Клинико-функциональные и нейро-метаболические маркеры формирования эссенциальной артериальной гипертензии у детей и подростков (стр. 2 )

Наличие наследственной отягощенности по сердечно-сосудистым заболеваниям со стороны родителей достоверно чаще выявлялось среди детей и подростков с АГ по сравнению с группой контроля. Установлено преобладание отягощенного гипертонического «анамнеза» по отцовской линии.

Пациенты со стабильным и лабильным вариантами АГ достоверно чаще вели малоподвижный образ жизни по сравнению с контрольной группой. Учитывая высокую частоту встречаемости гиподинамии среди детей и подростков с ЭАГ, ее можно отнести к одним из важных факторов риска возникновения заболевания.

Преобладание таких факторов риска, как курение и употребление алкоголя, операции под общим наркозом, излишнее употребление поваренной соли выявлено у детей и подростков со стабильным клинико-функциональным вариантом эссенциальной артериальной гипертензии (ЭАГ). Интеллектуальные перегрузки в виде дополнительных учебных занятий достоверно чаще по сравнению с группой контроля отмечали пациенты с лабильной АГ. Психоэмоциональное напряжение на фоне конфликтных ситуаций было выявлено у 32,8% лиц группы сравнения и 59% (р<0,05) обследованных с феноменом «гипертонии на белый халат».

Взаимосвязь АГ с избыточной массой тела представляет определенный интерес. Эти два состояния являются взаимообусловленными, взаимодополняющими и отягощающими. Среди пациентов со стабильным вариантом ЭАГ избыточная масса тела и ожирение (индекс Кетле ≥25 кг/м2) регистрировались наиболее часто - в 59,2% случаев (р<0,001), в то время как в группе контроля – в 7,5% случаев, с феноменом «гипертонии на белый халат» – в 27,6% (р<0,05), с лабильной АГ – в 46,6% (р<0,05) случаев.

Выявлены различия в частоте факторов риска в зависимости от варианта артериальной гипертензии. Группа детей и подростков с нормальным уровнем АД характеризовалась наибольшим количеством пациентов, не имевших ни одного фактора риска – 32,5%. В то же время среди лиц со стабильной АГ таковых не оказалось совсем, а в группе с лабильным вариантом их было значительно меньше - 12,7%. Следует отметить, что пациенты контрольной группы и с феноменом «гипертонии на белый халат» достоверно чаще имели по одному - два фактора риска. Среди обследованных с ЭАГ детей и подростков с высокой концентрацией факторов риска оказалось значительно больше. В группе с лабильной АГ значительное количество пациентов имело по 6 – 7 факторов риска, а у обследованных со стабильным вариантом в большинстве случаев достоверно чаще регистрировалось по 8 – 9 факторов риска сердечно-сосудистой патологии. Кроме того, у них было выявлено максимальное сочетание - 12 факторов риска одновременно.

При изучении исходного вегетативного тонуса (ИВТ), по результатам проведенной кардиоинтервалографии, у пациентов с феноменом «гипертонии на белый халат» (37,3%,) по сравнению с контрольной группой (10%, р<0,001) достоверно более частым оказался симпатикотонический ИВТ (90<индекс напряжения<160). Еще более напряженное функционирование вегетативной нервной системы по типу гиперсимпатикотонии (индекс напряжения>160) отмечалось у детей со стабильным и лабильным вариантами ЭАГ – в 45% (р<0,001) и 42% (р<0,01) случаев соответственно относительно группы контроля – в 14% случаев. Эйтонический ИВТ в этих группах регистрировался достоверно реже по сравнению с контрольной группой.

При исследовании вегетативной реактивности у пациентов с феноменом «гипертонии на белый халат», лабильной и стабильной формами ЭАГ гиперсимпатикотоническая вегетативная реактивность выявлялась значительно чаще остальных вариантов - 74,5%, 52,0% и 74,1% соответственно за счет повышенной активности симпатоадреналовой системы (САС), которая является одним из пусковых механизмов в патогенезе развития заболевания.

При анализе полученных средних величин уровня систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД), а также показателей нагрузки давлением за все периоды времени у пациентов со стабильной формой заболевания констатировано наличие достоверно более высоких показателей.

Показатели вариабельности САД, как во время ночного сна, так и во время бодрствования, а также ДАД только во время ночного сна, определяемые по стандартному отклонению, были более высокими при стабильной форме артериальной гипертензии по сравнению с аналогичными значениями у пациентов с феноменом «гипертонии на белый халат». Отметим, что в группе с лабильным вариантом АГ данные показатели, полученные в ходе суточного мониторирования артериального давления, не имели статистически достоверной разницы.

