Таблица 3

ИЗВЕЩЕНИЕ О НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ ПОБОЧНЫХ РЕАКЦИЯХ (НПР) НА
ЛЕКАРСТВЕННое СРЕДСТВО (ЛС)

I. Информация о больном и НПР

1. Ф. И.О. (инициалы или код б-ного)

2. Возраст

3. Пол

4. ОПИСАНИЕ НПР (указать, создавала ли НПР угрозу жизни – да, нет )

5. ИСХОД НПР

А – выздоровление без
последствий

В – выздоровление с
последствиями (указать с какими)

С – госпитализация или ее удлинение (подчеркнуть)

D – смерть в результате
приема ЛС

Е – смерть, возможно,
связана с ЛС

F – причина смерти
неизвестна

G – врожденная аномалия

Н – другой исход (указать какой)

I – исход неизвестен

II. ИНФОРМАЦИЯ О ПОДОЗРЕВАЕМОМ ЛС (ПЛС)

6. Подозреваемое ЛС (ЛС-ва) – название(я)

·  Международное непатентованное название (МНН)

·  Торговое название и производитель

·  № серии

·  Просрочен ли срок годности? Да Нет неизвестно

11 Сопровождалась ли отмена ЛС исчезновением НПР

ДА НЕТ НЕИЗВЕСТНО

7. Лекарственная форма

8. Путь введения

9. Разовая доза/суточная доза

10. Доза, вызвавшая НПР

12. Отмечено ли повторение НПР после повторного назначения ЛС

ДА НЕТ НЕИЗВЕСТНО

13. Показания к назначению ПЛС (если назначался по незарегистрированному показанию, указать)

14. ПЛС назначено:

·  амбулаторно

·  в стационаре

·  самолечение

15. Даты применения (с/до)

16. Продолжительность терапии до начала НПР

17. Начало НПР

день

мес.

год

день

мес.

год

день

мес.

год

III. СОПУТСТВУЮЩИЕ ЛС И АНАМНЕЗ

 

18. Сопутствующие ЛС (названия, дозы) и сроки назначения

 

19. Данные анамнеза (сопутствующие заболевания, аллергия, беременность, вредные привычки и т. д.)

 

IV. МЕРЫ КОРРЕКЦИИ НПР

Отмена ПЛС

Без коррекции

Снижение дозы ПЛС

Лекарственная терапия НПР
(какие ЛС применяли)

Отмена сопутствующего ЛС
(какие ЛС отменены)

V. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ДАННЫЕ

Данные клинических, лабораторных, рентгенологических исследований и аутопсии, включая
определение концентрации ЛС в крови/тканях, если таковые имеются и связаны с НПР (пожалуйста, приведите показатели нормы и даты)

VI. информация, относящаяся к плс и Нпр

Получал ли больной ПЛС ( или другие препараты, содержащие то же действующее вещество) ранее?
Если да, то какие НПР возникали – сходные или другие?
Если другие, укажите, пожалуйста, какие

Да

Нет

Неизвестно

Другие ЛС вызывали сходные НПР?
Если да, то какие ЛС?

Да

Нет

Неизвестно

Имелись ли у больного сходные клинические проявления НПР,
не связанные с приемом ЛС?

Если да, то какие?

Да

Нет

Неизвестно

Могли ли другие факторы влиять на развитие НПР (системные заболевания, лекарственная зависимость, окружающая среда, аллергия, этническая принадлежность?)

Если да, то какие?

Да

Нет

Неизвестно

VII. СТАТУС ПРЕПАРАТА

Клинические испытания (фаза)

Использование в медицинской практике

VIII. ДРУГИЕ ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ И ИСХОДА

IX. НПР выявил:

НЕ нашли? Не то? Что вы ищете?

Врач  Медсестра  Фельдшер  Провизор  Фармацевт  Пациент 

Наименование медицинского учреждения, страна, город и имя отправителя (почтовый и электронный адрес, телефон, факс)

Дата заполнения Подпись

11. Определите факторы, снижающие приверженность больного рекомендациям по медикаментозному лечению и разработайте методы улучшения комплаетности у курируемого больного.

12. Если Вы не согласны с выбором лекарственного средства и /или режимом дозирования, которые были осуществлены лечащим врачом, предложите свой вариант фармакотерапии с его обоснованием (в т. ч. с оценкой уровня доказательности) и пути повышения эффективности фармакотерапии с учетом фармакодинамики и фармакокинетики лекарственных средств.

