомах, раке молочной железы и т. п.

Потребность – более 1200 радиометров.