Анализ циркадной организации суточного профиля АД показал преобладание нормального циркадного биоритма САД («dippers») у детей во всех исследуемых группах. Однако их количество среди лиц с лабильной и стабильной формами АГ имело тенденцию к снижению. Патологические изменения суточного профиля САД, характеризующиеся ригидным ритмом АД в течение суток («non-dippers»), были выявлены у 24,14% детей с феноменом «гипертонии на белый халат», у 39,19% - с лабильной формой и у 25,99% - со стабильной формой АГ. Небольшую долю составили дети и подростки с избыточным снижением САД во время ночного сна - «over-dippers» (3,45%, 4,05% и 11,03% пациентов соответственно). Патологические паттерны организации суточного биоритма ДАД по типу «over-dippers» проявлялись более частой регистрацией и составили 56,32% среди обследованных с феноменом «гипертонии на белый халат», 36,49% - с лабильной формой и 50,26% - со стабильной формой АГ. Изменения циркадного профиля по типу «non-dippers» были зарегистрированы в небольшом проценте случаев (6,9%, 17,57% и 8,59% соответственно). Следует подчеркнуть, что наиболее грубые нарушения суточного биоритма как САД, так и ДАД - превышение средненочных значений АД над среднедневными, когда суточный индекс принимает отрицательные значения («night-peakers») - в нашем исследовании установлены только у детей со стабильной формой АГ. Выявленные отклонения могут свидетельствовать о нарушении прессорных и депрессорных механизмов у детей и подростков с АГ, десинхронизации суточных ритмов артериального давления.

С целью оценки влияния избыточной массы тела и наследственной отягощенности по сердечно-сосудистой патологии на стабилизацию течения заболевания мы проанализировали показатели суточного мониторирования АД у детей и подростков с эссенциальной АГ. Средние значения САД за сутки - 130,68±1,56 мм рт. ст. (р<0,05) и в течение дня - 132,22±1,08 мм рт. ст. (р<0,05) были достоверно выше у пациентов с избыточной массой тела по сравнению с аналогичными показателями у пациентов с нормальным весом (125,77±1,86 мм рт. ст. и 128,33±1,44 мм рт. ст соответственно). Вариабельность САД как в дневное, так и в ночное время была статистически значимо выше у детей с избыточной массой тела, однако, не выходила за пределы рекомендованных норм.

Результаты проведенного нами обследования показали достоверно более высокие среднедневные значения САД - 131,4±0,98 мм рт. ст. (р<0,05), а также показатели его вариабельности за дневной промежуток времени - 11,55±0,32 мм рт. ст. (р<0,05) у детей и подростков с наследственной отягощенностью по сердечно-сосудистым заболеваниям по сравнению с пациентами без наследственного фактора (126,13±1,82 мм рт. ст. и 9,83±0,53 мм рт. ст.).

Эхокардиографическое исследование с определением структурно-функциональных особенностей сердца показало, что размеры диаметра корня аорты и левого предсердия, значения конечного диастолического размера левого желудочка у пациентов с клинико-функциональными вариантами ЭАГ достоверно превысили аналогичные показатели контрольной группы (табл.2).

Таблица 2

Эхокардиографические показатели сердца у детей и подростков с различным уровнем АД (М ± m)

Показатель	Контроль, n=80	Феномен ГБХ, n=87	Лабильная АГ, n=74	Стабильная АГ, n=71
ДАо (см)	2,56±0,05	2,72±0,04**	2,79±0,04***	2,85±0,1**
ДЛП (см)	2,5±0,05	2,7±0,03***	2,84±0,05***	2,85±0,12***
КДР (см)	4,57±0,08	4,84±0,06**	4,8±0,06*	4,97±0,09**
УО, мл	43,53±3,16	54,72±3,0**	56,82±2,37**	60,21±4,11**
МОК, л/мин	4,23±0,83	5,45±0,94	5,65±0,4**	5,99±0,73**
ОПСС, дин см с-5	1370,9±38,2	1484,7±45,9	1490,9±53,1	1623,7±62,4**
ММЛЖ, г	135,34±9,5	133,34±8,4	143,27±10,2	161,65±11,5*
ИММЛЖ, г/м2,7	33,52±3,1	34,02±2,2	35,48±3,2	41,13±5,1*
ОТСЛЖ	0,25±0,01	0,28±0,01**	0,29±0,01***	0,31±0,01***

Примечание: * - р < 0,05, ** - р < 0,01, *** - р < 0,001; Дао – диаметр корня аорты; ДЛП – диаметр левого предсердия; КДР – конечный диастолический размер левого желудочка; УО – ударный объем; МОК – минутный объем кровообращения; ОПСС – общее периферическое сопротивление сосудов; ММЛЖ – масса миокарда левого желудочка; ИММЛЖ – индекс массы миокарда левого желудочка; ОТСЛЖ – относительная толщина стенок левого желудочка.