Дата составления карты_____________

Подпись студента___________________

IX.  Протоколы согласования рабочей программы дисциплины с другими кафедрами (приложение 1)

Приложение 1

Рабочей программы по дисциплине «Внутренние болезни, клиническая фармакология»

Кафедра внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов

Кафедра клинической фармакологии

Специальность «Стоматология»

Дисциплина, изучение которой опирается на учебный материал данной дисциплины

Кафедра

Вопросы согласования

Дата согласования, протокол №

Безопасность жизнедеятельности

Кафедра медицины катастроф

Вопросы оказания первой медицинской помощи в чрезвычайных ситуациях.

Зав. кафедрой внутренних

болезней педиатрического и

стоматологического факультетов, д. м.н., профессор

Зав. кафедрой медицины катастроф, д. м.н., доцент

Протокол согласования № 1 раздела «Клиническая фармакология» рабочей программы для студентов III курса стоматологического факультета с предшествующими дисциплинами специальности.

Наименование дисциплины, с которой необходимо согласовать рабочую программу

Кафедра

Вопросы согласования.

Принятое решение

(№ протокола, дата согласования)

Подпись заведующего кафедрой с которой согласовывается программа

1

2

3

4

5

Физиология с основами анатомии

Кафедра нормальной физиологии

Вопросы физиологии гемостаза, фосфорно-кальциевого обмена

согласовано

Патологическая анатомия

Кафедра патологической анатомия

Клеточные механизмы патологических процессов

согласовано

Латинский язык

Кафедра иностранных языков с курсом латинского языка

Вопросы терминологии

согласовано

Заведующий кафедрой клинической фармакологии и интенсивной терапии с курсами клинической фармакологии ФУВ, Клинической аллергологии ФУВ,

Академик РАМН, д. м.н., профессор

«______»__________________2013

Протокол согласования № 2 раздела «Клиническая фармакология» рабочей программы для студентов III курса стоматологического факультета с последующими дисциплинами специальности.

Наименование дисциплины, с которой необходимо согласовать рабочую программу

Кафедра

Вопросы согласования.

Принятое решение

(№ протокола, дата согласования)

Подпись заведующего кафедрой с которой согласовывается программа

1

2

3

4

5

Неврология

Кафедра неврологии, нейрохирургии с курсом медицинской генетики

Использование лекарственных средства при лечении неотложных состояний в неврологии, поражении черепно-мозговых нервов.

согласовано

Общая хирургия

Кафедра общей хирургии с урологией

Назначение лекарственных средств стоматологическим пациентам хирургического профиля.

согласовано

Инфекционные болезни

Кафедра инфекционных болезней с эпидемиологией и тропической медициной

Вирусные, бактериальные инфекции, вопросы профилактики и лечения. Особенности работы с инфекционными больными.

согласовано

Судебная медицина

Кафедра судебной медицины

Судебно-медицинская экспертиза, профессиональные нарушения медицинских работников.

согласовано

Заведующий кафедрой клинической фармакологии и интенсивной терапии с курсами клинической фармакологии ФУВ, Клинической аллергологии ФУВ,

Академик РАМН, д. м.н., профессор

«______»__________________2013

ПРОТОКОЛ

Дополнений и изменений к рабочей программе по дисциплине «Внутренние болезни, клиническая фармакология»

по специальности 060201 «Стоматология» на ____________учебный год

№

Предложение о дополнении или изменении к рабочей программе

Содержание дополнения или изменения к рабочей программе

Решение по изменению или дополнению к рабочей программе
I.  Дополнения и изменения в разделе «Клиническая фармакология» рабочей программы «Внутренние болезни, клиническая фармакология

на 20___ - 20___ учебный год

В рабочую программу вносятся следующие изменения:

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

Рабочая программа пересмотрена и одобрена на заседании кафедры «______»________________20___г.

Заведующий кафедрой клинической фарма-

кологии академик РАМН, доктор медицин-

ских наук, профессор В. П. ПЕТРОВ

Внесенные изменения утверждаю

Проректор по учебной работе (декан) ______________

«_____»_______________20___г.

II.  Дополнения и изменения в разделе «Клиническая фармакология» рабочей программы «Внутренние болезни, клиническая фармакология

на 20___ - 20___ учебный год

В рабочую программу вносятся следующие изменения:

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

Рабочая программа пересмотрена и одобрена на заседании кафедры «______»________________20___г.

Заведующий кафедрой клинической фарма-

кологии академик РАМН, доктор медицин-

ских наук, профессор В. П. ПЕТРОВ

Внесенные изменения утверждаю

Проректор по учебной работе (декан) ______________

«_____»_______________20___г.

[1] без уважительной причины

[2] без уважительной причины

[3] Без уважительной причины

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 8 9