Оценка показателей центральной гемодинамики выявила, что у детей и подростков с ЭАГ уже на ранних этапах отмечались изменения по показателям ударного объема и минутного объема кровообращения. При анализе общего периферического сопротивления сосудов у пациентов установлено, что данный показатель был достоверно выше у обследованных со стабильной формой АГ относительно лиц контрольной группы. При изучении параметров центральной гемодинамики у детей с АГ в большинстве случаев определялся гиперкинетический тип кровообращения: в 48% случаев при феномене «гипертонии на белый халат», в 57,5% - при лабильной АГ и в 58,86% случаев при стабильной АГ. Значительно реже встречались эу - и гипокинетические варианты.

Количественным показателем, позволяющим оценить наличие гипертрофии отделов сердца, является масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ). У детей и подростков со стабильным клинико-функциональным вариантом АГ были зарегистрированы проявления гипертрофии миокарда левого желудочка, что подтверждалось наличием у них большей ММЛЖ, индексированного показателя ММЛЖ по сравнению с аналогичными показателями контрольной группы.

Оценка гипертрофии миокарда и ремоделирования сердца важна для определения тяжести течения артериальной гипертензии. Эксцентрическая гипертрофия миокарда регистрировалась у 17,6% пациентов с лабильной АГ и у 34,6% - со стабильной формой артериальной гипертензии. С концентрическим ремоделированием левого желудочка было выявлено только по одному ребенку в группах с феноменом «гипертонии на белый халат» и лабильной АГ. Концентрическая гипертрофия левого желудочка была выявлена только у детей и подростков со стабильным вариантом АГ (4,2%). В контрольной группе у всех обследованных определялась нормальная геометрия левого желудочка.

Мы провели изучение суточной динамики АД у детей и подростков с нормальной и повышенной массой миокарда левого желудочка в группах с лабильной и стабильной АГ. У детей и подростков с увеличенной массой миокарда левого желудочка определены достоверно более высокие значения систолического и диастолического АД за сутки, день и ночь, а также показатели нагрузки систолическим и диастолическим АД за все периоды суток. В нашем исследовании у детей и подростков с гипертрофией левого желудочка показатели вариабельности дневного САД также были достоверно выше. Кроме того, у них отсутствовало адекватное ночное снижение систолического АД, а скорость утреннего подъема САД оказалась достоверно выше (табл.3).

Таблица 3

Показатели суточного мониторирования АД у детей и подростков с АГ в зависимости от гипертрофии левого желудочка (М ± m)

Показатель	Период наблюдения	Дети без гипертрофии левого желудочка, n=60	Дети с гипертрофией левого желудочка, n=34	Р
САД, мм рт. ст.	Сутки	123,81 ± 1,80	130,73 ± 1,52	р < 0,01
День	128,36 ± 1,42	137,26 ± 1,14	р < 0,05
Ночь	112,92 ± 1,24	125,74 ± 1,37	р < 0,01
ДАД, мм рт. ст.	Сутки	65,51 ± 1,72	82,86 ± 1,32	р < 0,01
День	72,31 ± 1,21	87,14 ± 0,94	р < 0,01
Ночь	58,36 ± 0,91	78,81 ± 0,92	р < 0,01
ИВ САД, %	Сутки	55,52 ± 3,91	69,13 ± 3,51	р < 0,01
День	64,61 ± 3,73	77,25 ± 2,83	р < 0,01
Ночь	47,62 ± 3,85	62,44 ± 3,41	р < 0,01
ИВ ДАД, %	Сутки	23,15 ± 3,64	51,37 ± 2,83	р < 0,01
День	21,46 ± 3,25	48,52 ± 2,32	р < 0,01
Ночь	25,83 ± 3,43	55,84 ± 2,77	р < 0,01
СО САД, мм рт. ст.	День	11,68 ± 0,52	14,91 ± 1,12	р < 0,05
Ночь	12,64 ± 0,57	12,88 ± 1,07	-
СО ДАД, мм рт. ст.	День	11,59 ± 0,59	11,76 ± 1,0	-
Ночь	9,47 ± 0,47	9,79 ± 1,0	-
СУП САД, мм рт. ст./ч		13,24 ± 1,52	19,67 ± 1,38	р < 0,05
СНС САД, %		11,5 ± 0,9	8,6 ± 0,6	р < 0,05

Примечание: ИВ САД – индекс времени систолического артериального давления; ИВ ДАД - индекс времени диастолического артериального давления; СО - стандартное отклонение; СУП – скорость утреннего подъема; СНС – скорость ночного снижения.